vyšetřovací postupy v abdominální a hrudní oblasti

VYŠETŘOVACÍ POSTUPY V

ABDOMINÁLNÍ A HRUDNÍ OBLASTI

Jiří Weichet

RDG odd. Nemocnice Na Homolce

Zobrazení břichaCT MR

Lepší rozlišení Rychlejší, levnější Dostupnější

Radiační zátěž Jodové kontrasty

• Lepší kontrast• Více možností zobrazení

• Horší dostupnost, logistika• Kontraindikace• Nutná spolupráce pacienta• Gadoliniové kontrasty

Akutní stavy = CT

MR zobrazení hrudníku

Při zobrazení hrudníku dominuje CT, především pro detailní zobrazení plicního parenchymu

MR má specifickou úlohu:pro posouzení rozsahu infiltrace (tumorů…)

v měkkých tkáních – mediastinum, hrudní stěna

v mamologii

MR hrudníku

• Posouzení tumorózní infiltrace měkkých tkání, hrudní stěny

• Sekvence– GE T1 nativně (lymf. uzliny)– STIR– T2 FS (HASTE)– Tukově saturované T1 s i.v. apliakcí

Gadolinia• (VIBE 3D, LAVA, THRIVE)

– Pokud možno co nejjemnější rozlišení

Maligní mesotheliom CT a MR

MR prsou

Dedikovaná prsní cívkaMultisegmentová – paralelní techniky, lepší

signál, rozlišeníFixace prsů – omezení pohybových

artefaktů, pacientka si během vyšetření volně dýchá.

Hlavní indikace MR prsou Rozlišení pooperačních a postiradiačních změn od recidivy

karcinomu prsu Detekce multifokálních, multicentrických a bilaterálních lezí Nález metastatického postiženi lymfatických uzlin bez známého

primárního karcinomu prsu Rozsah tumorozního postiženi (infiltrace hrudní stěny) Pacientky se silikonovými implantáty (léze žlázy, poškozeni

implantátu Screening u vysoce rizikových pacientek (BRCA mutace) Diferenciálni diagnostika maligních a benigních lezí Sledování odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii Předoperační staging a plánování dalši terapie

Doporučuje se toto vyšetřeni provádět nejlépe ve 2. nebo

ve 3. týdnu po proběhlé menstruaci (den 10 – 15) vzhledem k prokázanemu

hormonálnimu vlivu na změnu intenzity signálu po aplikaci k.l.

MR prsou

Indikace onkologickáMR je téměř vždy vyšetření druhé (třetí

volby) po mamografii a UZ.Doplňuje se u nejasných nálezů, při

podezření na multiufokální nádory …

Standardní protokol pro karcinom mammy STIR ax (nemá problémy se saturací

tuku) T2 ax T1 cor T2 FS cor, sag Dynamické 3D GE T1 s i.v. aplikací GD

SubtrakceVyhodnocení sycení léze v čase – graf

intenzity/čas

MR prsou

STIR

TSE T2 FS

Dynamická T1 sekvence

MIP

MR prsou

Posouzení implantátůVyloučení či potvrzení komplikací –

○ Ruptury implantátu s leakem (únikem) silikonu do okolí.

○ Deformity implantátů○ Fibrozní retraktivní kapsulární kontraktura

MR je zde jedinečná v možnosti odlišení silikonu○ Spektrální saturace silikonu

STIR

STIR + saturace vody

STIR + saturace silikonu

MR břicha

Vyšetření by mělo být cílené druhá volba až po UZ/CTSpecifická indikace (mladí, opakované

vyšetření, follow-up)Vícekanálová phase-array cívka

MR vyšetření břicha

JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie

MR břicha - problémy

ArtefaktyDýcháníPeristaltika střevZ toku a pulsacíChemický posun

Dostatečné rozlišení a SNR / rozumný čas

Charakterizace patologie

Problém s dýcháním

• Vyšetřování se zadrženým dechem (breathhold)– Max. 20-25 sec.– Sekvenci lze provést na několik zadržení dechu

(multibreathhold)– Pacient musí dobře spolupracovat – nacvičit s ním

dýchání ještě před vyšetřením– Konzistentnější zobrazení je ve výdechu

• „Nadechnout, vydechnout, znovu nadechnout, vydechnout, zadržet dech“

– Počkat ještě cca 2 vteřiny po doznění pokynu k zadržení dechu, až pak sekvenci spustit (i podle vizuální kontroly pacienta)

Problém s dýcháním

• Vyšetřování s volným dýcháním– Opustili jsme (téměř)– Double echo TSE T2 (TE 80, 180ms) k potvrzení

hemangiomu, cyst

• Dechový navigátor– správně zasadit

• na bránici • vyhnout se zobrazovanému orgánu (např. játra)

– Správně nastavit oblast snímání navigátoru a oblast trigerizace

– I zde je nutné instruovat pacienta, aby dýchal pravidelně - normálně

Problém se střevní peristaltikou

Vyšetřovat na lačno (6 hodin nejíst) Premedikace

Buscopan i.v.○ Kontraindikace glaukom, hyperplázie prostaty

Glucagon i.v.○ Drahý

Artefakty z toku, pulsace

• Gradient Motion Nulling GMR, Flowcomp – Prodlužuje minimální TE, použití je omezené.

• Prostorová saturace – saturační pásy – Odstraní signál vázaný na tok

prodlužuje sekvenci– Použití kdekoliv na gradientních sekvencích– Saturace je nutná především kraniálně - nad

vyšetřovanou oblasti, lépe nad i pod

MR břicha

JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie

Anatomie jater

Segmenty jater

MR jater - nativ

Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax

TSE T2 ax STIR T2 ax GE T1 in phase / out of phase ax GE T1 FS ax je-li léze hypersignální na

T1 (DWI)

MR jater - kontrastní

• Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA)– Arteriální fáze 30-40 vteřin– Portálně – venózní fáze 60-80 vteřin– Extracelulární – parenchymová fáze 150 – 240

vteřin– Hepatobiliární fáze – (je-li hepatospecifický

kontrast – Primovist, Multihance)– Časy od aplikace k.l. nutno uvažovat k plnění

k-prostoru

• Axiálně, koronárně dle možností

Hepatospecifické kontrastní látky

Multihance Primovist

2-4% vylučování žlučí

Herpatospecifická fáze za 60-90 minut

50% vylučování žlučí

Herpatospecifická fáze za 15-20 minut

Drahý

Kontrasty typu SPIO, USPIO – Resovist ani Mn obsahujcí - Teslascan již nejsou k dispozici

Poznámky k využití jednotlivých sekvencí u jater

Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA

Přehledná, rychlá anatomická sekvence s výborným kontrastem

Není určena k charakterizaci lézí Kontrast je zde T2/T1

Citlivá k artefaktům, především na okrajích zobrazovaného pole, vyšetřovat v izocentru

GE T1 in phase / out of phase

Sledujeme rozdíl signálu mezi in/outPokles signálu v případě, že je ve voxelech

společně voda a tuk○ Jaterní buňky obsahující výraznější množství

tuku○ Adenomy nadledvin

TE časy pro in phase and out of phase gradientní sekvence

Síla pole In Out In Out In Out In

1.5 T 0 2.2 4.4 6.8 9 11.2 13.4

1.0 T 0 3.4 6.8 10.2 13.6 17 20.4

0.5T 0 6.8 13.6 20.4 27.2 34 40.8

Difuzní steatoza

In phase out of phase

Fokální steatoza

In phase out of phase

Adenom nadledvinky

In phase out of phase

TSE T2 Standardní T2 vážení Cysty, hemangiomy Náchylná k

artefaktům, především dechovým, pohyb břišní stěnySatuarceSkenovat až po

ukončení výdechuMax. čas 20 sec.

TSE T2+T2

Dvojité echoTE 80, 180msVolné dýcháníDoplňková

sekvence jen pro potvrzení vysokého T2 signálu u hemangiomů

Saturace tuku inverzním pulsem, T2

STIR SPAIR

STIR, SPAIR

T2 se saturací tuku má vyšší kontrast mezi patol. ložiskem a okolním jaterním parenchymemCitlivější pro průkaz ložisek než T2 bez

tukové saturace. „Hydrografický“ efekt těžce T2 vážených

sekvencí pro zobrazení vývodů, cystických lézí

Typy s

atu

race

tu

ku• Selective Spectral Saturation

– aka Chemsat, FATSAT, CHESS spectral non spatial selective saturation – A fat selective excitation pulse is applied to the whole volume, followed by a spoiler gradient , Only water spins contribute signal to the following

imaging sequence. – Usually applied before each excitation pulse (TR x slice) – Takes 10 - 20 msec per routine – Fat saturation effect lasts about 100 msec – Increases SAR – Sensitive to magnetic field distortions – Only modifies appearance of Fat other contrasts remain unaltered – Suitable for use after Gadolinium contrast agents – More difficult (and slower) to achieve at lower field strengths.

• Binomial Excitation – aka Water Excitation, Jump Back excitation, 1331 excitation – Relies on the fat and water spins moving out of phase. A series of broadband low flip pulses are timed to decrease the flip angle of Fat, but

increase the flip angle of water spins. – Fat Suppression by selective excitation of water (WE) – Less susceptible to magnetic field inhomogeneity than spectral saturation – Lower SAR loading than FATSAT or STIR – Fastest fat suppression routine

• STIR – Short TI (tau) Inversion Recovery – Fat suppression is based on T1 behavior and selection of TI – Reverse T1 contrast plus T2 contrast – Uniform fat suppression independent of magnetic field inhomogeneity – Can be implemented at any field strength with equal success – Works well with many acquisition regimes – Don't use STIR post Gd contrast – Higher SAR than FATSAT or Water Excitation

• SPIR – aka Spectral Inversion Recovery – Spectrally selective form of STIR – A spectrally selective pulse is applied (non spatial) with a flip selected between 90 and 180 degrees. After a suitable delay time (TD depending

on flip angle) the fat spins have reached Mz=0 and the imaging sequence is run. – Compatible with Gadolinium contrast – Less susceptible to magnetic field inhomogenities – Must be applied at for each excitation routine (TR x slice)

DWI• Časově nenáročné, nutná spolupráce, většinou

breathhold, může být i dechový navigátor• Používáme zobrazení s různým b faktorem

– b0– nízká hodnota b – 20-50

• Jako T2 vážení, ale není signál cév• Lepší identifikace lézí

– střední/vysoké b – okolo 500-800• Difuzně vážené zobrazení• Charakterizace lézí

– Kalkulace ADC mapy pro odlišení T2 shine trough

DWI

b 0

b 50

b 800

Difuzní vážení

DWI

Zatím málo používaná Má velký potenciál

Detekce i charakterizace fokálních jaterních lézí i bez kontrastu○ Pokud nemůžeme podat kontrast i.v. (renální

nedostatečnost), DWI nám toto alespoň částečně nahradí

Dynamické GE T1 s kontrastem

• Používáme pro detekci a charakterizaci jaterních ložisek – zcela zásadní– Podle sycení v jednotlivých fázích lze

usuzovat na charakter – typ ložiska.• Nesytící se• Arteriální sycení• Venózní sycení• Charakter dosycování/vymývání v čase

Fáze dynamického vyšetření

nativní arteriální venozní hepatospecifická

Hemangiom jater

Hypovaskulární Metastáza

Venozní fáze

Hepatospecifická fáze

MR břicha

JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie

MRCP

Zobrazení žlučovodů nativně – TSE těžce T2 vážené sekvence se saturací tuku (TE 80ms a více) Breathhold

○ Thick slab TSE T2 FS (80mm)○ HASTE TSE T2 FS, tenké vrstvy (3-4mm),

MIP (cor i ax)Dechový navigátor

○ 3D TSE T2 FS, MIP○ Subvrstvy 1-1.5mm

MRCP

Příprava před vyšetřenímTekutina v žaludku a střevech s vysokým T2

signálem ruší zobrazení6 hodin nalačnoPřed vyšetřením vypít ½ litru ananasového

nebo borůvkového džusu – ruší vysoký T2 signál tekutiny v žaludku a střevu

Zasazení sekvencí MRCP

TSE T2 thick HASTE

MRCP - HASTE

Subvrstva MIP

HASTE thin MIP

MRCP

T2 thick slab T2 HASTE MIP

MRCP, TSE T2 FS thick slice

3D TSE T2 FS s navigátorem

MRCP

MIP 3D TSE T2 TSE T2 thick slab

3D TSE T2 FS s navigátorem

MIP thin MIP (10mm)

MR břicha

JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie

MR pankreatu - nativ

• Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax

• TSE T2 ax• STIR ax• GE T1 in phase / out of phase ax• GE T1 in phase FS ax• (DWI)• MRCP – alespoň HASTE T2 FS cor

MR pankreatu - kontrastní Dynamické 3D FS Spoiled Gradient

Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tukuPozdní arteriální fáze 35-40 vteřinPortálně – venózní fáze 60-80 vteřin

Axiálně, koronárně dle možností

MR pankreatu

GE T1

SPAIR T2

TSE T2

MR pankreatu

HASTE STIR T2

VIBE 3D FS nativ

VIBE 3D FS venozní fáze

MR břicha

JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie

MR ledvin - nativ

• Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax

• TSE T2 ax• STIR ax• GE T1 in phase / out of phase ax• GE T1 in phase FS ax• (DWI)• Zobrazení dutého systému – jako MRCP –

HASTE T2 FS cor, TSE T2 FS thick slice

MR ledvin - kontrastní

Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tukuPozdní arteriální fáze (kortikomedulární)

35-40 vteřinNefrografická fáze 100-150 vteřinVylučovací fáze 5-7 minut

Axiálně, koronárně dle možností

MR ledvin

trueFISP

GE T1

GE T1 FS

MR ledvin

GE T1 FS

VIBE 3D FS nefrografická fáze

MR břicha

JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie

Zobrazení tenkého střeva CT enterografie MR enterografie

Rychlé, robustní vyšetření

Lepší prostorové rozlišení

Ionizační záření Jodový kontrast

Delší, více kontraindikací Dražší, lepší kontrast

Není ionizující záření Gadoliniový kontrast

Preferujeme u mladých, u opakovaných kontrol (M. Crohn)

MR enterografie

Co nejlepší (homogenní) náplň a distenze tenkého střevaBezezbytková strava 2 dny, od večera již nic

nejíst, pít jen vodu nebo čaj.Příprava před vyšetřením : 1.5 - 2l ředěného

2%manitolu (200ml 20% manitolu na 2l) vypít frakcionovaně během 40-50 minut před vyšetřením, těsně před dopitím i.v. kanyla, 2amp. Buscopanu (KI!), uložit na stůl, dopít zbytek manitolu.

MR enterografie

Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax

HASTE T2 FS cor STIR ax (DWI)

MR enterografie - kontrastní• 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE,

THRIVE, LAVA) sekvence– Od 60. vteřiny po i.v. aplikaci, ve všech

třech rovinách.

CT versus MR enterografie

MR enterografie

MR enterografie

Různé artefakty na každé ze sekvencí

MR břicha -souhrn

Dobrá spolupráce – natrénovat dýchání Breathhold nebo dechový navigátor Lépe ve výdechu Nalačno, Buscopan i.v.

Když postkontrastně, tak dynamicky, preferujeme GE 3D (VIBE, LAVA) s vrstvou šíře do 3mm.

DWI – něco navíc za málo času

Děkuji za pozornost