ved akershus universitetssykehus :

ved Akershus universitetssykehus:

Dagkirurgisk ankelbruddbehandling

Ulf Sigurdsen, MD, MSc, PhDDivisjon for Ortopedisk Kirurgi (AHUS)

Avdeling for Teknologi og eHelse (HSØ)

God behandling med lave kostnader?

• Bakgrunn• Dagkirurgisk pasientflyt• Resultater og komplikasjoner• Sykehusøkonomi• Konklusjon

Agenda

• Ankelbrudd = svært vanlig• 5. vanligste bruddskade (9%)*

• Ankelbrudd = interessant skade• Omtrent 50% må opereres• Men, timing er ekstremt

viktig

* Court-Brown. Injury. 2006:37;691-697

Bakgrunn

• Hvorfor sårbar?• Sveller opp• Ingen muskler dekker

ankelen• Sår = blottlagte sener og

ben

Bakgrunn

• 150 år siden: åpen fraktur = død• For 40 år siden

1

• > 50% infection rate, > 40% amputation rate• Ankelbrudd = 30 % infeksjon

1Gustilo et al. The J of Trauma. 1984.

• Timing i moderne ankelbruddkirurgi:

• Enten akutt operasjon innen 6-8 timereller avsvelling 4-7 dg så operasjon

• Tillegg fra Akershus universitetssykehus anno 2008:

• Dagkirurgisk behandling for utvalgte pasienter

Bakgrunn

• 2007: Dagkirurgisk Enhet opprettet

• 2008: Dagkirurgisk Senter (DKS) igangsatt. Egen ØHJ-stue for ortopedi

Bakgrunn

DKS-AHUS 2012:480.000 innbyggere

• 13 operasjonsstuer (man-fre)• 8,384 operasjoner totalt• 2,515 orto operasjoner• 728 orto ØHJ-operasjoner

Bakgrunn

Illustrasjon: H. Fuglesang, seksjonsoverlege, AHUS .

DKS – Hva skjer på ØHJ-orto?

• Voksne pasienter• Lukket lav-energiskade• Singelskade• Akseptabel stilling i gips• Akseptabel hjemmesituasjon• Akseptabel komorbiditet (ASA I-II)• Akseptabel complience

Dagkirurgisk pasientflyt

Fysisk konsultasjonLege (LV/AHUS)

• Diagnostikk• Gips (reponering)• Medisinering• (smertestillende og

blodfortynnende)

TelefonOrto sekretær

• Bekrefter oppmøtedato og klokkeslett

• Går gjennom forberedelser (møte fastende o.l.)

OperasjonDKS

• Premedikasjon (smertestillende + AB)

• Kirurgi etter vanlige AO-prinsipper og gips

• Hjem

Dagkirurgisk pasientflyt

• Postoperativt regime: Fjerner gips selv etter 3 dager Suturfjerning hos egen lege etter

2 uker Orto pol etter 6 evt 12 uker med

rtg

Dagkirurgisk pasientflyt

AHUS 2009-2011 ankelbrudd:

Akutt operasjon 39% Ikke akutt (må avsvelle) 61%

2009-2011 Ankelbrudd AHUS

Årsak til forsinket operasjon: Patient delay 45,8% Ikke operasjonskapasitet

47,8% Utredning påkrevd 2,4% Primært konservativ beh

4,1%

2009-2011 Ankelbrudd AHUS

Forsinket ankeloperasjon: Måtte ha temporær exfix

5,4% Utført dagkirurgisk 40-60%

2009-2011 Ankelbrudd AHUS

Jan Feb Mar April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Des0

5

10

15

20

25

30

35 Alle ankelbrudd

2009 2010 2011

Mnd

Anta

ll br

udd

Sommer Høst Vinter Vår0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

83

100

182

120

Dagkirurgiske ankelbrudd fordelt på årstider

Jan Feb Mar April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Des

Dagkirurgiske ankelbrudd fordelt på måned

38 %

22 %

28 %

8 %

3 %

15 %

4 % 4 % 4 %

1 %

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

Lat Bimall Trimall Maisonneuve Mediale malleol

Totalt

DKS

Man Ti On To Fr Lø Sø0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

63

51

61 63

76

8883

Alle ankelbrudd per ukedag

Ant

all b

rudd

200

9-20

11

M Ti O To F L S0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

42 % kommer i helga…

• Oppsummering• Halvparten av ankelbrudd må

opereres• Av de man ikke rekker å operere

akutt kan mange tas på dagkirurgisk senter etter en ukes tid uten innleggelse

Dagkirurgisk pasientflyt

Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke

dagkirurgi

Komplikasjoner ? ?Fornøydhet ? ?Funksjon ? ?Økonomi ? ?

2009-2011: 18-40 mnd oppfølging

Mindre alvorlig Frekvens i % (dagkirurgi)

Fjerne metall pga plager 11 (11)

Sårinfeksjon (ikke op) 4 (2)

Artroskopi pga plager 2 (1)

TOTALT 17 (14)

Alvorlig Frekvens i % (dagkirurgi)

Reoperert pga infeksjon 5 (6)

Lungeemboli 1 (1)

Artrodese pga plager 1 (1)

Syndesmoserekonstruksjon 0,4 (0)

Pseudartroseoperasjon 0,4 (0)

Blodpropp i ben 0,4 (0)

TOTALT 8 (8)

Dagkirurgi 2012 ved Akershus universitetssykehus

127 planlagte pasienter (15-76 år)

23 avlyste operasjoner:

4 nektet kirurgi

1 pas søkte privat kirurg

14 var ikke operasjonsklar (10 overført til post/SOP)

3 ikke operasjonsindikasjon

1 ble ikke akseptert av anestesiolog (BMI>40)

• 104 frakturer med plate og/eller skruefiksasjon:• 48 laterale malleolfrakturer• 27 bi- eller trimalleolære fracturer• 18 Maisonneuve fracturer

(syndesmosskrue)• 11 mediale malleolfrakturer

2012 Ankelbrudd DKS

2012: 4-16 mnd oppfølging

Mindre alvorlig Frekvens i %

Innleggelse pga kvalme, smerter eller for lang anestesieffekt (1 dg)

4

Sårinfeksjon (ikke op) 3

TOTALT 17 (14)

2012: 4-16 mnd oppfølging

Alvorlig Frekvens i %

Dyp infeksjon med reoperasjon

3

Lungepropp 1

Blodpropp i ben 1

TOTALT 5

• SooHoo et al, 2009:• 57.183 pasienter• 1995-2005• Californias “discharge db”

• Sårinfeksjon 1,44%• Mortalitet 1,07%• Revisjon ORIF 0,82%• LE 0,34%• Amputasjon 0,16%

Resultater og komplikasjoner

• Miller et al, 2012:• 478 pasienter• 2003-2010• Én kirurg:

• 2.9% mindre alvorlige sårkomplikasjoner

• 1.25% alvorlige sårkomplikasjoner• 5 dager AB – 2 uker høyt leie postop• Gjennomsnittlig 9 dager mellom skade og

operasjon

Resultater og komplikasjoner

Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke

dagkirurgi

Komplikasjoner

Fornøydhet ? ?Funksjon ? ?Økonomi ? ?

Lloyd et al, 2009:• 43 pasienter std vs

59 pasienter med ‘home therapy’

• 3 mindre alvorlige komplikasjoner (5,1%)• Reduserte liggetid fra 8 til 2,4 døgn per behandling

(354 sparte liggedøgn)• Innlagte pasienter: frustrerte og misfornøyde• ‘Home therapy’: Meget fornøyde

Fornøydhet?

• Hva synes pasienten?• Ingen strukturert registrering av

pasienters mening og opplevelser• Mitt inntrykk: det er ikke populært å

faste om og om igjen til operasjon• Og: det ER populært å få vente på

operasjon hjemme• = dagkirurgi er kommet for å bli…

Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke

dagkirurgi

Komplikasjoner

Fornøydhet

Funksjon ? ?Økonomi ? ?

Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke

dagkirurgi

Komplikasjoner

Fornøydhet

Funksjon ( )

( )

Økonomi ? ?

Kostnadsanalyse

86 malleolfx X 8-12

pasientdøgn

NOK 5.000 per

pasientdønX

= NOK 3,44 – 5,16 mill

688 – 1.032 pasientdøgn

Kostnadsanalyse

NPE-saker for AHUS og SØ 2009-2011 gjennomgått:

11 klagesaker, 4 medholdutbetaling totalt NOK

1.390.000

NPE - Norsk Pasientskadeerstatning

AnkeloperasjonDRG 219/220 O 2011DKS 8.457,-SOP 24.958,-m/kompl bidiagn 41.067,-

Inntekter - DRG

Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke

dagkirurgi

Komplikasjoner

Fornøydhet

Funksjon ( )

( )

Økonomi

Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke

dagkirurgi

Komplikasjoner - -Fornøydhet ++? 0Funksjon ? ?Økonomi +/- 0

• Ikke ledende på andel komplikasjoner

• Grunn til å tro at pasienter er mer fornøyd med dagkirurgi enn å ligge inne

• Funksjon - venter på resultatet av ankelspørresundersøkelsen

• Økonomi – mindre ressurskrevende med dagkirurgi, men gir langt lavere DRG

Konklusjon

• Mer forskning påkrevd:• Spørreundersøkelse av

ankelbruddpasienter operert ved AHUS 2009-2012 planlagt

• Planlegger en prospektiv randomisert studie

USIG @ AHUS.NO

Konklusjon

Takk!

www.visitnorway.no