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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
TÂMYA MACÊDO DE HOLANDA
ASPECTOS ATUAIS DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
JUAZEIRO DO NORTE-CE
2018
TAMYA MACEDO DE HOLANDA
ASPECTOS ATUAIS DO SERVIÇO DE URGENCIA E EMERGENCIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS
Dissertação de Curso de Mestrado
apresentado ao Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva - IBRATI para a
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador (a): Prof. Me. Josberto Calixto
Pereira.
JUAZEIRO DO NORTE-CE
2018
HOLANDA, Tâmya Macedo.
ASPECTOS ATUAIS DO SERVIÇO DE URGENCIA E EMERGENCIA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
Dissertação de Curso de Mestrado
apresentado ao Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva - IBRATI para a
obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Aprovado em: ___de___de 2018.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________
(ORIENTADORA)
____________________________________________________
EXAMINADOR 1
____________________________________________________
EXAMINADOR 2
JUAZEIRO DO NORTE-CE
2018
RESUMO
Os aspectos atuais do serviço de Urência e Emergência envolvem desde a
relevância histórica enfrentada pelos entes representantes, nos quais apoiaram
projetos impulsionadores para tentativa da adesão total de tal serviço. Por
onde, objetivou-se neste trabalho destacar a situação contemporânea das
propostas institucionalizadas pelos gestores e entes federativos, em um
modelo hegemônico assistencial subdividido em redes loco regionais. A partir
das considerações observadas notou-se que ainda há falhas no serviço, tal
qual é necessário uma adesão e comprometimento fidedigno de todos os que
envolvem a Rede de Urgencia e Emergência no Brasil.
Descritores: Urgência e Emergência; Rede de Atenção as Urgências;
Componentes da RUE.
ABSTRACT
The current aspects of the Emergency and Urgent service involve from the
historical relevance faced by the representative entities, in which they supported
impulsive projects to attempt the total adhesion of such service. The objective of
this study was to highlight the contemporary situation of proposals
institutionalized by managers and federative entities, in a hegemonic healthcare
model subdivided into loco regional networks. From the considerations
observed, it was noticed that there are still failures in the service, such that it is
necessary a commitment and trustworthy commitment of all those that involve
the Urgency and Emergency Network in Brazil.
Descriptors: Urgency and Emergency; Network of Attention to the
Emergencies; Components of RUE.
1 INTRODUÇÃO
O serviço de saúde no Brasil vem sido notoriamente estudado e
trabalhado pelos gestores competentes nos últimos anos. É perceptível o
aumento exagerado de usuários nos setores ambulatoriais de pronto
atendimento, relacionado ao paciente depositar confiança nas Unidades que
possuem porta aberta, resultando em uma desordem de serviço pela
sobrecarga depositada em alguns setores muitas vezes não seguindo o fluxo
de atendimento hierárquico da atenção primária até a secundária (PAI, D.D.;
LAUTERT, L.O, 2008)
Nesse sentido, algumas estratégias buscam reorganizar o
direcionamento do atendimento, garantindo um adequado manejo do usuário,
bem como estabilização e referência continua para respectivas necessidades
conforme o grau de prioridade e especialidade. (REIS, Y.A.C, et.al. 2010)
Por outro lado, é perceptível a dificuldade do adequado remanejamento
para Unidades especificas de atendimento, como é o caso dos serviços
intensivos, por exemplo, relacionados a diversos fatores que implicam em uma
não adesão do paciente a terapia apropriada e recomendada.
Este estudo apresenta uma técnica demonstrativa para compreendemos
a evolução no serviço de urgência e emergência no Brasil, já que é percebido
um amplo espectro de comprometimentos que precisam ainda ser efetivados
para garantir o acesso com Universalidade, Integralidade e Equidade como
preceitos já regidos e normatizados. E para tanto, por diversidades de fatores e
condições, seguimos num grau de evolução continuo, sendo necessário ainda
uma melhor e funcional articulação por parte dos gestores e sociedade em
geral.
OBJETIVO
O desenvolvimento deste trabalho objetiva conhecer o trajeto da
construção do atendimento de Urgência e Emergência no Brasil, bem como
identificar as dificuldades da acessibilidade para o atendimento nesse serviço,
e seus respectivos problemas existentes.
MÉTODOS
Pesquisa de natureza bibliográfica do tipo exploratória e descritiva, de
forma que a problemática central da pesquisa foi realizar revisão da produção
científica sobre os aspectos atuais no serviço de urgência e emergência no
sistema único de saúde – SUS.
A pesquisa bibliográfica consiste em esclarecer problemas em trabalhos
já publicados, podendo ser de caráter descritivo ou experimental, em que
ambos procuram analisar e comparar conclusões científicas já existentes sobre
determinado tema (CERVO; BERVIAN, 2002).
A pesquisa descritiva consiste na observação, registro, análise,
classificação e interpretação dos fatos, isto é, o estudo busca esclarecer
significados dos fenômenos sem manipulá-los, sendo este tipo de pesquisa
bastante desenvolvida nas ciências humanas e sociais (ANDRADE. 2003).
O trabalho foi realizado em documentos publicados sobre o assunto a
que se propôs o estudo, como base de dados eletrônica (PUBMED, LILACS,
BIREME, SCIELO) livros, manuais, artigos científicos e leis possibilitando
conclusões gerais e levantamento de problemas sobre a área estudada.
A população foi constituída pelas literaturas existentes sobre os
aspectos atuais no serviço de urgência e emergência no sistema único de
saúde – SUS. A amostra foi constituída por fontes literárias que se adequaram
ao tema proposto.
O projeto foi desenvolvido através de etapas, que seguiu levantamento
das bibliografias, leitura do material, e análise das ideias. Logo após foi
realizado uma síntese do assunto com inferências da autora.
Simultaneamente foram efetuados downloads e organizado as
referências juntamente com os resumos e qualificações das temáticas para
reconhecer os artigos importantes.
Os dados foram analisados de acordo com Marconi e Lakatos (2010),
são organizados a partir de três momentos básicos, que consistem em formular
hipóteses, elaborar indicadores e levantamento dos documentos de análise.
Assim, quando foi lida uma determinada quantidade de referências foi
possível observar a importância de cada item, bem como o resultado do
estudo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A pesquisa encontra-se estruturada da seguinte forma: No primeiro
momento, foi aclarada e discutida feitios históricos das urgências e
emergências e suas contribuições ao cotidiano dos serviços. No segundo
momento, buscamos discutir os componentes e interfaces da política pública
de saúde em relação as redes de urgência e emergências, e suas condições
gerais de implantação, funcionamento e ferramentas de como as redes podem
funcionar no melhoramento dos serviços e ações em escalas.
1. Feitios históricos das urgências e emergências.
O serviço de atendimento ao usuário no Brasil com o Sistema Único de
Saúde (SUS), após décadas de lutas resultante da reforma sanitária em 1988,
as leis 8.080 e 8.142 de 1990 nos retratam um modelo de atenção
descentralizada com atendimento desenvolvido em princípios de
Universalidade, integralidade e equidade. Desde então focando na promoção,
proteção e recuperação, com ênfase em prioridades preventivas sem prejuízos
assistenciais. (CARVALHO; 2013)
Perante a adaptação e evolução continua do (SUS) e diante dos
números de morbidade e mortalidade, bem como a falta de qualificação do
atendimento e de assistência ao usuário, entre 2000 e 2003 foram
concentrados os esforços da previdência da república no programa: Avança
Brasil, que teve metas para melhorias em gestão e entidades. Entre as
melhorias houve, em 2002, o regulamento técnico dos Sistemas Estaduais de
Urgência e Emergência. (BRASIL; 2001).
Visando uma aderência na implantação dos serviços, considerando as
definições da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), o parágrafo
1 Aprova:
1º (...) a elaboração dos Planos Estaduais de Atendimento às
Urgências e Emergências, Regulação Médica das Urgências e
Emergências, atendimento pré-hospitalar, atendimento pré-hospitalar
móvel, atendimento hospitalar, transporte inter-hospitalar e ainda a
criação de Núcleos de Educação em Urgências e proposição de
grades curriculares para capacitação de recursos humanos da área;
(MINISTÉRIO DA SAÚDE; 2011)
Sob esse trajeto, em 2003, foi implantado da Política Nacional de
Atenção as Urgências, iniciando estrategicamente como primeira etapa de
adesão ao serviço móvel de emergência (SAMU), passando a não ser mais
ambulâncias à deriva, no entanto inicia uma locomoção dos usuários de
qualidade disponibilizando o serviço integral, com a introdução de Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) móveis no serviço pré-hospitalar e intra-hospitalar
assegurando um atendimento qualificado. (BRASIL; 2003).
O SUS também investiu no programa de qualificação (QUALISUS) de
2006 a 2011, buscou-se sistematizar e disseminar as experiencias e modelos,
objetivou a aderência ao sistema integrado, para a garantia de acesso a todos
os níveis de complexidade, e principalmente de forma eficaz, humana e efetiva,
como componente dos direitos de cidadania, teve como objetivo potencializar
estratégias entendidas como determinantes para a consolidação das redes de
atenção à saúde. (GUSMÃO-FILHO. et.al.; 2010).
Ao final de 2010, o acordo tripartite resultou estabelecendo as diretrizes
das Redes de atenção à saúde que se definiu como arranjos organizativos a
fim de, com o apoio tecnológico, garantir uma assistência integral ao cuidado.
Chega assim a conclusão que apenas com a adesão a tais serviços seria
capaz de atingir o objetivo da integralidade, em 2011 com essa clareza
estratégica, formulou-se as Redes de Atenção à Saúde, subdividindo-se em
redes loco regionais, entre tais, surge as Redes de atenção as Urgências
(BRASIL; 2014)
Este modelo de rede de atenção foi trazido especificamente no Reino
Unido em torno da década de 90, após a primeira Guerra mundial com um
resultado de mudanças havendo muitos debates sobre a precisão de um
serviço que atendesse a necessidade da população de forma eficaz,
dimensionando as estratégias a algumas especializações. (MINISTÉRIO DA
SAÚDE; 2012)
2. POLÍTICAS PÚBLICAS: REDES DE URGENCIA E EMERGENCIA
Em 2011, houve continuidade aos programas na área de Urgência e
Emergência através da formulação das Redes de atenção as Urgências (RUE).
Foi necessário um levantamento epidemiológico que apresentam dados
relevantes sobre as doenças com principais causas de morte no serviço de
Urgência e Emergência. (O’DWYER. et.al. 2016)
A partir da Epidemiologia nota-se que as principais linhas são as
emergências clinicas, pediátricas, psiquiatras, obstétricas e as de causas
externas (traumas, violência e acidentes), tais programas envolvem a
promoção e prevenção, sala de estabilização (SE), financiamento do SUS,
(SAMU) 192, (UPA) 24horas, atenção Hospitalar e atenção domiciliar
articulados ao serviço de Atenção Primária a Saúde, centrais de regulação,
hospitais de referência, treinamento e capacitação das equipes de andamento.
(BRASIL; 2013)
Figura 1: Componentes da RUE e suas interfaces
2.1 CENTRAIS DE REGULAÇÃO
Assim como os usuários encaram com a realidade de dificuldade de
acesso perante ao número insuficiente de leitos, atualmente, quem também
encara essa realidade são as centrais de regulação. Estas, se deparam com a
realidade, na qual presenciam um objetivo de articulação harmoniosa,
ordenada, onde precisam organizar um fluxo alto de demanda, quando o
mesmo é ofertado maior do que a oferta existente. (BARBOSA. et.al. 2016)
As centrais de regulação passam a ser o centro da articulação das
referências e contra referências dos usuários. Antes, com muita intensidade, os
serviços públicos negligenciavam o correto atendimento por falta de
fiscalização das partes envolvidas, negando a recepção de pacientes quando
haviam vagas de leitos em suas respectivas necessidades, ou autorizando
vagas de leitos para entes próximos ou conhecidos. Decisões que antes eram
defendidas por critérios próprios.
A utilização da central de regulação pode se tornar um potente aliado e
interventor na tentativa de atenuar a desigualdade entre as instituições públicas
e privadas. Pois a central de regulação apesar de vivenciar as consequências
do modelo hegemônico empregado com dificuldade devido a má adequação
tecnológica e profissional, vem suprindo de forma sustentável na medida do
possível. Contudo ainda há desigualdades nas regulações quando profissionais
atuantes encaram o modelo anterior em defesa de interesses pessoais.
(VILARINS. et.al.; 2012)
Contudo, as centrais de regulação passam a enfrentar uma realidade de
conexão e gerenciamento de vagas para a região interligada perante o modelo
oferecido atualmente no serviço de atenção a Saúde. Envolvendo todas as
partes e interfaces do sistema em questão.
2.2 ATENÇÃO PRIMARIA A SAUDE
Para o bom funcionamento da RUE, a implementação da prevenção de
doenças com bons hábitos de vida e promoção de educação os quais
envolvem os acidentes de trânsito, são considerados essenciais na atenção
básica investindo primeiramente na condição de evitar as complicações
maiores. Tal serviço é oferecido pelo Programa Saúde da Família (PSF) já
existente anteriormente, e Unidades Básicas de Saúde (UBS), os quais estão
inseridos entre os componentes e interfaces atuando com prevenção, detecção
precoce e encaminhamento para os respectivos níveis de resolução. (ELIAS.
et.al.; 2016)
Além da prevenção, a atenção primaria a saúde é também responsável
pelo correto diagnostico, tratamento e ainda a reabilitação do paciente, que tem
como garantia a continuidade da assistência de forma integral. A (APS) passa
a ser o centro da organização da (RUE), de tal forma a se posicionar, também,
como porta aberta no serviço, recepcionando as emergências realizando
primeiros cuidados para prosseguir referenciando os casos a atenção
intermediaria bem como os de alta complexidade. (FARIAS. et.al.; 2016)
Por outro lado, a (APS) passa a se preocupar com o lado logístico de
coordenação e integração do cuidado. Portanto estudos apontam que a
necessidade de intervenção pelos agravos acometidos em função do alto
envelhecimento populacional, ocupará o espaço da prevenção de tais agravos.
No entanto, em 2030 estimasse o dobro da população de idosos relacionado
aos dias atuais e consequentemente haverá maiores causas de doenças em
estimativas epidemiológicas. (OUVERNEY; NORONHA.; 2013)
Contudo, apesar de tais dificuldades a (RUE) vem intensamente na
busca de uma resolução para o sistema precário, como já foi dito
anteriormente, e na medida do possível os profissionais se adequam aos meios
de serviço ainda inapropriados.
Dentro da perspectiva assistencial, a (APS), aceita o comprometimento
logístico de comunicar-se com os setores organizativos para realizar o correto
manejo e referência do paciente. Na (APS) as Unidades se comunicam com as
regulações na qual, quando necessário, contam com o apoio do Serviço Móvel
de Urgência para realizar o transporte adequado do usuário.
2.3 SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGENCIA (SAMU)
A adesão ao SAMU, como todos os avanços da PNAU, enfrentou um
processo para sua implantação onde em um primeiro momento, houveram
discussões sobre experiencias internacionais, unindo comunidades e
especialistas dos Conselhos de Enfermagem e Medicina, bem como a rede
Brasileira de Cooperação a Urgência e Emergência.
Diante da construção de protocolos, de 2003 a 2008, passou por um dos
principais momentos da construção da política federal que atende as Urgências
do Brasil, quando houve a priorização do Serviço de atendimento móvel e sua
implantação. (MACHADO. et.al. 2011)
O (SAMU) atualmente, encontra-se na forma de um elo da (RUE),
implantado em 3.049 municípios do país sendo a maior parte concentrada nas
regiões norte e nordeste, o sistema de regulação envolve 210 centrais de
atendimento especialmente para organizar o serviço de atendimento ao SAMU,
apesar disso o serviço de Urgência e Emergência no Brasil ainda é visto como
deficiente e problemático, relacionando-se tal problema ao aumento de
demanda epidemiológica, demográfica e social. ( TELES. et.al. 2017)
A solicitação do (SAMU) se decorre pela ligação gratuita para o numero
192. Tal serviço, é implantado como um socorro pré-hospitalar móvel formado
por uma Unidade de Suporte Básica (USB) e uma Unidade de Suporte
Avançado (USA), as regulações se comprometem em identificar o agravo e
deslocar o serviço móvel adequado dependendo do grau de atendimento. (O
´DWYER; MATTOS.; 2012)
Um dos grandes problemas enfrentados pelas equipes de atendimento
móvel (SAMU), é a adaptação de um correto manejo dos pacientes no
transporte interhospitalar de pacientes graves em transferências da atenção
menos complexa para redes especializadas, não há estrutura municipal
adequada para locomoção dos pacientes que necessitam de cuidado e
monitoramento intensivo. Apesar de existir transporte para pacientes de baixa
complexidade inda não tão apropriados. (PINTO; SOUZA.; 2015)
Há então um conflito para o Uso de Unidades de Suporte Avançado
(USAS) diante das transferências loco regionais, se contrapondo com o modelo
assistencial de socorro pré-hospitalar, que porventura poderá se apresentar
ausente de um socorro, quando estiver transferindo um paciente crítico de uma
atenção de baixo ou media complexidade para uma assistência de alto porte e
especializada.
2.4 ATENDIMENTO HOSPITALAR
Para o devido funcionamento da (RUE), além da existência e atuação do
SAMU, foi necessário a reestruturação das instituições hospitalares realizando
cadastros municipais, estaduais e federais, nas quais deveriam conter
requisitos mínimos para atuação.
Sob esse viés, os critérios de adesão foram oferecidos a hospitais já
existentes com a oportunidade de inserção na RUE, devendo estes, estar quite
com documentação comprobatória de cumprimento das exigências
tecnológicas e humanas, bem como relatório de vistoria e parecer conclusivo
dos Gestores municipal e estadual. Tais hospitais foram divididos em hospitais
gerais (tipo I e II) e Hospitais de referencia (tipo I, II e III), (BRASIL; 2003a)
A assistência hospitalar tem um papel fundamental na assistência à
saúde. É perceptível a necessidade de atendimento especializado para o
cumprimento de excelência da atual demanda apresentada no Brasil. A forma
hegemônica adotada para suprir tal necessidade, infelizmente ainda não
garante um serviço integral, já que, a demanda é maior do que a oferta na
grande maioria dos hospitais principalmente os de grande complexidade.
(FEUERWERKER; CECÍLIO.; 2007)13
Além da organização referenciada para os hospitais de grande porte,
houve uma estruturação em hospitais ou unidades em tecnologia e ampliação
do serviço, introduzindo a Sala de Estabilização como componente da RUE.
Objetivando um correto manejo na assistência ao paciente antes de referencia-
lo para o serviço de alta complexidade através da central de regulação.
(BRASIL; 2013b)
2.5 SALA DE ESTABILIZAÇÃO
Antes não existente, a (SE) como componente da (RUE), se faz
presente em municípios com porte populacional em média de 50 mil habitantes,
que possua cobertura do (SAMU) mediante 24 horas, hospitais de referência
para retaguarda e/ou continuidade do cuidado maior que 50 leitos. A (SE) se
faz essencial para a (RUE), pois tal serviço em 24 horas, tem o objetivo de
estabilizar pacientes com risco iminente de morte, ou com potencial risco de
lesão de órgãos. (BRASIL; 2013b)
Dentre um dos requisitos básicos para atuação do serviço de Urgência e
Emergência na Sala de Estabilização é requisito básico para atuação, a
participação e a capacitação da equipe de Medico, Enfermeiro e Técnico de
Enfermagem para atuarem nos cuidados a pacientes críticos em 24 horas
intermitentes, bem como pertencer a um território que não haja Unidades de
Pronto Atendimento (UPA). (MINISTÉRIO DA SAUDE; 2011)
Quando se trata da atual realidade, observa-se que esse
comprometimento financeiro com a qualificação e capacitação de profissionais
da RUE, destinam-se apenas para hospitais de grande complexidade. Nos
quais as instituições de pequeno e médio porte se comprometem em cumprir
os objetivos da rede com autonomia e conhecimento prévio ou adquirido por
esforço pessoal sem participação pública.
2.6 UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO
Como tentativa de organização da grande demanda de usuários e do
correto fluxo assistencial, também, foi inserido na RUE as Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), Unidades não hospitalares, que intencionalmente passam
a atender casos Emergenciais como elo entre atenção básica e hospitais de
grande complexidade, principalmente em cidades com maior número de
habitantes. Realizando acolhimento com classificação de risco, observação e
estabilização de pacientes graves, para o correto direcionamento de
atendimento. (SILVA. et.al. 2012)
A (UPA), apesar de sofrer as consequências gerais de financiamento
insuficiente, tem alguns privilégios para o seu funcionamento. No que toca o
acolhimento dispões de modernas instalações bem estruturadas e no que
envolve o acolhimento, sua classificação de risco adotada é a de Manchester,
que por sua vez, é uma excelente forma de organização do alto fluxo, quando
comparada a outras instituições que organizam a classificação de risco sem
capacitação e com requisitos mínimos para funcionamento. (OLIVEIRA; 2017)
2.7 FINANCIAMENTO
Para que haja o devido funcionamento da Rede de Urgência e
Emergência é necessário o apoio financeiro, e a RUE tem como um
componente essencial para o seu devido andamento, o financiamento do SUS.
Para o recebimento de tal, houve um cumprimento com cadastro e suas devida
organizações e gerenciamento de pessoal, como também seus recursos
tecnológicos. Esta responsabilidade é atribuída a uma articulação de gestores
municipais e estaduais. (BRASIL; 2013)
O financiamento no SUS não é satisfatório para o correto modelo
assistencial empregado pelo ministério da saúde. Se contradizendo com as
propostas instituídas e o serviço ofertado.
A oferta enviada financeiramente para estados e municípios entram em
conflito com a alta demanda que necessita de resolução principalmente quando
se trata de Atendimento de alta complexidade.
O financiamento proposto pelo modelo do (SUS), é de acordo com as
estratégias de descentralização e regionalização. Entretanto não existem
garantias de que tal proposta financeira, seja eficiente e responsável para
garantir uma atenção de acesso integral, de nível universal em patamares
equitativos. (MOREIRA. et.al. 2017)
Mesmo que a regionalização e a distribuição governamental financeira
seja justa, se não houver uma redistribuição e um financiamento adequado
para tal demanda, conclui-se, com descontentamento: Uma longa e difícil
continuação dos serviços de saúde do Brasil.
CONCLUSÃO
Ao concluir este estudo foi possível através de uma pesquisa
bibliográfica do tipo exploratória e descritiva conhecer os aspectos atuais do
serviço de Urgência e Emergência no Brasil e apreciar a construção de tal
serviço com levantamento histórico percebendo a importante e árdua
construção do serviço de Urgência e Emergência até os dias atuais.
Dessa forma, é entendido de uma forma generalizada que apesar do
enorme processo de construção da RUE durante anos, tais gestores e os
respectivos responsáveis encararam muitas responsabilidades de programas
para conseguir dar continuidade do trabalho até institucionalização.
Dentro do que aponta o trajeto realizado durante a implementação da
RUE, ainda existem falhas de adaptação de tal modelo, relacionado a diversos
fatores inter-relacionados tais como: a má postura ética de alguns profissionais
envolvidos, ao mínimo e insuficiente repasse financeiro, falta de capacitação
dos servidores profissionais, bem como a má adaptação do usuário no que
consta ao correto direcionamento do fluxo de atendimento.
Nesse sentido evidencia-se uma jornada árdua e continua que deverá
ser incorporada por todos os que envolvem os aspectos atuais do serviço de
Urgência e Emergência no Brasil. Para que assim, se consolide um modelo
assistencial de excelência com atendimento Universal, de caráter equitativo e
com distinção Integral a toda a população.
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