wisdom of the land...

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษส าหรบพยาบาลศลยกรรม

อรพรรณ โตสงห

คณะพยาบาลศาสตร ม.มหดล

Mahidol UniversityWisdom of the land

หวขอ๑ ความหมายและแนวคด๒ องคประกอบ๓ วธการใชหลกฐานเชงประจกษ

Mahidol UniversityWisdom of the land

ความหมายการใชหลกฐานเชงประจกษ หมายถง การใชขอมลทเชอถอได ซงไดจาก

กระบวนการสบคน วเคราะห สงเคราะหอยางเปนระบบ เพอน ามาใชในการ

ตดสนใจในกระบวนการรกษาพยาบาล

Mahidol UniversityWisdom of the land

หลกการทส าคญ ๑ ใชขอมลทเชอถอได ๒ ขอมลนนๆไดจากกระบวนการสบคนอยางเปนระบบ ๓ มการน ามาวเคราะห สงเคราะหอยางเปนระบบ ๔ น ามาใชในการตดสนใจในกระบวนการรกษาพยาบาล

Mahidol UniversityWisdom of the land

ตดสนใจอยางไร ?เชน

พยาบาล หองฉกเฉน รบผปวยชายวย ๑๘ ป รถจกรยานยนตคว าศรษะกระแทกพน

รสกตวด GCS = 15ใหการดแลอยางไร ผปวยจงจะปลอดภย

5Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

ศรษะกระแทกพน รสกตวด GCS = 15ตองประเมนใหไดกอนวา ผป เปน

mild traumatic brain injuryตองทราบวา ตาม แนวทางการรกษาปจจบน

ตองสงเกตผปวย ใกลชด ๒๔ ชวโมง หรอหากใหผปวยกลบบาน ตองมกลไกการตดตามอยางตอเนอง

6Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

จากนน ตองมการตดตามอก ภายใน ๑ สปดาห ๔ สปดาห ๓ เดอน และ ๖ เดอน

เพอประเมนวา ผปวยเกด post concussion syndrome หรอไม

ขอมลเหลานไดจาก การทบทวนงานวจยและ standard guidelines ส าหรบ

ผป TBI7Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

ท าไมตองใชหลกฐานประจกษในการรกษาพยาบาล

Mahidol UniversityWisdom of the land

หลกการสากลในการดแลผปวย1. ใชความรทเปนปจจบน เชอถอได เปนทยอมรบในระดบสากล ไดแก หลกฐานทไดจาก งานทบทวนงานวจย (meta analysis) งานวจยเดยวๆทมคณภาพสง แนวปฏบตทมคณภาพ หรอขอเสนอแนะจากผเชยวชาญ ส าหรบการปฏบตโดยใชวธการเดมๆทปฏบตตอๆกนมานนเปนวธการทไมสามารถประกนความถกตองได จงเปนวธการทไมไดรบการยอมรบอกตอไป

Mahidol UniversityWisdom of the land

2.ตองไมเกดความผดพลาด หรอมระบบตรวจสอบความผดพลาด หรอสถานการณทจะน าไปสความเสยงหรอความผดพลาดไดอยางแมนย าและรวดเรว

Mahidol UniversityWisdom of the land

ปจจบนจงมการพฒนาเกณฑในการตรวจจบสถานการณทเปน near miss โดยการใชระบบการใหคะแนน (scoring system) ส าหรบผปวยหลายๆกลมโรค โดยเฉพาะในกลมผปวยวกฤต ฉกเฉน เชนการพฒนา Early Warning Score (EWS) เพอใชในการประเมนวาผปวยมอาการเปลยนแปลงทางสรระทจะน าไปสอนตราย

Mahidol UniversityWisdom of the land

3.เกดทงผลลพธทตองการ และมการใชทรพยากรทมอยอยางมประสทธภาพ เนองจากการบรการสขภาพในปจจบนตองค านงถงความคมคาของการใชทรพยากรทมอยรวมกบผลลพธเชงบวกทจะเกดขนจากการปฏบตนนๆ

Mahidol UniversityWisdom of the land

องคประกอบของการใชหลกฐานเชงประจกษ

(Evidence based practice EBP)

13Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

ความเชยวชาญทางคลนกของนก

ปฏบต

ขอมลหลกฐานทนาเชอถอ

ความตองการและการ

ยอมรบของผรบบรการ

โครงสรางและนโยบายขององคกร

EBP

14Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

ความเชยวชาญทางคลนกของนกปฏบต๑ ท าใหวเคราะหปญหาในคลนกไดตรงประเดน๒ เลอกหลกฐานเชงประจกษไดเหมาะสมกบบรบทของการปฏบต๓ วเคราะหหลกฐานไดลมลก มองไดหลายแงมม๔ น าไปประยกตไดอยางเหมาะสม๕ สามารถผลกดนใหเกดการปฏบตไดจรง

15Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

ขอมลหลกฐานทนาเชอถอ๑ เกดผลลพธการปฏบตทด๒ เปนทยอมรบของผมสวนเกยวของ๓ มความเปนมาตรฐานสามารถน าไปใชไดในวงกวาง๔ เกยวของกบการประกนคณภาพ และรบรองคณภาพขององคกร

16Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

ความตองการและการยอมรบของผรบบรการ

หลงการ ปฏรประบบสขภาพ ทกอยางเปลยนแปลงไป

17Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

Health Systems

Challenges

in

the 21st Century

วจตร ศรสพรรณ, 2551

ประเดนทาทาย

Health Care Reform

&

การท าใหระบบสขภาพมความเขมแขง

18Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

แนวคดเกดขน ตงแต 1980+ ใน USA ในประเทศไทยมความพยายามมาตงแต 2517 แตส าเรจ 2545 (2002) และ 2550 (2007)

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 19

ประเดนททาทาย

Challenges

Consumer driven

การขบเคลอนระบบ

ดวยความตองการ

ของผ รบบรการ

Opportunities

พยาบาลตองพฒนานโยบายในการปฏบตเพอพทกษสทธของผปวยและประชาชนใหมากขน

พยาบาลเกดโอกาสในการพฒนา

มาตรฐานการปฏบตตางๆ

มโอกาสในการปรบเปลยนรปแบบ

ความสมพนธกบผปวยและประชาชน ท างานกนในเชงหนสวนสขภาพมากขน

เกดโอกาสในการพฒนานวตกรรม

เร อง Patient safety

วจตร ศรสพรรณ, 2551

โครงสรางและนโยบายขององคกร๑ เปนปจจยทชวยสนบสนนใหโครงการด าเนนไปไดดวยด๒ เปนปจจยสนบสนนการเปลยนแปลงในการปฏบต

20Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

วธการและขนตอนการใชหลกฐานเชงประจกษ

21Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th

วเคราะหและก าหนดปญหา

สบคนหลกฐาน

วเคราะหและสงเคราะหหลกฐาน

น าไปใช

ประเมน

ผล

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 23

ข นตอนท 1

วเคราะหและก าหนดประเดนปญหาทตองการใชหลกฐานเชงประจกษ

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 24

วธการก าหนดประเดนปญหา

ตงค าถามเกยวกบปญหาทางสขภาพของ ผปวยทพยาบาลศลยศาสตร

รบผดชอบ

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 25

กรณตวอยางปฏบตงานใน ward ICU trauma

วเคราะหปญหาทเกดขนและก าหนดประเดน

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 26

ประเดนปญหา

มตดานการบ าบด

มตดานการประเมนความเสยง

มตดานการ

วนจฉย

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 27

ประเดนปญหา

มตดานการบ าบด

มตดานการประเมนความ

เสยง

มตดานการ

วนจฉย

ใหขอมลครอบครวเพอการดแลตอเนอง

การสงเสรมภาวะโภชนาการ

ปองกนการเกดภาวะ MOF ในผปวยบาดเจบ

รนแรง

การสงเสรมการหยาเครองชวยหายใจอยางปลอดภย

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 28

ประเดนปญหา

มตดานการบ าบด

มตดานการประเมนความเสยง

มตดานการ

วนจฉยเครองมอวนจฉยภาวะโภชนาการ

เครองมอวนจฉยการเกด SIRS

เครองมอวนจฉยการเกด MODS

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 29

ประเดนปญหา

มตดานการบ าบด

มตดานการ

ประเมนความเสยง

มตดานการ

วนจฉย การประเมนปจจยเสยงตอการ re

intubation

การประเมนปจจยเสยงตอการเกดMODS

ก าหนดปญหาอยางไร???1.จากการวเคราะหสถานการณในคลนก2.จากการประชมกลม ทมการดแล3.จากตวชวดของหนวยงาน4.จากการมอบหมายของหนวยงาน5.ตอยอดความคดของผอน

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

ตวอยางการก าหนดปญหา ตามกลมผปวยทสนใจ

พยาบาลปฏบตงาน หองผาตด

พยาบาลปฏบตงาน หองผาตด วเคราะหปญหา

-การใหการบ าบดเพอแกไขปญหาสขภาพของผ ปวยขณะรอผาตด ระหวางการผาตด ขณะอยใน recovery room

-การหา scoring system ในการประเมนหรอวนจฉยปญหาทตองการ

พยาบาล ICU

สงเสรมการนอนหลบ

หาปจจยทสามารถ

ท านายการเกด MODS ใน ผป severe

trauma

หาเครองมอประเมน

recovery ในระยะวกฤต

พยาบาลดแลผสงอายหาเครองมอประเมน ภาวะ

dementia ทแมนตรง

หาปจจยท านายภาวะ shock ใน ผสงอาย

พยาบาล ER

-การใหการบ าบดเพอปองกนภาวะอณหภมกายต าในผปวยทเสยเลอดมาก-หาเครองมอประเมนภาวะ

shock ทแมนตรง

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 37

เลอกกลมผปวยทสนใจ

มตดานการบ าบด

มตดานการประเมนความเสยง

มตดานการ

วนจฉย

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 38

ตวอยางเลอกมตการประเมนความเสยง

ตองการพฒนารปแบบการประเมนความเสยงตอการเกด MODSใน ผปวย severe trauma

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 39

เหตผลทเลอกประเดนปญหาน๑ พบวาเปนปญหาใน ๕ อนดบแรกของหนวยงาน๒ ปญหานเปนตนเหตของปญหาส าคญอนๆ เชน อตราตาย ระยะเวลาการฟนตว การใช

ทรพยากรการรกษาเพมขน๓ วธการแกไขปญหาในหนวยงานยงไมเปนไปในทางเดยวกน

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 5757

ข นตอนท 3

น ามาแปลงรปเปน

แนวปฏบตทางการพยาบาลและเครองมออนๆในการปฏบตงาน

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Mahidol UniversityWisdom of the land

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 62

ปจจบนม guidelines /งานทบทวนงานวจย/งานทบทวนหลกฐานทใหขอแนะน า

ทตพมพเผยแพรจ านวนมากสามารถน ามาใชได แตตองประเมนคณภาพและตดสนใจวา ควรจะน ามาใชหรอไม ????

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 63

ใชวธประเมนงายๆ โดยใหตงค าถามดงน1. Guidelines ทจะน ามาใช นาเชอถอหรอไม????-แหลงทมา เชนมาจาก สมาคม องคกรทางวชาการทเปนสถาบนระดบชาต ระดบนานาชาต-มการระบอยางชดเจนวา สรางมาจากหลกฐานเชง

ประจกษระดบใด เชน สรางมาจากงานวจย เปน การลงความเหนของผเชยวชาญ

-ปรากฏรายนามผพฒนา guidelines ทเปนผเชยวชาญ หรอเปนองคกรระดบชาต

-มความทนสมยดานเนอหา เชน พฒนาไมเกน 2 ป มการ revised มการน าไปใช และปรบปรง

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 64

2.เนอหา หรอแนวทางทระบใน guidelines ชดเจน และเหนแนวทางการน าไปใช ????

- ระบวตถประสงค กลมคนทจะใช guidelines กลมผปวย มขอเสนอแนะ มการสรางเครองมอประกอบการใช

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 65

3.เราสามารถใชประโยชนจาก guidelines เพอการปฏบตไดจรง

-เหมาะกบนโยบายของหนวยงานของเรา

-เหมาะกบกลมผปวยของเรา

-เหมาะกบคนในหนวยงานของเรา

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 66

ข นตอนท 4

น ามาเปลยนแปลงการปฏบตในองคกร

(integration)

orapan nsots@mahidol.ac.th 67

ทานคดวาอะไรคออปสรรคทส าคญทสดของ

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ ???และทานจะชวยสงเสรมใหเกดการปฏบตตามหลกฐานเชง

ประจกษไดอยางไร ???

06/07/55 Orapan 2009 68

Hoffmann, P. & Ahrens, T. (2007)1. ความส าเรจของ EBP เกดจากการ implement ใหประสบความส าเรจ เนองจากกระบวนการ implement เกยวของกบทมการรกษาทงหมดรวมถงแพทย2.และความส าเรจนน ขนอย กบ key person คอ APN ซงเปนบคคลทเหมาะสมทสดในการเปน EBP program leaders

06/07/55 Orapan 2009 69

ประเดนหลก3.การท า EBP program ใหส าเรจตองด าเนนกจกรรมดงน 3.1 Identifying program leadersleader คอ ตวเรงปฏกรยา (catalyst) และตองสามารถท าใหแพทยมสวนรวมและยอมรบไดตงแตตน เพราะ EBP ใน critical care ม practice ทแพทยตองมสวนทงกระบวนการ3.2 Addressing high-risk patient issues ซงผเขยนไดยกตวอยางผปวยทใช mechanical ventilators และกลมผปวย End of Life เพราะเปนกลมท ตองใชทรพยากรมากในกระบวนการดแลจงตองมการควบคม cost ในขณะทตอง maintain high quality care

06/07/55 Orapan 2009 70

Schulman, C.S. (2008). Strategies for Starting a Successful Evidence-Based Practice Program, (ควรใช กลยทธในการเรมตนอยางไร)

06/07/55 Orapan 2009 71

1.Building a Strong Foundation

2.Create a Culture That Supports EBP

3.Provide Necessary Resources

4.Creating Strong Supports for EBP

การมโครงสรางทเขมแขงชวยให EBP ด าเนนไปไดจนครบกระบวนการ

ระยะการเตรยมองคกร

ทสมบรณ

06/07/55 Orapan 2009 72

เรองอนๆทตองเตรยม1.Facilitate Implementation of Practice Changes-มแผนพฒนากระบวนการสนบสนนการปฏบตอยางตอเนอง วางแผนสรางเครองมอใหสะดวกตอการปฏบต การบนทก การประเมน 2.Make EBP Routine ท าให clinical inquiry เปนวสยปกตในการปฏบตงานของผคนในองคกร3.Create Enthusiasm for EBP วางแผนอยางรดกมเพอสรางบรรยากาศทสนบสนน EBP และใหทกคนใช EBP อยางมความสข

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 73

ข นตอนท 5ประเมนผลลพธ(evaluation)

Orapan e mail nsots@mahidol.ac.th 74

การประเมนผลการใชแนวปฏบต

วางแผนเพอน าไปใชในสถานการณจรง-เขยนขนตอนเพอการน าไปใช

-ระบกลมผปวย (ลกษณะ จ านวน ระยะเวลา)-ก าหนด settings ทจะน าแนวปฏบตไปใช

-ก าหนดผลลพธทตองการวด-ก าหนด performance indicators เพอการประเมนProcess

เปาหมายและขนตอนของการใชหลกฐานเชงประจกษในงานทางคลนก

1. ใชเพอพฒนาคณภาพการบรการ-ขนอยกบมตของการก าหนดค าถามทสนใจ

-ตองสอดคลองกบผปวยในกลมโรคทรบผดชอบ-เปนไปตามความตองการของหนวยงาน

-สอดคลองกบ clinical expertise ของตนเอง

2. ใชเพอการประกนคณภาพการบรการในองคกร

วเคราะหและก าหนดปญหา

สบคนหลกฐาน

วเคราะหและสงเคราะหหลกฐาน

น าไปใช

ประเมน

ผล

กระบวนการพฒนาคณภาพงานในองคกร

แกปญหาส าเรจ

แกปญหาไมส าเรจ

สรปรายงาน

3. ใชเพอพฒนางานวจยทางคลนก

วเคราะห และตงค าถามทางคลนก

สบคนหลกฐาน

วเคราะหและสงเคราะหหลกฐาน

เขยนเปนขอสรปท

สอดคลองกบค าถาม

น าไปพฒนาเปนงานวจย

งานวจยกง

ทดลอง

Descriptive study

06/07/55 Orapan 2009 81

EBP

infrastructure

PolicyLearning and sharing

culture

Strong Implementation

activities