vertigo saliha sevinçer- 18.12.14

VERTİGOVERTİGO

DR.SALİHA SEVİNÇERAİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ

VERTİGO Hastaların, etrafın kendi çevresinde

veya kendisinin etrafın çevresinde dönmesi şeklinde algıladığı bir hareket illüzyonudur.

Sol ve sağ vestibüler çekirdek arasındaki eşit olmayan nöronal aktiviteye bağlıdır.

Denge nasıl sağlanır?

Denge üç aşamada Denge üç aşamada gerçekleşirgerçekleşir

1- Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif

sistem

2- Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması,

3- Uygulama ; göz, ekstremite kasları.

1/ Bilgilendirme

3/ Uygulama

Okülerrefleks

Postüral kontrol

Bulantıkusma

Vizüel

RotasyonYer çekimi

Deri, kas tendon,

eklem, iç organlar

2/ Algılama

Vestibüler SistemVestibüler Sistem PeriferikPeriferik labirent, vestibüler sinir >>> beyin sapılabirent, vestibüler sinir >>> beyin sapı

SantralSantral vestibüler nukleuslar >>> serebellum,vestibüler nukleuslar >>> serebellum, medulla spinalis, medulla spinalis, ekstraoküler motor nükleuslarekstraoküler motor nükleuslar serebral korteks serebral korteks

Vestibüler SistemVestibüler Sistem

Temel görevi:Temel görevi: Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak, Özellikle istemsiz olan baş hareketlerini algılamak,

Bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile Bunu refleks göz hareketleri ve postüral düzenleme ile birleştirip, birleştirip,

VizyonuVizyonu ve ve postürüpostürü stabil tutmak. stabil tutmak.

BAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIMBAŞI DÖNEN HASTAYA YAKLAŞIM

Dengesizlik Dengesizlik

- Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif)

- Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır.

Dengesizlik nedenleri -Periferik nedenler -Santral nedenler

-Sistemik nedenler -Psikojenik nedenler

GERÇEK VERTİGOLAR(Vestibüler Sistem Hastalıkları)Periferik tip vertigolar

Santral tip vertigolar

YALANCI VERTİGOLAR(Vestibüler Sistem Dışı Hastalıklar)Psikofizyolojik baş dönmeleri

Sistemik hastalıklarda görülen baş dönmeleri

PERİFERİK VERTİGOLAR Benign Pozisyonel Paroksismal Vertigo (BPPV) Vestibüler Nörinit Meniere Hastalığı Perilenfatik fistül Akut ve Kronik EOM Kronik Kolesteatomalı OM Labirentit Ototoksisite Labirenter kontüzyona yol açan travma Doğumsal iç kulak anomalileri Labirenter iskemi

SANTRAL VERTİGOLAR Baziller Migren

VBY ’e bağlı TİA

MS

Beyin tm

Beyin sapı felci

Ensefalit

İlaçlar

Epileptik nöbetler

Servikal spondiloz

Kafa travması

ANAMNEZDE ÖNEMLİ NOKTALAR

“Baş dönmesi” ni tarif etmesiEşlik eden nörolojik semptom var mı?Başlangıç paterni nasıl?Semptomların süresi ne kadar sürüyor?İşitme semptomları var mı?

Eşlik eden başka semptom var mı?

Kullandığı ilaçlar?

Hastanın geçmiş tıbbi öyküsü?

Kafa travması öyküsü var mı?

ACABA PERİFERİK VERTİGO MU?

İşitme kaybı,dolgunluk,tinnitus

Kronik kulak akıntısı

Geçirilmiş kulak akıntısı

Barotravma

Akut viral enfeksiyonlar

Periferik Vertigonun 6 tipik özelliği

1. Gözler açıkken etraf dönmesi, gözler kapalı iken kendi etrafında dönmesi

2. Dönme hissi ani ve şiddetli başlar, dk. Saatler içinde azalır

3. Eşlik eden nörovejetatif belirtiler4. Baş hareketleri ile vertigonun artması5. Ataklar arasında dengeli dönemlerin olması6. Ani başlaması ve kısa sürmesine karşın günlük

yaşamı derinden etkilemesi

ACABA SANTRAL VERTİGO MU?

Baş ağrısı

Görsel , duyusal , motor kayıp var mı?

Senkop

Düşünce sürecinde değişikler?

Ani ışıklar ve manzaranın hızlı değişmesiyle baş dönmesi

ACABA SİSTEMİK BİR HASTALIK MI

İlaç (nöroleptikler, antihipertansifler) Aritmi Yorgunluk Hipertansiyon: Baş ağrısı ile birlikte

başdönmesi hipotansiyon: Presenkopal başdönmesi hipoglisemi

Vestibüler Hastalıklarda Vertigo süresi

İşitsel yakınmaların olduğu

İşitsel yakınmaların olmadığı

Saniyeler Süren BPPV

Dakikalar süren VBY (1-3dk)Vestibüler Migren (3-5dk.-24saat)Santral Vertigo

Saatler Meniere (20dk.-24saat)Perilenf fistül (Akut)

Günler Akut LabirentitLabirent Enfarkt/Konküzyon

Vestibüler Nörinit (2-3 gün)

Aylar Vestibüler SchwannomOtotoksisite

MS (2-4 hf)Serebellar Enfarkt / Hemoraji (4-5 hf)

PERİFERİK SANTRAL

—Bulantı/kusma ciddi

—Dengesizlik orta derece

—Bilinç kaybı yok

—Adaptasyon hızlı

―Bulantı/kusma orta derece

―Dengesizlik ciddi

―Bilinç kaybı olabilir

―Adaptasyon yok

Vestibüler sistem muayenesi

Anamnez Otolojik muayene

Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene

Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi

Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri

Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler

İç kulak

Otolojik muayeneOtolojik muayene Timpanik membran Timpanik membran DKY’de akıntı (KOM)DKY’de akıntı (KOM) Fistül testiFistül testi Odiometri Odiometri

Vestibüler sistem muayenesi

Anamnez Otolojik muayene

Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene

Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin

muayenesi Provokasyonla görülen spontan

göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri

Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler

Nörolojik muayeneNörolojik muayene Kafa çiftlerinin muayenesiKafa çiftlerinin muayenesi Serebellar testlerSerebellar testler Postürel testlerPostürel testler

Parmak burun testiDisdiadokokinezi

Romberg testiYürüyüş testi

Statik vestibüler değerlendirmeStatik vestibüler değerlendirme Spontan nistagmusSpontan nistagmus

•Fiksasyon ile kaybolurFiksasyon ile kaybolur•Hızlı faz yönü sabittir ve Hızlı faz yönü sabittir ve bakıştan etkilenmez bakıştan etkilenmez •Bilateral Bilateral •Horizontal / rotatuarHorizontal / rotatuar•Yorulabilir /Yorulabilir /•Frenzel gözlüğü Frenzel gözlüğü •labirent ve 8 krAnial sinir labirent ve 8 krAnial sinir lezyonlarında horizontal ve lezyonlarında horizontal ve rotatuar bir nistagmus rotatuar bir nistagmus görülür.görülür.

Dinamik vestibüler değerlendirme

Vestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesiVestibülo-oküler refleksin değerlendirilmesi Head thrust testHead thrust test Head shake testHead shake test

Pozisyonel testPozisyonel test

Dix-Hallpike manevrasıDix-Hallpike manevrası

NİSTAGMUS PERİFERİK SANTRAL

Latansı 5-15 saniye Yok

Yönü Horizontal/ rotatuar

Horizontal/Vertikal (patognomik)

Tipi Hızlı ve yavaş Düzensiz ya da eşit fazlı

Yönü Tek yöne Değişken

Şiddeti Vertigo ile değişir Bağımsız

Süresi < 50 saniye

> 1 dakika

Yorgunluğu Yorulur Yorulmaz

PERİFERİK VESTİBÜLER BOZUKLUKLAR

Acil vertigo şikayeti ile gelenlerin % 85

PVB’da iyileşme olmasa da belirtiler 3-6 haftada kaybolur, SVB’da kaybolmaz.

BAŞLICA PERİFERİK VESTİBÜLER HASTALIKLAR

En sık : BPPV(%50), viral nörolabirentit

Sık : Meniere hastalığı, Labirent travması

Nadir : Bakteriyel enfeksiyonlar,Ototoksisite, Otoimmün hast.

BPPV Otolitler

BPPV Baş hareketleri ile ortaya çıkan vertigo

Yukarı bakma Sırtüstü yatma Etkilenen kulağa doğru yatma

Hareketsiz kalınırsa 1 dakika içinde düzelir

Baş eski konumuna çevrilirse tekrarlar

Dix-Hallpike Testi

TEDAVİ

Epley manevrası Medikal tedavini repozisyon manevraları

kadar efektif olmadığı aşikardır. Vestibülosüpresanlar antiemetikler ayrıca

bir histamin analoğu olan betahistin dihidroklorür semptamları baskılamak için

Cerrahi; Singular Nörektomi, Posterior kanal tıkanması

EPLEY MANEVRASI

Öncelikle Hallpike tekrarlanarak başlama pozisyonu tayin edilir(sağ ya da sol)

Baş arkaya yatırılıp 45 derece çevrilir

Baş 90 derece diğer tarafa çevrilir

Hasta omuzlarını döndürerek başını çevirir ve aşağı bakar

Hasta baş çevrili olarak oturtulur

Baş karşıya bakar

Manevra Sonrası Öneriler1 hafta boyunca; İstirahat 48 h yarı oturur pozisyonda diğer 5 gün

yüksek yastıkla uyuma Yukarı ve aşağı bakma yasağı Ani baş hareketlerinden kaçınmak Ağır iş yasağı Diyet 1 hafta sonra kontrol

MENİERE HASTALIĞI( ENDOLENFATİK HİDROPS )

Aralıklı baş dönmesi (vertigo) atağı Dalgalı nörosensöriyel işitme kaybı Kulak çınlaması (tinnitus) Kulak dolgunluğu

ile karakterize iç kulaktaki membranöz labirentin hastalığıdır.

ETİYOLOJİEndolenfin longitudinal akımının herhangi bir

sebeple yavaşlaması veya kesilmesi Fazla endolenf

Membranöz labirent anatomisinde değişiklik

Perilenf mesafesinin daralması

KLİNİK BULGULAR Vertigo atakları (%96)

Tinnitus (%91)

Dalgalı nörosensöryel işitme kaybı (%87)

Kulakta dolgunluk (%74)

Yüksek sese toleranssızlık (%56)

Meniere de Vertigo 2/3’ ünde ilk bulgu 20 dk-24 saat Bulantı-kusma + Atak sırasında oryantasyon tam Nörolojik defisit yok

Hastalık ilerledikçe atakların şiddeti artar.

Gerginlik ve aşırı tuz alımı atakları presipite eder.

İç kulak harabiyetinin yerleşmesiyle

atakların şiddeti ve sıklığı azalır.

ODYOMETRİ

Meniere’de tipik odyogram = 2000 Hz’de

pik yapan yükselen eğri

(tepe odyogramı)

VESTİBÜLER NÖRİT Ani başlangıçlı vertigo, bulantı-kusma ve

nistagmus Genellikle işitme kaybı yok Vestibüler sinir enflamasyonu (Muhtemelen viral) Vertigo baş hareketi ile kötüleşebilir! Birkaç günde azalarak devam eden şikayetler

birkaç haftada kaybolur Nadiren 1 yıla kadar uzanan dengesizlik hissi

Odyometri ve radyoloji normal Tanı eleme ile En önemli bulgu tek veya çift taraflı

olarak kalorik testte görülen azalma yada arefleksidir.

Tedavi akut evrede hastayı yatırmak ve semptomatik tedavi uygulamaktır.

Destekleyici tedavi

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR İç kulak, beyin sapı ve serebellum vertebrobaziler sistem

yoluyla beslenirler. Vertigo; vertebral arterler, baziler arter, posterior inferior

serebellar arter, anterior inferior serebellar arter ve superior serebellar arter oklüzyonları sonucunda gelişebilir

Beyin sapı ve serebellum hemorajileri de akut vertigoya yol açabilir.

Başağrısı ve ense sertliğinin eşlik etmesi akla hemorajiyi getirmeli

Hasta değerlendirilirken strok açısından risk faktörleri araştırılmalıdır (HT, hiperlipidemi, DM, sigara içimi, kalp hastalıkları)

Baş ağrısı ve unilateral fasial paresteziler vertebral arter diseksiyonlarında görülür ve strok bulgularından birkaç gün önce ortaya çıkabilir.

SEREBELLAR STROK İzole serebellar stroklarda vertigo en sık

rastlanan semptom Başlangıcı hiperakut-saniyeler içinde Periferik nedenli vestibülopatiler ile karışabilir

ve ayırıcı tanı başlangıçta zor olabilir. Nadiren izole serebellar stroklarda tek bulgu

vertigo olabilmekte ve serebellar testler normal saptanabilmekte

SEREBELLAR STROK Vertigo occipital yerleşimli bir başağrısı ile

birlikte olabilir. “Vertigo + başağrısı” akla “migrenöz

vertigo”’yu getirir ancak vertebrobaziler iskemi olasılığı da klinisyenin aklına gelmelidir.

MİGRENÖZ VERTİGO Migren toplumda kadınlarda %18-29,

erkeklerde % 6-20 ve çocuklarda %4 oranında rastlanmakta

Migrenli hastaların %25 inde vertigo (+) Migren ve vertigo birlikte bulunma eğilimi

gösteren iki ayrı klinik antitedir

MİGRENÖZ VERTİGO Migrenlilerde vertigonun; yayılan depresyon, bölgesel beyin kan akımı değişiklikleri, nörotransmitterlerin salınımı ve iyon kanallarında ortaya çıkan paroksismal

disfonksiyona sekonder geliştiği öne sürülmekte

MİGRENÖZ VERTİGO Migrenöz vertigo; migrenin yol açtığı

vestibüler bir hastalık Spontan yada pozisyonel vertigo atakları

saniyeler yada günler sürebilir Atak sırasında migrenöz semptomlar mevcut Prevalansı dizziness kliniklerinde %7, migren

kliniklerinde %9 olarak bildirilmekte

MİGRENÖZ VERTİGO Migrenöz vertigo tanı kriterleri: (1) rekürran vestibular semptomlar, (2) International Headache Society kriterlerine

göre migren tanısı almak (3) En azından iki vertijinöz atak sırasında

aşağıdakilerden en az bir migrenöz semptomun eşlik etmesi: baş ağrısı, fonofobi, fotofobi, scintillating scotoma, veya diğer aura bulguları

(4) diğer nedenlerin ekarte edilmesi

MULTİPL SKLEROZ-VERTİGO MS’li hastaların %5 inde vertigo başlangıç

semptomu Hastalık seyri sırasında ortaya çıkma olasılığı

%50 MS’te vestibuler semptomlar günler-

haftalarca devam edebilir. Paroksismal yada pozisyonel olabilir Eğer demiyelinizan plak vestibüler sinir yada

nukleus’un giriş zonunda lokalize ise uzamış spontan vertigo atakları gözlenebilir.

EPİLEPSİ Epilepsi nadiren vertigo ile birliktedir. Vertigo ile ilişkili epilepsiler “vertijinöz

epilepsi, rotatuvar nöbetler, vestibülojenik nöbetler, antikonvülzanlara bağlı vertigo/dizziness” olarak gruplanabilir

KRANİOSERVİKAL BİLEŞKE ANOMALİLERİ

Spontan ve pozisyonel vertigo, tinnitus, işitme kaybı, dizarti, kısa boyun, boyun hareketlerinde kısıtlılık, alt kranial sinir tutulum bulguları, bazen hidrosefali görülür.

Semptomlar boyun ekstansiyonu ve öksürmekle artar.

POSTERİOR FOSSA VE SEREBELLOPONTİN KÖŞE TÜMÖRLERİ

Vestibüler schwannoma yada akustik nöroma; schwan hücrelerinden kaynaklanan benign tümördür.

Tüm intrakranial tümörler içinde oranı %5-10 arasındadır.

Serebello-pontin açıda en sık görülen tümör tipi

Olgu örnekleri

Olgu 1.

42 yaşında, erkek hasta

3 aydır sabahları yataktan kalkarken, sağdan sola dönerken, ayakkabılarını giyerken eğildiğinde aniden başlayan, çok şiddetli 20-30 sn kadar süren baş dönmesi ataklarından yakınıyor. İşitme sorunu yok, vertigo krizleri arasında hiçbir sıkıntısı yok. Kullandığı antivertijinöz ilaçlardan yarar görmemiş.

Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...

Olgu 1. BPPV

Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde özellik yok.

Odyogram normal, Dix – Hallpike manevrasında sol

post. semisirküler kanala ait kanalityazis saptandı.

Tedavi olarak 2 seans Epley manevrası uygulandı. Bir yıldır yakınması olmaksızın takipte…

Olgu 2.

46 yaşında, kadın hasta

5 yıldır 3-4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez olan 2-3 saat süren baş dönmesi krizleri… Atak sırasında şiddetli bulantı ve kusma oluyor. Sağ kulakta uğultu ve giderek artan işitme kaybı da var. Ataklardan sonra 4-5 gün devam eden sersemlik hissi.

Vertigo atakları hastayı sosyal çevresinden koparacak düzeye gelmiş. Araba kullanamıyor ve iş gücü kaybına yol açıyor. Yalnız başına sokağa çıkamıyor!

Sistemik ve/veya kronik başka bir hastalığı yok. Alerjik yapısı varmış!

Olgu 2.

46 yaşında, kadın hasta

Sağ kulakta 45 dB sensorinöral işitme kaybı, kalorik testte sağ kanal parezisi,

Kraniyal ve serebellopontin köşe MRG’ de özellik yok.

İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!

Olgu 2. Ménière Hastalığı

Tuz kısıtlaması, Diyet düzenlenmesi,

Farmakoterapi, Meklizin Diazepam ve lorezapam içerikli

ilaçlar baş dönmesi şikayetlerini azaltmaya yardımcıdır.

Betahistin analogları

İntratimpanik tedaviler,

Cerrahi!

Olgu 3.

23 yaşında, kadın hasta

Bir hafta önce bir üst solunum yolları infeksiyonunu takiben ortaya çıkan yavaş yavaş şiddeti azalan çok ağır baş dönmesi, bulantı, kusma tablosu. Baş hareketlerine karşı oldukça duyarlı. İşitme ile ilgili bir sorun yok.

Bir haftadır süren şiddetli bir baş dönmesi atağı… Süre patterni!..Süre patterni!..

Olgu 3. Vestibüler nörinit

Her türlü akut vertigo atağında olduğu gibi semptomatik tedavi uygulanır.

Sıvı kaybı varsa replasman tedavisi eklenir.

Kısa süreli yatak istirahatı, ardından vestibüler egzersizler…

Olgu 4.

33 yaşında, erkek hasta

4 yıldır sol kulakta çınlama, 2 yıldır aynı tarafta giderek artan işitme kaybı, bazen çok şiddetli olmayan dengesizlik hissi…

Otonörolojik muayenede özellik yok.

Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da artan 65 dB sensorinöral işitme kaybı, kelimeyi ayırt etme skoru WDS % 44.

Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat! Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat!

Olgu 4. Akustik Nöroma

MRG’ de sol serebellopontin köşede 2.5 cm ye yakın Akustik nöroma…

Tedavi cerrahi…