zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom€¦ · wpływ rozległości zabiegu operacyjnego na ból...

Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom

Cele fizjoterapii pooperacyjnej

• Zapobieganie płucnym powikłaniom,

• Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich,

• Przywracanie sprawności chorego umożliwiającej mu jak największą samodzielność,

• Usuwanie czynnościowych i organicznych następstw operacji.

Wczesna fizjoterapia po leczeniu chirurgicznym

Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym po operacji

Układ Powikłania Fizjoterapia

Oddechowy Zaburzenia wentylacjiNiedodmaZapalenie płuc

Fizjoterapia klatki piersiowejĆwiczenia ruchoweSzybkie uruchamianie

Żylny ZakrzepZator

Zewnętrzny ucisk stały lub przerywanyWysokie ułożenie kończynyĆwiczenia ruchoweSzybkie uruchamianie

Ruchu Ograniczenie ruchomościw stawie

Ułożenie przeciwprzykurczoweĆwiczenia ruchoweSzybkie uruchamianieSzybkie wdrażanie do wykonywania czynnościcodziennych

Czynnościowe zaburzenia po operacjach chirurgicznychRodzaj zaburzeń Przyczyna

Ograniczenie ruchomości wstawach

Ból, pooperacyjna blizna, ograniczenie aktywnościruchowej

Osłabienie lub zanik mięśni Przecięcie lub usunięcie mięśni, ograniczenie aktywnościruchowej, zaburzenia czynności metabolicznej ienzymatycznej mięśni, zmiany strukturalne w mięśniach

Niedowład lub porażeniemięśni

Blizna pooperacyjna, przecięcie nerwów

Nieprawidłowa postawa ciała Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny,ograniczenie aktywności ruchowej

Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe stawówkończyn i kręgosłupa

Ból, osłabienie i przykurcz mięśni, rozległe blizny,ograniczenie aktywności ruchowej

Upośledzenie wentylacji płuc Usunięcie tkanki płucnej, niedodma pooperacyjna

Ograniczenie sprawnościfizycznej

Wtórne zmiany czynnościowe i strukturalne wmięśniach, ograniczenie aktywności ruchowej

Obniżenie wydolności,zmęczenie

Anemia, ograniczenie aktywności ruchowej

Fizjoterapia w poszpitalnym okresie po operacjach chirurgicznych

Zaburzenia Fizjoterapia

Obniżenie sprawności iwydolności fizycznej

Ćwiczenia ruchowe dostosowane do poziomu tolerancji wysiłkowejoraz deficytu sprawności fizycznej

Ograniczenie ruchomości wstawach

Ćwiczenia ruchowePozycje rozciągającePNFTerapia manualnaPoizometryczna relaksacja mięśni

Niedowład lub porażeniemięśni

Reedukacja nerwowo-mięśniowaPNF

Czynności układuoddechowego

Fizjoterapia klatki piersiowejĆwiczenia ruchowe dostosowane do rodzaju zaburzeń i zdolnościwysiłkowych

Zapobieganie płucnym powikłaniom

1. Fizjoterapia klatki piersiowej• Pozycje ułożeniowe• Pozycje drenażowe• Ćwiczenia oddechowe• Oklepywanie klatki piersiowej• Inhalacje• Skuteczny kaszel

2. Ćwiczenia ruchowe

3. Szybkie uruchamianie

Fizjoterapia w pooperacyjnej niedodmie

• Wysoka pozycja ułożeniowa (siedząca lub półsiedząca)

• Inhalacje, 

• Ćwiczenia oddechowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na wydech z oporem, 

• Pozycje drenażowe zależnie od umiejscowienia niedodmy. Każda pozycja powinna być powtarzana kilka razy dziennie, jednorazowo przez 3‐4 minuty. W tym czasie wydzielina spływa do głównych oskrzeli, co ułatwia jej odkrztuszenie,

• Oklepywanie klatki piersiowej, 

• Ćwiczenia skutecznego kaszlu. 

Profilaktyka zakrzepicy

1. Chorzy małego ryzyka• wczesne uruchamianie chorych,• ćwiczenia przeciwzakrzepowe,• pończochy elastyczne,• przerywana kompresja pneumatyczna.

2. Chorzy średniego ryzyka• metody mechaniczne• heparyny drobnocząsteczkowe (z wyjątkiem operacji neurochirugicznych i 

pierwotnych zaburzeń hemostazy)

3. Chorzy wysokiego ryzyka• chorzy średniego ryzyka

Metody zapobiegania zakrzepicy

• Farmakologiczne

• Fizykalne

Fizykalne metody zapobiegania zakrzepicy

1. Czynne• Ćwiczenia ruchowe• Szybkie uruchamianie

2. Bierne• Ćwiczenia bierne• Przerywana kompresja pneumatyczna• Elektrostymulacja mięśni łydki• Elastyczne pończochy• Pozycje ułożeniowe

Metody fizjoterapii w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

Metody fizjoterapiiMetody zapobiegania

pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

Kinezyterapia Ćwiczenia przeciwzakrzepowe czynne i bierneĆwiczenia kończyn dolnychSzybka pionizacja, uruchamianie i trening marszowyĆwiczenia oddechowe

Masaż Przerywana kompresja pneumatyczna

Fizykoterapia Elektrostymulacja mięśni łydki

Inne Bandażowanie kończyn dolnychPończochy przeciwzkrzepowePrzeciwzakrzepowe ułożenie kończyn dolnych

Metody kinezyterapii zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

Metoda kinezyterapii Sposób wykonania

Ćwiczeniaprzeciwzakrzepowe

Rytmiczne zgięcia i wyprosty stopy w stawie skokowymwykonywane w pełnym zakresie w rytmie oddechowym(16 na minutę) powtarzane co półgodziny

Ćwiczenia czynne iczynne z oporemkończyn dolnych

Około 1000 powtórzeń w ciągu dnia, np. przy pomocyrotora kończyn dolnych lub cykloergometru w pozycjileżącej

Szybka pionizacja,uruchamianie i treningmarszowy

Pionizacja w 0-1 dobie pooperacyjnej, marsz w miejscu,następnie na ustalonym dystansie

Ćwiczenia oddechowe Według zasad wykonywania tych ćwiczeń

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

Przerywana kompresja pneumatyczna w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

Parametr Dane

Okres zabiegów Do pełnego uruchomienia

Czas zabiegu 30-60 minut

Częstotliwość Od jednego do kilku razy dziennie

Czas ucisku 10 – 60 sekund

Czas przerwy 50 – 120 sekund

Wysokość ciśnienia 30 – 40 mm Hg

Rodzaj nogawicy/rękawa Jedno lub wielokomorowy

Wskazania Ucisk Przerwa

Ciśnienie

mm Hg

CzasSek.

Ciśnienie

mm Hg

CzasSek.

Zapobieganiezakrzepicy

40 12 0 48

Owrzodzeniażylakowate

40-50 20-90 0 20-90

Formowanie kikuta poamputacji kończyny

30-60 40-60 0 10-15

Niedokrwienie tętnicze 100 3 0 17

Obrzęk chłonny 30-70 45 0 15

Przerywana kompresja pneumatyczna (IPC)

Przerywany ucisk zewnętrzny

• Zmniejsza ciśnienie żylne

• Zwiększa przepływ tętniczy

• Zmniejsza lepkość krwi

• Powoduje rozszerzenie naczyń

• Aktywuje fibrynolizę

• Stymuluje wydzielanie czynników śródbłonkowych i humoralnych

Przeciwwskazania do IPC

• Stany zapalne naczyń tętniczych i chłonnych kończyny,

• Ostre zakrzepowe zapalenie żył,

• Niewydolność krążenia znacznego stopnia,

• Zespół nerczycowy.

Klasa ucisku Wysokość ciśnieniamm Hg

Wskazania

I 20 – 30 Zapobiegawczo, zagrażające żylaki

II 30 – 40 I okres niewydolności żylnej, żylaki

III 40 – 50 II-III okres niewydolności żylnej

IV 50 – 60 Zespół pozakrzepowy

Stały ucisk

Pończochy przeciwzakrzepowe

Stały ucisk zewnętrzny W zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

Poziom Wysokość ucisku

Udo 8 mm Hg

Staw kolanowy 14 mm Hg

Staw skokowy 18 mm Hg

Przeciwzakrzepowe ułożenie kończyn dolnych

Parametr Wykonanie

Sposób ułożenia Powyżej poziomu serca

Sposób odciążenia Na szynie

Pozycja kończyny Zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym

Czas trwania w ciągu dnia Maksymalnie długo

Całkowity czas ułożenia Do pełnego uruchomienia

Ułożenie przeciwzakrzepowe kończyn dolnych

Elektrostymulacja w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

Parametr Dane

Mięśnie Łydki

Rodzaj prądu Stały

Ułożenie elektrod Tylna powierzchnia podudzia w pobliżu dołu podkolanowego i powyżej stawu skokowego

Częstotliwość Impuls co 5 sekund

Czas trwania bodźca

50 milisekund

Natężenie prądu Małe

Wyniki profilaktyki DVT

AUTOR DZIEDZINA GRUPA KONTROLNA% DVT

STOSOWANIE IPC% DVT

BACHMANN ORTOPEDIA 54,0 15,0

MCKENNA ORTOPEDIA 75,0 10,0

TURPIE NEUROCHIRURGIA 20,0 7,8

SKILLMAN NEUROCHIURURGIA 22,8 6,3

COE UROLOGIA 25,0 7,0

Wyniki profilaktyki DVT

AUTOR DZIEDZINA IPC %

ASPIRYNA%

DEXTRAN%

HEPARYNA%

BOROW RÓŻNE 11 18 19 27

COE UROLOGIA 7 21

MCKENNA ORTOPEDIA 10 78/8

MOSER CHIRURGIA JAMY

BRZUSZNEJ

7 9

SMITH RÓŻNE 38 22/19

NICOLAIDES UROLOGIA 45 23

Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym

ryzyko bardzo małe (0 pkt w skali Capriniego)

niestosowanie dodatkowej profilaktyki farmakologicznej lub mechanicznej poza wczesnym uruchomieniem.

ryzyko małe (1–2 pkt w skali Capriniego)

stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP

PSU – POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz – HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWAPUP – PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF – HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA

Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym

ryzyko średnie (3–4 pkt w skali Capriniego)

nieobciążeni dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, stosowanie HDCz, HNF 5000 j.m. co 12 h [2B] lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP

Uwaga: 3 z 7 autorów zaleceń ACCP z 2012 r. głosowało za silnym zaleceniem dla stosowania HDCz lub HNF w małej dawce.

duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych lub skutki krwawienia mogą być szczególnie poważne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP

PSU – POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz – HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWAPUP – PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF – HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA

Profilaktyka żchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym

ryzyko duże (≥5 pkt w skali Capriniego)

Duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych, stosowanie profilaktyki farmakologicznej za pomocą HDCz lub HNF 5000 j.m.

co 8 h [1B]; dodanie do profilaktyki farmakologicznej profilaktyki mechanicznej za pomocą PSU lub PUP.

zabiegi chirurgiczne z powodu nowotworu złośliwego, brak obciążeń dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, przedłużone stosowanie profilaktyki

farmakologicznej (4 tyg.) za pomocą HDCz,

duże ryzyko poważnych powikłań krwotocznych lub skutki krwawienia mogą być szczególnie poważne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej

PUP, aż do zmniejszenia ryzyka krwawienia i rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej.

przeciwwskazane stosowanie zarówno HDCz, jak i HNF lub leki te są niedostępne, i brak obciążeń dużym ryzykiem poważnych powikłań

krwotocznych, stosowanie fondaparynuksu(NR) lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP

PSU – POŃCZOCHY O STOPNIOWNYM UCISKU; HDCz – HEPARYNA DOBNOCZĄSTECZKOWAPUP – PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF – HEPARYNA NIEFRAKCJONOWANA

Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich

JEST PRZECIWWSKAZANIEMDO WYKONYWANIA JAKICHKOLWIEK ĆWICZEŃ

Z WYJĄTKIEM ĆWICZEŃ ODDECHOWYCH I SKUTECZNEGO KASZLU!

Fizjoterapia w bólu pooperacyjnym

Ból po operacji chirurgicznej

• Nocyceptywny(aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających) 

• Trzewny(Skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też zgniataniem krezki) 

• NEUROPATYCZNY(Uszkodzenie struktur układu nerwowego) 

Źródła bólu nocyceptywnego

• Uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe),

• Struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna)

Patomechanizm bólu pooperacyjnego

Uraz tkanek

Pobudzenie układu współczulnego

Zmiany neuroendokrynne

Zmiany neuroplastyczne w OUN

Zmiany neurohumoralne

Zmiany behawioralne

Patomechanizm bólu pooperacyjnego

USZKODZENIE TKANEK

ENZYMY PROTEOLITYCZNEKALIKREINY TKANKOWE

BIAŁKA TKANKOWEKININOGENY

AKTYWNE POLIPEPTYDYKININY

DEPOLARYZACJA NAGICH ZAKOŃCZEŃ NERWOWYCH

SALWY IMPULSÓW BÓLOWYCH

Przyczyny bólu pooperacyjnego

Rodzaje czynników Czynniki

Związane z operacją Rodzaj operacjiCzas operacjiRozległość operacjiStopień uszkodzenia tkanek

Osobnicze Stan zdrowiaStan emocjonalnyPoziom lękuDoświadczenia bólowe

Nasilenie bólu w 5-stopniowej skali LIKERTA(Verbal Rating Scale)

Bardzo małe Małe Średnie Duże Bardzo duże

Numeryczna skala bólu(Numerical Rating Scale),

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Skala bólu opracowana w szpitalu św. HENRYKAStopień odczuwania bólu Nasilenie bólu

0 Brak bólu w czasie kaszlu

1 Ból w czasie kaszlu, ale podczasgłębokiego oddychania

2 Ból jedynie w czasie głębokiegooddychania

3 Lekki ból w spoczynku

4 Ciężki ból w spoczynku

Wzrokowo-analogowa skala bólu(Visual Analogue Scale)

0 (BRAK BÓLU) 10 (BÓL NIEZNOŚNY

Wpływ rozległości zabiegu operacyjnego na ból pooperacyjny

Zakres urazu tkanek

Rodzaj operacji Natężenie bólu/Czas trwania

Niewielki „Małe” zabiegi na powłokach, ograniczone zabiegi ortopedyczne,niewielkie zabiegi ginekologiczne

< 4 w skali VAS lubNRS

Mierny Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodupokarmowego oraz otwierania jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne zwyłączeniem zabiegów na miednicy i klatce piersiowej, zabiegiginekologiczne, urologiczne i neurochirurgiczne

> 4 w skali VAS lubNRSponiżej 3 dni

Znaczny Zabiegi w jamie brzusznej połączone z otwarciem jamy otrzewnej,zabiegi ortopedyczne na miednicy, zabiegi torakochirurgiczne, zabiegiw obrębie kręgosłupa

> 4 w skali VAS lubNRSpowyżej 3 dni

Rozległy Jednoczasowe operacje w więcej niż jednej jamy ciała, zabiegirekonstrukcyjne po znacznych urazach

> 6 w skali VAS lubNRSpowyżej 7 dni

Skutki bólu pooperacyjnego

• Cierpienie fizyczne,

• Cierpienie psychiczne,

• Zaburzenia snu,

• Obniżenie nastroju,

• Depresja,

• Powikłania krążeniowo‐oddechowe (tachykardia, nadciśnienie, wzrost zapotrzebowania na tlen).

Czynniki wpływające na leczenie bólu pooperacyjnego

• Umiejscowienie,

• Natężenie,

• Czas trwania,

• Jakość,

• Objawy towarzyszące

Kliniczna ocena chorego z bólem pooperacyjnym

• Natężenie bólu w spoczynku i podczas ruchu,

• Częsta ocena bólu w oddziale pooperacyjnym (nawet co 15 minut, najczęściej co 1 – 2 godziny),

• Ocena i uśmierzanie bólu co 4 – 8 godzin na oddziale chirurgicznym,

• Wdrożenie leczenia bólu przy jego natężeniu ≥3 w spoczynku i  ≥4 podczas ruchów w 11‐stopniowej skali numerycznej (NRS),

• Prowadzenie dokumentacji leczenia bólu,

• Zwrócenie szczególnej uwagi na pacjentów z zaburzeniami poznawczymi,

• Diagnostyka nieoczekiwanego wzrostu natężenia bólu, jako objawu potencjalnych powikłań pooperacyjnych 

Metody leczenia bólu pooperacyjnego

• Farmakologiczne,

• Fizykalne,

• Psychoterapii.

Farmakologiczne leczenie bólu pooperacyjnego

• Leki nieopioidowe – paracetamol, metamizol, 

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlpz),

• Opioidy – słabe (kodeina, tramadol), silne (morfina, fentanyl),

• Leki miejscowo znieczulające – lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina.

Drabina analgetyczna WHO

Niepożądane działanie leków przeciwbólowych

• Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia się tą treścią),

• Osłabienie czynności oddechowej prowadzące do hipowentylacji,

• Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi u chorych z dużą utratą krwi i w podeszłym wieku,

• Skurcz krtani,

• Ograniczenie możliwości oceny ogólnego stanu pacjenta, zwłaszcza z obrażeniami ośrodkowego układu nerwowego.

Fizjoterapia w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

• Kinezyterapia ‐ ćwiczenia ruchowe, pozycje ułożeniowe, stabilizacja operowanego miejsca, szybkie uruchamianie,

• Fizykoterapia – czynniki cieplne, krioterapia, przezskórnaElektrostymulacja nerwów (TENS),

• Masaż

Techniki relaksacyjne w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

• Trening autogenny Schultza,rozluźnienie dzięki wykonywaniu sześciu grup ćwiczeń i towarzyszącym im odczuwaniu różnych wrażeń 

• Relaksacja progresywna Jacobsona,naprzemienne napięcia i rozluźnienia mięśni 

• Ćwiczenia oddechowe.ćwiczenia trwają 5 – 10 minut, podczas których zwraca się uwagę na prawidłowy pogłębiony wdech, zatrzymanie oddechu i wydłużony wydech 

TENS

Najczęściej stosowana i najbardziej skuteczna

(Poziom i wg EBM)

Fizykalna metoda w leczeniu ostrego bólu, uśmierzająca ból pooperacyjny u około

50 – 60% pacjentów.

Rehabilitacja/fizjoterapia oparta na dowodach(EBR/P)?

Medycyna oparta na dowodach

(EBM)

Założenia rehabilitacji opartej na dowodach

• Podejmowanie decyzji klinicznych na podstawie dowodów naukowych

• Prymat problemu klinicznego nad obowiązującymi schematami

• Zastosowanie dowodów w praktyce

• Stała weryfikacja wniosków naukowych w praktyce

Etapy rehabilitacji opartej na dowodach

• Sformułowanie problemu klinicznego

• Studia literaturowe

• Krytyczna ocena dowodów

• Zastosowanie wyników w praktyce klinicznej

Wiarygodność wyników badań

• Krytyczna ocena projektu badawczego

• Przebieg badań

• Analiza i wnioskowanie

• Przejrzystość doniesień

Podstawowe znaczenie w EBR ma rodzaj badań naukowych

Klasyfikacja badań klinicznych

I. Badania eksperymentalne

II. Badania nieeksperymentalne

• Obserwacyjne kohortowe

• Obserwacyjne retrospektywne

• Przekrojowe populacyjne

III. Metaanaliza – zbiorcza analiza badań eksperymentalnych

Badania eksperymentalne

• Celem jest wybór najlepszej metody leczenia

• Randomizacja (losowy dobór) badanych do grupy badawczej i kontrolnej

• Podwójna ślepa próba (zarówno badany jak i badający nie znają charakteru interwencji) 

• Niezależny obserwator

• Stosowanie placebo lub innej referencyjnej metody leczenia w grupie kontrolnej

Poziomy EBM

POZIOM WIARYGODNOŚĆ OPIS

I SILNA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH

II ŚREDNIA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH NISKIEJ JAKOŚCI I JEDNO WYSOKIEJ

III OGRANICZONA JEDNO BADANIE EKSPERYMENTALNE NISKIEJ JAKOŚCI

IV SPRZECZNA NIESPÓJNE WYNIKI WIELU BADAŃ

V BRAK BRAK BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH

TENS w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

• Jedna lub więcej par elektrod o długości zbliżonej do długości rany pooperacyjnej, umieszczone równolegle do jej przebiegu lub wokół rany w odległości 2 – 6 cm od jej brzegów 

• Dodatkową parę elektrod można umieścić przykręgosłupowo, na wysokości odpowiedniego dermatomu lub w przebiegu nerwu. 

• W przypadku dłuższej rany niż długość elektrod, umieszcza się je w bliższym odcinku rany. 

• Częstotliwość 80 – 100 Hz i natężenie tuż poniżej progu bólowego (10 – 20 mA) przez okres 48 – 72 godzin. 

• W sposób ciągły lub przerywany, w którym 2‐godzinne stymulacje przedzielone są 2‐godzinnymi przerwami. 

Inne metody fizjoterapii w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

• Termoterapia,

• Krioterapia,

• Laseroterapia,

• Inne zabiegi elektroterapii, 

• Kinesiotaping.

Zapobieganie bólom pooperacyjnym

• Wysoka pozycja ułożeniowa

• Zmiany pozycji ciała w łóżku

• Ćwiczenia fizyczne

• Szybka pionizacja 

Ból trzewny

Ból mięśniowy

Ból uciskowy