varón de 73 años con antecedente de hta, iam y epoc ingresa por disnea, tos con expectoración...

Varón de 73 años con antecedente de HTA, IAM y EPOC ingresa por disnea, tos con expectoración mucopurulenta y fiebre. Esta medicado con enalapril, atenolol, aspirina, atorvastatina y fluticasona/salmeterol inhalatorios

Ex Fco: sibilancias bilaterales, subcrepitantes bibasales e IY 3/3 con colapso parcial.

Se le interpreto como EPOC reagudizado e IC y recibió Tto con AMS, NBZ y Furosemida.

Laboratorio: Hto 45, Hb 15, GB 10250, U 105, Cr 2.3 (valores anteriores N), Na 132, Cl 100.

Orina: SU normal, U 650, Cr 125, Na 17, K 25

Mujer de 45 años con antecedente de Cáncer de pulmón debió ser internada por neutropenia febril tras haber realizado QTP con cisplatino-5FU.

Se la trato con ceftazidima, Amikacina y Factores estimulantes de colonias. Evoluciono con deterioro agudo de la función renal

Laboratorio: Hto 33, Hb 11, GB 650, U 63, Cr 4.5 (valores anteriores normales), Na 141,

K5.1, Cl 99. SU: cilindros granulosos y células epiteliales, U250, Cr 63, Na 57, K12

Varón de 50 años con Herpes Zoster oftálmico fue internado para recibir tratamiento intravenoso con aciclovir. Para el control del dolor requirió la administración de morfina EV. Evoluciono con anuria. Al examen físico presentaba dolor y matidez en la región hipogástrica.

Laboratorio: Hto 38, Hb 13, GB 9570, U 53, Cr 2.11 (valores anteriores normales), Na 139, K 3.7, Cl 101. Orina no fue factible obtener la muestra por micción espontanea

Reducción abrupta (dentro de las 48 hs.) en la función renal definida como:

incremento absoluto en la creatinina sérica mayor o igual a 0.3 mg/dl,

un incremento porcentual mayor o igual a 50% del basal

o una reducción del volumen urinario (oliguria documentada menor de o,5 ml/kg/h durante mas de 6 horas)

Incidencia de IRA : 2 al 5% Incidencia de IRA en UTI :6%

Las mas frecuentes: Renal: ocasionada por NTA debida a isquemia/

sepsis o por administración de sustancias nefrotoxicas (45%)

Prerrenal: por disminución de la perfusión renal: IC, shock séptico, depleción de volumen, etc. (21%)

IRC reagudizada (13%) Obstrucción de las vías urinarias (10%) Glomerulonefritis o vasculitis (4%) Nefritis intersticial aguda (2%) Ateroembolia (1%)

Diagnósticos presuntivos de IRA en los casos clínicos citados??

Como utilizar los valores de laboratorio descritos para aumentar o disminuir la presunción diagnostica de una IRA de etiología prerrenal o renal?

Estudios de Orina y Sangre

10-15: NTA > 20: PRERRENAL ↑ Urea: Hemorragia digestiva Corticoides o tetraciclinas Lesión tisular ↓ Creatinina: ancianos o enfermos

desnutridos con disminución de la masa muscular.

Una relación normal no excluye causa prerrenal

CASO 1:

Relación UreaP/Cr P: 45,65 PRERRENALPRERRENAL

CASO 2:

Relación UreaP/CrP: 14 NTANTA

NTA: NTA: Tiende a elevarse en forma progresiva y por lo general en un rango mayor de 0,3-0,5 mg/dl por día.

PRERRENAL: PRERRENAL: Lentamente con fluctuaciones periódicas (por variaciones en la perfusión renal).

PRERRENAL: PRERRENAL: Normal o casi normal (pueden observarse cilindros hialinos).

NTA: NTA: Cilindros granulosos amarronados y epiteliales y células epiteliales libres.( se debe a la presencia de muerte celular o defectos en la adhesión de las células tubulares o por lesión isquémica o toxica)

CASO 1:

SU: Normal

CASO 2:

SU: cilindros granulosos y células epiteliales

Prerrenal: menor 20 meq/l NTA: mayor a 40 meq/l

CASO 1:

Na Urinario: 17 meq/l

CASO 2:

Na Urinario: 57 meq/l

Prerrenal: < 1% NTA: >2%

Mide el porcentaje de Na filtrado que se excreta en orina, es mas especifica porque no se ve afectada por los cambios en la reabsorción de agua.

Na U x Cr P x 100/ Na P x Cr U

CASO 1:

FeNa: 0,23%

CASO 2:

FeNa: 2,88%

Prerrenal: < 35%

Se utiliza cuando el paciente esta recibiendo diuréticos ya que el FeNa se ve afectado por el fármaco que aumenta la natriuresis a pesar de que la IRA sea de origen Prerrenal.

Urea U x Cr P x 100/ Urea P x Cr U

CASO 1:

Fe Urea: 12%

CASO 2:

Fe Urea: 29%

Prerrenal: Oliguria NTA: Oliguria o no

Permite estimar la reabsorción tubular de Permite estimar la reabsorción tubular de AguaAgua

Prerrenal: Prerrenal: >40 (indica que un 97,5% del agua filtrada fue reabsorbida).

NTA: NTA: < 20 (refleja una reabsorción de agua menor del 95%).

CASO 1:

CrU/CrP: 54,34

CASO 2:

CrU/CrP: 14

Clearance medido: de Inulina(mas preciso, costoso y de difícil realización) y Cl de Creatinina en orina de 24 hs.

Clearance Calculado:

Cockroft-Gault

MDRD

(140-edad) x peso x 0.85 (si es mujer)/ 72x Cr plasmática

186 x Cr P -1.154 x edad-0,203 x constante(Constante 1 varón, 0,742 en las mujeres y 1,21 en el

varon de raza negra

Los estudios diagnósticos descriptos pueden no ser útiles para diagnosticar IRA prerrenal en pacientes con enfermedad renal subyacente.

Los estudios fisicoquímicos urinarios no son específicos ni sensibles para el diagnostico diferencial de las causas de IRA; sin embargo, pueden orientar junto con los antecedentes y otros hallazgos clínicos, hacia su etiología y su pronostico.

La prueba de referencia para el diagnostico diferencial de IRA de causa prerrenal de renal es la respuesta a la administración de líquidos: el retorno de la función renal retorno de la función renal al estado previo dentro de las 24 a 72 hs dentro de las 24 a 72 hs se considera confirmatorio de IRA de causa confirmatorio de IRA de causa PrerrenaPrerrenal, mientras que la persistencia de la falla renal indica NTA.

IRA en el paciente Internado

AnamnesisEx Físico

Laboratorio

IRA IRC

Descartar causa obstructiva+

-

Investigar causa Prerrenal+

-

Reposición de líquidos y observar

respuesta

Estudiar etología renal

…… Muchas Gracias!!!