wymioty u dzieci - wl.uwm.edu.pl€¦ · wymioty bardzo obfite w ciągu kilku pierwszych godzin...

Wymioty u dzieci

Gwałtowne wydalenie treści przez usta w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha i klatki piersiowej

Kilka minut-kilka godzin: ślinienie przyspieszenie akcji serca przyspieszenie oddechu

Wymioty:

Faza wstępna:

Nieprzyjemne, niebolesne odczucie potrzeby zwymiotowania

Przemieszczanie się treści żołądka do przełyku (jamy ustnej) bez udziału mięśni jamy brzusznej

Nudności:

Regurgitacje (ulewanie)

Odruch żucia i ponownego połykania pokarmu już połkniętego, cofającego się z żołądka do jamy ustnej wskutek świadomego zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej

Ruminacja (przeżuwanie)

Wymioty

Stymulacja gardła Ból, bodźce wzrokowe

N. Językowo -gardłowy

Wyższe ośrodki

Ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym

Móżdżek

Błędnik

Ruch Zawroty głowy

Pole najdalsze Chemoreceptory Strefa spustowa

Leki Hormony

(ciąża)

Jądro pasma samotnego

N. błędny

Błona śluzowa żołądka

Ipecacuana Teki cytotoksyczne

Subst. drażniące

Wymioty

Ostre Przewlekłe

• Zapalenie wyrostka robaczkowego

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Zapalenie trzustki

• Zapalenie otrzewnej

• Ostre niedokrwienie krezki

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Schorzenia przewodu pokarmowego

Schorzenia przewodu pokarmowego

• Niedrożność mechaniczna

– żołądka

– jelit

• Zburzenia motoryki

– psudoobstrukcja

– dyspepsja czynnościowa

– gastropareza

Wymioty bardzo obfite w ciągu kilku pierwszych godzin trwania choroby

Wymioty występują później, zwykle dopiero po kilkunastu godzinach od początku choroby i mają mniejsze nasilenie

Wymioty pojawiają się w zaawansowanych stadiach niedrożności mechanicznej jelita grubego, gdy rozwija się zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu niedrożność porażenna jelita cienkiego.

Przeszkoda w górnej części jelita cienkiego

Przeszkoda w dolnym odcinku jelita cienkiego

Niska niedrożność

bakteryjne wirusowe

zapalenie ucha środkowego zapalenie płuc zakażenie dróg moczowych zapalenie opon MR zapalenie mózgu

Zapalenie żołądka i jelit

Infekcje uogólnione

cukrzyca , kwasica ketonowa choroba Addisona pheochromocytoma hiponatremia nadczynność przytarczyc

aminoacyduria kwasice organiczne zab. oksydacji kwasów tłuszczowych choroby mitochondrialne zaburzenia cyklu mocznikowego

Schorzenia endokrynologiczne

Schorzenia metaboliczne

migrena padaczka zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe wodogłowie guzy krwawienie ropnie obrzęk schorzenia błędnika

Schorzenia neurologiczne

depresja

niepokój/lęk

zaburzenia odżywiania

choroby układu krążenia

choroby tkanki łącznej

alkoholizm

Inne schorzenia

antybiotyki ( erytromycyna,sulfonamidy)

NSLPZ

przedawkowanie wit A

hormony

cytostatyki

antyarytmiczne

kanabinoidy

Leki

Wady wrodzone przewodu pokarmowego Refluks żołądkowo-przełykowy Ulewanie Przerostowe zwężenie odźwiernika Infekcje Choroby metaboliczne

Wymioty u niemowląt

Food protein induced enterocolitis syndrome

(FPIES)

Zapalenie jelit indukowane

białkami pokarmowymi

• Najcięższa postać IgE-niezależnej alergii na pokarmy.

• Objawy 1-6 godzin po spożyci uczulającego pokarmu.

• Nasilone wymioty i letarg.

• Bladość powłok (zasinienie), hipotensja, hipotermia ( gorączka).

Zapalenie jelit indukowane

białkami pokarmowymi

Zapalenie żołądka i jelit indukowane białkami pokarmowymi

Postać przewlekła Postać ostra

• Nawracające wymioty (bez związku czasowego ze spożyciem pokarmu)

• Przewlekła biegunka (stolce wodniste, ze śluzem i krwią)

• Letarg • Odwodnienie • Wzdęcie brzucha • Zaburzenie rozwoju

fizycznego

• Powtarzające się wymioty (1-3 godz po spożyciu)

• Biegunka (5 godz. po spożyciu) • Letarg • Bladość powłok • Odwodnienie • Hipotensja • Hipotermia • Wzdęcie brzucha

Nie ma obrzęku, pokrzywki,

duszności

Zapalenie żołądka i jelit indukowane białkami pokarmowymi

Postać przewlekła Postać ostra

• Wyniki badań • Niedokrwistość • Hipoalbuminemia • Leukocytoza • Przesunięcie w prawo • Eozynofilia • Kwasica metaboliczna • Methemoglobinemia • Związki redukujące w stolcu

• Podwyższona liczba neutrofilów • Trombocytoza • Kwasica metaboliczna • Methemoglobinemia • Leukocyty wielojądrzaste

i kwasochłonne w stolcu • Krew w stolcu (jawna lub

utajona)

• Pokarmy: mleko, soja, mięso kurczaka, ryż, owies, fasola, jaja, ryby, pszenica.

• Potencjalnie każdy pokarm.

• Zazwyczaj 1 ( 2) pokarmy.

• Może współistnieć a alergią IgE-niezależną na inne pokarmy.

• Objawy po kolejnej ekspozycji na pokarm.

Zapalenie jelit indukowane

białkami pokarmowymi

• Badania diagnostyczne: brak

• Leczenie:

– nawodnienie

– ścisła eliminacja danego pokarmu

• Ostrożne wprowadzane nowych pokarmów

• Ondansetron IV , IM (ustąpienie objawów w ciągu 15 minut)

Zapalenie jelit indukowane

białkami pokarmowymi

Gastropareza

• Zaburzenie motoryki żołądka • Charakterystyczne objawy:

– uczucie pełności poposiłkowej – nudności i wymioty – przelewanie – ból brzucha

• Brak cech niedrożności

Gastropareza

• 25 - 50% pacjentów z cukrzycą typu I • 4 - 5% dorosłych bez cukrzycy • Charakterystyczne objawy:

– uczucie pełności poposiłkowej – nudności i wymioty – przelewanie

• Brak cech niedrożności

idiopatyczna cukrzyca pooperacyjna (fundoplikacja Nissena)

wirusy (Norwalk) choroby tkanki łącznej (sklerodermia) zespoły paranowotworowe amyloidoza choroby neurologiczne (ch. Parkinsona) choroby naczyń (niedokrwienie krezki

Częste przyczyny

Gastropareza

Rzadkie przyczyny

Testy diagnostyczne w gastroparezie

Korzyści Wady

Scyntygrafia żołądka 4 godziny, pokarm stały Dostępna

Uważana za złoty standard Napromieniowanie Fałszywie ujemne wyniki przy zastosowaniu płynów

Endoskopia kapsułowa Smart Pill

Bez napromieniowania Brak walidacji Nie może być stosowana u osób z rozrusznikiem

Testy oddechowe z 13C Kwas oktanowy Niski koszt

Brak standaryzacji Narzędzie do bada naukowych

Zespół wymiotów cyklicznych

• Nawracające, samoistnie ustępujące epizody nasilonych nudności i wymiotów, pomiędzy którymi występują okresy całkowicie bezobjawowe.

• wymioty mają stereotypowy przebieg, tzn. występują w tym samym czasie i każdy epizod utrzymuje się tak samo długo.

• W obrazie klinicznym można wyróżnić cztery etapy: – etap pomiędzy epizodami

– fazę prodromalną

– fazę wymiotów

– fazę zdrowienia

• Objawy prodromalne : nudności, senność, apatia, obniżenie napięcia mięśniowego

Nudności

Faza

Cel leczenia

Między epizodami

Prodromalna

Zapobieganie

Przerwanie epizodu

Zakończenie epizodu

Brak poprawy

Sedacja

żywienie

zdrowienie

Wymioty

Spełnione oba poniższe warunki: • 2 lub więcej epizodów nasilonych

nudności i nieprzerwanych wymiotów utrzymujących się przez wiele godzin do kilku dni w ciągu 6 miesięcy

• Brak objawów przez tygodnie lub miesiące.

• Wykluczenie innych przyczyn

Kryteria diagnostyczne zespołu cyklicznych wymiotów IV Kryteria rzymskie

Patogeneza

Przyczyny zespołu cyklicznych wymiotów :

– niestabilność układu wegetatywnego

– zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza

– zaburzenia mitochondrialne

– zaburzenia kanałów jonowych.

Zespół wymiotów cyklicznych

• Czynniki wywołujące – stres psychiczny – zmęczenie fizyczne – choroba lokomocyjna – przedłużające się głodzenie – niedobór snu – podróże – czynniki dietetyczne ?

• Pomiędzy epizodami dziecko jest zupełnie zdrowe.

Epidemiologia

• 0,5-2% dzieci

• 14% - 20% dorosłych z nawracającymi wymiotami

• Częściej u płci żeńskiej

• U dzieci druga po GER przyczyna nawracających wymiotów

(24 dni/rok nieobecności w szkole)

ZWC - wywiad i badanie Forbes i wsp

• Kryteria diagnostyczne zespołu wymiotów • Objawy alarmowe: podejrzenie schorzeń organicznych

Wstępne badania laboratoryjne, obrazowe

• Morfologia, funkcja wątroby, elektrolity, glukoza, mocznik,

kreatynina, amylaza, lipaza, amoniak, badanie moczu • Kadanie kontrastowe przewodu pokarmowego

Objawy alarmowe, nieprawidłowe wyniki badań

• Inne testy: kwas mlekowy, pirogronowy, karnityna, acylokarnityna , kortyzol, porfiryny, kwasy organiczne w moczu

• USG jamy brzusznej, KT jamy brzusznej, endoskopia

• EEG, MR głowy

Badanie w normie

• Podejrzenie ZCW

• Nie ma wskazań do innych badań

Po wykluczeniu przyczyn organicznych

Badanie laboratoryjne

Wywiad i badanie

Cyproheptydyna (0.25 to 0.5 mg/kg/d w dwóch porcjach)

Pizotifen

Propranolol (0.25 to 1.0 mg/kg/d w dwóch porcjach) z monitorowaniem HR

Antyhistaminowe:

Leczenie ZWC u dzieci < 5 rż

β-Blokery:

Lub

Amitryptylina ( 0.25 do 0.5 mg/kg, do 1.0-1.5 mg/kg) EKG 10 dni po wprowadzeniu dawki docelowej

Nortryptylina

Propranolol (0.25 to 1.0 mg/kg/d w dwóch porcjach) kontrola HR

Trójcykliczne antydepresanty

Leczenie ZWC u dzieci >5 rż

β- Blokery:

Lub:

Fenobarbital

Topiramat, kwas walprinowy, gabapentin

Coenzyme Q10 (10 mg/kg/d, max 100 mg tid) L-carnitine (50 to 100 mg/kg/day w 2-3 dawkach, max 1 g tid)

Przeciwdrgawkowe

Inne leki

Lub

Migrena brzuszna

• Nawracające epizody ostrego, silnego, niekolkowego bólu brzucha, zlokalizowanego w linii środkowej ciała, któremu towarzyszy : – bladość, cienie pod oczami

– nagłe zaczerwienienie skóry

– brak łaknienia

– światłowstręt

– wymioty

• Ból brzucha także nieokreślony lub tępy, zlokalizowany wokół pępka, ale bywa też rozlany .

• Ból upośledza codzienną aktywność .

• Ból głowy nieznaczny lub nie występuje.

Migrena brzuszna

• Objawy pojawiają się i ustępują nagle.

• Nieswoiste objawy prodromalne – zmiana zachowania lub nastroju – brak łaknienia – aura z zaburzeniami widzenia, błyskami światła, drętwieniem lub

mrowieniem, niewyraźną mową lub osłabieniem mięśni.

• U niektórych dzieci napady mają charakter stereotypowy z identycznymi epizodami pojawiającymi się

w regularnych odstępach czasu.

> 6 miesięcy Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki: • napadowe epizody intensywnych bólów w

okolicy pępka trwających przynajmniej godzinę;

• powrót do wyjściowego stanu zdrowia trwającego tygodnie lub miesiące;

• ból z powodu intensywności zaburza normalną aktywność dziecka;

• bólowi towarzyszą 2 z poniższych objawów: a) anoreksja, b) nudności, c) wymioty, d) bóle głowy, e) fotofobia, f) bladość; • nie ma innych przyczyn.

Kryteria diagnostyczne migreny brzusznej IV Kryteria Rzymskie

Migrena brzuszna

• Czynniki wywołujące – stres psychiczny – zmęczenie fizyczne – choroba lokomocyjna – przedłużające się głodzenie – niedobór snu – podróże – czynniki dietetyczne ?

• Pomiędzy epizodami migreny brzusznej dziecko jest zupełnie zdrowe.

• Okresy pomiędzy napadami trwają od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Migrena brzuszna

• 4% dzieci w wieku szkolnym. • Wiek występowania :

– średnia 7 lat – szczyt zachorowalności 10 lat

• Częściej występuje u dziewcząt. • W wieku dorosłym migrena brzuszna może:

– ustąpić – utrzymywać się – wystąpić de novo.

MB diagnostyka

• Brak swoistego badania diagnostycznego • Rozpoznanie ustala się po wykluczeniu innych

możliwych chorób. • Należy wykluczyć

– zaburzenia układu moczowo-płciowego, – chorobę wrzodową, – zapalenie pęcherzyka żółciowego, – zwężenie dwunastnicy, – refluks żołądkowo-przełykowy, – chorobę Leśniowskiego-Crohna, – zespół jelita drażliwego – nawracający ból brzucha

MB - diagnostyka

• W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości.

• Badania dodatkowe bez zmian.

• U niektórych pacjentów obserwuje się zmiany w zapisie EEG.

• Jeżeli spełnione są kryteria rozpoznania, bardziej złożone badania nie są konieczne.

MB - leczenie

• Uspokojenie pacjenta i odpoczynek.

• Doustne leki przeciwbólowe (czopki).

• Metoklopramid lub domperydon.

• Sumatryptan dożylnie i donosowo.

• Walproinianu IV.

MB - zapobieganie

• Profilaktyka farmakologiczna:

– brak poprawy po postępowaniu niefarmakologicznym

– dolegliwości towarzyszące epizodom migreny istotnie upośledzają codzienną aktywność dziecka

• Pizotyfen, walproinian, propranolol, cyproheptadyna

>2 miesięcy • Uciążliwe nudności • Przynajmniej 2/tydzień • Bez związku z posiłkiem • Bez towarzyszących wymiotów • Brak innych przyczyn

> 2 miesięcy • 1 lub więcej epizodów wymiotów • Brak cech bulimii, ruminacji,

prowokowanych wymiotów • Brak innych przyczyn.

Kryteria diagnostyczne nudności czynnościowych Kryteria rzymskie IV

Kryteria diagnostyczne wymiotów czynnościowych Kryteria rzymskie IV

Eozynofilowe zapalenie przełyku

Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit

Eozynofilowe zapalenie jelita grubego

Zespół hipereozynofilowy (HES)

z zajęciem przewodu pokarmowego

t

Zaburzenia karmienia

Wymioty

Ból brzucha

Dysfagia Uwięźnięcie pokarmu

Zwężenie przełyku

wiek

Eozynofilowe zapalenie przełyku

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EZP)

• Przewlekłe zapalne schorzenie o podłożu

immunologicznym. • Zapalenie jest wynikiem reakcji immunologicznych

indukowanych alergenami pokarmowymi i wziewnymi. • Charakteryzuje się naciekiem przełyku przez granulocyty

kwasochłonne (eozynofile) • Następstwem jest włóknienie i zaburzenia motoryki

przełyku.

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EZP) rozpoznanie

• objawy są następstwem dysfunkcji przełyku • w bioptatach przełyku stwierdza się zapalenie,

≥ 15 /hpw limfocytów kwasochłonnych • eozynofilowe zapalenie występuje wyłącznie w przełyku • utrzymuje się mimo leczenia IPP • wykluczone są inne przyczyny eozynofilii przełyku

Epidemiologia

Zapadalność 0,7 - 10/100 000 mieszkańców/ rok

Częstość występowania 0,2 - 43/ 100 000 mieszkańców

30-krotny wzrost nowych rozpoznań w ciągu 20 lat

3x częściej u płci męskiej

Zachorowania: w dzieciństwie i trzeciej - czwartej dekadzie życia

Leczenie eozynofilowego zapalenia przełyku EZP-eozynofilowe zapalenie przełyku, IPP-inhibitory pompy protonowej.

EZE: ≥15 eozynofilów/pw po leczeniu IPP

Testy alergiczne

Leczenie

Mieszanka aminokwasowa lub Dieta eliminacyjna: • empiryczna eliminacja 6 głównych

alergenów pokarmowych • na podstawie wyników testów

alergicznych

Glikokortykoidy o działaniu miejscowym

Kontrolna endoskopia z biopsją przełyku

Poszerzanie przełyku

Poprawa Brak poprawy Kontynuacja

leczenia

Ocena przestrzegania zaleceń Zamiana sposobu leczenia Zwiększenie dawki glikokortykoidów

Kolejne restrykcje dietetyczne

• Wykazują dużą skuteczność terapeutyczną, przy mniejszym spektrum objawów ubocznych.

– w formie aerozolu podane doustnie, a następnie połknięte (flutykazon)

– w formie nebulizacji czy płynów o zwiększonej lepkości (budesonid)

• Najczęściej notowanym działaniem ubocznym miejscowo działających glikokortykoidów jest kandydoza przełyku. Problem stanowi także prawidłowa podaż leku.

Leczenie farmakologiczne glikokortykoidy

Postać śluzówkowa • wymioty • bóle brzucha • niedobory masy ciała • zespół złego wchłaniania • jelitowa ucieczka białka • krwawienie z PP • niedokrwistość • hipoproteinemia • żółtaczka

Postać mięśniowa • kurczowe bóle brzucha • niedrożność jelit • pylorostenpza

Postać surowicówkowa • Wodobrzusze

Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit

• Zapalenie trzustki • Zapalenie dróg żółciowych • Perforacja PP

Klein NC i wsp. Medicine, 1970, 49, 299-319 Talley NS i wsp Gut 1990, 31, 54-58

Czas

Pierwszy epizod Brak poprawy Postać przewlekła

Pierwszy epizod Remisja

Zaostrzenie

Remisja

Zaostrzenie

Remisja Postać nawracająca

Pojedynczy rzut Brak nawrotów Pierwszy

epizod

Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit

Ming Z i wsp. doi;10.1111/jgh.13463