xxix congresso da sbhci escore de cálcio e avaliação da placa aterosclerótica dr. leonardo sara...
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XXIX Congresso da SBHCIXXIX Congresso da SBHCI
Escore de Cálcio e Avaliação Escore de Cálcio e Avaliação da Placa Ateroscleróticada Placa Aterosclerótica
Dr. Leonardo SaraDr. Leonardo Saraleosara@hotmail.comleosara@hotmail.com
Brasília, 2007Brasília, 2007
Mortalidade por doenças cardiovascularesem 1990 e 2020
N Engl J Med 2004;24:2438-2440
9
5
1990
19
6
2020Países desenvolvidos
Países emdesenvolvimento
Milh
ões
de M
ort
es*
*9,3 milhões em indivíduosentre 30 e 60 anos.
• O escore de Framingham identifica cerca de 80% O escore de Framingham identifica cerca de 80%
dos indivíduos sob risco de eventos coronários;dos indivíduos sob risco de eventos coronários;
• Apenas 25% da população sob alto risco;Apenas 25% da população sob alto risco;
• 50% dos eventos se originam nas populações de 50% dos eventos se originam nas populações de
risco intermediário;risco intermediário;
• 50% dos IAM ocorrem em pacientes sem história de 50% dos IAM ocorrem em pacientes sem história de
doença prévia;doença prévia;
Greenland PGreenland P et al. Circulation et al. Circulation 2001; 104:18632001; 104:1863Simon A Simon A et al. Hypertensionet al. Hypertension 2006;48:392-6 2006;48:392-6
FATORES DE RISCO TRADICIONAISFATORES DE RISCO TRADICIONAIS
Evolução da Aterosclerose ao longo do Tempo
Disfunção Endotelial
Desde a 1ª década Desde a 3ª década Desde a 4ª década
Principal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo lisoe colágeno
Trombosehematoma
Célulasespumosas
Estria degordura
Lesãointermediária
Ateroma Placafibrosa
Lesãocomplicada/ruptura
Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374
Simon A Simon A et al. Hypertensionet al. Hypertension 2006;48:392-6 2006;48:392-6
CALCIFICAÇÃO CORONÁRIACALCIFICAÇÃO CORONÁRIA
ESCORE DE CÁLCIOESCORE DE CÁLCIO
Exemplo:Densidade = 313 HU (MCTN: 3)Área = 8 mm²
EBCT escore: 3 x 8 = 24
Escore = MCTN x Área (mm²)Maximal computer tomographic number
1 130 - 200 HU2 201 - 300 HU3 301 - 400 HU4 > 400 HU
ESCORE DE CÁLCIOESCORE DE CÁLCIO
O grupo de experts não O grupo de experts não
recomendaria recomendaria Escore de CálcioEscore de Cálcio
para diagnóstico da obstrução para diagnóstico da obstrução
coronária devido a sua baixa coronária devido a sua baixa
especificidade ( alto percentual especificidade ( alto percentual
de resultados falsos-positivos), o de resultados falsos-positivos), o
que pode resultar em testes que pode resultar em testes
adicionais caros e adicionais caros e
desnecessários.desnecessários.
ACC/AHA Expert Consensus ACC/AHA Expert Consensus Circulation.Circulation. 2000;102:126 2000;102:126
Em outras palavras:Em outras palavras:““Nem todo mundo que Nem todo mundo que
tem cálcio tem tem cálcio tem obstruobstruçãoção””
Uso Clínico ?Uso Clínico ?
Budoff M. J. Budoff M. J. et al JACCet al JACC 2007; 49: 1860-70 2007; 49: 1860-70
ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERALESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL
Budoff M. J. Budoff M. J. et al JACCet al JACC 2007; 49: 1860-70 2007; 49: 1860-70
ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERALESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL
Budoff M. J. Budoff M. J. et al JACCet al JACC 2007; 49: 1860-70 2007; 49: 1860-70
ESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERALESCORE DE CÁLCIO X MORTALIDADE GERAL
Greenland P. Greenland P. et al JAMAet al JAMA 2004; 291: 210-215 2004; 291: 210-215
JACC 2005;46:807-14Circulation 2005;112:572-77
ESCORE DE CÁLCIO X FRAMINGHAMESCORE DE CÁLCIO X FRAMINGHAM
Escore de Framingham, gravidade da Escore de Framingham, gravidade da calcificação e risco de eventos calcificação e risco de eventos
coronários em 4,3 anos (n=4.903)coronários em 4,3 anos (n=4.903)
Arad Arad et al. JACCet al. JACC 2005 ;46:158-65. 2005 ;46:158-65.
% Risco de Eventos Previsto
% R
isco
Obs
erva
do
65
29
5 1
3942
17
2
25
39
32
4
27
3337
3
0
10
20
30
40
50
60
70
%
0 0--99 100-399 > 400 CAC
Relação entre CAC e categorias de risco pela NCEP-III
Nasir K. Nasir K. et al. J Am Coll Cardiol 2005et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1931-6;46:1931-6
Baixo risco Risco Intermediário Risco mod. alto Alto risco
Nasir K, Santos RD, Roguin A et al. Int J Cardiol 2006;108:68-75 Nasir K, Santos RD, Roguin A et al. Int J Cardiol 2006;108:68-75
Prevalência de Homens Assintomáticos que Seriam Prevalência de Homens Assintomáticos que Seriam Qualificados para Tratamento Farmacológico de Acordo Qualificados para Tratamento Farmacológico de Acordo
como as Novas Diretrizes do ATP III e Gravidade da como as Novas Diretrizes do ATP III e Gravidade da CAC (N = 546)CAC (N = 546)
45 % dos 45 % dos indivíduos com indivíduos com
CAC de CAC de moderada a moderada a
grave (> 100) grave (> 100) não receberiam não receberiam
tratamento tratamento farmacológico farmacológico
segundo segundo critérios clínicos critérios clínicos
P<0,0001 para tendências nos grupos
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
%%
2233
CACS = CACS = 00
4422
CACS = 10-CACS = 10-99.999.9
5555
CACS CACS >> 100 100
Alterações na Perfusão Miocárdica e CACAlterações na Perfusão Miocárdica e CACEscore de Cálcio e SPECTEscore de Cálcio e SPECT
He Z He Z et al Circulationet al Circulation 2000;101:244-51 2000;101:244-51Berman DS Berman DS et al. JACCet al. JACC 2004;44:923-30 2004;44:923-30
Influências Demográficas na Calcificação Coronária
Nem todos os escores de cálcio foram criados iguais !
Diferenças nos escores de cálcio coronário em populações norte-
americanas-MESA (n=6814)
Bild DE Bild DE et al. Circulationet al. Circulation 2005;111:1313-20 2005;111:1313-20
Homens Mulheres
Santos RD, Nasir K Santos RD, Nasir K et al Atherosclerosiset al Atherosclerosis 2006 187(2):378-84 2006 187(2):378-84
DAC X CAC em Diferentes NaçõesDAC X CAC em Diferentes Nações
LimitaçõesLimitações
• Indivíduos norte americanos não brancos
• Indivíduos de outros países e etnias
• Mulheres
• Qual o limiar?
• Custo-eficácia
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Kennedy J, et al Am Heart J 1998;135:696-702
Guerci AD, et al J Am Coll Cardiol 1998;32:673-9
Schmermund A, et al J Am Coll Cardiol 1999;34:777-86
Brown BG, et al Am J Cardiol 2001;88 Supl:23E-6E
Vliegenthart R, et al Eur Heart J 2002;23:1596-603
Pohle K, et al Heart 2003;89:625-8
Raggi P, et al Circulation 2000;101:850-5
Arad Y, et al J Am Coll Cardiol 2000:36;1253-60
Wong ND, et al Am J Cardiol 2000;86:485-8
Kondos GT, et al Circulation 2003;107:2571-6
LaMonte MJ, et al Am J Epidemil 2005;162:421-9
CAC X DACCAC X DAC
Estudos transversaisEstudos transversais
Estudos retrospectivosEstudos retrospectivos
Greenland P, et al JAMA 2004;291:210-5
Arad Y, et al J Am Coll Cardiol 2005;46:158-65
Vliegenthart R, et al Circulation 2005;112:572-7
Taylor AJ, et al J Am Coll Cardiol 2005;46:807-14
Becker A, et al Deutsch Med Wochenschr 2005;130:2433-8
Anand DV, et al Eur Heart J 2006;27:713-21
Shaw LJ, et al Radiology 2003;228:826-33
Budoff MJ, et al J Am Coll Cardiol 2007;49:1860-70
Estudos prospectivosEstudos prospectivos
““Em pacientes com múltiplos fatores de risco, o Em pacientes com múltiplos fatores de risco, o escore de cálcio alto (> percentil 75) denota DAC escore de cálcio alto (> percentil 75) denota DAC avançada e fornece sustentação para intensificação avançada e fornece sustentação para intensificação da terapia hipolipemiante’’.da terapia hipolipemiante’’.
NCEP-ATP III. Final report. NIH publication no. 02-5215. September 2002NCEP-ATP III. Final report. NIH publication no. 02-5215. September 2002CirculationCirculation 2004;110 (2) :227-39 2004;110 (2) :227-39
““A medida da calcificação coronária pode melhorar a A medida da calcificação coronária pode melhorar a predição de risco em pacientes com risco intermediário predição de risco em pacientes com risco intermediário de DAC e sua medida deve ser considerada nesta de DAC e sua medida deve ser considerada nesta população para auxiliar na decisão terapêutica”.população para auxiliar na decisão terapêutica”.
AHA Scietific Statement.AHA Scietific Statement.CirculationCirculation 2006;114:1761-91 2006;114:1761-91
1. Assintomáticos com risco intermediário 1. Assintomáticos com risco intermediário (10-20% em 10 anos) pelos critérios de I(10-20% em 10 anos) pelos critérios de IFraminghamFramingham
2. Assintomáticos com histórico familiar de IIa2. Assintomáticos com histórico familiar de IIaDAC precoce.DAC precoce.
3. Pacientes de baixo risco3. Pacientes de baixo risco III III(< 10% em 10 anos)(< 10% em 10 anos)
4. Pacientes de alto risco 4. Pacientes de alto risco III III(>20% em 10 anos) ou com DAC(>20% em 10 anos) ou com DACjá diagnosticadajá diagnosticada
5. Seguimento do escore de cálcio III5. Seguimento do escore de cálcio III
I Diretrizes SBC de Ressonância e Tomografia CardiovascularI Diretrizes SBC de Ressonância e Tomografia CardiovascularArq Bras Cardiol 2006;87(3):e67-100Arq Bras Cardiol 2006;87(3):e67-100
PACIENTE VULNERÁVELPACIENTE VULNERÁVELXX
PLACA VULNERÁVELPLACA VULNERÁVEL
Shemesh J Shemesh J et alet al. . RadiologyRadiology 2003;226:483-88 2003;226:483-88
Aterosclerose coronária
Achenbach S. Achenbach S. et alet al. . JACCJACC 2004;43:842-7 2004;43:842-7
Avaliação da AteroscleroseAvaliação da Aterosclerose
Tomografia Cardiovascular
Avaliação da Aterosclerose
Tomografia Cardiovascular
LimitaçõesLimitações
• Fronteiras a serem ultrapassadas pela MDCT:Fronteiras a serem ultrapassadas pela MDCT:
– Resolução espacialResolução espacial
– Resolução temporalResolução temporal
– Resolução de baixo contrasteResolução de baixo contraste
• Relação com benefício.Relação com benefício.
ConclusãoConclusão
Incapacidade de predizer quem vai ter eventoIncapacidade de predizer quem vai ter evento
•O Escore de Cálcio é um marcador de risco O Escore de Cálcio é um marcador de risco
independente para eventos coronarianosindependente para eventos coronarianos
•Adiciona valor prognóstico às formas tradicionais de Adiciona valor prognóstico às formas tradicionais de
estratificação clínica (Framingham )estratificação clínica (Framingham )
•Pode mudar a conduta clínica, principalmente nos Pode mudar a conduta clínica, principalmente nos
pacientes com risco intermediáriopacientes com risco intermediário
ConclusãoConclusão
•A pesquisa do paciente vulnerável e da placa A pesquisa do paciente vulnerável e da placa
vulnerável é um caminho para o refinamento da vulnerável é um caminho para o refinamento da
estratificação de riscoestratificação de risco
•Melhoria técnica e maior disponibilidade dos métodos Melhoria técnica e maior disponibilidade dos métodos
diagnósticosdiagnósticos
•Necessidade de estudos relacionando os achados de Necessidade de estudos relacionando os achados de
aterosclerose sub-clínica e placa vulnerável com aterosclerose sub-clínica e placa vulnerável com
redução de eventos futurosredução de eventos futuros
ConclusãoConclusão
Médicos Assistentes:Médicos Assistentes:
Dr. Carlos Eduardo RochitteDr. Carlos Eduardo RochitteDr. José Rodrigues Parga FilhoDr. José Rodrigues Parga FilhoDr. Luiz Francisco ÁvilaDr. Luiz Francisco Ávila
Médicos Associados:Médicos Associados:
Leonardo Sara Leonardo Sara Thiago M. NavesThiago M. NavesGuilherme AzevedoGuilherme AzevedoEduardo M. TassiEduardo M. TassiCíntia S.L. MoraesCíntia S.L. MoraesAfonso ShiozakiAfonso ShiozakiTiago SenraTiago SenraMateus MarquesMateus MarquesRui FariaRui FariaValéria MoreiraValéria MoreiraRoberto CuryRoberto CuryLuís QuagliaLuís Quaglia
Leonardo Sara Leonardo Sara E-mail: leosara@hotmail.comE-mail: leosara@hotmail.com
AgradecimentosAgradecimentos
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