ws 010 der patient mit vorhofflimmern hartkopf · (puls messen, bei unregelmäßigem puls...
Post on 04-Apr-2019
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
14.03.13
1
Der Pa,ent mit Vorhofflimmern
Dr. med. Th. Hartkopf Gemeinscha>spraxis Kardiologie
8. Frühlingsworkshop
Mortalität Vorhofflimmern
Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agos,no RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrilla,on on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circula,on 1998; 98: 946-‐52.
14.03.13
2
3
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern leitliniengerechte Diagnos,k und Therapie
An,koagula,on
Frequenz-‐ und Rhythmuskontrolle
Behandlung der Grunderkrankungen, Basistherapie
EHRA-‐Score Begleiterkrankung Ini,aler Status
Orale An,koagula,on (OAK) ASS Keine
Frequenzkontrolle +/-‐ Rhythmuskontrolle An,arrhythmika Abla,on
ACE-‐Hemmer/ ARBs Sta,ne/Omega-‐3-‐Feisäuren Sons,ge
Aufzeichnung 12-Kanal-EKG
Abschätzung des TE -‐ Risikos
VHF-‐spezifische Symptome
Überweisung erwägen
1) Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429.
14.03.13
3
Symptome des Vorhofflimmerns
Stark abhängig von der resultierenden Kammerfrequenz ( AV-Leitung) • Bei tachykardem AF: Palpitationen, Herzrasen
Schwitzen, Angst Unruhe Dyspnoe Angina pectoris Symptomatik Zeichen der Herzinsuffizienz Übelkeit, Unwohlsein, Erbrechen
• Bei bradykardem AF: Schwindel
Leistungsinsuffizienz selten Synkopen/Präsynkopen
Häufigkeit der Symptome bei Vorhofflimmern
Angaben in %
14.03.13
4
Palpita,onen
Dyspnoe Manifeste Herzinsuffizienz
Thorakale Schmerzen
Schwindel
Eingeschränkte Belastbarkeit
VHF – typische klinische Symptoma,k
Typische Symptome von VHF
Bis zu 70% der Pa,enten symptomfrei !!!!!!!
Studien zum Holter-‐EKG und transtelefonischen Monitoring zeigten, dass asymptoma,sche Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern 10-‐ bis 12-‐mal häufiger sind als symptoma,sche Episoden !!
Medikamentöse Therapie des VorhofflimmernsPAFAC - Studie Prevention of atrial fibrillation after cardioversion
Fetsch, Oeff, e.a. EHJ 2004
ParoxysmalesVorhofflimmernAntiarrhythmischeTherapie
N = 383 Patientenmittl. FU 266 Tage
191.103 Tele-EKG's!
70% der Pat warasymptomatisch bei elektiver EKG-Registrierung
14.03.13
5
Vorhofflimmern: Empfehlung zum Screening
Empfehlungen Empfehlungs- grad
Evidenz- grad
Um die rechtzeitige Entdeckung von VHF zu ermöglichen, wird bei Patienten ≥ 65 Jahre ein VHF-Gelegenheits-Screening mittels Pulsmessung und nachfolgendem EKG empfohlen.
I B
Camm, A.J. et al., 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrilla,on; European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehs253 VHF = Vorhofflimmern; EKG = Elektrokardiogramm
Kerngedanke: Bei Patienten, die 65 Jahre und älter sind, ist ein Gelegenheits-Screening (Puls messen, bei unregelmäßigem Puls nachfolgend EKG) wichtig, um VHF rechtzeitig zu erkennen und somit einem Schlaganfall vorbeugen zu können.
Methoden der EKG- Diagnostik und der Verlaufskontrolle
" 12 Kanal – EKG " Langzeit - EKG " Belastungs – EKG " Externe Loop – Rekorder / Rhythmuskarte " Implantable loop recorders " Herzschrittmacher /ICD
14.03.13
6
Diagnostischer Erfolg bei AF
Klinische Ereignisse infolge Vorhofflimmerns
5
1. Einleitung
Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmusstörung. Die Prävalenz von Vorhofflimmern wird nach den vorliegenden Daten mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung in den nächsten 50 Jahren um mindestens den Faktor 2,5 zunehmen.
Vorhofflimmern hat häufige und gravierende Folgen für die betroffenen Patienten. Die Vermeidung dieser Folgen ist das wesentliche Therapieziel bei der Behandlung von Vorhofflimmern. Tab. 1 listet die wichtigsten Komplikationen (outcomes) von Vorhof-flimmern auf.
Tab. 1: Klinische Ereignisse, die durch Vorhofflimmern verursacht werden
Ereignis relative Veränderung bei Patienten mit Vorhofflimmern
Tod Todesraten sind verdoppelt.
Schlaganfall (einschließlich hämorrhagischer Schlaganfälle und cerebraler Blutungen)
Das Schlaganfallrisiko ist erhöht; Vorhofflimmern ist mit besonders schweren Schlaganfällen assoziiert.
Krankenhausaufenthalte Krankenhausaufenthalte sind bei Patienten mit Vorhofflimmern häufig und können zu einer reduzierten Lebensqualität beitragen.
Lebensqualität und Belastbarkeit
Es gibt eine große Variation bei Patienten mit Vorhofflimmern, die von keinem Effekt bis zu einer massiven Einschränkung der Lebensqualität und Belastbarkeit reichen kann. Vorhofflimmern kann die Lebens-qualität stark einschränken, zum Beispiel durch Palpitationen und andere mit Vorhofflimmern assoziierte Symptome.
linksventrikuläre Funktion Es gibt eine große Schwankungsbreite in der Auswirkung von Vorhofflimmern auf die linksventrikuläre Funktion. Bei einigen Patienten gibt es überhaupt keine Beeinflussung, bei anderen liegt eine akute Tachykardiomyopathie mit Herzinsuffizienz vor.
Die im Folgenden aufgelisteten Begleiterkrankungen können Vorhofflimmern ver-ur sachen oder dessen Fortschreiten begünstigen. Sie sollten erfasst und adäquat behandelt werden, wenn Vorhofflimmern vorliegt:
i Bluthochdruck i symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen II-IV), einschließlich
Tachykardiomyopathie i Herzklappenerkrankungen
14.03.13
7
Hämodynamische Folgen des Vorhofflimmerns
Kardialer Auswurf Thrombembolierisiko
Kryptogener Schlaganfall
• Ä,ologisch ungeklärter Schlaganfall • 1/3 aller Schlaganfälle bleiben ursächlich ungeklärt
• Viele AF-‐ Episoden verlaufen asymptoma,sch • Diagnos,k der AF-‐ Episoden schwierig
14.03.13
8
ca. 200.000 pro Jahr
25%
20%
55%
Duning T et al. Nervenheilkunde 2008 Dec,27(3): 175-86
Andere Ursache
Unbekannte Ursache
VHF ca. 40.000 / Jahr
Unentdecktes VHF ca. 12.000 / Jahr 6%
Schlaganfälle in Deutschland
Schlaganfälle aufgrund von VHF sind häufig schwerwiegender als andere Schlaganfälle
• Schlaganfälle im Zusammenhang mit VHF gehen mit einer höheren Mortalität und Morbidität und mit einer längeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus einher.1
• Patienten, die einen Schlaganfall aufgrund von VHF überleben, weisen stärkere Beeinträchtigungen auf und haben ein höheres Rezidivrisiko als Patienten mit Schlaganfällen anderer Ursachen.2
• Die Versorgungskosten sind um das 1,5-fache erhöht.2
1. Lip et al. Lancet 2012; 379:648–61. 2. Camm et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429
14.03.13
9
Lösung ?
Implanta,on von Loop-‐Recordern bei Pa,enten mit Kryptogenen Schlaganfall / TIA ohne AF
Telemedizinische Überwachung
Beginn einer sofor,gen an,thrombo,schen Therapie mit NOAK nach Diagnose AF innerhalb von 12 Stunden
Exzellente AF-‐ Diagnos,k nö,g
Integrierte Versorgungsstrukturen
Neurologie Sta,onär Kardiologie Hausarzt Medizinproduktehersteller Home-‐ Monitoring Plarorm Pharmazeu,sche Hersteller
Weitere Festlegung der Therapiestrategie bezüglich AF
Exzellente Therapieüberwachung
Rhythmus-‐ und Frequenzkontrolle
Adäquate an,thrombo,sche Therapie
Frequenzkontrolle
Klinische Einschätzung
Permanent Paroxysmal
Rhythmuskontrolle
Langanhaltend persis,erend
Persis,erend
Symptoma,k bleibt bestehen
Rhythmuskontrolle scheitert
14.03.13
10
Op,male Frequenzkontrolle
33
Verschiedene Medikamente können zur frequenzregulierenden Behandlung verwendet werden, sollten aber sorgfältig entsprechend der zugrunde liegenden kardiovaskulären Erkrankung ausgewählt werden (Abbildung 9). Die Dosierungen für diese Substanzen sind in Tabelle 8 angegeben.
6. Frequenz-regulierende Behandlung
Patienten mit permanentem Vorhofflimmern ohne schwere Symptome können mittels einer weniger strikten frequenzregulierenden Behandlung (Ziel-Herzfrequenz < 110/min in Ruhe) behandelt werden. Eine strikte Frequenzregulierung (Ruhe- Herzfrequenz < 80/min und kontrollierter Anstieg der Frequenz bei mäßiger Belastung) ist nur bei Patienten notwendig, die symptomatisch bleiben (Abb. 8).
Abbildung 8: Optimaler Grad der Frequenzregulierung
Ruhe-Herzfrequenz < 110/min
keine oder wenig Symptome
weniger strikte Frequenz- regulierung akzeptieren
Symptome
strengere Einstellung der Herzfrequenz
Belastungstest wenn die Herzfrequenz unter
Belastung deutlich ansteigt
24-Stunden- Langzeit-EKG zur
Prüfung der Sicherheit
Therapiealgorithmus-‐Medika,on zur Frequenzkontrolle Vorhofflimmern
Aktiver Lebensstil Nicht-aktiver Lebensstil
Begleiterkrankungen
Herzinsuffizienz Keine oder Hypertonie COPD
ß-‐Blocker, Digitalis ß-‐Blocker, Dil,azem, Verapamil, Digitalis
Dil,azem, Verapamil, Digitalis, Selek,ver ß-‐1-‐
Rezeptorblocker Digitalis
14.03.13
11
Rhythmuskontrolle Auswahl des Antiarrhythmikums anhand
vorliegender Grunderkrankung
An,arrhythmische Medika,on zur Rhythmuskontrolle
Die folgenden Antiarrhythmika sind zur Rhythmuskontrolle bei VHF-Patienten, je nach zugrundeliegender Herzerkrankung, empfohlen:
Klasse Evidenz-grad
Amiodaron I A
Dronedaron I A
Flecainid I A
Propafenon I A
d-/I-Sotalol I A
14.03.13
12
Kardioversion des hämodynamisch stabilen AF
19
* Die Antikoagulation sollte im Normalfall für 4 Wochen nach dem Kardioversionsversuch aufrecht erhalten werden, außer wenn das AF neu aufgetreten ist und keine Risikofaktoren vorliegen.
† Langzeit-Antikoagulation, sobald Risikofaktoren für einen Schlaganfall bestehen und/oder das Risiko des Vorhofflimmer-Rezidives gegeben ist oder ein Thrombus nachweisbar ist.
AF = Vorhofflimmern; LAA = linkes Vorhofsohr; OAK = orale Antikoagulation; SR = Sinusrhythmus; TEE = transösophageale Echokardiographie
Abbildung 5: Kardioversion bei hämodynamisch stabilem Vorhofflimmern, die Rolle der TEE-geleiteten Kardioversion sowie die anschließende Antikoagulationsstrategie
Beginn des Vorhofflimmern < 48 h
Entscheidung zur KardioversionPatient mit Vorhofflimmern
Heparin
NeinJa
SR
Risiko- Faktor(en)
4 Wochen OAK*
SRAF AF
Konventionelle OAK oder TEE
Therapeutische OAK für 3 Wochen TEE-Strategie
LAA-Thrombus
3 Wochen therapeutische
OAK
kein LAA-Thrombus
Option zur Frequenz regulie-
rung wenn LAA-Thrombus
noch vorhanden
Kardio- version
Kardio- version
Heparin
Nein
NeinKeine Langzeit-OAK
Ja
Ja Indikation zur Langzeit-OAK
Bei Indikation Langzeit-OAK†
Risikofaktor(en)
Neu aufgetretenes AF
üblicher Pfad
TEE-Strategie
Dronedaron dysfunction. For patients in NYHA functional class III or IV, there isevidence from the ANDROMEDA (ANtiarrhythmic trial withDROnedarone in Moderate-to-severe congestive heart failureEvaluating morbidity DecreAse (ANDROMEDA) trial that thesepatients may derive harm from dronedarone therapy.149 On theother hand, in patients with NYHA class I or II heart failure, orwith HF-PEF, there is no clear scientific evidence for harmfuleffects of the drug. There was no clear signal from the subgroupanalysis of PALLAS that the extent of heart failure (NYHA class)or degree of left ventricular systolic dysfunction (left ventricularejection fraction) was relevant to any PALLAS endpoint, includingheart failure hospitalizations or events. On the other hand,PALLAS recruited a high proportion of patients with a history ofheart failure and various degrees of cardiac decompensation,except for NYHA class IV. Heart failure events in PALLAS weremore common in patients with underlying coronary arterydisease, but the statistical validity of this subgroup analysis is uncer-tain. Use of dronedarone as an antiarrhythmic agent in patientswith recurrent AF and less severe heart failure (NYHA classI– II) is not appropriate unless there is no suitable alternative.
There was a signal in the PALLAS trial that dronedarone was asso-ciated with increased sudden mortality in patients on concomitantdigoxin therapy; hence the combined use of these two drugs is dis-couraged. No proarrhythmia has been documented with the useof dronedarone in any trial and there are few or any reports of tor-sades de pointes or ventricular tachycardia in the post-approval
adverse event reporting. Therefore, it seems unnecessary toremove this option for the treatment of hypertension with left ven-tricular hypertrophy, where the risk from antiarrhythmic drugs isthought to be related to torsades de pointes.
Recommendations for oral antiarrhythmic agents
Recommendations Classa Levelb Ref C
Dronedarone is recommended in patients with recurrent AF as a moderately effective antiarrhythmic agent for the maintenance of sinus rhythm.
I A142,144,153
Short-term (4 weeks) antiarrhythmic therapy after cardioversion may be considered in selected patients e.g. those at risk for therapy-associated complications.
IIb B 145
Dronedarone is not recommended in patients with permanent AF.
III B 5
AF ! atrial fibrillation.aClass of recommendation.bLevel of evidence.cReferences.
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin-receptor blocker; HHD = hypertensive heart disease; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure; LVH = left ventricular hypertrophy, NYHA = New York Heart Association. Antiarrhythmic agents are listed in alphabetical order within each treatment box.
Minimal or no structural heart disease
dronedarone/flecainide/ propafenone/sotalol
amiodarone
Significant structural heart disease
Treatment of underlying condition and preventionof remodelling – ACEI/ARB/statin
HHD
No LVH LVH sotalol
dronedarone dronedarone
amiodarone amiodarone
CHD HF
Figure 4 Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology.
ESC Guidelines2738
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH · Industriepark Höchst · D-65926 Frankfurt am Main · Telefon +49 (0) 69 305-80710 · Fax +49 (0) 69 305-16883 ·
www.sanofi.de ·
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Hanspeter Spek Geschäftsführer: Dr. Martin Siewert (Vorsitzender), Dr. Matthias Braun, Peter Guenter, Prof. Dr. Jochen Maas, Dr. Klaus Menken, Dr. Heinz Riederer, Dr. Emmanuel Siregar
Sitz der Gesellschaft: Frankfurt am Main · Handelsregister: Frankfurt am Main Abt. B Nr. 40661
Frankfurt, September 2011
Information über eine Einschränkung der Anwendung von Multaq (Dronedaron) Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor! Sehr geehrte Frau Apothekerin, sehr geehrter Herr Apotheker! Zusammenfassung Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel Agentur hat seine
Bewertung der Nutzen und der Risiken einer Behandlung mit MULTAQ beendet. Daraufhin wird die
Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels) für MULTAQ geändert, um
die folgenden Einschränkungen der Anwendung, Kontraindikationen und Warnhinweise
aufzunehmen:
! MULTAQ ist nun ausschließlich angezeigt bei erwachsenen, klinisch stabilen Patienten mit
paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern (VHF) zum Erhalt des Sinusrhythmus nach
einer erfolgreichen Kardioversion.
! Aufgrund des Sicherheitsprofils sollte MULTAQ nur verschrieben werden, nachdem alternative
Behandlungsoptionen in Erwägung gezogen wurden. Die Behandlung mit MULTAQ sollte nur
unter der Aufsicht eines Spezialisten begonnen und überwacht werden.
! MULTAQ ist kontraindiziert bei Patienten mit:
! hämodynamisch instabilem Zustand,
! in der Vorgeschichte aufgetretener oder aktuell bestehender Herzinsuffizienz oder
linksventrikulärer systolischer Dysfunktion,
! permanentem VHF (VHF Dauer von � 6 Monaten oder unbekannter Dauer) und wenn vom
Arzt Versuche zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus nicht länger in Betracht gezogen
werden,
! Leber- und Lungentoxizität im Zusammenhang mit einer vorherigen Anwendung von
Amiodaron.
14.03.13
13
Ranolazin
• An,anginöse Substanz ( Ranexa ) • Na-‐ Kanalblocker , insbesondere Blockade des späten Natriumsstromes ( Late-‐ INA )
• Late-‐ INA , der über das gesamte Ak,onspoten,al persis,ert, ist bei Ischämie, Herzinsuffizienz und AF abnormal erhöht
• Mögliche Verhinderung einer intracellulären Na-‐ und Ca-‐ Überladung
Merlin-‐ TIMI-‐ 36-‐Studie : Reduk,on atrialer und ventrikulärer Arrhythmien Aktuelle Studien laufen
top related