ventilator askep
Post on 27-Jun-2015
315 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESPIRATOR
PROSES PERNAFASAN
VENTILASI DIFUSI PERFUSI PENGATURAN PERNAFASAN
VENTILASIMerupakan kemampuan paru melakukan
proses inspirasi dan ekspirasi DIFUSI
Proses pertukaran gas dari alveolus dengan kapiler paru
PERFUSIKemampuan sirkulasi paru untuk mengangkut
dan mengantarkan oksigen dan karbondioksida ke dan dari jaringan
PENGATURAN PERNAFASANBerada di medula oblongata dan pons
Mekanisme terjadinya proses pernafasan PROSES VENTILASI
Kepatenan jalan nafasKemampuan pengembangan paruKeadaan otot pernafasanPerbandingan volume udara paru yang normal
PROSES DIFUSISuhuKetebalan membranBeda konsentrasi gas
KONTROL / PENGATURAN PERNAFASANDipengaruhi oleh berbagai rangsang
Rangsang kimia ( perubahan CO2,O2 dan pH ) Rangsang non kimia
Gangguan yang timbul pada klien dengan Respirator Yang menyebabkan ventilasi alveoli tidak
adekuat Yang menurunkan difusi gas melalui
membran alveoli Yang menurunkan pengangkuatan O2 dari
paru ke jaringan
Diagnosa yang timbul pada klien dengan respirator Gangguan pembersihan jalan nafas b.d penumpukan
sputum, obstruksi muntahan, ketidakmampuan batuk Gangguan efektifitas pola pernafasan b.d
ketidaksesuaian kadar 02/C02 pasien, penurunan pengembangan paru, kelumpuhan pusat pernafasan, gangguan otot-otot pernafasan, obstruksi respirator
Gangguan pertukaran gas b.d penurunan luas permukaan alveolus, penurunan pengangkutan gas, penurunan curah jantung, edema paru
Gangguan Pembersihan jalan nafas Dx ini timbul bila kondisi ventilasi pasien, kemampuan
inspirasi dan ekspirasi, terganggu. Penyebab terjadinya gangguan ini:
Reaksi tubuh akibat intubasi : terjadi ketidakmampuan batuk untuk mengeluarkan sputum, peningkatan produksi mukosa akibat adanya benda asing pada trakhea
Reaksi tubuh akibat radang, sehingga terjadi hipersekresi mukus
Adanya benda lain yang menyumbat, seperti muntahan yang dapat terjadi akibat pemberian makanan cair > 300cc sekali pemberian serta tanpa pengecekan residu lambung, sekret yang mengering
Masalah ini ditandai dengan data pasien : Sistem alarm berbunyi Suara nafas : penumpukan sputum terdengar Suara nafas menurun ( pada obstruksi jalan nafas /
kolaps paru ) Pasien gelisah Usaha nafas klien meningkat : penggunaan otot
tambahan pernafasan AGD : PC02 meningkat, pO2 dan pH menurun
TUJUANKebersihan jalan nafas pasien dapat terjaga
RENCANA TINDAKAN Kaji kepatenan jalan nafas
R/ Obstruksi dapat disebabkan dari penumpukkan sekresi, perdarahan, spasme jalan nafas
Evaluasi pengembangan dada,kaji suara nafas kedua paru R/ Pengembangan dada yang simetris dan suara nafas
yang seimbang pada kedua belah paru menunjukkan ETT berada tepat dan tidak ada obstruksi. Obstruski paru ( akibat pneumonia dan atelektasis ) dapat menimbulkan suara ronkhi dan wheezing
Catat adanya batuk yang berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi alarm, adanya sekret pada ETT, peningkatan ronkhi
R/ Pasien yang diintubasi mengalami batuk yang tidak efektif, sehingga penumpukan sekret terjadi
Monitor sistem humidifikasi dan temperatur R/ Pengentalan sekret dapat timbul akibat sistem
humidifikasi kurang Suksion sesuai kebutuhan
R/ Suksion tidak boleh rutin, karena banyak memiliki efek yang negatif
Ajarkan teknik batuk efektif, nafas dalam, pursed lip breathing, Bila pasien kooperatif R/ Meningkatkan kemampuan pengeluaran sekret
secara efektif, menimbulkan retarded ekspirasi sehingga menurunkan kolaps paru
Ubah posisi secara periodikR/ Meningkatkan drainase sekret dan ventilasi
ke seluruh bagian paru, menurunkan resiko atelektasis
Anjurkan pasien untuk minum banyak sesuai kondisiR/ Meningkatkan keenceran sekret
KOLABORASI Lakukan bronkial washing,phisioterapi dada
Membantu mengencerkan, meningkatkan mobilisasi sekret sehingga mudah dikeluarkan
Berikan bronkodilator mukolitik sesuai indikasi, evaluasi efektifitasnyaR/ Meningkatkan keenceran sekret dan
melebarkan jalan nafas
EVALUASISistem alarm tidak berbunyiSuara sekret -Suara paru : bronkovesikuler / vesikulerSuara nafas klien normal, pasien tidak gelisahAGD dalam batas normal
Gangguan efektifitas pola pernafasan Dx timbul jika frekuensi pernafasan pasien tidak sesuai
dengan normal yang tidak disebabkan oleh sistem kompensasi tubuh ataupun disengaja
Penyebab timbulnya gangguan adalah Ketidaksesuaian kadar 02/C02 pasien, pengaturan
pernafasan sangat ditentukan oleh kadar CO2-O2 pasien sehingga bila tidak sesuai dengan keadaan biasa pasien akan dapat meningkatkan atau menurunkan frekuensi dan kedalamannya
Penurunan pengembangan paru dapat terjadi akibat kolaps paru ( barotrauma atau atelektasis ), sehingga volume residu menurun. Tubuh akan mengkompensasinya dengan meningkatkan frekuensi dan usaha pernafasan
Gangguan otot pernafasan. Pasien dengan respirator dapat mengalami ketergantungan alat sehingga terjadi distrofi otot. Dapat juga timbul karena kelumpuhan otot sehingga tidak timbul pergerakan dada
Gangguan respirator dapat timbul karena terlepas, tertekuku, atau ketidaksesuaian jenis / pola respiratir
Masalah ini ditandai dengan :Sistem alarm berbunyiTakipnea atau bradipneaPerubahan kedalaman pernafasanMenurunnya kapasitas volume paruAGD : kadar pH,pC02,p02 tidak sesuaiSuara nafas menurun, pengembangan paru
menurunTidak timbul nafas spontan yang
berkepanjangan TUJUAN
Pola nafas pasien efektif
RENCANA TINDAKAN
Kaji alasan sistem alarm berbunyi R/ Mengetahui penyebab berbunyinya alarm sangat
penting bagi perawat untuk merawat pasien Evaluasi pola nafas pasien
R/ Pasien dengan respirator dapat mengalami dispnea, yang merupakan salah satu upaya ( jika dapat spontan ) untuk mengatasi masalah hipoksia
Hitung pola nafas pasien 1 menit dan bandingkan dengan standar frekuensi yang di set, sesuaikan kondisi pasien dengan respirator
Pada pola respirator support / intermitten dapat terjadi ketidaksinkronan dari pasien apabila pasien tidak kooperatif
Jelaskan pada pasien jenis respirator yang akan digunakan R/ Penggunaan respirator IMV, PS harus sinkron
dengan pernafasan pasien sehingga dengan penjelasan yang baik pasien dapat mengontrol pernafasannya
Posisikan pasien semi fowler R/ Posisi semi fowler dapat menurnkan fungsi paru
sebagai reservoar, meningkatkan volume residu paru, dan menurunkan tahanan abdomen pada diafragma, sehingga pengembangan paru meningkat
Isi cuff ETT dengan tepat. Cek kondisi cuff setiap 4-8 jam atau setelah cuff dikempiskan R/ Pengisian cuff harus tepat agar tidak ada
kebocoran, agar volume tidal yang diinginkan dapat tercapai
Siapkan ambubag disamping pasien Dapat segera membantu pasien bernafas apabila
terjadi gangguan pada respirator, atau saat pasien dilepaskan sementara waktu dari respirator
KOLABORASI Kaji seting respirator dan sinkronkan respirator
sesuai indikasi R/ Seting respirator dilakukan sesuai dengan kondisi
pasien Observasi konsentrasi oksigen ( Fi02 )
R/ Fi02 disesuaikan untuk menjaga saturasi dan kadar O2 darah
Kaji volume tidal pasien, gunakan alat dan cara dengan benar,catat bila ada gangguan R/ Monitor inspirasi dan ekspirasi pasien agar dapat
mengetahui adanya kebocoran alat atau penurunan pengembangan paru
Catat tahanan jalan nafas R/ Tahanan jalan nafas relatif sama. Bila meningkat
dapat mengindikasikan : spasme bronkus, penumpukan sekret, atelektasis, ARDS, edema pulmonal, pneumothoraks
Monitor laju inspirasi gas R/ Gangguan laju inspirasi gas dapat mengakibatkan
perbandingan inspirasi-ekspirasi tidak 1:2, dapat menimbulkan penumpukan atau penurun CO2
Cek kepatenan sirkuit alat dari kemungkinan tertekuk, penumpukan air, bocor, buang cairan di sirkuit alat, perhatikan agar tidak ada cairan yang masuk kembali ke pasien
Cek sistem alarm, hindari mematikan atau mengecilkan volume alarmR/ Alarm adalah sistem untuk memberikan
peringatan adanya masalah pada respirator / pasien, sehingga dapat memberikan tanda awal bagi perawat
EVALUASISistem alarm tidak berbunyiPola nafas dalam batas normal atau sesuai
dengan seting respiratorSuara nafas vesikulerProgram penyapihan dapat dilakukan sesuai
dengan waktuAGD dalam batas normal atau sesuai yang
diinginkan
Gangguan pertukaran gas
Dx ini timbul jika kadar gas darah / AGD diluar batas normal, atau pasien menunjukkan adanya gangguan oksigenasi jaringan
Penyebab timbulnya gangguan ini adalah : Penurunan luas permukaan alveolus, dapat terjadi
akibat kerusakan parenkim paru karena penyakit-penyakit dasar, keracunan oksigen konsentrasi tinggi atau kolaps paru
Penurunan pengangkutan gas, akibat dari peningkatan tekanan intratorakal atau kadar Hb yang turun
Penurunan curah jantung sehingga pertukaran gas pada jaringan menurun dapat menimbulkan asidosis metabolik
Udema paru akan menimbulkan pergerakan gas melewati membran alveolus-kapiler tidak efektif
Masalah ini ditandai dengan :Kadar AGD : PC02 meningkat, Ph dan p02
menurunSianosisKulit lembab dan dinginSuara nafas ronkhi + atau menurunPenurunan tekanan darahKadar Hb < 12-16gr%Rontgen menunjukkan paru kolaps, infiltrasi
luas, udema paru
TUJUAN Pertukaran gas efektif
RENCANA TINDAKAN Kaji status pernafasan, catat adanya peningkatan
usaha nafas atau frekuensi nafas R/ Takipnea adalah kompensasi dari hipoksia dan frekuensi
usaha pernafasan menunjukkan tingkat hipoksia yang terjadi
Catat suara nafas : menurun, ronkhi atau wheezing R/ Suara nafas menurun terjadi akibat penurunan
pengembangan paru, ronkhi akibat kerusakan jaringan paru atau penumpukan cairan di alveolus, wheezing karena penyempitan jalan nafas
Kaji kesadaran pasien R/ Penurunan kesadaran dapat timbul akibat kadar
oksigen otak menurun Kaji irama dan frekuensi denyut jantung
R/ Hipoksemia dapat menimbulkan iritabilitas miokardium, yang dapat mencestuskan aritmia
Berikan posisi semi fowler R/ Dapat meningkatkan pengembangan paru
Kaji CVP pasien, kadar Hb R/ Penurunan volume tubuh pasien dapat dimonitor
melalui CVP, pemantauan Hb mengantisipasi pengangkutan gas
KOLABORASI Cek AGD pasien setelah 15-30 menit setelah
perubahan jenis / pola respirator R/ Pengecekan kadar AGD dapat menunjukkan efektifitas
respirator yang diset pada pasien
Monitor kadar saturasi oksigen R/ Kadar oksigen saturasi dapat menunjukkan kemampuan
pertukaran gas
Berikan cairan atau transfusi sesuai indikasi R/ Dapat meningkatkan kemampuan perfusi paru tubuh
Cek seting respirator: frekuensi atau tidal volume R/ Penurunan pertukaran gas dapat timbul apabila volume
udara semenit tidak mencukupi kebutuhan tubuh
EVALUASIAGD dalam batas normalSianosis –Kulit hangatHemodinamik dalam batas normalRontgen normal
KESIMPULAN
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien dengan respirator adalah masalah yang sangat mendasar
Perlu peran perawat dalam menangani atau mencegah timbulnya masalah tersebut
top related