veneuze trombo-embolie en d-dimeer bepaling
Post on 12-Jan-2016
79 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Veneuze trombo-embolie en D-dimeer bepaling
Jan Dirk Banga, internistJacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicusNovember 2010
Stolling en fibrinolyse
Bouma en Meijers. J Thrombosis Haemostasis 2003; 1: 1566
Maat voor fibrinolyse: D-dimeer
D-dimeren: gevormd fibrinogeen wordt omgezet in fibrinemonomeren. Monomeren worden polymeren die gestabiliseerd worden door FXIII: fibrine prop.
Prop wordt weer opgelost door plasmine waardoor D-dimeren ontstaan.
Geen kruisreactiviteit met fibrinogeen.
D-dimeer verhogingen
Diep veneuze trombose en longembolie.
Maar ook bij:Infectie;Sepsis;Zwangerschap;Bedlegerigheid;Maligniteit;Operatie;Etc.
D-dimeer bepalingen (1)
D-dimeer bepalingen (2)
De gouden standaard, ELISA:Hoge sensitiviteit (98%); lage specificiteit (<40%).
Risch et al. The predictive characteristics of D-dimer testing in outpatients with suspected venous thromboembolism: a Bayesian approach. Clin Chim Acta 2004; 345: 79-87
Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT)
Minder sensitief (85%).
Kunnen lage concentraties D-dimeer niet aantonen.
Hoge negatief voorspellende waarde in een populatie met een laag risico op veneuze trombose.
Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a
diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990Fancher et al. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis
of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: 821
Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT)
Echter
Studies met name uitgevoerd bij patiënten met DVT.
Grote variatie in gevonden sensitiviteit in verschillende studies met dezelfde test
Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990
Aanbevelingen
Maak alleen gebruik van D-dimeer bepalingen, die zijn gevalideerd en getest in klinische studies.
Vraag een D-dimeer bepaling aan in de juiste klinische context.
Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887
vraagje
De D-dimeer test..
1) Heeft een hoge sensitiviteit2) Heeft een hoge specificiteit3) Heeft beide4) Heeft geen van beide
Casus: vrouw, 33 jaar
• Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen• Zij (en U) vraagt zich af:
– “Is het geen trombose?”• Voorgeschiedenis blanco; recent geen
bijzonderheden mbt gezondheid
• Wat is uw eerste stap?
Rol beslisregel, D-dimeer
Pos / neg D-dimer: afkappunt
Casus: vrouw, 33 jaar
• Actief in veldsport; geblesseerd– Rechter enkel ingetaped
sinds 3 dagen• Zwelling enkel en kuit • Zij (en U) vraagt zich af:
– “Is het geen trombose?”
• Wat is uw eerste stap?
Trombose Echografisch onderzoek
• Compressie-echo • Proximale diepe
veneuze systeem• Onderste extremiteit
Compressie echografie
zonder met compressie
‘Het Domein’
• Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen
• Voorgeschiedenis blanco; recent gezondheid goed
• Zij (en U) vraagt zich af:– “Is het geen trombose?”
• Wat is uw eerste stap?
• Blessure na sporten– Linker enkel ingetaped
sinds 3 dagen• Zwelling enkel en kuit • Zij (en U) vraagt zich af:
– “Is het geen trombose?”
• Wat is uw eerste stap?
Richtlijnen diagnostiek
• Denk aan diepe veneuze trombose (DVT) bij een pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been.
• DD bij beenklachten: artritis, spierscheur/spierhematoom, lymfangitis, trauma, tromboflebitis, cellulitis/erysipelas, lymfoedeem, (geruptureerde) bakercyste, posttrombotisch syndroom.
• Schat bij een vermoeden van DVT het risico in met behulp van de eerstelijnsbeslisregel.
NHG standaard M86 DVT 2008
Eerstelijns beslisregel
Item Punten
1. Man 1
2. Gebruik orale anticonceptie 1
3. Aanwezigheid maligniteit 1
4. Operatie in de laatste maand 1
5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart 1
6. Uitgezette venen van het been 1
7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm 2
* Tel de punten op. * Bij een score ≤ 3: verricht een D-dimeertest zelf of in het laboratorium (cito). * Bij een score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig
NHG standaard M86 DVT 2008
Evaluatie: beslisboom
NHG standaard M86 DVT 2008
Verdenking DVT
Toepassen eerstelijns belisregel
3 >3
Verwijs voor echo
D-dimeer
500 >500
PositiefGeen DVT Negatief
Herhaal echo na 5-7 dgn Behandelen
Wells klinische beslisregelDVT
Wells klinische beslisregellongembolie
Domein van D-dimeer test
• Zeer sensitief (hoge neg voorspellende waarde)
• Weinig specifiek – Positief in tal van situaties
• Infectie, trauma, maligniteit , ontsteking
• Daarom: alleen gebruiken in domein van– ‘gezonde patiënt, lage klinische
verdenking’
Casus: man, 33 jaar
• Wakker geworden met dyspnoe, pijn bij doorzuchten
• Komt op HAP• Onderzoek:
– ademfrekwentie 30/min. – RR 105/70– Auscultatie longen gb
• Wat nu?
Casus: man, 33 jaar
• Denk aan longembolie bij onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoë.
• Volgende stap?
Casus: vrouw, 70 jaar
• COPD Gold III• Regelmatig LUWI• Komt met pijn thoracaal
vastzittend aan de ademhaling
• Zou zij..• Een longembolie hebben??• Uw eerstvolgende
diagnostische stap
Consultatie of verwijzing bij verdenking op longembolie
• Verwijs: – patiënten met vermoeden van
longembolie met spoed;
• Kanttekening – Bij hoge verdenking direct eerste
therapeutische dosis LMWH toedienen
Als je een D-dimer zelf doet..
Zo zit het dus
top related