vodenje bolnika z arterijsko hipertenzijo v referenčni...

Vodenjebolnikazarterijskohipertenzijovreferenčniambulantidružinskemedicine(RADM)

Izr.prof.dr.MarijaPetekŠter.dr.med.Katedrazadružinskomedicino,MFLjubljana

Smernicezaarterijskohipertenzijo(AH)/vodenjeAHvreferenčniambulanti

• AccettoR,SalobirB,BrguljanHitijJ,DolencP.Slovenskesmernicezaobravnavohipertenzije2013.ZdravVestn 2014;83:727-58.

• 2013ESH/ECS Guidelines for the management ofarterialhypertension.The task force for the management ofarterialhypertension ofthe European Society ofHypertension (ESH)and ofthe European Society ofCardiology (ECS).Eur Heart J2013.Doi:10.1093/eurheartj/eht 151.

• MarijaPetekŠter,MatejaBulc.RokAccetto,DavorinaPetek,BarbaraSalobir,TanjaŽontar,SnežanaŠkorič,ErnicaJovanovič.Protokolpresajanjainvodenjaarterijskehipertenzijevreferenčniambulanti.

Arterijskahipertenzija(AH)–kroničnozvišankrvnitlak(KT)

preiskava sistoličniKT(mmHg)

diastoličniKT(mmHg)

KT vambulanti ≥140 in/ali ≥ 90spremljanjeKT v24urah

podnevi(alizbujenost) ≥135 in/ali ≥85ponoči(alispanje) ≥120 in/ali ≥7024ur ≥130 in/ali ≥80

spremljanjeKTdoma ≥135 in/ali ≥85

Diagnostičnipostopek• Anamneza• Telesnostanje• Laboratorijskepreiskave• 12-kanalniEKG• Fundoskopija (hudahipertenzija)• Priporočene(neobvezne)preiskave

Anamneza} Višinakrvnegatlakatertrajanje} Sekundarnahipertenzija?◦ bolezniledvicvdružini(policističneledvice)◦ ledvičnebolezni,okužbasečil,hematurija,abuzus analgetikov◦ zdravila(KCP,amfetamini,steroidi,eritropoetin,siklosporin...)◦ palpitacije,glavoboli,potenje,razburljivost(feo)◦ mišičnaslabost,tetanija

} Dejavnikitveganja◦ družinskaobremenjenostshipertenzijoinKV boleznimi◦ hiperlipidemija◦ sladkornabolezen◦ kajenje◦ prehranskenavade◦ debelost,telesnaaktivnost◦ osebnostneznačilnosti

} Simptomiprizadetostitarčnihorganov◦ možganiinoči(glavoboli,vertigo,motnjevida,TIA,senzoričniinmotoričnideficit)◦ srce(palpitacije,bolečinevprsih,težkodihanjemotekanjenog)◦ ledvice(poliurija,žeja,nikturija,hematurija)◦ perifernežile(hladneekstremitete,intermitentne klavdikacije)

} Prejšnjaterapija◦ zdravila,učinkovitost,stranskiučinki

} Socialnaanamneza

Telesnostanje• Sekundarnahipertenzija

– Cushingsindrom– nevrofibromi(feo?)– palpatornopovečaniledvici(policističneledvice)– Šumvabdomnu(stenozarenalnearterije)– Šumnadprekordijem(koarktacijaaorte,bolezniaorte)– Zakasnitevfemoralnihpulzov

• Prizadetosttarčnihorganov– možgani(motoričniinsenzoričnideficit)– retina(spremembeobfundoskopiji)– srce(iktus,nenormalenritem,šumi)– perifernežile(asimetrijapulzov,odsotnostpulzov,hladnenoge,

ishemićnelezijekože)

LaboratorijskepreiskaveRutinskepreiskave– krvnisladkornatešče– lipidivserumu(lipidniprofil)– sečnakislina– Kreatinin– Izračunaklirens kreatininapoformuliMDRD– Kalij,Natrij– hemoglobininhematokrit– urin(testnilističiinsediment)– mikoalbuminurija (obveznaprivsehbolnikihzAH)

OstalepreiskaveObvezne:• EKG• Fundoskopija(obveznaleprihudihipertenziji)Priporočene:• hemoglobinA1c(čejekrvnisladkornateščenad5.6mmol/Laliobznanisladkorni

bolezni),• proteinurijakvantitativno(čejetestnilističpozitiven),• samomeritvein24-urnoneinvazivnomerjenjekrvnegatlaka,• ehokardiogram,• ultrazvokvratniharterij,• ultrazvoktrebuhainperiferniharterij,• 24-urnaEKGHoltermonitorizacija(vprimeruaritmij)• gleženjskiindeks,• pregledočesnegaozadja,• hitrostpulznegavala,• meritevgleženjskegaindeksa.

Zdravljenje- cilj

Ječimvečjezmanjšanjesrčno-žilnegatveganja,kardosežemoznadzoromkrvnegatlakaterdrugihdejavnikovtveganja zanastanekboleznisrcainžilja.

Stopnjasrčno-žilnegatveganjaDrugi dejavniki tveganja, subklinična okvara organov, prisotne bolezni

Visoko normalen KT 130-139in/ali 85-89

Hipertenzija 1. stopnje140-159in/ali90-99

Hipertenzija 2. stopnje160-169in/ali100-109

Hipertenzija 3. stopnje≥180ali≥110

Brez drugih dejavnikov tveganja

Povprečno tveganje Nizko dodatno tveganje Zmerno dodatno tveganje

Visoko dodatno tveganje

1-2 dejavnika tveganja Nizko dodatno tveganje Zmerno dodatno tveganje Zmerno dodatno

tveganjeZelo visoko dodatno tveganje

3 ali več dejavnikov tveganja, MS, subklinična OO ali SB

Visoko dodatno tveganje Visoko dodatno tveganje Visoko dodatno tveganje

Zelo visoko dodatno tveganje

Srčnožilna ali ledvična bolezen

Zelo visoko dodatno tveganje Zelo visoko dodatno tveganje Zelo visoko dodatno tveganje

Zelo visoko dodatno tveganje

CiljnikrvnitlakPriporočilo razred rave

n

Ciljni SKT <140 mmHg

a) priporočen pri bolnikih z nizkim in srednje velikim SŽ tveganjem; I B

b) priporočen pri bolnikih s sladkorno boleznijo; I A

c) priporočen pri bolnikih s prebolelim CVI ali TIA; IIa B

d) priporočen pri bolnikih s pridruženim srčno-žilnim oblenjem; IIa B

e) priporočen pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic. IIa B

Ciljni SKT med150 in140 mmHg pri starejših bolnikih nad 80 let (izhodiščni KT >160 mmHg, dobro fizično in psihično stanje)

I A

Ciljni SKT 140 mmHg pri starejših ljudeh v dobri kondiciji, zniževanje KT počasno in idividulano

IIb C

DKT <90 mmHg za vse bolnike z izjemo sladkornih bolnikov, kjer priporočamo <85 mmHg; vrednosti DKT med 80 in 85 mmHg varne in jih bolniki dobro prenašajo

I A

Nefarmakološki pristopkzdravljenjuAH• prenehanjekajenja• normalizacijaalivsaj10%zmanjšanjetelesnetežepripredebelihoziromaohranjanjetelesnetežeprinormalnoprehranjenih

• manjtveganopitjealkohola(do1merice=10gčistegaalkoholadnevno)

• rednatelesnadejavnostvsakdanpovsaj30minut• zmanjšanjevnosasolido6g(čajnažlička)nadan• hranazdovoljsadjainzelenjaveinmanj(nasičenimi)maščobami

Enako zdravilo v polnem odmerku

Izbrati med

Eno zdravilo v Kombinacija dveh zdravil

Prejšnja kombinacija

v polnih odmerkih

Dodatek tretjega zdravila

Eno zdravilo v polnem odmerku

Znaten porast KTVeliko/zelo veliko SŽ tveganje

Zmeren porast KTMajhno/zmerno SŽ tveganje

Kombinacija dveh drugih zdravil

v polnem odmerku

Drugo zdravilo

Kombinacija dveh zdravil v polnem

odmerku

Kombinacija treh zdravil

v polnem odmerku

KT = krvni tlak; SČ = srčnožilno

Monoterapijavs.kombinacijskaterapija

Tiazidni diuretiki

druga zdravila

Inhibitorji konvertaze

β Blokatorji Blokatorji receptorjev angiotenzina

Kalcijevi antagonisti

Kombinacijeantihipertenzijskihzdravil

PriporočilaostrategijizdravljenjainizbirizdravilPRIPOROČILO razred raven

Diuretiki(tiazidi,klortalidoninindapamid),beta-blokatorji,kalcijeviantagonisti,ACEinhibitorjiinzaviralcireceptorjevangiotenzinasoprimerniinpriporočenizazačetnoinnadaljnjezdravljenjehipertenzije,kotmonoterapijaalivkombinaciji.

I A

Vspecifičnihokoliščinahimajonekateraantihipertenzijskazdravila,zoziromnarezultateopravljenihraziskavalidokazanevečjeučinkovitosti,zdravilaprednostpreddrugimi.

IIa C

Pribolnikihzzelovisokimizhodiščnimkrvnitlakomalivelikimsrčnožilnimtveganjemlahkoženazačetkuuvedemodvotirnoantihipertenzijskozdravljenje.

IIb C

OdsvetujemokombinacijodvehantagonistovRAS. III A

Učinekdrugihkombinacijzdraviljeproporcionalendoseženemuznižanjukrvnegatlaka.Prednostimajokombinacije,kisobile(uspešno)preskušenevraziskavah.

IIa C

Priporočenojepredpisovanjefiksnihkombinacijzdravil,kerspoenostavitvijozdravljenjaizboljšamozavzetostzazdravljenje,kijepribolnikihshipertenzijo,žal,nizka.

IIb B

Zdravilo Klinično stanjeTIAZIDNI DIURETIKI § izolirana sistolična hipertenzija

§ srčno popuščanje§ zdravljenje hipertenzije pri črncih

BETA-BLOKATORJI § angina pektoris§ miokardni infarkt§ srčno popuščanje§ tahiaritmije§ glavkom

DIHIDROPIRIDINSKI KALCIJEVI ANTAGONISTI § izolirana sistolična hipertenzija§ angina pektoris§ hipertrofija levega prekata§ karotina/koronarna ateroskleroza§ zdravljenje hipertenzije pri črncih

NEDIHIDROPIRIDINSKI KALCIJEVI ANTAGONISTI § angina pektoris§ karotidna ateroskleroza§ supraventrikularne tahikardije

ACE-INHIBITORJI § srčno popuščanje§ disfunkcija levega prekata§ miokardni infarkt§ nefropatija (diabetična in ne-diabetična)§ karotidna ateroskleroza§ proteinurija/mikroalbuminurija§ atrijska fibrilacija§ metabolični sindrom

SARTANI § srčno popuščanje§ miokardni infarkt§ diabetična nefropatija§ proteinurija/mikroalbuminurija§ hipertrofija levega prekata§ atrijska fibrilacija§ kašelj po ACE-inhibitorjih

DIURETIKI (zaviralci aldosterona) § srčno popuščanje§ miokardni infarkt

DIURETIKI ZANKE § napredovala ledvična odpoved§ srčno popuščanje

§ Definicija:§ kadarkrvnitlakvztrajanadciljnimivrednostmikljubdovoljdolgotrajajočemupoštevanjuustreznihnefarmakološkihukrepovinzdravljenjustremiantihipertenzijskimizdraviliizrazličnihskupinvustreznihodmerkih,injeenopredpisanozdravilodiuretik(nipanujnodajeizbrandiuretikantagonistmineralokortikoidnihreceptorjev)

§ Prevalenca:okoli10%

§ Povečanasrčnožilnaogroženost!

Zdravljenjesočasnoprisotnihdejavnikovtveganjainstanjzzdravili

• Lipidi: srčno-žilnotveganjeocenjenokotvelikoalizeloveliko

• Sladkornabolezen:vskladussmernicami• Antiagregacijsko zdravljenje:žeprisotnaaterosklerotičnabolezen*

• Antikoagulantno zdravljenje:obprisotniKAFaliPAF*

*Seuvajaobnadzorovanemkrvnemtlaku!

• Koncentrična HLP: tveganje za KV dogodek več kot20% v 10 letih

• Vsi bolniki morajo dobiti antihipertenzivno terapijo• Zmanjšanje mase LP v korelaciji z znižanjem KT• Zmanjšanje mase LP: korelacija z KV dogodki• Zaviralci konvertaze, antagonisti AII in Ca boljši od BB• Smiselno odkrivati asimptomatsko okvaro TO

AH v populaciji odgovorna za 25% MI

Ciljni KT standarden nidokazovzanižjeciljnevrednosti

J-krivulja pri koronarnih bolnikih morda pomembna !!!!!!

Po MI ugodno vplivajo blokatorji receptorjev beta

Lahko uporabljamo vse skupine antiAH

AH z APsmiselni antagonisti Ca kanalov

• AHvodilnidejavnik• Najpomembnejšavlogaantihipertenzivneterapijejepreprečevanjesrčnegapopuščanja

• Th: blokatorji beta,zaviralcikonvertaze,antagonistiAII inmineralokortikoidnih receptorjev,diuretiki

•

• PogostapriAHinvisoko-normalnemKT• PogostopotrebnaAKZ (tudinovazdravila)• PomembendobernadzorKT – zaradinevarnostikrvavitev!• Pogostovisokasrčnafr:blokatorji betainne-DHP antagonistiCakanalčkov• Povečanotveganjezasplošnoumrljivost,CVI,SP,hospitalizacije• Srčnopopuščanje:preprečimoAF zantagonistimineralokortikoidnih receptorjev

inblokatorji beta• Th:zaviralcikonvertaze,antag.AII (blokatorji betainantagonisti

minereralokortikoidnih receptorjevvprimerusrčnegapopuščanja)

• Prepoznavanje:osebzvelikimtveganjemzarazvojarterijskehipertenzijeinsrčno-žilnebolezni(preventivnipregled)• Zgodnjeodkrivanjebolnikovzarterijskohipertenzijo(preventivnegapregleda)• Zdravljenje hipertenzijeterspremljajočihstanja:Zmanjšanjecelokupnegasrčno-žilnegatveganjainpreprečevanjesrčno-žilnihinledvičnožilnihzapletov

Interpretacija meritev ter ukrepanje

} Normalen krvni tlak (<140/90) in odsotnost dodatnih dejavnikov tveganja (majhno srčno-žilno tveganje): navodila za zdrav življenjski slog

} Uvrstitev v register: ZDRAVI BREZ DEJAVNIKOV TVEGANJA

} Kontrola na 5 leti

Interpretacija meritev ter ukrepanje

} Visoko normalen krvni tlak (130-139/85-89) in prisotni dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja

§ Navodila za zdrav življenjski slog ter navodila za specifične nefarmakološke ukrepe v preprečevanju razvoja arterijske hipertenzije.

§ Uvrstitev v register: ZDRAVI Z DEJAVNIKOM TVEGANJA

§ Kontrola: 1x letno (ob zmernem srčno-žilnem tveganju)

Ø Pri velikem srčno-žilnem tveganju (>20%) je potrebna napotitev k osebnem zdravniku!

Interpretacija meritev ter ukrepanje

} Enkratna vrednost krvnega tlaka ≥ 140/90 mm HgNI VEDNO arterijska hipertenzija!

} Potrebne so dodatne meritve krvnega tlaka (samomeritve, meritve pri DMS, 24-urno neinvazivno merjenje krvnega tlaka) in nato razporeditev v eno izmed kategorij:

} Normalen krvni tlak} Zvišan krvni tlak (arterijska hipertenzija)

• Določitevciljnegakrvnegatlaka(skupajzzdravnikom)• Določitevciljnihvrednostiholesterola(skupajzzdravnikom)

• Natančnejšadoločitevbolnikovecelokupnesrčno-žilnegatveganja(skupajzzdravnikom)

• LetninačrtkontrolpriDMS inzdravniku

• Anamneza:Preverjanjemorebitnihstranskihučinkovzdraviltersodelovanjaprizdravljenju

• Meritve(telesnatežainvišina,obsegpasu,krvnitlak,perifernipulzi– 1xletnooz.obsimptomih)

• OcenaurejenostikrvnegatlakaØpregleddnevnikasamomeritevkrvnegatlaka(inizvidovmorebitnihostalihpreiskav)inmerjenjekrvnegatlaka:

• Zdravstvenavzgoja(OBVSAKEMOBISKU):Ømotivacijazazdravnačinživljenja,popotrebidodatnozdravstveno-vzgojnosvetovanje,

Ø razlagapomenarednegajemanjazdravil

• Na1do3mesecedoureditvekrvnegatlakainustalitveantihipertenzivnegazdravljenja

• Vprimerunenadzorovanegakrvnegatlaka,stranskihučinkovzdravljenjaalizapletovhipertenzije– napotitevkosebnemuzdravniku

Spremljanjevfaziustaljenegazdravljenjainnadzorovanegatlaka

} Pogostnostkontroloburejenemkrvnemtlakujeodvisnaodstopnjesrčno-žilnegatveganja:

} Majhnoinzmernotveganje:na6mesecev(1obiskpriDMS,1obiskprizdravniku)

} Velikoalizelovelikotveganje:na3mesece(npr.2obiskaprizdravniku,2priDSM)

} Vsakbolnikzarterijskohipertenzijomoravsaj1xletnonakontrolokosebnemuzdravniku!

• Krvnitlak>180/110mmHg(zadostujetakojšentelefonskiposvet,ponovniposvetalitakojšenpregled- gledenanavodilazdravnika)

• bolečinavprsih• novonastalaprehodnaalitrajnahemisimptomatika,• novonastalamotnjaritma(možnostEK)• srčnopopuščanje(dispneja,oteklenoge,cianoza…)• Izjemnopatološkilaboratorijskiizvidi:npr.K6,0aliveč

• Nenadzorovankrvnitlak• Stranskiučinkizdravil• Patološkilaboratorijskiizvidi(npr.zvišanevrednostiKS,lipidov,kreatinina…)

• Slabšanjestanjakroničnihbolezni(npr.zmanjšanaklavdikacijskarazdalja,slabšanjetelesnezmogljivosti)

• Slabonadzorovanidodatnidejavnikitveganja:npr.lipidialisladkor)

Zaključek• Zdravljenjearterijskehipertenzijejeključnegapomenavpreprečevanjusrčno-žilnihinledvično-žilnihzapletovintudikasneje,kosezapletipojavijo

• Bolnikzarterijskohipertenzijo,predvsempabolnikzarterijskohipertenzijoinzapletipotrebujecelostnoobravnavo,kijozagotavljainterdisciplinarnitimstrokovnjakov

• Vključenostbolnikavzdravljenjejeključnegapomena