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VIII REUNIÃO DA COMISSÃO DE ARTICULAÇÃO COM MOVIMENTOS SOCIAIS - CAMS
Transplante & HIV
Graziela Lanzara
Médica Infectologista UNIFESP/EPM
Era pré-terapia anti-retroviral potente (TARV):
Escassez de órgãos x doença terminal;
Progressão da doença com imunossupressores;
Centros de transplante renal dos EUA, 1997: 88% não transplantariam paciente HIV+ (Spital A, Transplantation 1998).
Era pós-terapia anti-retroviral potente (TARV): a partir 1997
Mudança de doença terminal para doença crônica;
Redução dramática na mortalidade por doenças relacionadas á AIDS (Palella FJ, et al. N Engl J Med 1998);
Número crescente de pacientes HIV+ candidatos ao transplante (Halpern SD, et al. N Engl J Med 2002);
Grande avanço no entendimento da doença e tratamento;
Agentes imunossupressores: Estudos: reservatórios do HIV (Margolis D, et al. J Acquir Immune Defic
Syndr 1999); Efeito terapêutico com o HAART (Calabrese LH, et al. J Acquir Immune
Defic Syndr 2002; Rizzardi GP, et al. J Clin Invest 2002).
Hoje:
The United Network for Organ Sharing (UNOS): candidato ao transplante HIV-positivo assintomático não deve ser excluído.
Recentemente: transplante em pacientes com doença avançada – resultados preliminares encorajadores (Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003; Calabrese LH, et al. N Engl J Med 2003).
No Brasil: lei é omissa – na prática: HIV+ excluídos.
Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+:
Cirurgia de grande porte;
Interações: TARV x imunossupressores.
Evolução do enxerto;
Era pré- terapia anti-retroviral potente (TARV):
Pacientes sem diagnóstico ou infecção peri-transplante;
Revisão 88 casos transplante renal: 28% desenvolveram AIDS, destes 72% óbito em 37 meses. Entretanto: 75% dos rins tinham função normal em 31 meses (Erice A, et al. Rev Infect Dis 1991).
Revisão 11 casos transplante hepático: 82% desenvolveram AIDS, 27% óbito. Taxa de sobrevivência em 7 anos = 36% (Bouscarat, et al. Clin Infect Dis 1994).
Segurança e Eficácia do Transplante em Pacientes HIV+
Era da terapia anti-retroviral potente (TARV):
Dados preliminares;
Coorte prospectiva, 14 centros (Roland ME, et al., 2002):
41 pacientes;
22 - transplante renal: Doença renal terminal por DM2, HAS ou HIV. 19 co-infectados com HCV.
19 - transplante hepático: 15 co-infectados HCV ou HBV ou ambos.
Follow-up 279 dias.
Impacto da Infecção pelo HIV na Rejeição do Enxerto
Resposta alterada á estimulação alogênica:
Menos medicação imunossupressiva seria suficiente?
Fato: existe rejeição;
Anticorpos anti-linfócitos: cautela!
(Roland ME & Stock PJ, Transplantation 2003);
Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV
Preocupação especial: CMV, EBV, HSV-1, HSV-2, HHV-6 e HHV-8 (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001) Vírus latentes: reativação e replicação; Vigilância e profilaxia;
CMV: HIV+: retinite. Pós-Tx: pneumonite, colite e hepatite.
EBV: HIV+: linfoma de SNC. Pós-Tx: doença linfoproliferativa.
Doenças Oportunistas e Malignidades no Pós-Transplante no Contexto da Infecção pelo HIV
HHV-8: Sarcoma de Kaposi.
HPV: alto risco de neoplasias associadas HAART: não diminuiu incidência de neoplasias anais e de colo
de útero (Palefsky JM, et al. J Acquir Immune Defic SyndrI 2001). HIV + Imunossupressão = curso acelerado de neoplasias.
Outras IO (Fishman JA & Rubin RH, Transplant Proc 2001): Fungos: pneumocistose, histoplasmose, criptococose,
candida; Micobactérias; Parasitas: toxoplasma, criptosporidium, leishmania.
Resumo:
Racional para Transplante em Pacientes com Infecção pelo HIV
TARV: modificação da história natural da infecção;
Preocupações: Interações medicamentosas: imunossupressores x TARV; Evolução do enxerto – rejeição; Infecções oportunistas no pós-transplante.
EUA e Europa: dados preliminares encorajadores: Boa evolução do paciente e do enxerto; Não excluir pessoas infectadas pelo HIV.
Transplante Ortotópico de Fígado em Pacientes com Infecção pelo HIV
Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+
Co-infecção com hepatites virais: Mesmas vias de transmissão
Hepatite C crônica: 30% dos pacientes HIV+ Hepatite B crônica: 9% dos pacientes HIV+
Outras causas: Álcool; esteatose; hepatotoxicidade.
Causas de Insuficiência Hepática nos Pacientes HIV+:
Co-infecção HIV-HCV:
CD4+ < 500 = 3x mais chance de cirrose; (PUOTI et al., 2001)
progressão para cirrose em 10-15 anos: 15-25% HIV+ x 2-6% HIV-(ROCKSTROH & SPENGLER., 2004)
hepatocarcinoma: idades mais precoces e tempo de evolução menor de hepatite C;
(GARCIA-SAMANIEGO et al., 2001)
taxa de clearance espontâneo do HCV: de 14,3% para 2,5%. (DAAR et al., 2001)
Causas de Insuf. Hepática - Impacto na Morbi-Mortalidade:
Óbitos por Insuficiência Hepática: 11,5% em 1991, 45% entre 1998-99.(Bica I, et al. Clin Infect Dis 2001).
Curso acelerado das hepatites (Sulkowski MS & Thomas DL, Ann Intern Med 2003).
Maior risco de hepatotoxicidade ao HAART (Sulkowski MS, et al. JAMA 2000).
Transplante: única opção terapêutica.
Indicações de Transplante de Fígado em Pacientes HIV+
Momento ideal para transplantar ainda desconhecido. (Samuel D. et al., J Hepatol 2003);
Child-Pugh e MELD (Model for End-stage Liver Disease): não validados para pacientes HIV-positivos. (Wiesner R, et al. Gastroenterology 2003)
Critérios para Transplante de Fígado em Indivíduo HIV+
Sem infecção oportunista prévia;
CD4 > 100 céls/mm3 (Roland ME, 2002) ou
CD4 > 200 céls/mm (Samuel D. et al., 2003);
HIV RNA < 50 cópias/ml; Exceção: pacientes com carga viral detectável por intolerância ao
HAART devido hepatotoxicidade (Roland ME, 2002).
Aconselhável: genotipagem/fenotipagem do HIV pré-transplante para avaliar o risco de falha terapêutica e opções de esquema de resgate (Samuel D. et al., 2003).
Casuística e Outcome
Rockstroh JK & Spengler U; Lancet Infect Dis 2004.
Casuística e Outcome
Dados iniciais: sem aceleração do curso do HIV;
Roland ME e Samuel D: CD4 e CV estáveis, sem IO.
Maiores desafios:
recorrência do HCV no pós-transplante;
interações medicamentosas.
Recorrência HBV e HCV no pós-transplante
HBV: profilaxia combinada com HBIg + lamivudina:
Alta eficácia: risco de recorrência < 10% (Markowitz JS et al., Hepatology 1998);
Resistência lamivudina: adefovir / tenofovir (Haydon GH & Mutimer DJ, Cur Op Infect Dis 2003).
Recorrência HBV e HCV no pós-transplante
HCV: maior problema
Recorrência severa comum após 12 a 25 meses (Prachalias AA, et al. Transplantation 2001).
Cirrose: 20% dos casos em 5 anos (Soriano V et al., J Viral Hep 2004).
Terapia anti-HCV precoce: 1 a 3m pós-Tx (Soriano V et al., 2004).
Imunocompetentes: • RVS 43% genótipos não-1 e 12% genótipo 1
(Lavezzo B, et al. J Hepatol 2002).
Recomendações do Consenso Internacional (BII)(Soriano V et al., AIDS 2004)
Todo paciente HIV-positivo em Insuficiência Hepática terminal é candidato ao transplante;
Aqueles com CD4<100: controle HIV deve ser priorizado;
Candidatos ao Transplante: sem IO prévia (exceto candidíase esofágica e TB); CD4 > 100 céls/mm3; HCV RNA < 200 céls/ml; opções terapêuticas de HAART futuras; abstenção de drogas e álcool 6 meses.
Manejo pré e pós-Tx deve envolver equipe multidisciplinar.
Resumo:
Transplante Hepático em Indivíduos Vivendo com HIV
Alta incidência de doença hepática progressão para insuficiência e óbito;
Critérios: doença pelo HIV controlada e opções de TARV futuras;
Desafios: Cirurgia grande porte; Interações medicamentosas; Recorrência da hepatite C no pós-transplante.
E-mail para contato: graziela.lanzara@fleury.com.br
Obrigada pela Atenção!
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