volet compte rendu d'examens de biologie médicale
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Classification : public 1 / 29
Cadre d’Interopérabilité des SIS
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Volet Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale
Identification du document
Référence CI-SIS_CONTENU_VOLET-CR-BIOLOGIE_V1.2.0.0.Docx
Date de création 07/10/2009
Date de dernière mise à jour 15/10/2012
Rédaction ASIP Santé
Version V 1.3.0.0
Nombre de pages 29
Documents de référence
[1] - HL7 : Clinical Document Architecture, Release 2.0 Normative Edition September 25, 2005
[2] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Sources Données Personnes et Structure
[3] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS - Document Chapeau
[4] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux
[5] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Nomenclatures Métadonnées Documents
[6] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Liens entre entête CDA et Métadonnées
[7] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture
[8] - ASIP Santé : Cadre Interop SIS : Volet Modèles de Contenu CDA
[9] - IHE : Cadre technique IHE LAB, volumes 1 et 3
[10] - Regenstrief Institute : Logical Observations Identifiers Names and Codes (LOINC)
[11] – ASIP Santé : LOINC francisé pour le codage des résultats d’examens de biologie médicale
ASIP Santé Volet Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale 15/10/2012 15/10/2012 15/10/12
Classification : public 2 / 29
Historique du document
Version Date Action
V0.1.0.0 04/12/09 Création
V0.1.1.0 24/02/10 Corrections mineures : éléments obligatoires dans CDA.xsd Publication pour concertation dans la version 0.1.1 du CI-SIS
V0.1.1.1 26/05/10 Prise en compte des commentaires de concertation sur le volet
V0.2.0.0 08/07/10
Report des remarques de réunion de clôture de concertation : - Spécification de documentationOf/serviceEvent précisée. - Codage des actes = chapitres LOINC du compte rendu - Annexe présentant le compte rendu d’exemple
V1.0.0.0 04/11/10 Publication du volet approuvé dans la version 1.0.0 du CI-SIS
V1.0.1.0 16/11/10 Correction d’un code et d’un libellé de spécialité dans l’exemple de la section 3.3.2.4.1, publication dans la V1.0.1 du CI-SIS.
V1.0.1.1 21/07/11 Références aux jeux de valeurs typeCode, chapitresBiologie, observationInterpretation
V1.1.0.0 11/01/2012
01/03/2012
Retrait de toute référence à SNOMED CT (non encore utilisable en France) Préparation pour publication dans la V1.1.0 du CI-SIS Alignement des termes avec le CSP / Partie législative / Sixième partie Etablissements et services de santé / Livre II : Biologie médicale (ordonnance de janvier 2010)
1.2.0 25/04/2012 Publication dans la version 1.2.0 du CI-SIS
1.3.0 15/10/2012 Publication sans changement dans la version 1.3.0 du CI-SIS
Préambule : Ce volet a été approuvé par les organisations suivantes le 27/05/2010 : * SFIL * SDB * SYNTEC * Interop’Santé au titre de cette association, et à celui de sa composante IHE France
This material contains content from LOINC® (http://loinc.org). The LOINC table and LOINC codes are
copyright © 1995-2010, Regenstrief Institute, Inc. and the Logical Observation Identifiers Names and
Codes (LOINC) Committee, and available at no cost under the license at http://loinc.org/terms-of-use .
ASIP Santé Volet Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale 15/10/2012 15/10/2012 15/10/12
Classification : public 3 / 29
Sommaire
1 Positionnement dans le cadre d’interopérabilité ___________________________________________ 4
2 Pré-requis ___________________________________________________________________________________________ 5
3 Spécifications _______________________________________________________________________________________ 6
3.1 Modèles de documents spécifiés par ce volet _______________________________________________ 6
3.2 Modèle Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale __________________________________ 6
3.2.1 En-tête CDA : Eléments spécifiés par [4] et repris tels quels __________________________________________ 6 3.2.1.1 id [1..1] : L’identifiant de l’occurrence (i.e la version courante) du compte rendu ____________ 6 3.2.1.2 title [1..1] : Le titre du compte rendu ______________________________________________________________ 6 3.2.1.3 effectiveTime [1..1] : L’horodatage de la fabrication de la version courante du compte rendu
6 3.2.1.4 confidentialityCode [1..1] : Le niveau de confidentialité du compte rendu _____________________ 6 3.2.1.5 languageCode [1..1] : La langue principale du compte rendu ___________________________________ 6 3.2.1.6 author [1..*] : Auteur(s) du compte rendu ________________________________________________________ 6 3.2.1.7 legalAuthenticator [1..1] : Le biologiste médical signataire légal du compte rendu ___________ 6 3.2.1.8 custodian [1..1] : L’organisation chargée de la conservation du compte rendu ________________ 6 3.2.1.9 componentOf/encompassingEncounter [1..1] : La prise en charge du patient_________________ 6
3.2.2 En-tête CDA : Eléments précisés ou contraints par le présent Volet __________________________________ 7 3.2.2.1 templateId : Déclarations de conformité __________________________________________________________ 7 3.2.2.2 code : Le type de document ________________________________________________________________________ 7 3.2.2.3 recordTarget – Le patient __________________________________________________________________________ 7 3.2.2.4 participant – Prescripteur, préleveur, PS ayant un rôle défini dans le parcours de soins ____ 8 3.2.2.5 inFulfillmentOf – Prescription d’examens de biologie médicale ________________________________ 9 3.2.2.6 informationRecipient – Destinataires en copie du compte rendu _____________________________ 10 3.2.2.7 documentationOf/serviceEvent – Demande d’examens et chapitres du CR __________________ 10 3.2.2.8 authenticator – biologiste médical valideur ____________________________________________________ 13 3.2.2.9 Gestion de la diffusion ou du partage des versions successives d’un compte rendu ________ 14
3.2.3 Corps CDA structuré : ClinicalDocument/component/structuredBody ___________________________ 16 3.2.3.1 structuredBody/component : Section de premier niveau ou « chapitre » ____________________ 16 3.2.3.2 structuredBody/component/section/component/section : Section de second niveau _____ 18 3.2.3.3 section/text : Présentation des résultats d’une section pour le lecteur ______________________ 19 3.2.3.4 section/entry : Fourniture des données codées d’une section pour le SIS consommateur _ 23
4 Dispositions de Sécurité ________________________________________________________________________ 24
5 Annexe : Compte rendu d’exemple ____________________________________________________________ 25
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Classification : public 4 / 29
1 Positionnement dans le cadre d’interopérabilité
Ce volet fait partie de la couche « Contenu » du Cadre d’Interopérabilité des Systèmes d’Information de Santé.
Le volet spécifie le format de partage et d'échange des comptes rendus de biologie médicale sous la forme d'un document électronique qui permet à la fois de présenter le compte rendu aux médecins sur leurs postes de travail, et d'intégrer les résultats des examens de biologie dans leur dossier médical informatisé. Toutes les disciplines de la biologie médicale sont concernées. La spécification s'appuie sur deux standards de base : Le standard CDA R2 [1] pour le format et la structure du compte rendu, et le jeu de valeur LOINC en français [11] pour le codage des résultats d’examens de biologie médicale.
Le présent volet respecte les règles communes applicables à l’ensemble des documents médicaux persistants, définies par le volet « Structuration Minimale de Documents Médicaux » de la couche Contenu du Cadre d’Interopérabilité des SIS.
Le modèle de document « compte rendu d’examens de biologie médicale » spécifié par le présent volet est la déclinaison française du modèle « Laboratory Report » spécifié dans le profil international XD-LAB du cadre technique IHE Laboratory.
Les contenus conformes à ce volet sont partageables ou échangeables en s’appuyant sur les spécifications des volets de la couche « Service » du Cadre d’Interopérabilité des SIS.
Le modèle « compte rendu d’examens de biologie médicale» se rattache au type de document « CR d’examens biologiques » répertorié dans l’annexe « Nomenclatures Métadonnées Documents » ainsi que dans l’annexe « Matrice d’Habilitations » qui précise les habilitations des PS en lecture de ce type de document.
Contenu
Service
Volet Partage de
Documents de Santé
VoletEchange de Documents
de Santé
Annexe Matrice
d’Habilitations
CDA R2Edition normativeHL7 International
Cadre d’Interopérabilité des SIS : volet biologie
Profil XD-LAB Cadre Tech - IHE LAB
LOINC - Regenstrief
Standards et profils
Type de document : typeCode = 11502-2Volet
Compte rendu d’examens de
biologie médicale
Modèle : formatCode = urn:ihe:lab:xd-lab:2008
Structuration minimale de documents
(en-tête CDA)
AnnexesModèles de
Contenus(sections et
entrées CDA)
Feuille de style
cda_asip .xsl
Jeu de valeurs analyses
élémentaires de biologie
Profil XDS Cadre Tech - IHE ITI
Profil XDMCadre Tech - IHE ITI
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Classification : public 5 / 29
2 Pré-requis Le compte rendu électronique d’examens de biologie médicale est partageable et échangeable entre
systèmes d'information de santé (SIS). On distingue d'un côté les SIS producteurs (des SI de laboratoires
de biologie médicale), de l'autre les SIS consommateurs dont les utilisateurs (médecins, ou autres
professionnels de santé, y compris laboratoires) exploitent ces comptes rendus et leurs résultats. Ces SIS
consommateurs sont d'une part capables d'afficher ces comptes rendus dans la présentation prévue par
le SIS producteur, d'autre part capables d'importer tout ou partie de leurs résultats biologiques
structurés dans leurs propres dossiers patients.
Le document chapeau du cadre d’interopérabilité définit les rôles de système initiateur et de système
cible. Les SIS producteurs de comptes rendus de biologie sont toujours à l’initiative de l’échange ou du
partage, et donc toujours dans le rôle de système initiateur. Dans un contexte d’échange point à point
entre SIS, les SIS consommateurs destinataires de l’échange jouent le rôle de système cible. Dans un
contexte de partage, mettant en œuvre un système d’information de santé partagé, les SIS
consommateurs viennent interroger ce SIS partagé et en retirer les documents qui les intéressent. Ils
sont dans le rôle de systèmes initiateurs, le SIS partagé jouant le rôle de système cible.
Le partage et l’échange de comptes rendus d’examens de biologie médicale sous la forme de documents
électroniques conformes au modèle spécifié dans le présent volet, sont soumis aux pré-requis suivants :
Le SIS producteur doit avoir associé à son dictionnaire d’examens de biologie médicale la
nomenclature LOINC francisée, afin de pouvoir coder dans cette nomenclature chaque
élément d’examen produisant un résultat dans le compte rendu (éventuellement exprimé
dans plusieurs unités), et de permettre ainsi l’intégration fine de ces résultats dans les bases
de données des SIS consommateurs.
Le SIS producteur doit être capable d’identifier tous les intervenants (personne physique et
personne morale) ayant participé à la production du compte rendu, conformément au
référentiel des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé. Ces intervenants,
notamment prescripteur, préleveurs, laboratoires exécutants, biologistes médicaux,
techniciens doivent figurer dans le compte rendu en regard des actes qu’ils ont effectués ou
des résultats qu’ils ont produits ou validés.
Le SIS producteur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel des PS et
des organisations de santé publié par l’ASIP Santé, afin de permettre aux médecins ou
biologistes médicaux de signer les comptes rendus qu’ils émettent.
L’ensemble des systèmes impliqués doivent exploiter l’identifiant national de santé (INS) du
patient. Dans les cas fréquents où le laboratoire ne voit pas directement le patient, le
demandeur des examens aura à charge de fournir l’INS du patient soit sous forme
électronique (dans message de demande d’examens ou de données patient) soit sous forme
code barre (par exemple étiquette apposée sur la prescription papier ou sur le bon de
transmission). Pour un patient qui n'est pas un bénéficiaire certifié de l'assurance maladie, et
qui ne dispose par conséquent pas d'INS, le système initiateur fournira un autre identifiant
disponible. Le système cible décidera alors, en fonction de son cadre règlementaire
d'exercice, s'il est en mesure d'accepter ou non ce compte rendu.
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Classification : public 6 / 29
3 Spécifications
3.1 Modèles de documents spécifiés par ce volet
Modèle de document Métadonnées associées dans XDSDocumentEntry
Type de document Format de document
templateId (titre par défaut)
typeCode typeCodeDisplayName formatCode
(codingScheme)
1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3 (Compte rendu d’examens de biologie médicale)
11502-2 CR d’examens biologiques
urn:ihe:lab:xd-lab:2008 (1.3.6.1.4.1.19376.1.2.3)
Les type(s) et format(s) de documents listés ci-dessus sont référencés dans [5].
Standard : Le(s) modèle(s) de document de ce volet se conforme(nt) au standard CDA R2 [1], ainsi qu’aux contraintes françaises d’implémentation de ce standard spécifiées par [4] et [8].
Niveau de structuration : Le(s) modèle(s) de document de ce volet, structure(nt) l’information au niveau « Structuré pour le lecteur et pour le SIS » du standard CDA, tel qu’expliqué par [4] en section 3.1.
Nomenclatures et terminologies : Ce volet impose l’utilisation de la nomenclature LOINC [10] pour coder le document, ses sections, ainsi que ses résultats d’examens de biologie médicale [11].
Profils IHE : Ce volet constitue l’extension française du profil de contenu XD-LAB spécifié au plan
international par [9].
Le glossaire général des abréviations, ainsi que les conventions et codes d'usage sont donnés par [3].
3.2 Modèle Compte Rendu d’Examens de Biologie Médicale
3.2.1 En-tête CDA : Eléments spécifiés par [4] et repris tels quels Les éléments ci-après sont spécifiés intégralement dans [4], et ne nécessitent aucun complément. Les
cardinalités minimum et maximum de chacun de ces élément sont rappelées entre crochets, sous la
forme *min..max+ à la suite du nom de l’élément. La valeur "*" représente une cardinalité non bornée.
3.2.1.1 id [1..1] : L’identifiant de l’occurrence (i.e la version courante) du compte rendu
3.2.1.2 title [1..1] : Le titre du compte rendu
3.2.1.3 effectiveTime [1..1] : L’horodatage de la fabrication de la version courante du compte rendu
3.2.1.4 confidentialityCode [1..1] : Le niveau de confidentialité du compte rendu
3.2.1.5 languageCode [1..1] : La langue principale du compte rendu
3.2.1.6 author [1..*] : Auteur(s) du compte rendu
3.2.1.7 legalAuthenticator [1..1] : Le biologiste médical signataire légal du compte rendu
3.2.1.8 custodian [1..1] : L’organisation chargée de la conservation du compte rendu
3.2.1.9 componentOf/encompassingEncounter [1..1] : La prise en charge du patient
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Classification : public 7 / 29
3.2.2 En-tête CDA : Eléments précisés ou contraints par le présent Volet
La spécification de l’en-tête CDA d’un compte rendu d’examens de biologie médicale prend comme base
de référence les sections 3.3 et 3.4 du Volet « Structuration Minimale de Documents Médicaux » [4], et
ajoute à cette base les spécifications du profil IHE XD-LAB [9].
Les éléments décrits dans cette section sont ceux qui nécessitent des compléments ou précisions par
rapport à la spécification de référence fournie par la section 3.4 de [4].
3.2.2.1 templateId : Déclarations de conformité
3.2.2.1.1 Spécification
Cardinalités [1..*]
Type II
Une déclaration de conformité doit être ajoutée à celles déjà spécifiées par *4+, sous la forme d’une
occurrence supplémentaire de l’élément ClinicalDocument/templateId :
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3"/>
Cette déclaration annonce que le document CDA se conforme au modèle « Compte rendu d’examens de
biologie médicale » spécifié au plan international par le profil XD-LAB [9].
3.2.2.2 code : Le type de document
Le code de type de document correspond à une ligne de la Matrice d’Habilitations [7]. La nomenclature
de ces codes est fournie par le jeu de valeurs typeCode publié dans le CI-SIS.
3.2.2.2.1 Spécification
Cardinalités [1..1]
Attribut @nullFlavor interdit
Type : CE :
o @code = "11502-2" – obligatoire et fixe
o @codeSystem – obligatoire et fixe : valeur correspondante dans le jeu de valeurs
typeCode
o @displayName – obligatoire et fixe : valeur correspondante dans le jeu de valeurs
typeCode
Exemple :
<code codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName=”LOINC”
code="11502-2"
displayName="CR d’examens biologiques"/>
3.2.2.3 recordTarget – Le patient
Le profil XD-LAB [9] admet trois sortes de comptes rendus d’examens biologiques : examens biologiques pour un patient, examens sur un échantillon biologique non humain (ex : aliment, eau, animal …), examens pour un patient associé à un échantillon biologique non humain.
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Classification : public 8 / 29
Le cadre d’interopérabilité des SIS français restreint l’usage aux seuls documents de santé concernant un
patient, donc aux sortes et. Dans ces deux cas, les spécifications du profil XD-LAB [9] coïncident avec
celles de [4] :
3.2.2.3.1 Spécification
Cardinalités [1..1]
patientRole/id : Identifiants du patient, dont l’INS – cardinalités [1..*], type II
patientRole/addr : Adresses géographiques – cardinalités [1..*], type AD
patientRole/telecom : Adresses de télécommunications – cardinalités [1..*], type TEL
patientRole/patient/name : Noms et prénoms – cardinalités [1..*], type PN
patientRole/patient/administrativeGenderCode : Sexe – cardinalités [1..1], type CE, valeurs F
(féminin), M (masculin) ou U (indéfini)
patientRole/patient/birthTime : Date de naissance – cardinalités [1..1], type TS
Exemple :
<recordTarget>
<patientRole>
<id extension="1234567890121" root="1.2.250.1.213.1.4.1"/>
<addr>
<streetAddressLine>1 rue du premier film</streetAddressLine>
<city>Lyon</city><postalCode>69008</postalCode>
</addr>
<telecom value="tel:+33-6012345679" use="MC"/>
<patient>
<name><family>Winters</family><given>Shelly</given></name>
<administrativeGenderCode code="F"/>
<birthTime value="19401213000000.0000-0500"/>
</patient>
</patientRole>
</recordTarget>
3.2.2.4 participant – Prescripteur, préleveur, PS ayant un rôle défini dans le parcours de soins
L’élément participant est répétable. Il permet de représenter le médecin prescripteur, les préleveurs,
des PS consultés pour avis, et d’autres PS jouant un rôle défini dans le parcours de soins, comme par
exemple le médecin traitant ou le médecin correspondant.
Dans un compte rendu d’examens de biologie médicale, des éléments participant sont utilisés pour
représenter notamment :
Le prescripteur des examens et la date de la prescription : attribut
participant/@typeCode="REF", accompagné de la date de la prescription : participant/time/high
Le ou les préleveurs des échantillons biologiques : attribut participant/@typeCode="DIST",
attribut participant/functionCode/@code="PRELV". L’élément participant/time fournit
l’intervalle de temps de la participation du préleveur (du début de la première séance de
prélèvements à la fin de la dernière). En particulier l’élément participant/time/high qui peut être
le seul renseigné horodate le dernier échantillon prélevé par ce préleveur, représentant ainsi
l’approximation que la feuille de soins électronique d’actes de biologie médicale nomme « date
de prélèvement ».
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Classification : public 9 / 29
3.2.2.4.1 Spécification
Cardinalités [0..*]
Les spécifications de [4] s’appliquent intégralement.
Exemple - médecin prescripteur, gynécologue de la patiente ayant rédigé une prescription d’examens de
biologie le 13 novembre 2009 :
<participant typeCode="REF">
<functionCode code="GYNEC">
<time><high value="20091113" /></time>
<associatedEntity classCode="PROV">
<id root="1.2.250.1.71.4.2.1" extension="801234567897"/>
<code code="G15_10/C25" displayName="Gynécologie médicale (C)"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.5"/>
<addr nullFlavor=”NASK”/><telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
<associatedPerson>
<name><prefix>Docteur</prefix><given>Eve</given><family>Gynecon</family></name>
</associatedPerson>
</associatedEntity>
</participant>
Exemple - Préleveur ayant recueilli les derniers échantillons biologiques le 14 novembre 2009 à 8h05 du
matin :
<participant typeCode="DIST">
<functionCode code="PRELV"/>
<time><high>200911140805</high></time>
<associatedEntity classCode="CAREGIVER">
<id root="1.2.250.1.71.4.2.1" extension="801234567897"/>
<code code="G15_60" displayName="Infirmier"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.5"/>
<addr nullFlavor=”NASK”/><telecom nullFlavor=”NASK”/>
<associatedPerson>
<name><given>Roberta</given><family>Bleeder</family></name>
</associatedPerson>
</associatedEntity>
</participant>
3.2.2.5 inFulfillmentOf – Prescription d’examens de biologie médicale
Cet élément optionnel identifie la (ou les) prescription(s) d’examens de biologie médicale à l’origine de
ce compte rendu.
La date de la prescription n’est pas portée par cet élément, mais par l’élément qui décrit le prescripteur
(cf § 3.2.2.4).
3.2.2.5.1 Spécification
Cardinalités [0..*]
Les spécifications de [4] s’appliquent intégralement.
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Classification : public 10 / 29
Exemple :
<inFulfillmentOf>
<order>
<id root="1.2.250.1.213.1.1.9" extension="200911120123456789"/>
</order>
</inFulfillmentOf>
3.2.2.6 informationRecipient – Destinataires en copie du compte rendu
Cet élément répétable permet de décrire un ou plusieurs professionnels de santé déclarés comme
destinataires en copie du compte rendu.
Le médecin prescripteur qui est le destinataire principal n’est pas à répéter dans cet élément car il est
déjà décrit par ailleurs dans un élément participant (cf § 3.2.2.4) .
3.2.2.6.1 Spécification
Cardinalités [0..*]
Les spécifications de [4] s’appliquent intégralement.
Exemple : <InformationRecipient>
<intendedRecipient>
<id extension="801234567897" root="1.2.250.1.71.4.2.1"/>
<addr nullFlavor="NASK"/><telecom value="tel:0147150020" use="DIR"/>
<informationRecipient>
<name><prefix>Dr</prefix><given>Jean</given><family>CHIRURGIEN</family></name>
</informationrecipient>
<receivedOrganization>
<id extension="1120456789" root="1.2.250.1.71.4.2.2"/>
<name>Clinique St paul</name>
<telecom nullFlavor="NASK"/><addr nullFlavor="NASK"/>
</receivedOrganization>
</intendedRecipient>
</informationRecipient>
3.2.2.7 documentationOf/serviceEvent – Demande d’examens et chapitres du CR
Cet élément décrit la demande d’examens de biologie médicale dont ce compte rendu présente les
résultats. Cette demande d’examens est la traduction dans le SGL de la prescription d’examens créée par
le prescripteur, identifiée par son propre SI et représentée par l’élément inFulfillmentOf/order/id (cf §
3.2.2.5).
L’élément documentationOf peut être multiple. Chaque occurrence cite dans l’élément
serviceEvent/code un chapitre (ou discipline) de biologie du compte rendu (ex : biochimie, sérologies,
immunohématologie, microbiologie …). Ce code alimente la métadonnée eventCodeList [6], pour
permettre de cibler les recherches ultérieures de comptes rendus d’examens de biologie dans un dossier
partagé. Le codage retenu est macroscopique : C'est le même que celui des sections « chapitres » du
compte rendu (cf 3.2.3.1).
Dans tous les cas, une seule occurrence précise à l’aide d’un élément serviceEvent/performer, le
laboratoire exécutant de première intention et son cadre d’exercice. Cette occurrence représente l’acte
principal documenté par ce compte rendu, au sens de la spécification de [4]. C’est elle qui porte le
numéro de la demande d’examens attribué par le SGL, reporté dans l’élément serviceEvent/id.
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Classification : public 11 / 29
Le laboratoire exécutant de première intention est celui qui a reçu la prescription d’examens de biologie
médicale et qui a reçu ou prélevé l’ensemble des échantillons biologiques nécessaires à son exécution. Le
cadre d’exercice précise le contexte (ambulatoire, hospitalier, dépistage …). Lorsqu’une partie des
résultats du compte rendu rédigé par le laboratoire de première intention, a été produite en sous-
traitance par un laboratoire de seconde intention, ce dernier n’est pas identifié dans l’en-tête CDA du
compte rendu, mais uniquement dans le corps du document, en regard de la section d’examens qu’il a
produite (Voir plus loin section 3.2.3).
L’élément permet en outre de préciser la complétude du compte rendu : compte rendu partiel ou
complet. Certains usages requièrent de diffuser ou de partager un compte rendu partiel sans attendre
les derniers résultats. Dans ces cas ce compte rendu partiel est ultérieurement remplacé par le compte
rendu complet, (ou par un nouveau CR partiel) sous la forme d’une nouvelle version du document. Les
éventuels partiels successifs et le compte rendu complet final sont produits en mode récapitulatif :
Chaque nouvelle version, repérable par son propre identifiant unique et son numéro de version, annule
et remplace la version précédente (dont elle référence l’identifiant), conformément à la spécification [4].
3.2.2.7.1 Spécification
Cardinalités [1..*]
Attribut @nullFlavor interdit
Composition :
o id – cardinalités [0..*] – type II – identifiants de la demande d’examens (plusieurs
identifiants peuvent être fournis et caractérisés, par exemple celui attribué par le service
de soins demandeur et celui attribué par le laboratoire exécutant).
contrainte : un et un seul élément performer doit être présent dans la liste
d’éléments documentationOf : Seul l’élément documentationOf/serviceEvent
représentant l’acte principal porte le ou les identifiants de la demande
(élément(s) id) ainsi que le laboratoire exécutant (élément performer). Des
éléments documentationOf/serviceEvent additionnels peuvent être présents
pour lister les chapitres du compte rendu. Chacun d’eux représente un chapitre
et ne comporte ni élément id ni élément performer.
o code – cardinalités [1..1] – type CE – Un code unique représentant un chapitre du
compte rendu, en vue de l’alimentation de la métadonnée eventCodeList :
@code – obligatoire – code de chapitre de biologie tiré du jeu de valeurs
chapitresBiologie repris pour commodité dans l’annexe *6+.
@displayName – obligatoire – libellé correspondant dans le jeu de valeurs
chapitresBiologie
@codeSystem – obligatoire, OID correspondant dans le jeu de valeurs
chapitresBiologie
o lab:statusCode – cardinalités [0..1] – type CS – Cet élément préfixé par « lab: »est une
extension au standard CDA R2 apportée par le profil XD_LAB [9], permettant de préciser
si la demande d’examens est terminée ou non, donc si le compte rendu est partiel ou
complet. Si l’élément n’est pas présent, c’est la valeur par défaut ci-dessous qui
s’applique, et le compte rendu est supposé complet :
@code – obligatoire – Les deux valeurs permises sont :
"active" : La demande n’est pas terminée. Le compte rendu est partiel.
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"completed" : Demande terminée. Valeur par défaut. Le compte rendu
est présumé complet.
o effectiveTime - cardinalités [0..1] – type IVL <TS> - intervalle de soumission de la
demande d’examens :
low – cardinalités [0..1] – type IVXB_TS – Date (et heure) d’enregistrement de la
demande d’examens dans le système du laboratoire exécutant, marquant le
début de l’intervalle de soumission.
high – cardinalités [0..1] – type IVXB_TS – Date (et heure) de libération du
compte rendu d’examens complet, marquant la fin de la soumission.
Contrainte : Cet élément ne doit pas être présent dans le cas d’un
compte rendu partiel, la date de fin n’étant pas encore atteinte.
o performer – cardinalités [0..1] – Laboratoire exécutant
contrainte : un et un seul élément performer doit être présent dans la liste
d’éléments documentationOf, celui associé à la demande d’examens qui a
déclenché ce compte rendu. Cet élément est aussi le seul qui porte un élément
id.
Composition : Voir la section « Laboratoire exécutant » de [8]
Exemple d’une demande d’examens de groupage sanguin exécutée par le laboratoire d’une clinique (le
compte rendu étant complet l’élément lab:statusCode aurait pu être omis dans ce cas) :
<documentationOf>
<serviceEvent>
<id root="1.2.250.1.213.1.1.9" extension="200911160123"/>
<code code="NABM_5_03" displayName="Hématologie - immunohématologie"
codeSystem="1.2.250.1.213.2.8"/>
<lab:statusCode code="completed"/>
<effectiveTime><low value="200911160730"/></effectiveTime>
<performer typeCode="PRF">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7"/>
<time>
<low value="200911160805"/>
<high value="200911161600"/>
</time>
<assignedEntity>
<id root="1.2.250.1.71.4.2.1" extension="801234567897"/>
<telecom value=tel:0412-555-5555 use="DIR"/>
<assignedPerson>
<name>
<family>Biolo</family><given>Harold</given><prefix>Dr.</prefix>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<id root="1.2.250.1.71.4.2.2" extension="801234567897"/>
<name>Laboratoire de la Clinique du Parc</name>
<telecom value="tel:0412-555-5500"/>
<addr>
<streetAddressLine>3 rue du Parc</streetAddressLine>
<city>Grenoble</city><postalCode>38000</postalCode>
</addr>
<standardIndustryClassCode code="SCH06"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.9"/>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</performer>
</serviceEvent>
</documentationOf>
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3.2.2.7.2 Source
Identifiant(s) de la demande d’examens : Donnée de gestion du SGL
Complétude du compte rendu (partiel ou complet) : Donnée de gestion du SGL
Intervalle de réalisation de la demande : Donnée de gestion du SGL
Code de l’acte principal documenté : le chapitre de biologie le plus significatif pour cette
demande d’examens, ou à défaut, le code générique « Biologie polyvalente »
o peut être choisi par le biologiste médical lors de la constitution du compte rendu à
partager, parmi les chapitres existants dans le compte rendu.
o ou bien sélectionné automatiquement par le SGL selon un algorithme approprié.
L’algorithme le plus simpliste étant :
Si tous les examens de la demande appartiennent à un même sous-chapitre,
alors sélectionner le code correspondant.
A défaut, si tous les examens de la demande appartiennent à un même chapitre,
alors sélectionner le code correspondant.
A défaut, sélectionner le code « Biologie polyvalente ».
Laboratoire exécutant de première intention, son biologiste-responsable, son cadre d’exercice :
paramètres du SGL.
3.2.2.8 authenticator – biologiste médical valideur
Cet élément répétable permet d’identifier les biologistes médicaux qui ont participé à la validation et à
l’interprétation des résultats d’examens portés sur le compte rendu.
Cette liste au niveau de l’en-tête ne précise pas quels sont les résultats qui ont été validés par tel ou tel
valideur. Ces précisions sont apportées dans le corps du compte rendu qui permet d’associer un
ensemble de résultat à son ou ses valideurs.
3.2.2.8.1 Spécification
Cardinalités [0..*]
Composition :
o templateId/@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5" – obligatoire et fixe. – modèle
« laboratory results validator » spécifié par le profil XD-LAB [9].
o time – cardinalités [1..1] – type TS – horodatage de la dernière validation effectuée par
ce biologiste médical.
o assignedEntity – cardinalités [1..1] – composition :
id - cardinalités [0..1] – type II – identifiant du biologiste médical valideur
addr - cardinalités [1..*] – type AD – adresse
telecom - cardinalités [1..*] – type TEL – adresses de télécommunication
assignedPerson - cardinalités [0..1] :
name – cardinalités [1..*] – type PN – nom du biologiste médical valideur
representedOrganization – cardinalités [0..1] – le laboratoire pour le compte
duquel le biologiste médical valideur est intervenu :
id - cardinalités [1..1] – type II – identifiant du laboratoire
name - cardinalités [1..1] – type ON – nom du laboratoire
telecom - cardinalités [1..*] – type TEL – adresses de télécommunication
addr - cardinalités [1..*] – type AD – adresse
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Classification : public 14 / 29
Exemple :
<authenticator>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
<time value="200911160805"/>
<assignedEntity>
<id root="1.2.250.1.71.4.2.1" extension="801234567897"/>
<addr nullFlavor="NASK"/>
<telecom value=tel:0412-555-5555 use="DIR"/>
<assignedPerson>
<name>
<family>Biolo</family><given>Harold</given><prefix>Dr.</prefix>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<id root="1.2.250.1.71.4.2.2" extension="801234567897"/>
<name>Laboratoire de la Clinique du Parc</name>
<telecom nullFlavor="NASK"/>
<addr>
<streetAddressLine>3 rue du Parc</streetAddressLine>
<city>Grenoble</city><postalCode>38000</postalCode>
</addr>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</authenticator>
3.2.2.8.2 Source
Données de gestion du SGL.
3.2.2.9 Gestion de la diffusion ou du partage des versions successives d’un compte rendu
Règles posées par la spécification [9] :
Chaque occurrence d’un compte rendu d’examens de biologie médicale doit porter :
un identifiant unique de cette occurrence, attribué par l’organisation émettrice,
un numéro de version entier (incrémentable par pas de 1, à partir de la valeur initiale 1) attribué
par l’organisation émettrice,
un identifiant unique de lot de versions, commun à toutes les versions successives de ce compte
rendu.
La mise à jour d’un compte rendu partiel ou complet précédemment diffusé ou mis en partage doit :
incrémenter le numéro de version,
porter un nouvel identifiant unique d’occurrence,
récapituler l’ensemble des résultats d’examens déjà diffusés ou mis en partage et toujours
valides, en leur apportant les éventuelles modifications, en ajoutant les éventuels nouveaux
résultats et en actualisant l’interprétation,
s’annoncer comme un « annule et remplace » de la version précédente, dans le même lot de
version.
3.2.2.9.1 Spécification
setId – Identifiant du lot de versions du compte rendu :
o cardinalités [1..1] – type II – composition :
@nullFlavor interdit
@root obligatoire, contenant obligatoirement un OID
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@extension optionnel, de telle sorte que l’ensemble root+extension constitue un
identifiant unique, propre à ce lot de versions.
Contrainte : La valeur de setId (root+extension) doit être identique dans la
nouvelle occurrence du compte rendu et dans l’occurrence qu’elle remplace.
Exemple :
<setId root="1.2.250.1.213.1.1.9" extension="15078"/>
versionNumber – Numéro de version de l’occurrence du compte rendu :
o cardinalités [1..1] – type INT – attribut nullFlavor interdit – composition :
@nullFlavor interdit
@value obligatoire – entier incrémenté à partir de 1 par pas de 1 à chaque
nouvelle occurrence diffusée ou partagée du compte rendu
Exemple de la première diffusion ou mise en partage d’un compte rendu:
<versionNumber value="1"/>
relatedDocument – version précédente du document, à remplacer :
o cardinalités [0..1]
o condition : présent uniquement en cas de diffusion ou de partage d’une nouvelle version
d’un compte rendu préalablement diffusé ou partagé
o composition :
@nullFlavor interdit
@typeCode="RPLC" obligatoire et fixe, signifiant « annule et remplace »
parentDocument – cardinalités [1..1] – occurrence à remplacer :
id – cardinalités [1..1]- type II - identifiant de l’occurrence à remplacer :
o @nullFlavor interdit
o @root obligatoire, contenant obligatoirement un OID
o @extension optionnel (complétant l’identifiant)
o Contrainte : La valeur de relatedDocument/parentDocument/id
(root+extension) dans la nouvelle occurrence, doit être
identique à la valeur ClinicalDocument/id de l’occurrence
remplacée.
Exemple :
<relatedDocument typeCode="RPLC">
<parentDocument>
<id root="1.2.250.1.213.1.1.9" extension="1507800001"/>
</parentDocument>
</relatedDocument>
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Classification : public 16 / 29
3.2.3 Corps CDA structuré : ClinicalDocument/component/structuredBody
Le remplissage du corps CDA d’un compte rendu d’examens de biologie médicale respecte les
spécifications de [4], [8] et [9]. En outre :
Un document conforme au présent modèle de document, possède nécessairement un corps structuré
qui se compose d’une arborescence de sections à un ou deux niveaux.
Les sections de premier niveau sont appelées chapitres. Chacune représente une sous-discipline de la
biologie médicale, par exemple « biochimie ». Une section de premier niveau contient soit directement
la présentation de l’ensemble des résultats obtenus pour ce chapitre, soit une liste de sections de second
niveau.
Les sections de second niveau peuvent ou non apparaître dans le compte rendu, elles permettent de
découper la présentation des résultats d’un chapitre en sous-ensembles. Une section de second niveau
présente un ensemble de un ou plusieurs résultats d’examens de biologie médicale.
L’arborescence du corps du compte rendu d’examens de biologie médicale est choisie par le LPS
producteur de ce document, selon la logique de présentation définie – le plus souvent dans le
paramétrage du module de production de comptes rendus du LPS - par le biologiste-responsable
administrant ce système, ou l’administrateur du système.
3.2.3.1 structuredBody/component : Section de premier niveau ou « chapitre »
Cet élément répétable représente un chapitre du compte rendu d’examens de biologie médicale.
3.2.3.1.1 Spécification
Cardinalités [1..*]
Attribut @nullFlavor interdit
Composition :
o section - cardinalités [1..1] - @nullFlavor interdit – un chapitre de biologie du compte
rendu. Composition :
templateId – cardinalités [1..1] – modèle d’une section « chapitre de biologie » :
@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1" – obligatoire et fixe
code – cardinalités [1..1] – le code du chapitre de biologie tiré du jeu de valeurs
chapitresBiologie repris pour commodité dans l’annexe *6+.
@code – code du chapitre
@codeSystem – obligatoire : OID correspondant dans le jeu de valeurs
chapitresBiologie
@displayName – obligatoire – libellé correspondant dans le jeu de
valeurs chapitresBiologie
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Classification : public 17 / 29
Codage des sections « chapitre» = jeu de valeurs chapitresBiologie :
Code LOINC
Libellé américain Libellé français Correspondance Chapitre NABM
(informatif)
18723-7 HEMATOLOGY STUDIES Hématologie 5
18720-3 COAGULATION STUDIES Hémostase, coagulation (1) 5-02
18717-9 BLOOD BANK STUDIES Immunohématologie (1) 5-03
18725-2 MICROBIOLOGY STUDIES Microbiologie (2) 6, 8
18716-1 ALLERGY STUDIES Allergie 7-02
18727-8 SEROLOGY STUDIES Sérologies 7-04, -05, -06
18718-7 CELL MARKER STUDIES Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines 12
18719-5 CHEMISTRY STUDIES Biochimie 13, 10, 11
18767-4 BLOOD GAS STUDIES Gaz du sang (3) Inclus dans 13-01
18721-1 THERAPEUTIC DRUG MONITORING STUDIES Dosages de médicaments et substances 14
18728-6 TOXICOLOGY STUDIES Toxicologie (4) 14
18722-9 FERTILITY STUDIES Fertilité 3, 4
18724-5 HLA STUDIES HLA 7-03
26435-8 MOLECULAR PATHOLOGY STUDIES Génétique humaine 16, 17, 2
26436-6 LABORATORY STUDIES Biologie (5) tout
Notes : (1) : Sous-ensemble de la catégorie « Hématologie » (2) : Inclut bactériologie, virologie, mycologie et parasitologie. (3) : Sous-ensemble de la catégorie « Biochimie » (4) : Sous-ensemble de la catégorie « Médicaments & substances » (5) : Regroupe l’ensemble des catégories de biologie médicale.
title – cardinalités [0..1] – titre optionnel de la section, dont la valeur par défaut
correspond à celle de code/@displayName dans le tableau ci-dessus.
text – cardinalités [0..1] –Présentation textuelle et/ou graphique pour le lecteur,
des résultats des examens de biologie médicale du chapitre, accompagnés de
leur interprétation. Présent uniquement si le chapitre ne contient aucune
section de second niveau.
languageCode – cardinalités [0..1] – langue spécifique de cette section, si
différente des niveaux supérieurs. Le codage de la langue suit la même syntaxe
que dans l’en-tête.
entry - cardinalités [0..1] – Données codées pour le SIS dont est issu le contenu
de l’élément <text>. Présent si et seulement si l’élément <text> est présent.
component - cardinalités [0..*] – Liste des sections de second niveau incluses
dans ce chapitre. Cette liste exclut la présence de l’élément <text>.
Une section de premier niveau contient :
soit un unique élément text (présentation du contenu pour le lecteur) et un unique élément
entry (données codées pour le SIS dont procède le contenu de l’élément text)
soit une liste de un ou plus élements component dont chacun introduit une section de second
niveau.
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Classification : public 18 / 29
Exemple d’un corps contenant un chapitre sans section de second niveau :
<structuredBody>
<component typeCode="COMP">
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
<code code="18723-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Hématologie"/>
<title>Résultats d’hématologie</title>
<text>
<!-- résultats présentés et interprétés pour le lecteur
...
-->
</text>
<entry typeCode="DRIV">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3"/>
<!—
résultats codés pour le SIS
...
-->
</entry>
</section
</component>
</structuredBody>
3.2.3.2 structuredBody/component/section/component/section : Section de second niveau
Cet élément représente une section de second niveau à l’intérieur d’une section de premier niveau ou
chapitre.
3.2.3.2.1 Spécification
Cardinalités [1..1]
Attribut @nullFlavor interdit
Composition :
o templateId – cardinalités [1..1] – modèle d’une section de second niveau :
@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.2" – obligatoire et fixe
o code – cardinalités [0..1] – le code de la section lorsqu’il existe :
@code – code LOINC représentant une section ou un panel
@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" – fixe
@codeSystemName="LOINC" – fixe
@displayName – libellé traduisant le « long common name » de LOINC
o title – cardinalités [0..1] – titre optionnel de la section, dont la valeur par défaut
correspond à celle de code/@displayName dans le tableau ci-dessus.
o text – cardinalités [1..1] – Présentation textuelle et/ou graphique pour le lecteur, des
résultats du ou des examens de biologie médicale de la section, accompagnés de leur
interprétation.
o languageCode – cardinalités [0..1] – langue spécifique de cette section, si différente des
niveaux supérieurs. Le codage de la langue suit la même syntaxe que dans l’en-tête.
o entry - cardinalités [1..1] – Données codées pour le SIS dont est issu le contenu de
l’élément <text>.
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Classification : public 19 / 29
3.2.3.3 section/text : Présentation des résultats d’une section pour le lecteur
3.2.3.3.1 Spécification de la sémantique : Items requis dans la présentation d'un résultat
La présentation d’un résultat d'examen de biologie médicale doit comporter les items suivants, dont
certains peuvent, le cas échéant, être regroupés pour plusieurs résultats :
La date et heure de prélèvement de l’échantillon biologique utilisé pour l’examen.
Le nom de l’analyte
La valeur du résultat (numérique, textuelle, codée ou multimedia).
L’unité de mesure lorsqu’applicable, représentée selon le référentiel des unités internationales
UCUM disponible sur http://unitsofmeasure.org/.
Le cas échéant, une expression du résultat dans une unité secondaire (valeur traduite, unité de
traduction)
L’intervalle de référence, lorsqu’applicable, et les éventuels critères qui ont servi à le déterminer
(âge, sexe, poids, taille, semaines d’aménorrhée, …)
Un ou plusieurs codes unitaires d’interprétation, lorsqu’applicables. La liste de valeurs à utiliser
est le domaine de vocabulaire ObservationInterpretation fourni par le standard HL7, qui vaut
aussi bien pour CDA que pour les messages HL7 v3 et v2.51, repris ci-dessous :
Code Libellé HL7 d’origine Définition
N Normal Normal
A Abnormal Anormal
AA Abnormal alert Très anormal, alerte
H High Anormalement haut
HH High alert Très anormalement haut, alerte
> High off scale Au dessus, hors échelle de l’instrument de mesure (1)
L Low Anormalement bas
LL Low alert Très anormalement bas, alerte
< Low off scale Au dessous, hors échelle de l’instrument de mesure (1)
B Better Amélioration de la valeur du paramètre
W Worse Dégradation de la valeur du paramètre
D Decreased Diminution significative par rapport au résultat antérieur (delta-check décroissant)
U Increased Augmentation significative par rapport au résultat antérieur (delta-check croissant)
Codes d’interprétation des mesures de sensibilité d’un agent infectieux aux antibiotiques
S Susceptible Sensible
I Intermediate Intermédiaire
R Resistent Résistant
MS Moderately suceptible Modérément sensible
VS Very suceptible Très sensible
(1) Les valeurs ‘>’ et ‘<’ doivent être remplacées dans le document CDA par les séquences
d’échappement xml correspondantes : ‘> ;’ et ‘< ;’
Le milieu biologique ou nature d’échantillon.
Le site de prélèvement et sa localisation, lorsqu’applicable.
La méthode de prélèvement, lorsqu’applicable.
La méthode ou technique analytique, lorsqu’applicable.
1 Cette liste de valeurs est également identique à celle utilisée par le standard français Hprim Santé pour le champ OBX 10.9
« Indicateurs d’anormalité », qui fournit la traduction française pour la colonne de droite du tableau.
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Classification : public 20 / 29
Le nom et les coordonnées du laboratoire producteur du résultat si celui-ci diffère de celui qui a
produit le compte rendu.
Un ou plusieurs résultats antérieurs datés, lorsqu’applicable et s’ils sont disponibles. Ces
résultats antérieurs doivent être comparables au résultat du jour (même milieu, même
technique analytique, même unité)
3.2.3.3.2 Recommandation de mise en forme du résultat d’un examen mono-paramétrique
Lorsqu’une section contient un seul résultat d’un examen mono-paramétrique (exemples : kaliémie,
hématocrite, HbA1C …), les recommandations pour renseigner l'élément text de la section sont les
suivantes :
Le contexte clinique de l’examen :
o éléments cliniques pertinents (pathologie, traitements, antécédents …)
o motif de l'examen,
o si la prescription médicale a été modifiée en accord avec le prescripteur, indication de ce
qui a été modifié, et de la raison de la modification,
Le contexte de réalisation de l'examen :
o information sur le prélèvement,
o intervenants (préleveur, techniciens, biologiste médical valideur), laboratoire exécutant,
cadre d’interprétation du résultat …
Le rendu du résultat proprement dit, avec les items d’information listés en 3.2.3.3.1.
L'interprétation du résultat par un biologiste médical identifié.
Exemple d’un résultat de dosage de potassium sérique :
<structuredBody>
<component><section>
<code code="18719-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Biochimie"/>
<component><section>
<code code="12814-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="Potassium sérique"/>
<text>
<paragraph>Motif de l'examen : Surveillance de traitement béta-bloquant.
Prescription initiale non modifiée.</paragraph>
<table border="1">
<thead align="center">
<tr>
<th/>
<th styleCode="Bold">21/11/2009 07:10</th>
<th>Val. Réf.</th>
<th>Interpr.</th>
<th>12/09/2009 08:15</th>
<th>03/01/2009 08:12</th>
</tr>
</thead>
<tbody align="center">
<tr>
<td>K (mmol/L)</td>
<td styleCode="Bold">5,1</td>
<td>3,5 – 5,0</td>
<td>H, U</td>
<td>4,6</td>
<td>3,3</td>
</tr>
</tbody>
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Classification : public 21 / 29
</table>
<paragraph>Début d'hyperkaliémie. </paragraph>
<paragraph>Résultat validé et interprété par Franck BIOCHIDEUX le
21/11/2009 11h30. </paragraph>
<paragraph>Laboratoire des trente ponts, biologiste-responsable Dr Frida
BIOCHIUNE</paragraph>
</text>
</section></component>
</section></component>
Rendu :
3.2.3.3.3 Recommandation de mise en forme des résultats obtenus sur un même échantillon
Lorsqu’une section contient plusieurs résultats d’examens de biologie médicale réalisés sur un même
échantillon biologique, les recommandations pour renseigner l'élément text de la section sont les
mêmes que dans le cas d'un examen mono-paramétrique si ce n'est que les examens partageant les
mêmes informations de contexte peuvent être regroupés sous ce contexte :
Le contexte clinique du ou des examens :
o éléments cliniques pertinents (pathologie, traitements, antécédents …)
o motif du ou des examens,
o si la prescription médicale a été modifiée en accord avec le prescripteur, indication de ce
qui a été modifié, et de la raison de la modification,
Le contexte de réalisation des examens :
o information sur le prélèvement,
o intervenants (préleveur, techniciens, biologiste médical valideur), laboratoire exécutant,
cadre d’interprétation des résultats …
Le rendu des résultats proprement dit, avec les items d’information listés en 3.2.3.3.1., par
exemple en tableau
L'interprétation des résultats d'examens par un biologiste médical identifié.
Voir l'exemple complet, avec notamment un hémogramme sanguin en Annexe 5 de ce volet.
3.2.3.3.4 Recommandation de mise en forme des résultats de bactériologie
Pour présenter l’ensemble des résultats de l’étude bactériologique d’un échantillon biologique, les
recommandations pour renseigner l'élément text de la section sont les mêmes que dans le cas d'un
examen mono-paramétrique si ce n'est que l'ensemble des résultats obtenus partagent le même
contexte clinique. De plus les informations sur le prélèvement peuvent être plus précises (site de
prélèvement, méthode de recueil ou de prélèvement …). L'ensemble des résultats doivent être présentés
de manière à permettre une lecture synoptique par les cliniciens. En particulier, en cas de culture
Biochimie Potassium sérique Motif de l'examen : Surveillance de traitement béta-bloquant. Prescription initiale non modifiée.
21/11/2009 07:10 Val. Réf. Interpr. 12/09/2009 08:15 03/01/2009 08:12
K (mmol/L) 5,1 3,5 – 5,0 H, U 4,6 3,3 Début d'hyperkaliémie. Résultat validé et interprété par Franck BIOCHIDEUX le 21/11/2009 11h30. Laboratoire des trente ponts, biologiste-responsable Dr Frida BIOCHIUNE
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Classification : public 22 / 29
positive avec plusieurs souches identifiées, la présentation en tableau de l'antibiogramme est
recommandée.
Voir l'exemple complet, avec notamment un examen cytobactériologique des urines en Annexe 5 de ce
volet.
3.2.3.3.5 Spécification de la syntaxe de l’élément section/text
Cardinalités :
o [1..1] dans une section de second niveau ou dans une section chapitre ne comportant
pas de section de second niveau.
o [0..0] dans une section chapitre comportant des sections de second niveau.
Composition :
o Nature mixed="true" – L’élément peut contenir directement tout ou partie du texte.
o paragraph – cardinalités [0..*] – mise en forme paragraphe
Nature mixed="true" : L’élément peut contenir directement du texte
caption – cardinalités [0..1] – titre du paragraphe
br – cardinalités [0..*] – saut de ligne
footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de fin
renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage pour une image
o table – cardinalités [0..*] – tableau de mise en forme des résultats
Attributs xhtml de mise en forme de tableau : @border, @width, @cellspacing,
@cellpadding
caption – cardinalités [0..1] – titre du tableau
thead – cardinalités [0..1] – en-tête du tableau
Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode
tr – cardinalités [0..*] – ligne d’en-tête
o Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode
o th (mixed="true") – cardinalités [0..*] – cellule titre de colonne
Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign,
@rowspan, @colspan, @styleCode
footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de
fin de section ou de compte rendu
renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage
pour affichage d’une image dans la cellule
tbody – cardinalités [0..1] – corps du tableau
Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode
tr – cardinalités [0..*] – ligne du corps du tableau
o Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode
o td (mixed="true") – cardinalités [0..*] – cellule
Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign,
@rowspan, @colspan
footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de
fin de section ou de compte rendu
renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage
pour affichage d’une image dans la cellule
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tfoot – cardinalités [0..1] – pied du tableau
Attributs xhtml de mise en forme: @align, @valign, @styleCode
tr – cardinalités [0..*] – ligne du pied du tableau (idem tbody/tr)
o footnoteRef – cardinalités [0..*] – renvoi à une note de fin de section ou de CR
o renderMultimedia – cardinalités [0..*] – point d’ancrage pour affichage d’une image
o footnote – cardinalités [0..*] – note de fin de section ou de fin de compte rendu
3.2.3.4 section/entry : Fourniture des données codées d’une section pour le SIS consommateur
L’élément représente une entrée contenant les données intégrables dans le SIS consommateur du
compte rendu d’examens de biologie médicale.
Le présent volet utilise un modèle d’entrée unique, appelé «Entrée Résultats d'examens de biologie
médicale».
Toute section comportant un bloc narratif doit contenir exactement une occurrence de cette entrée.
Une section chapitre comportant des sections de second niveau, ne comporte pas de bloc narratif et par
conséquent ne comporte pas d’entrée.
3.2.3.4.1 Spécification
Volet « Modèles de Contenu CDA », chapitre « Entrée Résultats d'examens de biologie médicale».
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4 Dispositions de Sécurité Le présent volet s’appuie intégralement sur les dispositions de sécurité décrites en section 4 de [4].
Commentaire sur la signature électronique du compte rendu d’examens de biologie médicale :
L’imputabilité du contenu du compte rendu d’examens de biologie médicale est gérée par la
signature électronique apposée par le Responsable du document, identifié dans l’élément
ClinicalDocument/LegalAuthenticator. Cette personne est unique, et peut être distincte des
biologistes médicaux valideurs des résultats qui peuvent être multiples. Ce peut être par exemple
un biologiste-responsable de laboratoire qui signe un compte rendu dont les résultats ont été
validés par un ou plusieurs biologistes médicaux, dont lui-même, (également cités dans l’en-tête du
compte rendu, comme expliqué en section 3.2.2.8).
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5 Annexe : Compte rendu d’exemple Exemples : Fichiers inclus dans le dossier compressé testContenuCDA :
Document Contenu
CR_BIO_Electrophorese.xml CR de biologie générale avec un tracé d'électrophorèse
CR_BIO_Electrophorese_AUTO-PRES.xml CR de biologie générale auto-présentable
CR_BIO_Chikungunya.xml CR de sérologie
CR_BIO_Chikungunya_AUTO-PRES.xml CR de sérologie auto-présentable
L'exemple CR_BIO_Electrophorese.xml est détaillé ci-après. Cet exemple de compte rendu comporte :
Une électrophorèse des protéines : résultats numériques + graphique
Quelques paramètres supplémentaires de biochimie
Un hémogramme complet
Une cytobactériologie urinaire mettant en évidence une polyinfection.
3 biologistes médicaux valideurs différents
Un préleveur
Un prescripteur et la référence de la prescription
Un auteur
Un responsable légal (le biologiste-responsable du laboratoire)
Un laboratoire émetteur qui est aussi le laboratoire exécutant Le compte rendu illustre différentes sortes de résultats :
Numériques avec ou sans double expression dans deux unités différentes, avec interprétation, valeurs de référence, une ou deux antériorités.
Graphiques : Le tracé de l’électrophorèse s’affiche avec la plupart des navigateurs du marché sauf un.
Codés : germes identifiés dans la CBU
Des commentaires de conclusion. La totalité des résultats, commentaires, actes de prélèvement, sont codés en niveau 3 de CDA. La métadonnée eventCodeList associée à ce compte rendu comporte 3 valeurs :
18719-5 : Biochimie
18723-7 : Hématologie
18725-2 : Microbiologie La métadonnée practiceSettingCode est valorisée « AMBULATOIRE » L’affichage du compte rendu par un navigateur internet avec la feuille de style par défaut cda_asip.xsl est capturé sur les 3 pages suivantes.
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