ventilation de l obese 2

VENTILATION DE L OBESE

DEFINITION

Obésité : IMC >30Obésité morbide IMC > 40Super obèse IMC > 50

PHYSIOPATHOLOGIE

Diminution CRF : Exponentielle avec l’augmentation du poids Majorée par décubitus et AG provoque la survenue d’atélectasies et l’hypoxémie

Diminution de la compliance du système respiratoire de la paroi thoracique : par dépots adipeux muscles parois et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire

Augmentation résistances système respiratoire. VAS et VA inférieures si asthme ou BPCO associés

Allongement des temps de vidange pulmonaire

PATHOLOGIES PULMONAIRES ASSOCIEES

ASTHME : semble plus fréquent

SAOS 6X plus fréquent que chez non obèse 70% des patients consultant pour chirurgie

bariatrique

INDUCTION

Préoxygénation Proclive ou demi assis Fi02 100 % 3 à 5 min étanche VS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2O Objectif : FeO2 > 90%

Induction VSAI mode CPAPEn pratique

Mode AIΔ PAI ≤ 2PEP 5 cm H20FR sur HSTpente à 0

INDUCTION

Induction : Rapidité : Crush induction Risque de ventilation au masque facial difficile, risque

d’intubation difficile majorés 2 personnes minimum Matériel adapté : manche court, taille sonde, LMB,

Airtraq

ANTICIPATION +++

ENTRETIEN

Volume courant : ml / kg de poids idéal théorique Volume pulmonaire dépend de la taille et non masse

adipeuse Risque de lésions pulmonaires si Volume trop élevé PIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5

pour fe PIT = Taille – 100 pour ho, Taille -110 pour fe

Vt de 8ml/kg de poids idéal

Taille Homme Femme

PIT(kg) Vt(ml) PIT(kg) Vt(ml)

150 48 380 43 340

160 57 450 52 400

170 66 530 61 500

180 75 600 70 560

Quel niveau de PEP ?

PEP : 5 à 10 cm H2O Améliore oxygénation et prévient les atélectasies Attention : Pression plateau doit rester < 30cm H2O PEP > 5 cm H2O : Sur prescriptions médicale

Ventilation en volume contrôlé

Rapport I/E correspond à 2/5

Pression plateau reflète la P° alvéolaire< 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme

Pression pic = ne reflète pas le risque de barotraumatisme

Que faire en cas de pressions élevées ?

Ppic : RASPplateau > 30 cm H2ODiminuer VC et adapter FR en fonction CO2expHypercapnie permissive : penser au gradient

alvéolocapillaire : FeCO2 peut être normale et PA CO2 élevée ( BPCO..)

Modifier I/E : prescription médicale Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP ( trapping

gazeux) : risque pulmonaire et hémodynamiquePosition proclive , diminuer pression intra

abdominaleConvertir si coelio

Que faire en cas de désaturation ?

MANŒUVRE DE RECRUTEMENTValve APL maxi 40 cm H2ODébit 10l/minMaintient 20s en regardant courbe pression ! TA : diminution retour veineux et bas débit

cardiaque avec hypotension Mettre PEP 5 cm H2O : évite le

dérecrutement

POSTOPERATOIRE

EXTUBATION ASSISE +++

CPAP BOUSSIGNAC