wound care new

PERAWATAN LUKA (WOUND CARE)

PENGERTIAN

Luka adalah suatu keadaan terputusnya konyinuitas jaringan yang disebabkan oleh berbagai hal.

Seperti trauma mekanik, termal/radiasi, fisik, pembedahan dan zat kimia

JENIS LUKA

LUKA AKUT

ADALAH LUKA YANG PROSES PENYEMBUHANNYA SESUAI DENGAN TAHAPAN-TAHAPAN PENYENBUHAN LUKA

LUKA KRONIS

TERJADI KETIKA PENYEMBUHAN LUKA TIDAK SESUAI DENGAN PROSES PENYEMBUHAN LUKA YANG DIPENGARUHI OLEH FAKTOR FAKTOR EKSTERNAL DAN INTERNAL

LUKA AKUT

LUKA AKUT

LUKA KRONIS

LUKA KRONIS

Stadium I: kulit warna kemerahan, lapisan epidermis belum ada yang hilang

Stadium II: hilangnya lapisan epidermis sampai batas dermis paling atas

Stadium III: rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan sub kutan

Stadium III: rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan sub kutan

PRINSIP PERAWATAN LUKA

Mengatasi atau menekan faktor causatif

Kontrol faktor penyembuhan luka/support sistemik

Pemilihan wound care dressing yang tepat

Merencanakan program perawatan luka selanjutnya

PENGKAJIAN LUKA

KLASIFIKASI LUKA

LOKASI LUKA

MEASURE

M(MEASURE) MENGUKUR PANJANG, LEBAR, KEDALAMAN

E(EKSUDAT) JUMLAH DAN KUALITAS EKSUDAT DAN BAU

A(APPEARANCE) PERMUKAAN LUKA, JENIS JARINGAN

S(SUFFERING) ADANYA NYERI DAN TINGKAT NYERI

U(UNDERMINING) ADA ATAU TIDAKNYA GOA

R(REEVALUASI) MENGETAHUI ADANYA KOMPLIKASI DAN PERKEMBANGAN LUKA

E(EDGE) KONDISI TEPI LUKA DAN KULIT SEKITAR

MEASURE

PENGUKURAN LUKA

PANJANG (VERTIKAL AXIS HEAD TO TOE, JAM 12-06)

LEBAR (HORISONTAL JAM 03-09)

KEDALAMAN (DARI EPIDERMIS YANG UTUH DAMPAI BAGIAN TERDALAM DARI LUKA)

EXUDAT

KARAKTERISTIK EXUDAT: SEROUS,HEMOSEROUS,PURULENT

JUMLAH EXUDAT

BAU : TIDAK ADA SEDANG MENYENGAT

APPEARANCE (WARNA DASAR LUKA)

Stadium IV: rusaknya lapisan sub kutan hingga tulang dan otot

Sistem RYB (Red Yellow Black)

Kemudahan sistem ini adalah bersifat konsisten mudah dimengerti, tepat guna memilih tindakan perawatan atau balutan

Red (Merah)

Dasar warna luka merah tua atau terang, tampak lembab

Merupakan luka bersih, bergranulasi, vaskularisasi baik dan mudah berdarah

Warna dasar luka merah muda/pucat (lapisan epitelisasi)

Fase akhir proses penyembuhan luka

Red (Merah)

Tujuan perawatan :

1. Mempertahankan lingkungan luka pada keadaan lembab.

2. Mempertahankan luka pada suhu yang optimal.

3. Mencegah terjadinya trauma pada jaringan granulasi/epitelisasi

Yellow (Kuning)

Dasar luka kuning/kuning kecoklatan/kuning kehijauan/kuning pucat adalah jaringan nekrosis

Merupakan luka terkontaminasi, terinfeksi, avaskularisasi

!!! Semua luka kronis merupakan

luka yang terkontaminasi namun

belum tentu terinfeksi

Yellow (Kuning)

Tujuan perawatan

1. Meningkatkan sistem autolisis debridemen.

2. Absorb eksudat.

3. Menghilangkan bau yang tidak sedap.

4. Mengurangi/menghindari kejadian infeksi

Black (hitam)

Dasar luka warna hitam adalah jaringan nekrosis

Merupakan jaringan yang avaskularisasi

Tujuan perawatan : sama dengan dasar luka warna kuning

Black (hitam)

SUFFERING

TINGKAT NYERI ATAU SKALA NYERI

UNDERMINING (GOA) ADA ATAU TIDAKNYA GOA

DIUKUR PANJANGNYA, LOKASI PADA JAM BERAPA (SEARAH JARUM JAM)

Penulisan ukuran luka (axbxkedalaman)cm dengan goa di jam 12 s.d jam 6 dengan panjang c cm

a

b

c

Goa

REEVALUATE

TUJUANNYA

UNTUK MENGETAHUI ADANYA TANDA-TANDA KOMPLIKASI DAN MONITOR PERKEMBANGAN UNTUK TERCAPAINYA TUJUAN

DAPAT DIGUNAKAN FORM PERKEMBANGAN LUKA

EDGE (KULIT SEKITAR LUKA)

UTUH

ESKORIASI (ABRASI)

INFLAMASI

MASERASI (KULIT BASAH SEKALI, WARNA PUTIH)

EDEMA

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

1 FAKTOR INTRINSIK

meliputi: Usia, status nutrisidan hidrasi,oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi dan penyakit penyerta

2 FAKTOR EKSTRINSIK

meliputi : pengobatan, radiasi trauma, dll

INFEKSI

Kejadian infeksi dapat diidentifikasi dengan adanya tanda-tanda infeksi secara klinis, spt peningkatan suhu tubuh, jumlah leukosit yang meningkat

Luka terinfeksi ditandai dengan erithema yang makin meluas, edema, cairan purulent, nyeri, peningkatan suhu tubuh, peningkatan jumlah sel darah putih dan timbul bau yang khas

CARA PENGAMBILAN KULTUR LUKA

1. Siapkan alat2. Cuci tangan3. Buka balutan lama4. Cuci luka dgn cairan nontoksik JANGAN

DENGAN ANTISEPTIK5. Keringkan dengan kasa steril6. Diamkan luka sampai mengeluarkan eksudat7. Lakukan teknik sampling secara zig-zag

sebanyak 10 x usapan yang mewakili seluruh area luka

8. Segera kirim sampel ke lab

PRINSIP PENCUCIAN LUKA

TUJUAN

1. Memfasilitasi fase fagositosis

2. Mengurangi bakterial load pada permukaan luka

3. Rehidrasi permukaan luka

4. Meminimalkan trauma pada luka

KARAKTERISTIK CAIRAN PENCUCI LUKA

Nontoksik pada jaringan

Dapat mengurangi jumlah mikroorganisme

Hipoalergen

Cost efektif

PENATALAKSANAAN LUKA AKUT

Mencakup penekanan pada faktor yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan dan dressing care

Prymari dressing adalah balutan luka yang bersentuhan langsung dengan luka dan ditujukan untuk mempertahankan lingkungan yang steril, bersifat asorban, dan mampu mencegah trauma

PENATALAKSANAAN LUKA KRONIK

Intervensi perawatan merupakan titik tolak terhadap proses penyembuhan luka

Pemilihan balutan harus dilakukan untuk memperbaiki kerusakan jaringan kulit.

TOPIKAL DRESSING (MODERN DRESSING)

TUJUAN

MENAMBAH KELEMBABAN PADA LUKA YANG KERING

MENGERINGKAN LUKA YANG TERLALU BASAH

MENCIPTAKAN DAN ATAU MEMPERTAHANKAN KONDISI LEMBABPADA LUKA (MOIST WOUND HEALING)

TUJUAN MOIST HEALING

MEMPERTAHANKAN SUHU YANG OPTIMAL

MENURUNKAN RESIKO INFEKSI

MENGURANGI RASA NYERI PADA SAAT PENGGANTIAN BALUTAN

MEMINIMALKAN TRAUMA PADA JARINGAN GRANULASI

MACAM-MACAM TOPIKAL TERAPI

ALGINATE

MENGANDUNG CALCIUM/SODIUM ALGINATE, ASAL RUMPUT LAUT

NONADHESIF, NONOKLUSIF, ABSORB

MENSTIMULI PROSES PEMBEKUAN DARAH, MAMPU MENYERAP EXUDAT (MODERAT),MAMPU MENINGKATKAN PROSES AUTOLISIS DEBRIDEMENT

HYDROCOLOID

TERBUAT DARI CARBOXYMETHIL CELULOSA,GELATIN,PECTIN

ADHESIF, ELASTOMER,OKLUSIF

PRIMER/SEKUNDER DRESSING

BENTUKNYA PASTA,POWDER,LEMBARAN TIPIS/TEBAL

BAIK DIGUNAKAN UNTUK LUKA YANG BERWARNA MERAH,ABCES

MENYERAP EXUDAT,WATERPROOF,MOIST, MENDUKUNG PROSES AUTOLISIS DEBRIDEMEN, MENGHINDARI RESIKO INFEKSI,PROTEKSI SKIN BARIER

HIDROAKTIF GEL BERBENTUK GEL DAN BERBHN DASAR

GLICERIN/AIR

MEMBERIKAN KELEMBABAN

MENGISI JARINGAN MATI/NEKROTIK, MEMBANTU PROSES PELURUHAN JARINGAN NEKROTIK OLEH TBH SENDIRI,MELEMBABKAN LUKA KERING

DIGUNAKAN PADA KONDISI LUKA: KERING/NEKROTIK,LUKA WARNA KUNING DENGAN EKSUDAT MINIMAL

HYDROCELULOSA

TERBUAT DARI SELULOSA

KEUNTUNGAN :TIDAK MUDAH KOYAK/LARUT MUDAH MELEPASKANNYA, MENDUKUNG PROSES AUTOLITIK DEBRIDEMENT.

MENINGKATKAN PROSES GRANULASI DAN REEPITELISASI,MEMBERIKAN KENYAMANAN PADA PASIEN.

FOAM

BERBAHAN POLYURETHANE

TIDAK MENINGGALKAN RESIDU,ABSORBEN DENGAN DAYA SERAP YANG LEBIH TINGGI, NYAMAN DIGUNAKAN, KONTROL HYPERGRANULASI

ANTI MIKROBIAL

EFEKTIF PADA KASUS INFEKSI

MENCEGAH LUKA KONTAK DENGAN BAKTERI/JAMUR

TRANSPARAN FILM

SEMI OKLUSIF,ADHESIF, NON ASORBEN

WATERPROOF DAN GAS PERMEABLE, SECONDARY DRESSING,SUPPORT AUTOLISIS DEBRIDEMENT, MENGURANGI NYERI, DIGUNAKAN UNTUK LUKA-LUKA SUPERFISIAL, NONEKSUDATIF

HYDROFOBIK

IDIALKYLCARBOMOILCYHLORIDE

NONASORBEN, NON ADHESIF

UNTUK LUKA YANG BEREXUDAT SEDANG-BANYAK

LUKA TERINFEKSI

PERLU BALUTAN SEKUNDER

ZINC

BERBENTUK ZALF

SUPPORT AUTOLISIS DEBRIDEMENT

MENGHINDARI TRAUMA SAAT MEMBUKA BALUTAN

MEMPERTAHANKAN SUASANA LEMBAB

DAPAT DIGUNAKAN PADA DASAR LUKA BERWARNA MERAH, KUNING, HITAM

METRONIDAZOLE

BERBENTUK POWDER

MENGURANGI BAU AKIBAT JAMUR DAN ANAEROB

MENGURANGI NYERI DAN RADANG

PROSEDURE PERAWATAN LUKA

I. PERSIAPAN ALAT

A. ALAT STERIL

1. BAK INSTRUMEN

2. PINCET ANATOMI 1 BUAH

3. PINCET CHIRURGI 1 BUAH

4. GUNTING 1 BUAH

5. SARUNG TANGAN 1 PASANG

6. KASA, KAPAS

7. KORENTANG DALAM TEMPATNYA

B. ALAT TIDAK STERIL

1. SKORT

2. BENGKOK

3. SARUNG TANGAN TDK STERIL

4. TEMPAT SAMPAH

5. TRANSPARANT DRESSING

6. VERBAN

7. GUNTING VERBAN

8. HYPAFIX

C. OBAT

1. ANTISEPTIK

2. ANALGETIK

3. CAIRAN ISOTONIK

4. TOPIKAL TERAPI (EX: HIDROAKTIF GEL, CALCIUM ALGINATE, HIDROCOLOID, METRONIDAZOL POWDER, TULLE ETC)

II. PERSIAPAN LINGKUNGAN

1. ATUR LINGKUNGAN DENGAN AMAN DAN NYAMAN

2. PERSIAPKAN ALAT-ALAT DAN DEKATKAN

III.PERSIAPAN PENDERITA

1. PERKENALKAN DIRI

2. JELASKAN MAKSUD DAN TUJUAN

3. ATUR PENDERITA SECARA NYAMAN

IV. PELAKSANAAN

1. DEKATKAN ALAT-ALAT

2. MASUKKAN ANALGESIC SUPP 30 MENIT SEBELUM DILAKUKAN RAWAT LUKA

3. CUCI TANGAN

4. GUNAKAN SKORT

5. GUNAKAN SARUNG TANGAN TIDAK STERIL

6. BASAHI BALUTAN LUKA DENGAN CAIRAN ISOTONIS

7. BUKA LUKA PERLAHAN-LAHAN, JIKA TERJADI PERLENGKETAN PAD LUKA BASAHI KEMBALI DENGAN CAIRAN ISOTONIS

8. BUANG KASA KOTOR PADA TEMPATNYA

9. LEPAS SARUNG TANGAN KOTOR GANTI DENGAN SARUNG TANGAN STERIL

10. KAJI KEADAAN LUKA

11. BERSIHKAN LUKA DENGAN CAIRAN ISOTONIS

12. KERINGKAN LUKA DENGAN KASA

13. BERIKAN PRIMER DRESSING SESUAI WARNA DASAR LUKA (SPT: WARNA HITAM BERIKAN HIDROAKTIF GEL,MERAH MUDAH BERDARAH BERIKAN CALCIUM ALGINATE, DLL)

14. TUTUP LUKA DENGAN SEKUNDER DRESSING

15. RAPIKAN TEMPAT TIDUR DAN LINGKUNGAN PASIEN

16. RENDAM ALAT PADA CAIRAN ANTISEPTIK, CUCI ALAT, RAPIKAN DAN SIMPAN PADA TEMPATNYA

17. CUCI TANGAN

18. CATAT TINDAKAN DAN KONDISI LUKA PADA CATATAN KEPERAWATAN ATAU FORM DOKUMENTASI DATA LUKA

TERIMA KASIH