xÖÛ trÍ toÁt beÄnh lyÙ ho haÁp treÛ em ÔÛ phoØng...

SO SÁNH

ÁP LỰC BÀNG QUANG VÀ ÁP LỰC Ổ BỤNG

TRONG CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG

TRÊN BỆNH NHI SỐC SXH DENGUE

ThS. PHẠM VĂN QUANG

PGS. TS. VŨ HUY TRỤ

PGS. TS. ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP

ĐẶT VẤN ĐỀ

SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm Số mắc Tử vong

2001 42.878 80

2002 31.760 52

2003 49.751 72

2004 78.692 114

2005 56.980 48

2006 77.640 68

2007 104.430 88

2008 96.451 99

2009 105.370 87

2010 128.710 109

TỔNG 772.662 817

(Cục Y tế dự phòng , 2011)

TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TẠI VIỆT NAM 2001-2010

TDOB

TDMP

SXH Dengue

Thất thoát huyết tƣơng Rối loạn đông máu

Giảm TCDIC Bệnh lý

thành mạch

XUẤT HUYẾT

SỐC

TỬ VONGSUY HÔ

HẤP

ĐẶT VẤN ĐỀ

CƠ CHẾ BỆNH SINH SXHD

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHỌC DÒ Ổ BỤNG GIẢI ÁP / ALOB (WSACS 2007)

Ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả

Nguy cơ chảy máu cao / SXHD Can thiệp đúng lúc

TRÀN DỊCH Ổ BỤNG / SXHD

TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG

SUY HÔ HẤP SỐC SUY THẬN

TỬ VONG

ĐẶT VẤN ĐỀ

VẤN ĐỀ: ALOB chỉ định can thiệp / sốc SXHD ?

Đo áp lực ổ bụng & xử trí ALOB khó, xâm lấn

Đo áp lực bàng quang: đơn giản, khá chính xác

Tăng ALOB / SXHD: khá mới, ít các nghiên cứu

Câu hỏi nghiên cứu:

Đo áp lực bàng quang có thể biết đƣợc áp lực ổ bụng

Giúp chẩn đoán tăng ALOB / bệnh nhi sốc SXHD ?

Bệnh nhi sốc SXHD tràn dịch ổ bụng nhiều gây SHH

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả có phân tích

2. Dân số nghiên cứu:

Bệnh nhi sốc SXHD có tăng ALOB đƣợc chọc dò ổ

bụng giải áp nhập khoa Hồi sức, BV NĐ1 từ 5/2009 –

11/2011.

3. Phƣơng pháp chọn mẫu: liên tiếp không xác suất

Tiêu chí chọn bệnh: bệnh nhi 15 tuổi thỏa:

sốc SXHD / WHO và Mac Elisa SXHD IgM (+)

Có chọc dò ổ bụng giải áp và ALOB 16 cmH2O

4. Phƣơng pháp tiến hành:

Sốc SXHD, TDOB nhiều, SHH:

- Đo áp lực bàng quang

- Hệ thống đo Cheatham - Safcsak

Cộ

t nƣ

ớc đ

o á

p lự

c

Ống thông tiểu Túi chứa nƣớc tiểu

1 3

Ốn

g tiê

m 2

0m

l

Hệ

thố

ng

truyề

n d

ịch

2

Chỉ định CDOB giải áp lần1

Đo áp lực bàng quang

Chọc dò ổ bụng

Đo áp lực ổ bụng trực tiếp

Dẫn lƣu dịch ổ bụng

Đo áp lực bàng quang

ALBQ 27 cmH20 + SHH /

tổn thƣơng 1 cơ quan

KỸ THUẬT ĐO ALBQ

Mức 0: đƣờng nách giữa ở

mào chậu

Dẫn lƣu hết nƣớc tiểu

Bơm vào bàng quang thể tích

1 ml/kg (tối đa 25ml)

Mở thông ba chia số 1 vào

cột nƣớc để đo ALBQ

ALBQ = độ cao cột nƣớc ở

mức nƣớc thấp nhất, tƣơng

ứng với thì thở ra

KỸ THUẬT ĐO ALOB

Mức 0: đƣờng nách giữa ở mào

chậu

Vị trí chọc ổ bụng: 2 cm dƣới rốn

trên đƣờng trắng

Nối dây dịch truyền vào đuôi kim

chọc dò, giữ dây vuông góc mặt da

Đo độ cao cột nƣớc bằng thƣớc đo

ALOB

ALOB = độ cao cột nƣớc + khoảng

cách vuông góc từ vị trí chọc ổ bụng

tới mức 0

Đặc điểm dịch tễ học:

tuổi, giới, địa chỉ, cân nặng, BMI

Lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị:

SXHD: ngày sốc, độ nặng, điều trị tuyến trƣớc

Hô hấp: hỗ trợ hô hấp, TDMP

Sốc: sốc kéo dài, tái sốc

RLĐM, chức năng gan, thận, thần kinh

Điều trị: tổng dịch truyền, thời gian truyền

Biến chứng:

tiểu máu, nhiễm trùng tiểu

xuất huyết ổ bụng, tụ máu thành bụng, tụt / kẹp HA

5. Xử lý và phân tích số liệu: SPSS 16.0 for Window

Hệ số Pearson, phƣơng trình hồi qui

Phƣơng pháp Bland-Altman plot:

+ Sai số trung bình ALBQ và ALOB

+ Độ chính xác

+ Khoảng giới hạn tƣơng đồng =

sai số trung bình 1,96 SD

% sai số trung bình ALBQ và ALOB, giới hạn % sai số:

+ % Sai số ALBQ và ALOB = (ALBQ – ALOB) 100 / ALOB

+ Giới hạn % sai số = 1,96 SD

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

105 bệnh nhi đƣợc đƣa vào NC từ 5/2009 – 11/2011

1. Đặc điểm dân số nghiên cứu – Dịch tễ học

Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %

1 tuổi

2-4 tuổi

5-9 tuổi

10-12 tuổi

2

26

70

7

1,9

24,8

66,7

6,6

Tuổi trung bình (năm) 5,8 2,2 (1-12)

Giới nữ 62 59,0

Địa phương:

TPHCM

Các tỉnh

17

88

16,0

83,4

Dƣ cân / Béo phì 14 13,3

Cân nặng trung bình (kg) 20,4 7,7 (9-51)

1. Đặc điểm dân số nghiên cứu – Lâm sàng, CLS trƣớc CDOB

Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %

Sốc SXHD (độ III)

Sốc SXHD nặng (độ IV)

74

31

70,5

29,5

Sốc kéo dài 14 13,3

Tái sốc 64 61,0

Suy hô hấp 105 100,0

Tràn dịch màng phổi phải:

Trung bình

Nhiều

43

62

41,0

59,0

Xuất huyết tiêu hóa 60 57,1

ĐMNMLT 67 63,8

Suy gan 18 17,1

Tổn thƣơng thận 11 10,5

1. Đặc điểm dân số nghiên cứu – Điều trị trƣớc CDOB

Đặc điểm Kết quả

Thở máy

Thở NCPAP

28 (26,7%)

78 (73,3%)

Thở máy:

PEEP (cmH20)

Áp lực đỉnh (cmH20)

FiO2 (%)

14,4 3,9

27,6 5,2

94,3 10,7

Thở NCPAP:

Áp lực (cmH20)

FiO2 (%)

8,8 1,5

81,9 15,0

Tổng dịch truyền 229ml/kg/32 giờ

Truyền máu 61 (58,1%)

Truyền sản phẩm máu 99 (94,3%)

1. Đặc điểm dân số nghiên cứu:

So sánh với các NC về SXHD nặng:

NC Tạ Văn Trầm (2004)

NC Nguyễn Minh Tiến (2005)

NC Lý Tố Khanh (2008)

105 bệnh nhi trong NC chúng tôi:

Nhập khoa Hồi sức trong tình trạng nặng

Tổn thƣơng nhiều cơ quan

Nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng ALOB

2. Mối tƣơng quan, độ tin cậy của ALBQ với ALOB

trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng ALOB:

Độ nặng của tăng ALOB dựa trên ALOB (n=105)

Tăng ALOB Tần số Tỉ lệ %

Độ 1: 16-20,5 cmH20 0 0

Độ 2: 21-27 cmH20 2 1,9

Độ 3: 27,5-34 cmH20 43 41,0

Độ 4: >34 cmH20 60 57,1

Tăng áp lực ổ bụng độ 3 và 4: 98%

So sánh ALOB và ALBQ trung bình

* Test T bắt cặp; ** Test Wilcoxon bắt cặp

Không có sự khác biệt giữa ALBQ và ALOB (p>0,05)

Mẫu NC

N=105

NCPAP

N=77

Thở máy

N=28

ALBQ tb

ALOB tb

36,8 5,9 (27,5-58)

36,5 6,0 (26-60)

34,9 4,5

34,6 4,6

42,1 6,1

41,6 6,6

t 1,645* 1,205* -1,108**

p >0,05 >0,05 >0,05

Mối tƣơng quan giữa ALBQ và ALOB

Mẫu NC

N=105

NCPAP

N=77

Thở máy

N=28

Hệ số

Pearson

0,940 0,904 0,936

p <0,001 <0,001 <0,001

Có mối tƣơng quan chặt giữa áp lực bàng quang và

áp lực ổ bụng (p<0,001)

Phƣơng trình hồi qui tuyến tính giữa ALBQ và ALOB

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

60.050.040.030.020.0

ALBQ TRUOC CDOB

Linear

Observed

ALOB

Y = 0,961 X + 1,095 (cmH20)

p<0,001

ALOB trƣớc CDOB

So sánh các nghiên cứu khác:

Hệ số Pearson Phƣơng trình hồi qui

NC chúng tôi 0,940 Y = 0,961 X + 1,095

Viaene (2007) 0,964 Y = 0,96 X

Suominen (2006) 0,971 Y = 0,948 X + 1,332

Lee (2002) 0,725

Iberti (1989) 0,975

NC chúng tôi có kết quả tƣơng tự các NC khác

Độ tin cậy của ALBQ bằng PP Bland – Altman plot

WSACS 2007: Đo ALOB gián tiếp đƣợc xem là tốt khi

Sai số TB gần = 0 (-1 – 1 mmHg # -1,36 – 1,36 cmH20)

Giới hạn tƣơng đồng 4 mmHg # 5,44 cmH20

Mẫu NC

N=105

NCPAP

N=77

Thở máy

N=28

Sai số TB cmH20 0,33 0,27 0,50

Độ chính xác 2,08 1,99 2,34

Khoảng giới hạn

tƣơng đồng

-3,74 – 4,40 -3,63 – 4,17 -4,09 – 5,09

t = -0,494 ; p>0,05

Đồ thị Bland – Altman (n=105)

60.0050.0040.0030.0020.00

TRUNG BINH ALBQ VA ALOB

6.0

4.0

2.0

0.0

-2.0

-4.0

HIE

U S

O A

LB

Q V

A A

LO

B

0,33 cmH20

4,40 cmH20

-3,74 cmH20

Phần trăm sai số giữa ALBQ và ALOB

WSACS 2007: Đo ALOB gián tiếp đƣợc xem là tốt khi

Giới hạn % sai số 25% và >75% ca có % sai số trong 20%

Mẫu NC

N=105

NCPAP

N=77

Thở máy

N=28

% sai số TB 1,1% 1% 1,6%

ĐLC 5,7% 5,7% 5,7%

Giới hạn

% sai số

11,2% 11,2% 11,2%

Sai lệch

trong 10%

90,5% 89,6% 92,8%

t = -0,462 ; p>0,05

So với các nghiên cứu so sánh ALBQ – ALOB trẻ em

NC chúng tôi

(n=105)

NC Davis

2005 (n=20)

Suominen

2006 (n=14)

Sai số TB

cmH20

0,33 -0,88 -1,77

Độ chính xác 2,08 1,69 0,82

Khoảng giới

hạn tƣơng đồng

-3,74 – 4,40 -4,2 – 2,42 -3,4 – 0,14

Giới hạn

% sai số

11,2% 60,8% 22,2%

NC chúng tôi có giới hạn % sai số tốt hơn

So với các NC so sánh ALBQ – ALOB ngƣời lớn

NC chúng tôi

(n=105)

NC Viaene

2007 (n=4)

NC Lee

2002 (n=10)

Sai số TB

(cmH20)

0,33 -0,54 1,22

Độ chính xác 2,08 2,3 2,58

Khoảng giới

hạn tƣơng đồng

-3,74 – 4,40 -4,08 – 5,03 -3,94 – 6,39

Giới hạn

% sai số

11,2% 41,8%

NC chúng tôi có kết quả tƣơng tự các NC khác

Hệ số tƣơng quan giữa ALBQ và ALOB: 0,940 (p<0,001)

Phƣơng pháp Bland – Altman plot:

- Sai số trung bình: 0,33 cmH20

- Độ chính xác: 2,08 cmH20

- Khoảng giới hạn tƣơng đồng: - 3,74 – 4,4 cmH20

Giới hạn phần trăm sai số: 11,2%

Áp lực bàng quang phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng

NC Cheatham (2006): Đo ALBQ thì an toàn,

không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu

Biến chứng Kết quả

Tiểu máu:

+ Đại thể

+ Vi thể

1 (1%)

23 (21,9%)

Nhiễm trùng tiểu 4 (4,1%)

3. Các biến chứng khi đo ALBQ

KẾT LUẬN

Qua 105 trƣờng hợp nghiên cứu:

Đo áp lực bàng quang bằng cột nƣớc

với thể tích bơm vào = 1ml/kg (tối đa 25 ml)

phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng

trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng

Ứng dụng trong tăng áp lực ổ bụng

Hƣớng dẫn xử trí

XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ !