yrd.doç.dr.servet yel Çocuk hematoloji ve onkoloji bd · c.katarakt (galaktozemi+hemolitik anemi)...

ANEMİLER VE ANEMİLERİN SINIFLANDIRILMASI

Yrd.Doç.Dr.Servet YEL

Çocuk Hematoloji ve Onkoloji BD

ANEMİ, ASLA BIR HASTALIK TANISI DEĞİLBİR BULGUDUR.

TANıM

♣ Eritrosit sayısı ve hemoglobin seviyesinde azalma

♣ Normal kabul edilen değerlerin 2 SD altındaki değerler

♣11gr/dl altındaki Hb değeri çocuklarda anemi olarak kabul edilebilir

♣Erkek adölesan 12, 5 gr/dl♣Kız adölesan 12gr/dl

YAŞA GÖRE ORTALAMA DEĞERLER

Hb(g/dl) Htk (%) MCV (μ3)

Yaş Ort. Alt Ort. Alt Ort. Alt

0.5-1.9 yaş 12.5 11.0 37 33 77 70

2-4yaş 12.5 11.0 38 34 79 73

5-7yaş 13 11.5 39 35 81 75

8-11yaş 13.5 12.0 40 36 83 76

12-14 yaş

Kız 13.5 12.0 41 36 85 78

Erkek 14.0 12.5 43 37 84 77

15-17 yaş

Kız 14.0 12.0 41 36 87 79

Erkek 15.0 13.0 46 38 86 78

ERİTROPOEZ

Ò Eritrositlerin kemik iliğinde en

erken hücresi proeritroblasttır.

Ò Proeritroblast bölünme sürecine

girerek sırasıyla bazofilik

eritroblast, polikromatofilik

eritroblast, ortokromik eritroblast

evrelerinden geçerek sonuçta

retikülosit ve eritrosit oluşur.

ProeritroblastEritroblast

Bazofilik Eritroblast

Polikromofilik Eritroblast

OrtokromofilikEritroblast

Retikülosit

ERİTROSİT

ERITROSIT TURNOVERIÒ Proeritroblast döneminden retikülosit

oluşana kadar geçen süre 5 gündür.

Ò Perifere çıkan retikülositler 24-72 saat

içerisinde olgun eritrosit şeklini alırlar.

Ò Eritrositlerin yaşam süresi ise

ortalama 120 gündür.

Ò Normal Hemostatik şartlarda yapılan

eritrosit kadarı yıkılmaktadır.

Eritrosit

RES

Proeritroblast

Retikülosit

Normoblast

• Normal koşullarda yaşlanan eritrositler karaciğer ve

dalakta RES fagositik hücreleri tarafından uzaklaştırılarak

yok edilir.

Ò Anemi tek mi?

Ò Beraberinde BK ve Plt eksik mi?

É Kemik iliği tutulumu (AA,Lösemi,myelofibroz,osteopetroz,Kemik iliğini infiltre eden malign hst)

É İmmunolojik hst (bağ dokusu hst, AIDS, konj. immun yet)

É Hücrelerin periferik yıkılması (immun nötropeni,ITP,immun hemolitikanemi)

SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK)

A. Eritrosit üretim bozuklukları

1.Kemik iliği yetersizliğia.Aplastik anemi (konj veya akkiz)b.Pure red cell anemi

Konjenital Diamond BlackfanAkkiz Süt çocukluğu gecici eritroblastopenisi

c.Diğerleri-Kİ işgali (Lösemi,MDS,Ewing sarkom, rabdomyosarkom, retinoblastom,nöroblastom)-Osteopetrozis-Myelofibrozis:primer(idiyopatik) , sekonder (KBY, Vit D eksikliği)d.Schwachman Diamond sendromu:Pankreatik yetersizlik+kemik iliği

hipoplazisi, konj nötropeni,femur başı metafiziel displazi)2.Bozulmuş eritropoetin üretimi

a.Kronik böbrek hastalığıb.Hipotiroidizmc.Kronik enflamasyond.Protein malnutrisyonue.Oksijene afinitesi azalmış Hb mutasyonları

SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK)

B. Eritrosit maturasyon bozuklukluğu ve ineffektif eritropoezis1.Sitoplazmik matürasyon anormallikleri

a.Demir eksikliğib.Talasemik sendromlarc.Sideroblastik anemilerd.Kurşun zehirlenmesi

2.Çekirdek matürasyon anormallikleria.Vit.B12 eksikliğib.Folik asit eksikliğic.Orotik asidürid)Tiamine cevap veren megaloblastik anemi (Wolfram sendromu)e) Folat metabolizmasında herediter bozukluklar

3.Konjenital primer diseritropoetik anemi

4.Eritropoetik porfiri

5.Pearson Sendromu: Refrakter sideroblastik anemi+ pank.eksokrin yetm + kemik iliği öncül hücrelerinde vakuolizasyon

SıNıFLANDıRMA (FIZYOLOJIK)

C. Hemolitik anemiler

1.İntrensek (intrakorpuskuler) hemolitik anemiler

a) Membran defektleri

b) Metabolizma defektleri

c) Hemoglobinopatiler

2.Ekstrensek (ekstrakorpuskuler) hemolitik anemiler

a) İmmun nedenlerle oluşanlar

b) Mekanik nedenlerle oluşanlar

c) Termal nedenlerle oluşanlar

d) Oksidan nedenlerle oluşanlar

Hipokrom Mikrositik Makrositik Normositik Spesifik bulgular

Demir eksikliği anemisiTalasemi (α veya β)Sideroblastik anemiKronik hastalık

EnfeksiyonKanserEnflamasyomBöbrek hastalığı

Kurşun zehirlenmesiHemoglobin E triatAtransferrinemiDemir metabolizması bozukluklarıAğır malnutrisyon

Normal yenidoğanSplenektomi sonrasıKaraciğer hastalığıAplastik anemiHipotiroidiMagaloblastik anemiDown sendromuHb F arttığı sendromlarMyelodisplastik sendromDiamond- Blacfan anemisiFankoni anemisiDiskeratosis konjenitaPearson sendromuPNHİlaçlar (Mtx, merkaptopurin, fenitoin)

Akut kan kaybıEnfeksiyonBöbrek yetmezliğiBağ dokusu hastalıklarıKaraciğer hastalığıYaygın malignitelerDemir eksikliği (erken dönem)

Aplastik anemiKemik iliği infiltrasyonuDiseritropoetik anemiHemoliz

Eritrosit enzim defektiEritrosit membran defekti

Hipersplenizmİlaçlar

Eritrosit morfolojisi

MCV< 70 fL MCV >85 fL MCV 72-79 fLTarget hücreleriSferositozAkantositoz EkinositozŞistositozStomasitozEliptositozGöz yaşı hücreleriÇekirdekli eritrositlerBazofilik noktalanmalarHowell-Jolly cisimleriHeinz cisimleri

SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE)

A. Mikrositik anemiler

1.Demir eksikliği anemisi

2.Kronik kurşun zehirlenmesi

3.Talasemik sendromlar

4.Sideroblastik anemiler

5.Kronik enflamasyon

SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE)

B. Makrositik anemiler

1.Megaloblastik kemik iliği ile birlikte

a.Vit.B12 eksikliğine bağlı anemiler

b.Folik asit eksikliğine bağlı anemiler

c.Herediter orotik asidüri

d.B1 vitaminine cevap veren megaloblastik anemi

2.Kemik iliğinde megaloblastik değişiklik olmaksızın

a.Aplastik anemi

b.Diamond-Blackfan sendromu

c.Hipotiroidizm

d.Karaciğer hastalığı

e.Kemik iliği infiltrasyonu

f.Diseritropoetik anemi

SıNıFLANDıRMA(ERITROSIT BOYUTLARıNA GÖRE)

C. Normositik anemiler

1.Konjenital hemolitik anemiler

a.Hemoglobinopati’ler

b.Enzim defektleri

c.Membran defektleri

2.Akkiz hemolitik anemiler

a.Antikora bağlı anemiler

b.Mikroanjiopatik hemolitik anemiler

c.Enfeksiyona bağlı anemiler

3.Akut kan kaybı

4.Splenik göllenme

5.Kronik renal hastalık

TANıSAL YAKLAŞıM

Anamnez ile ilgili özellikler

♣ Yaş

♣ Cinsiyet

♣ Irk

♣ Yenidoğan dönemi

♣ Diet

♣ İlaçlar

♣ Enfeksiyon

♣ Heredite

♣ Diare

TANıSAL YAKLAŞıM

Fizik muayene ile ilgili özellikler -I

♣ Cilt bulguları

a.Hiperpigmentasyon (Fanconi anemisi)

b.Peteşi,purpura (Evans send., HUS, K.İ.aplazisi, infiltrasyonu)

c.Sarılık (Hemolitik anemi,hepatit ve aplastik anemi)

d.Kavernöz hemanjioma ( Mikroanjiopatik hemolitik anemi)

e.Alt ekstremite ülseri (HbS)

TANıSAL YAKLAŞıM

Fizik muayene ile ilgili özellikler -II

♣ Yüz görünümü

a.Frontal ve maksiller kemik belirginliği (Talasemi)

♣ Gözler

a.Mikrokornea (Fanconi anemisi)

b.Damarlarda belirginlik (HbS)

c.Katarakt (Galaktozemi+hemolitik anemi)

d.Vitröz kanama ( HbS)

e.Retinal kanama (Kronik şiddetli kanama)

f.Göz kapaklarında ödem (Enfeksiyöz mononükleoz)

TANıSAL YAKLAŞıM

Fizik muayene ile ilgili özellikler -III

♣ Ağız

a.Glossit (Demir ve B12 vit. Eksikliği anemisi)

b.Angular stomatit (Demir eksikliği anemisi)

♣ Göğüs kafesi

a.Pektoral kas yokluğu (Poland sendromu)

b.Kalkan göğüs (Diamond-Blackfan sendromu)

♣ Eller

a.Üç falankslı parmak (Red cell aplazi)

b.Tenar belirginliği ( Fanconi anemisi)

c.Kaşık tırnak (Demir eksikliği anemsi)

♣ Dalak (Lösemi,hemolitik anemi,enfeksiyon)

TANıSAL YAKLAŞıM

Başlangıç laboratuar testleri

♣ Hemoglobin

♣ Hematokrit

♣ Eritrosit (MCV,MCH,MCHC,RDW,HDW)

♣ Trombosit sayısı

♣ Lökosit sayısı

♣ Retikülosit sayımı

♣ Periferik yayma

PERİFERİK YAYMA

Ò Hipokromi: Erit. İçindeki soluk alan>1/3

Ò Mikrositoz: MCV < 70

Ò Poikilositoz: Farklı şekillerde erit.

Ò Anizositoz: Farklı büyüklükte erit.

Ò Gözyaşı h.:

Ò Şistosit: Parçalanmış erit.

Ò Target h.: Hedef tahtası şeklinde

Ò Ekinosit: Erit. Yüzeyinde eşit çıkıntılar var (KBY,Piruvat kinaz eks.)

Ò Akantosit: Çıkıntılar eşit değil (Abetalipoproteinemi,Kr.KC Hst.)

Ò Heinz body: Denatüre Hb kalıntıları

Ò Howell Jolly cisimciği: Erit. deki çek. kalıntıları

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması

♣ Sferosit * ABO uygunsuzluğu

* İmmun hemolitik anemi

* Akut oksidan hasara bağlı

* Hemolitik transfüzyon reaksiyonu

* Şiddetli yanık

* Hipersplenizm

♣ Poikilosit * Eritrosit fragmantasyon (mikroanjiopatik)

* Akut oksidan hasar

* Herediter pyropoikilositoz

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması

♣ Eliptosit * Herediter eliptositoz

* Talassemi’ler

* Diğer hipokromik anemiler

* Megaloblastik anemiler

♣ Stomatosit * Herediter stomatositozis

♣ Sickle cell * Sickle cell anemi (Orak hücre anemisi)

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrositlerin morfolojilerine göre anemilerin sınıflandırılması

♣ İntraeritrositer parazitler

* Malarya

♣ Çentikli eritrosit

* Akut hepatik nekroz

* Üremi

* Eritrosit fragmantasyon sendromları

* Vit.E eksikliği

* Abetalipoproteinemi

* Postsplenektomi

* Embden Meyerhof pathway defektleri

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrosit inklüzyonlarının tanısal önemi

♣ Bazofilik stipling* Talassemi’ler

* Demir eksikliği

* İneffektif eritropoezis

* Unstable Hb’patiler

* Kurşun zehirlenmesi

♣ Howell Jolly body * Nükleer artıktır

* Aspleni, hipospleni

* Pernisiyöz anemi

* Diseritropoezis

* Şiddetli demir eksikliği

ANEMİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TANıSAL YAKLAŞıM

Eritrosit inklüzyonlarının tanısal önemi

♣ Heinz body * Denatüre ve agrege olmuş hemoglobindir* Talasemi’ler

* Pentoz fosfat şantındaki enzim defektleri

* Aspleni

* Unstable Hb’patiler

* Kronik karaciğer hastalığı

♣ Cabot rings * Nükleer artıktır

* Kurşun zehirlenmesi

* Pernisiyöz anemi

* Hemolitik anemiler

♣ Siderosit * İçinde demir bulunan eritrosit

* Kronik enfeksiyon

* Aplastik anemi

* Hemolitik anemi

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARII). Target hücreleriYüzey/volüme oranı artmıştır

TalasemiHemoglobinopatiler Karaciğer hastalığıPost-splenektomi HiposplenizmCiddi demir eksikliğiAbetalipoproteinemi

II). SferositlerYüzey/volüme oranı azalmış, Hiperdense (>MCHC)

Herediter sferositozABO uyuşmazlığıOto-immun H. A.Wilson hastalığıMikroanjiopatik H.A.HipersplenizmYanıklar Post-transfüzyonPurivat kinaz eks.

III). Akantositler (spur cells)

Karaciğer hastalığıDICPost-splenektomi HiposplenizmVitamin E eksikliğiHipotiroidizmAbetalipoproteinemiMalabsorbsiyon sendromları

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-II

V). Şistositler

DICTTPCiddi HA (örn; G6PD eksikliği)Mikroanjiopatik HAHemolitik üremik sendromProstetik kalp kapağıAort koarktasyonuBağ dokusu hastalıklarıKasabach Merritt sendromuPurpura fulminansMalign hipertansiyonÜremi, akut tubuler nekrozGlomerülonefrit

IV). Ekinositler (burr cells)

ArtefaktBöbrek yetmezliğiDehidratasyonKaraciğer hastalığıPurivat kinaz eksikliğiEritrosit süspansiyonutransfüzyonu sonrası

VI). Stomasitler

Az miktarlarda normal olarak görülebilirHerediter stomatositozArtefakt Talasemi

VII). Eliptositler

Herediter eliptositozDemir eksikliğiTalasemi majorAğır bakteriyal enfeksiyonLökoeritroblastik reaksiyonMegaloblastik anemilerSıtma

VIII). Göz yaşı hücreleri

YenidoğanTalasemi majorLökoeritroblastik reaksiyonMyeloproliferatif sendromlar

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-III

IX). Çekirdekli Eritrositler

Yenidoğan (yaşamın ilk 3-4 günü)Kemik iliğinin aşırı uyarılması

Hipoksi (kardiak arrest)Ağır hemolitik anemi

Konjenital enfeksiyonlarPost splenektomi veya hiposplenizmLökoeritroblastik reaksiyonMegaloblastik anemiDiseritropoetik anemi

SPESİFİK ERİTROSİT BOZUKLUKLARI-IV

X). Bazofilik noktalanmalarRibozomal RNA agregasyonuna bağlı oluşur

Hemolitik anemi (talasemi trait gibi)Demir eksikliği anemisiKurşun zehirlenmesiPirimidin 5’-nükleotidaz eksikliği

XI). Howell- Jolly cisimleri

Postsplenektomi HiposplenizmYenidoğanMegaloblastik anemiDiseritropoetik anemiDiğer anemilerde bazen(demir eksikliği, herediter sferositoz)

XII). Heinz cisimleriDenature olmuş hemaglobinin çökmesiyle olur

TalasemiAspleniKronik karaciğer hastalığıHeinz-cisimleri olan hemolitik anemi

Demir Eksikliği Anemisi

DEMİR

ÒEn önemli görevi, hemoglobin aracılığı ile dokulara oksijen taşımaktır.

DEMİR NE İŞ YAPAR?

Ò DNA, RNA ve protein sentezi

Ò Elektron transportu

Ò Hücre solunumu

Ò Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNEDENLERİ

Ò Diyete bağlı faktörler

Ò Artmış Fe ihtiyacı

Ò Kan kaybı

Ò Azalmış emilim

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ(KLİNİK BULGULAR)

1. Gastrointestinal sistem

É İştahsızlık

É Pika (geofaji, pagofaji)

É Atrofik glossit

É Disfaji

É Malabsorbsiyon

É Mide asiditesinde azalma

3. Kardiyovasküler sistemÉKardiyak “output” ve kalphızında artış

ÉKardiyak hipertrofi

ÉPlazma hacminde artış ve kalpyetmezliği

2. Santral sinir sistemi

É İrritabilite

É Yorgunluk

É Mental-motor gelişmede gerilik

É Dikkat azalması

É Katılma nöbetleri

É Papil ödemi

4. Kas-İskelet sistemiÉMyoglobin ve sitokrom-c’de azalma

ÉFiziksel performansta azalma

Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik

5. İmmunolojik sistem

İnfeksiyonlara eğilimin artması

DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISILABORATUAR BULGULARı

1.Periferik kan yaymasi (hipokromi, anizositoz, poikilositoz)

2. Serum ferritininde azalma3. Serum Fe’inde azalma

-Serum Fe baglama kapasitesinde artma4. Retikülosit sayısı %0.5-1.55. Trombosit sayısı: ñ/ò

Ayırıcı tanı

É Kronik hastalık anemisi

É Talasemi taşıyıcılığı

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ(AYIRICI TANI)

Demir eksikliğianemisi

Talasemi Kronik hastalık

Beta Alfa

Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 8-11

Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Normal/yüksek

Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük

TDBK(SDBK) Yüksek Normal/ düşük

Normal Düşük

3 YAŞINDA ERKEK HASTA;

Ò Serum Fe: düşük

Ò Serum Ferritin:düşük

Ò SDBK :artmış

Ò ÖN TANINIZ NEDİR?

DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI(TEDAVI)

1. Beslenme6 ay anne sütü,

6 aydan sonra demirden zengin gıdalar,

İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün,

Çay verilmemeli.

2. İlaç Tedavisi

a)Oral

Ferroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 1- 2 eşit dozda,

Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-8 hafta daha verilir.

b)Parenteral

DEMIR EKSIKLIĞI ANEMISI(PROFILAKSI)

Term

>4 ay 1 mg/kg/gün

Preterm

>2 ay 2 mg/kg/gün

ANEMİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARı

ANEMİ

Eritrosit indeksleriPeriferik yaymaRetikülosit sayımı

ÖyküFizik muayeneDiğer hematolojik hastalıklar

Başlangıç tarama testleri

TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARı

ANEMİ

Coombs testi

Hemoglobin elektroforezi

Başlangıç tarama testleri

Ayırt edici testler

Osmotik frajilite testi

G6PD testi

Kemik iliği aspirasyonu

Bilirubin,LDH,HaptoglobinB12,Folik asitFerritin,Demir, FEP,TIBCTransferrin reseptörüKurşun düzeyi

TANıSAL YAKLAŞıM BASAMAKLARıANEMİ

Nadir Hb varyantları için testler

Unstable Hb’ler için testler

Başlangıç tarama testleri

Ayırt edici testler

İlave testler

Sitogenetik çalışmalarEritrosit enzimleri

Membran proteinleri