voeding bij beademde patiënten en caloriemetrie fleur nooteboom, internist-intensivist laurentius...

Voeding bij beademde patiënten en

caloriemetrie

Fleur Nooteboom, internist-intensivistLaurentius Ziekenhuis Roermond

Voeding

• Elementaire levensbehoefte

• Kwaliteit van leven

Voeding = HOT

• Glucoseprotocol G. van den Berghe

• Onderkenning van ondervoeding in het ziekenhuis

• Eindopdrachten leerling verpleegkundigen

Doel Stofwisseling

• Levert energie voor alle noodzakelijke levensprocessen

• Levert bouwstenen op voor onderhoud– Balans opbouw en afbraak

• Thermoregulatie

Stofwisselingsbegrippen

• Nutriënten / bouwstof balans

• Energiebalans

Ondervoeding bij ziekte (zkhs)

• Frequent• Vaak niet herkend• Leidt tot complicaties

– Decubitus– Infecties– Matige functie van darmstelsel– Hogere LOS Ziekenhuis– Hogere Mortaliteit

Ondervoedingscriteria

• BMI < 18,5 (gewicht / lengte2)

• >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden

• 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand

• Simpele vragenlijst

• Herkenning van ondervoede patiënt sterk toegenomen (50 80 %)

• Maatregelen effectief !

Cijfers verbranding

• 1 gram Koolhydraten levert 4 Kcal op

• 1 gram Vet levert 9 Kcal op

• 1 gram Eiwit levert 4 Kcal op

Gevolgen “vasten” = niet voeden

• Aanspreken energievoorraden

• 1. Glycogeen lever• 2. Proteolyse: eiwitverbranding

– Ongeacht gebruik spieren.– 2000 Kcal dag = 500 gram spier

• 3. Vetverbranding

Misverstand I

• Ziekte maakt katabool (dysbalans, meer afbraak)

• Goed en genoeg voeden brengt balans tussen katabool en anabool in evenwicht.

Doel voeding

• Evenwicht eiwitafbraak en eiwitaanmaak “handhaven”

– Maximeren van eiwitsynthese

– Minimaliseren van eiwitafbraak

Eiwitsynthese

• Lever– Heeft maximale capaciteit

– Aanvoer aminozuren noodzakelijk

– Meer dan noodzakelijke aanbod voor maximum synthese is volstrekt zinloos voor opbouw

– Max = 0,20 – 0,25 gram N / kg • ≈ 1,2 -1,5 gram eiwit / kg.

Misverstand II

• Albumine is goede maat voor voedingstoestand

• Het niet stijgen van albumine ondanks voeding geeft betekent dat er nog steeds onvoldoende eiwit en kcal worden aangeboden.

Albumine

• Buffervoorraad aminozuur

• Bij ziekte overheerst katabole toestand, evenwicht niet te handhaven.

• Zolang ziekte niet over is, is een stijging van het serumalbuminegehalte niet te verwachten, ondanks adequaat aanbod.

Misverstand III

• Bij ernstig zieke patiënten, zoals op de IC moet bij de berekening van de calorische waarde van de voeding de energieinhoud van eiwit gewoon meegenomen worden

Toelichting: Sondevoeding

• Nutrison standaard bevat per 100 ml

• Eiwit 4 gram 16 kcal• Koolhydraat 12 gram 49 kcal• Vet 4 gram 35 kcal• ------------------------------------------------------------------

----• 100 kcal / 100 ml

Eiwit stofwisseling

• Als brandstof: stikstof uitgescheiden (voornamelijk als ureum)

• Als bouwstof: stikstof ingebouwd in eiwit

Ofwel Brandstof – Ofwel Bouwstof

You can’t have the cake You can’t have the cake and eat it too !!and eat it too !!

Toelichting: Sondevoeding

• Nutrison standaard bevat per 100 ml

• Eiwit 4 gram 16 kcal• Koolhydraat 12 gram 49 kcal• Vet 4 gram 35 kcal• ------------------------------------------------------------------

----• 100 kcal / 100 ml

Bepaling energiebehoefte

• Basaal stofwisselingsniveau– Rust– Thermoregulatie– Vitale processen

• Activiteiten– Beweging– Ziek zijn

• Koorts, sepsis

Historisch: Formules Basic Metabolic Rate

• Harris & Benedict 1918• Man:• 66 + (13,7*bw) + (5*lengte) - (6,8*leeftijd)• Vrouw• 665+ ( 9,6*bw) + (1,7*lengte) -

(4,7*leeftijd)

• BW in kg; lengte in cm; leeftijd in jaren

Historisch: Formules Basic Metabolic Rate

• Mifflin & St. Jeor 1990

S mannen = + 5vrouwen = - 161

Historisch: Formules Basic Metabolic Rate

• James en Schofield; 1990

Historisch: Formules Basic Metabolic Rate

• Katch & McArdle • (vet niet metabool actief)

• BMR = 370 + (21,6 x LeanBodyMass)

Stress factor

• Koorts:• + 13 % per C > 37,5 C• Ernst ziektebeeld:• electieve chirurgie 1,10x• Beademing 1,30x• Peritonitis 1,40x• Neurotrauma 1,40x• Sepsis 1,40x• Multitrauma 1,50x• brandwonden max. 1,50x,

– afhankelijk ernst en % ver branding

Vergelijking:

• Vrouw 55 jaar; 59 kg; 169 cm

• Harris Benedict 1272• Mifflin & St. Jeor 1208• James & Schofield 1342• Katch – McArdle 1263

• ESPEN 2006 25 – 30 kcal/kg = totale behoefte (inclusief stressfactoren)

Meten ?

• Metabole processen:

•Substraat + O2 CO2 en H2O

• Mechanische Beademing:

• FiO2

• Ademminuutvolume

• Gesloten systeem: Rest O2; Productie CO2 ;

Metabole Monitor = Indirecte Calorimetrie

• Respiratoir Quotiënt

• RQ = CO2 productie / verbruikt O2

• Verschillend voor substraat – KH 1,0– Vet 0,7

Levert maat op voor energieverbruik !

Energiegebruik

EE = 5,5 x VO2 + 1,76 VCO2 – UN

EE in kcal /dagV in ml / minuut

UN = verlies stikstof in urine per dag (gram)

• Veel voorwaarden:

• Steady State• Geen activiteit

Rob Strack van Schijndel, 2008

Consequenties metingen

• Standaardregels niet optimaal voor individuele patiënt

– Zowel over- als onderschatting

Rob Strack van Schijndel, 2008

Effect metingen

• Meer aandacht voor voedingsbehoefte• Meer aandacht voor voedingstoediening

• Wijzigingen in energieverbruik kunnen aanwijzingen geven voor wijziging klinische toestand– Work of breathing– Toename metabolisme: nieuw infect ?

Misverstand IV

• Voorgeschreven voeding wordt ook werkelijk gegeven

Problemen op IC

• Maagretenties• Onderzoeken• Voorraadbeheer

• “vergeten”

Toediening vaak > 20 % lager dan voorgeschreven

Samenvattend

• Goede gedoseerde voeding van groot belang voor patiënt op IC– Aandacht voor stikstofbehoefte– Aandacht voor energiebehoefte

• Standaardberekeningen leiden in individuele gevallen meestal niet tot juiste voedingsadviezen

Samenvattend

• Kennis van formules van voeding van belang voor adequate dosering van stikstof en kcal (non protein calories)

• Meten van caloriebehoefte leidt tot betere individuele inschatting en betere toediening.

• IedereIedere aandacht voor voeding helpt !

Vragen