z kliniki zaburzeŃ nerwicowych zwiĄzanych ze stresem uniwersytetu medycznego uniejÓw 26.07.2012

Wojciech Gruszczyński

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

– AUTOR /INICJATOR/ WPROWADZENIA

„PSYCHOSOMATYKI”DO PREWENCJI RENTOWEJ –

KIERUNKI DALSZEGO ROZWOJU TEJ DZIEDZINY.

Z KLINIKI ZABURZEŃ NERWICOWYCH ZWIĄZANYCH ZE STRESEM UNIWERSYTETU

MEDYCZNEGOUNIEJÓW 26.07.2012

MOTTO

„Wiedza o tym kim jest pacjent cierpiący na daną chorobę jest cenniejsza niż

wiedza o tym jaka to choroba”

Sir William Osler (1891)

RYS HISTORYCZNY(OKIEM PSYCHIATRY)

• Medycyna psychosomatyczna jest próbą filozoficznego (interdyscyplinarnego) zrozumienia pojęcia zdrowia i choroby.• Arystoteles (384 – 322 p. n. e.) „dusza i ciało były dwoma aspektami rzeczy ożywionych.• Awicenna (980 – 1037) „Kanon medycyny” kładzie nacisk na rolę czynników zewnętrznych w powstawaniu chorób.• 1939 powołanie Amerykańskiego Towarzystwa Psychosomatycznego i czasopisma „Psychosomatic Medicine” (Dunbar).

RYS HISTORYCZNY(OKIEM PSYCHIATRY)

• Medycyna psychosomatyczna – przedmiot wykładany na uniwersytetach medycznych USA i wysokorozwiniętych krajach europejskich (głównie Niemcy). W Polsce nieobecna na uczelniach medycznych.• Medycyna psychosomatyczna a medycyna „uniwersytecka”, „naprawcza”, „narządowa”. Wielkie równanie Cochrana.• Medycyna niekonwencjonalna (alternatywna).

RYS HISTORYCZNY(OKIEM PSYCHIATRY)

• Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia 13 października 1998 (Dz. U. nr 137, poz. 887 z poźn. zm.) art. 69 ust. 1 p. 1.• Rozporządzenie Rady Ministrów RP z dn. 12 października 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rehabilitację leczniczą oraz udzielanie zamówień na usługi rehabilitacyjne (dz. U. nr 131 poz. 1457).

RYS HISTORYCZNY(OKIEM PSYCHIATRY)

• Powstały w 1999 roku Instytut Zdrowia Człowieka podjął jako jeden z pierwszych szeroko zakrojoną działalność popularyzatorsko – organizacyjną zmierzającą do utworzenia Oddziału Rehabilitacji Schorzeń Psychosomatycznych.• Wysiłki czynione na różnych szczeblach decyzyjnych w tym Konsultanta Krajowego ds. psychiatrii nie dały żadnego rezultatu gdyż w nomenklaturze Ministerstwa Zdrowia nie funkcjonowało takie pojęcie (choroba zawodowa).

RYS HISTORYCZNY(OKIEM PSYCHIATRY)

• Rewolucyjnym i historycznym osiągnięciem ZUS było formalne utworzenie Oddziałów Rehabilitacji Psychosomatycznej w ośrodkach sanatoryjnych. To niekwestionowana zasługa ZUS na miarę „polskiego Nobla” w organizacji ochrony zdrowia i przełamywania barier, przepisów urzędniczych.

DANE STATYSTYCZNE REHABILITACJI CHORÓB W

RAMACH PREWENCJI RENTOWEJ ZUS *

Leczonych ogółem 863 000:1. Schorzenia narządu ruchu – 75%.2. Układ krążenia – 15,8% (136 000).3. Układ oddechowy – 3,5% (30 000).4. Choroby psychosomatyczne – 2,9% (25

000).

! Choroby psychosomatyczne w gabinetach POZ – 30% do

80% ogółu chorych.

*Plus Medycyny 2012, 3, 28.

MÓZG (STERNIK)

100 miliardów neuronów

2% masy ciała

20% wszystkich zużywanych kalorii (w spoczynku) 65 % u niemowląt

Neuroplastyczność

Neurogeneza

Komórki gleju (85%) tzw. „DRUGI MÓZG”

Douglas – Fields R Warszawa 2011 Prószyński i s – ka.

Definicja.Plastyczność układu nerwowego (neuroplastyczność) jest definiowana jako zdolność do zmian adaptacyjnych i kompensacyjnych w odniesieniu zarówno do funkcji jak i struktury neuronów. Poprzez reorganizację (tworzenie i obumieranie) połączeń synaptycznych między neuronami układ nerwowy posiada zdolność do zmienności, przystosowania, samonaprawy, uczenia się i pamięci.Neuroplastyczność nie jest cechą jedynie organizmów młodych i dojrzewających – zachodzi w każdym wieku, jednakże z wykorzystaniem innych mechanizmów.

NEUROPLASTYCZNOŚĆ MÓZGU.

NEUROGENEZA – to możliwości odbudowy uszkodzonych ośrodków przez powstanie nowych neuronów w mózgu dorosłego człowieka (hipokampie). Badania wykazały iż nowo powstałe neurony mogą mieć różne pochodzenie: endogenne komórki macierzyste, komórki nabłonkowe, astrocyty, niezróżnicowane komórki szpiku kostnego.Znaczenie neurogenezy hipokampalnej z komórek macierzystych.

NEUROGENEZA MÓZGU.

Iloraz inteligencji (IQ) – 20%INTELIGENCJA EMOCJONALNA 80%

(Goleman Daniel)

SKŁADNIKI LUDZKIEJ PSYCHIKI (ARYSTOTELES 384 – 322 p. n. e.)

INTELEKT (ROZUM)

UCZUCIA (EMOCJE)

WOLA (DZIAŁANIE)CHARAKTER

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

PROCESY CHOROBOWE

PSYCHOZY

UZALEŻNIENIA

ZESPOŁY ORGANICZNE

ZABURZENIA TZW. NERWICOWE

TRWAŁE ANOMALIE PSYCHIKI

UPOŚLEDZENIA UMYSŁOWE

TRWAŁE ANOMALIE SFERY EMOCJONALNO - POPĘDOWEJ

TRWAŁE DEFEKTY PO PRZEBYTYCH CHOROBACH

PSYCHICZNYCH

Obecnie nazywane psychosomatycznymi*. Przy ich powstawaniu, a następnie utrwalaniu decydującą rolę odgrywają czynniki psychiczne występujące pod postacią tzw. bodźców psychospołecznych (BP).

* Gruszczyński W.: Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychospołecznych w ramach prewencji rentowej. Family Medicine & Primary Reviev 2010, 12. 4, 1121 – 1129.

ZABURZENIA TZW. NERWICOWE.

TWÓRCA: HANS SELYE – KANADYJSKI ENDOKRYNOLOG.10 – KROTNIE NOMINOWANY DO NAGRODY NOBLA Z MEDYCYNY (PO RAZ PIERWSZY 1949 ROKU).DOŚWIADCZENIA NA SZCZURACH.GRUPA BADANA – INJEKCJE ŚRODKÓW TOKSYCZNYCH.GRUPA KONTROLNA – INJEKCJE PLACEBO.

TEORIA STRESU.

Stres to niespecyficzna* o charakterze adaptacyjnym, uogólniona reakcja ustroju na zaburzoną homeostazę, sytuację przedłużającej się rozbieżności pomiędzy oczekiwanym a faktycznym stanem otoczenia.

* Niespecyficzna (nieswoista) oznacza , że niezależnie od bodźca (stresora psychicznego lub fizycznego) jego zasadnicze mechanizmy są zawsze takie same, mają charakter ogólnoustrojowy i obejmują całyorganizm człowieka.

ZABURZENIA STRESOWE.

Długotrwały (przewlekły) stres ma wpływ na nasze DNA i bezpośrednio przekłada się na starzenie komórek i zdrowie człowieka. Prawdopodobnie doprowadza do zwiększenia w komórkach ilości wolnych rodników, które niszczą białka chroniące i częściowo odbudowujące Telomery.Telomery to „skuwki” chroniące końce chromosomów. W ostatnim „Science” naukowcy z Cambridge donoszą o stworzeniu syntetycznego DNA nazwanego XNA. Stworzono także enzym, który służy do syntetyzowania nowych cząsteczek polimeru. Działa na takiej samej zasadzie jak enzymy w żyjących organizmach, które powielają DNA, gdy komórki się rozmnażają.Może nowe syntetyczne XNA będzie odporny na stres?

„ZESTRESOWANY” DNA.

ZABURZENIA STRESOWE (PODŁOŻE ANATOMICZNE

TZW. OŚ STRESOWA).

UKŁAD LIMBICZNY

PODWZGÓRZE

PRZYSADKA

NADNERCZA

TRZY UKŁADY.1. NEUROENDOKRYNOLOGICZNY.

(uwalnianie kortyzolu, ACTH, katecholamin, betaendorfin, testosteronu, insuliny)

2. AUTONOMICZNO – METABOLICZNY.(układ krążenia, oddychania, nerek, perystaltyka żołądka i jelit, metabolizm tłuszczowy)

3. IMMUNOLOGICZNY.(stężenia immunoglobin, liczba leukocytów, limfocytów, stężenie cytokin, wolne rodniki).

PSYCHOBIOLOGICZNA REAKCJA NA STRES.

Początkowo stres wzmacnia mechanizmy odpornościowe organizmu, mechanizmy immunoprotekcji, mobilizuje zasoby energetyczne oraz wzmacnia sprawność funkcji poznawczych (pozytywny aspekt).Jednak kiedy nasilenie stresu lub jego przewlekły charakter przekracza możliwości człowieka dochodzi do rozwinięcia choroby psychicznej i/lub somatycznej.W wyniku neurotoksycznego oddziaływania biochemicznych parametrów stresu dochodzi do uszkodzenia i zaburzeń zarówno neuronów (komórek nerwowych) jak i ich połączeń, głównie kory czołowej i układu limbicznego. Można zatem obrazowo powiedzieć, że stres wywołany czynnikami psychologicznymi (bodźcami psychospołecznymi) może powodować organiczne uszkodzenie struktur mózgu (poznawczo – emocjonalnych), często nieodwracalne.

DYNAMIKA STRESU (cz. 1)

Do neurotoksycznego oddziaływania parametrów biochemicznych stresu dochodzi również po sytuacji ekstremalnej (stresowej) w okresie reminiscencji i przypomnienia sobie stresogennego zdarzenia w okolicznościach zbliżonych.Tzw. odżywanie stresora.SYNDROM ZAJĄCA.

DYNAMIKA STRESU (cz. 2)

ASPEKT PSYCHIATRYCZNY CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH

(F. 40 F. 48) ZABURZENIA PSYCHICZNE

1. Lękowe (fobie społeczne, panika, depresyjno – lękowe, uogólnione itp.)

2. Obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw)3. Dysocjacyjne (histrioniczne = histeryczne)4. Reakcje na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne:

(ASD, PTSD, DESNOS).• ASD – ostra reakcja na stres• PTSD – Zespół Stresu Pourazowego• DESNOS – Złożony Zespół Stresu Pourazowego (wg ICD – 10 Trwała zmiana osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnych).

ASPEKT PSYCHIATRYCZNY CHORÓB PSYCHOSOMATYCZNYCH

(F. 40 F. 48) ZABURZENIA POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ

1. Serce i układ krążenia: „nerwica serca”, zespół DaCosty, astenia, neurocirculatona, zespół Raynaud’a, migrena?

2. Układ oddechowy – kula histeryczna, psychogenny zespół oddechowy (napadowy kaszel, czkawka, hiperwentylacja).

3. Układ pokarmowy: nerwice żołądka, aerofobia, czkawka, niestrawność, kurcz wpustu, psychogenne wzdęcia, zespół jelita drażliwego, biegunka psychogenna.

4. Układ moczowo – płciowy – pęcherz neurogenny, dysuria, moczenie nocne.

5. Układ mięśniowy – przewlekły zespół bólowy kręgosłupa, bóle głowy z napięcia.

PRZEWLEKŁE CHOROBY SOMATYCZNE (CYWILIZACYJNE)

POCHODZENIA PSYCHOGENNEGO (PSYCHOSOMATYCZNE)

1. Serce i układ krążenia: choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze.

2. Układ pokarmowy: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelit.

3. Dermatologiczne: łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, trądzik różowaty, łysienie plackowate, bielactwo nabyte.

4. Układu endokrynnego: cukrzyca, nadczynność tarczycy.

5. Choroby wzroku: jaskra, zaćma, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD).

6. Układu oddechowego: dychawica oskrzelowa, nieżyty naczyniowo – ruchowe, alergiczne nosa.

7. Choroby układu ruchu: reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe utrwalone zespoły bólowe mięśni.

1. Wypalenie zawodowe.2. Bezrobocie.3. Mobbing.4. Przemoc i agresja:

- zespół dziecka maltretowanego- molestowanie seksualne- pedofilia- DDA – dorosłe dzieci alkoholików- tortury

5. Terroryzm globalny.6. Uzależnienia od substancji psychoaktywnych.7. Uzależnienia tzw. nowej generacji (pracoholizm, gry

hazardowe, internet, zakupoholizm itp.)Tanoreksja – uzależnienie od solarium (problem psychiatryczno – psychologiczny).

SPOŁECZNY ASPEKT PRZEWLEKŁEGO STRESU.

PROPOZYCJE

1. Powołanie Koordynatora (Konsultanta) ds. Medycyny Psychosomatycznej (w ramach ZUS prewencji rentowej).

2. Kierowanie na rehabilitację ubezpieczonych we wczesnych stadiach choroby tzn. z rozpoznaniem F 40 – F 48 (Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną) i F 50 – F 59 (Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (zaburzenia odżywiania i snu).

PROPOZYCJE

3. Monitorowanie ciągłości (kontynuacji) leczenia i współodpowiedzialności pacjenta za skuteczność terapii (tzw. autodestruktywność pośrednia zwłaszcza jej przejawy zaniedbań zdrowotnych, zachowań ryzykanckich, nałogów i uzależnień.

PROPOZYCJE

4. Szeroko zakrojona edukacja lekarzy POZ, specjalistów neurologii i chorób wewnętrznych. Co do istoty tzw. zaburzeń psychosomatycznych (często zdarza się, że wybitni lekarze innych specjalności zadają kłopotliwe pytania typu: czy te zaburzenia są chorobą psychiczną czyli psychozą)? A może edukacja lekarzy drogą elektroniczną z prezentacją kazuistyki?

PROPOZYCJE

5. Poparcie i wsparcie przez ZUS jako instytucji zaufania publicznego inicjatywy wpisania na listę podspecjalności medycznej MZ „medycyny psychosomatycznej” (nazwa do dyskusji). Na początku wprowadzenie tzw. umiejętności szczególnej w zakresie psychosomatyki?

PERSPEKTYWY ROZWOJU MEDYCYNY

PSYCHOSOAMATYCZNEJ

• JAKO FILOZOFIA POJMOWANIA MEDYCYNY, DZIEDZINA „SKAZANA” NA SUKCES I DYNAMICZNY ROZWÓJ WZROREM „ROZWINIĘTYCH KRAJÓW ZACHODU I USA”

• PROBLEM ZASADNICZY TO POWSTRZYMANIE (OGRANICZNIE) PROCESU PRZEDWCZESNEGO STARZENIA SIĘ ORGANIZMU (CZYLI RENTOWANIA) ZWŁASZCZA W PERSPEKTYWIE WYDŁUZENIA WIEKU EMERYTALNEGO.

„W pewnym wieku bywają chwile, w których bezwzględnie czujesz się

beznadziejny bezradny bezbronny beznamiętny bezbożny bezdomny

bezbarwny bezsilny bezżenny bezpotomny bez ojca i matki bez jutra bezsensowny bezdenny bez ikry bez

szansy bez wyjścia bezoczny bezzębny bezręczny bezgłowy

bezowocny bezpłciowy bezgłośny bezcielesny bezrozumny

bezprzedmiotowy i bezgranicznie zbeszczeszczony przez swą

bezbrzeźną zbędność”.

TRAKTAT O PEWNYM WIEKU I

„W pewnym wieku już się niedowidzi niedosłyszy niedomaga nie dojada nie dopuszcza nie odżywia nie dosypia nie

dotrzymuje nie dopatruje nie dopowiada nie dopija nie dogryza nie dosala nie dosładza nie dopieprza nie dopina nie

dopieszcza nie dochowuje nie dociska nie domywa nie dokańcza nie domyka nie

domniemywa nie domodla nie dobarwia nie dobrudza nie doczyszcza nie dopiera nie dogniata nie dosnuwa nie docieka nie

doznaje nie dociąga nie dorozumiewa nie dogaduje nie dochowuje nie dopytuje

nie domyśla nie doprasza się więcej o tym w: wuwuwu srututu małpa kropka

i szlus.”

TRAKTAT O PEWNYM WIEKU II

POST SCRIPTUM

Generalnie stres jest motorem rozwoju osobowości człowieka, narodu i państwa. Jeżeli jego natężenie i nasilenie ma charakter ekstremalny (katastroficzny) lub przewlekły, a człowiek czy społeczeństwo nie rozwiąże sytuacji trudnej (kryzysowej) dochodzi do zaburzeń i chorób psychosomatycznych zwanych cywilizacyjnymi. Szeroko rozumiana prewencja chorób psychosomatycznych to zasadnicze zadanie Rządu i jego instytucji.Ten program jak na razie w sposób praktyczny (a nie medialny) realizuje moim zdaniem Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ