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XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e TisiologiaVI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax
V Congresso Luso-brasileiro de PneumologiaXVI Congresso Iberoamericano de Cirurgia TorácicaX Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória
Mesa redonda: Tromboembolia pulmonar grave
Estratificação da gravidade da TEP aguda e sua implicação terapêutica
Daniel Waetge – UFRJ
Mortalidade
TEP ≅ 5 - 8%
TEP maciço ≅ 60 a 70%
• 11 - 15% 1ª h• 43 - 80% 2 h• 85% 6 h
• Kasper, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997;30:1165
• ICOPER Lancet 1999
TEP agudo
Gravidade da Embolia Pulmonar
Conceitos
• Maciço, sub-maçico e não maciço
• Risco estimado de morte precoce
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50
Normal
ICC
HAP
% do leito ocluido
PAPmmHg
Gravidade da Embolia Pulmonar
ICOPER(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)
• Objetivo: – Identificar fatores associados à mortalidade na EP
• Discussão: – Hipocinesia de VD no ECO dobra o risco de morte em 3 meses
– Planejar estudos com objetivo de avaliar pacientes com alto risco que
se beneficiem de ttto mais agressivo como trombólise e embolectomia
Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the ICOPER. Lancet 1999;353:1386
Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Estabilidade
hemodinâmica
Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Estabilidade
hemodinâmica
Alterações ECOe/ou
Sofrimento miocárdico
Estabilidade
hemodinâmica
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico ECO Laboratório
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
Marcador Clínico ChoqueHipotensão
Marcador de disfunção de VD ECO – disfunção de VD, hipocinesia ou sobrecarga de pressãoTC – dilatação de VDSangue – elevação de BNPCATE direito – elevação da pressão AP
Marcador de injúria miocárdica Troponina +
Principais marcadores para a estratificação de risco na embolia pulmonar aguda
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEur Heart J 29, 2276 Sep 2008
Marcador Clínico• Choque • Hipotensão
Mortalidade em 90 dias (qualquer causa)• PA sist < 90 mmHg 52,4%• PA sist > 90 mmHg 14,7%
Kucher. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113(4):577
Mortalidade durante a internação (qualquer causa)• PA sist < 90 mmHg ou 40 mmHg 15,2%• Choque 24,5%
Hipotensão tem risco menor que choque
Kasper W. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997; 30:1165
Choque e hipotensão são os principais marcadores de alto risco para morte precoce na EP aguda
Marcador de disfunção de VD - Ecocardiograma
• Até 25% dos pacientes tem disfunção de VD¹
• Mortalidade 2 vezes maior qdo há disfunção de VD²
• Mortalidade de 4-5% em pcts normotensos com disfunção de VD²
• Eco normal tem excelente evolução
1. Kreit. The impact of RV dysfunction on prognosis and therapy of normotensive patients with PE Chest 2004;125:1539
2. Wolde. Prognostic value of echocardiographically assessed RV dysfunction in patients with PE Arch Intern Med 2004;164:1685
Autor n Clínica EcocardiogramaMortalidade
c/Disf x s/Disf
Goldhaber 101 Normotenso VD com hipocinesia e dilatação 4.3 x 0%
Ribeiro 126Normotenso e hipotenso
VD com disfunção 12.8 x 0%
Kasper 317Normotenso e hipotenso
VD > 30 mm ou VRT > 2.8 m/s 13.0 x 0.9%
Grifoni 162 PA 100 mmHg
Ao menos uma:
VD > 30 mm ou VD/VE > 1
movimento sistólico paradoxal SIV
AcT < 90 ms ou TIPG > 30 mmHg
4.6 x 0%
Kucher 1035 PA 90 mmHg VD com disfunção 16.3 x 9.4%
Significado prognóstico da disfunção de VD pelo ECO na EP aguda
Guidelines on the diagnosis and management of acute PE EHJ Sep 2008
por EP durante a hospitalização, exceto Kucher = 30 dias em todas as causa de
Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:146
Estratificação de Risco na EP aguda
Interval increase in RV/LV at CT as a predictor of 30-day mortalityafter acute PE. Michael T. et al. Radiology 2008;246:281-287
Ghaye B. Radiographics 2006;26:23–39
Relevância prognóstica: ausência de dilatação do VD (VD/VE < 1)
Sem relevância: tamanho da artéria pulmonar, formato do SIV
Angio-TC na estratificação de risco
• BNP: marcador adicional de disfunção de VDKosrubiec. Biomarker-based risk assessment model in acute PE. EHJ 2005;26:2166
• NT pro-BNP ou troponina: baixos níveis significam bom prognóstico para mortalidade precoce ou evolução complicada (VPN 94-100%)
Binder. NT pro-BNP or troponin followed by echo for risk stratification of acute PE. Circulation 2005;112
Troponina está relacionada a mortalidade em um subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente
Becattini. Prognostic value of troponins in acute PE: meta-analysis. Circulation 2007;116:427
• H-FABP : mais precoce comparado à troponina. Puls. Heart-type fatty acid-binding protein in risk stratification of PE. EHJ 2007; 28:224
Marcador de Risco – Laboratório
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico(choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou Ttto domiciliar
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
Baixo < 1%
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1%
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
Risco
Marcadores de Risco
Terapêutica Clínico (choque /
hipotensão)
Disfunção VD
Injúria Miocárdica
Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia
Não elevado
Intermediário3 a 15%
++
++
Hospitalização
Baixo < 1% Alta precoce ou ttto domiciliar
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEHJ Sep 2008
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
Embolia Pulmonar
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade
hemodinâmica
Normotenso
Disfunção VD e/ouSofrimento miocárdico
Estabilidade
hemodinâmica
s/disfunção VD
s/ sofrimento miocárdico
Trombolítico HNF / HBPM?
Conclusões
Estratificar a gravidade
• Gravidade não está diretamente relacionada ao tamanho do trombo
• Gravidade está diretamente relacionada às consequências hemodinâmicas e sofrimento de VD
• Essencial para a escolha terapêutica correta
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