zespoŁy rekonstrukcji immunologicznej

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI

IMMUNOLOGICZNEJ

BRYGIDA KNYSZ

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ

w zakażeniu HIV ZRI

IRIS (immune restoration inflammatory syndrome)

IRD (immune restoration disease)

IRS (immune reconstitution syndrome/immune recovery syndrome)

REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE

ROZWIJAJĄCE SIĘ w przebiegu POPRAWY FUNKCJI UKŁADU

IMMUNOLOGICZNEGO będącej wynikiem skutecznej terapii

antyretrowirusowej

-zahamowanie replikacji HIV,

- wzrost liczby limfocytów T CD4+

Immune restoration inflammatory syndromes:

The Dark side of successful antiretroviral treatment

Stoll M, Schmidt R. Curr Infect Dis Rep, 2003

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV

(zaburzenie homeostazy immunologicznej)

Przewlekła aktywacja immunologiczna !!!!

zależy od replikacji HIV

postępujący spadek liczby limfocytów T CD4+, również

niezakażonych -apoptoza)

Immunosupresja

Uwarunkowania transmisji SIV HIV

A skąd SIV u szympansów?

SIVSIVrcmrcm + SIV + SIVsnmsnm SIV SIVcpzcpz HIV-1 HIV-1

+

rcm – mangaba rudoczelna (Cercocebus torquatus)

snm – koczkodan białonosy (Cercopithecus nictitans)

cpz – szympans (Pan troglodytes)

Wszystkie gatunki zamieszkują teren: Kamerun-Gabon-Kongo

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV

• Nieswoista aktywacja immunologiczna: posiada centralne znaczenie w patogenezie zakażeń HIV i jest warunkiem replikacji

• Wielkość aktywacji immunologicznej jest wprost proporcjonalna do wielkości replikacji HIV.

• Obwodowa tkanka chłonna: wzrost ekspresji cząstek adhezyjnych i wzrost liczby limfocytów dotychczas krążących

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV

• Aktywacja jest wynikiem działania różnych sygnałów:

• Wirus: GP 120, białka regulatorowe

• Cytokiny prozapalne i immunoregulacyjne: sekrecja związana z działaniem wirusa (TNF alfa, IL1, IL2, IL6)

• Inne antygeny i produkty genów: CMV, HBV, HSV, pasożyty

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV

• Zaburzenia sekrecji cytokin: wzrost stężenia cytokin prozapalnych

shift Th1-Th2 i przewaga cytokin Th2 zależnych-IL4, IL10

• Ekspresja na powierzchni limfocytów markerów aktywacji-HLA II, CD38

• proliferacja komórek• Ekspresja na powierzchni LT, LB i makrofagów

receptorów CD95 i ich ligandów• niszczenie komórek zakażonych i niezakażonych-

• apoptoza

ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV

• wyczerpanie układu immunologicznego

• IMMUNOSUPRESJA

upośledzona prezentacja antygenu upośledzenie odpowiedzi immunologicznej zwiększona wrażliwość na zakażenia znaczna replikacja HIV

•

cART a ZAKAŻENIE HIV

POPRAWA JAKOŚCIOWA I ILOŚCIOWA w ciągu kilku tygodni

Spadek wiremii – supresja replikacji obniżenie aktywacji immunologicznej i apoptozy

1-2 dni-niszczenie krótkożyjących zakażonych limfocytów T CD4+

1-4 tygodnie-niszczenie zakażonych makrofagów i innych k.

jednojądrzastych w tkance limfoidalnej

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)

• Wzrost liczby limfocytów T:

• hamowanie apoptozy (wzrost przeżycia LT) • wstępna szybka redystrybucja z obwodowej

tkanki chłonnej i proliferacja komórek pamięci (2-4 tygodnie)

• powolny wzrost liczby komórek dziewiczych pochodzących z grasicy (ok. 4-6 tygodni)

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)

Przywrócenie prawidłowej sekrecji cytokin

• spadek stężenia IL-7 (limfopoeza, stymulacja proliferacji LT, różnicowanie LT cytotoksycznych)

• spadek stężenia cytokin prozapalnych

• przywrócenie profilu cytokinowego Th1

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA (RI)

• obniżenie ekspresji cząstek adhezyjnych (markery aktywacji)

• poprawa odpowiedzi swoistej na patogeny oportunistyczne

• poprawa funkcji komórek NK

• RI: wzrost liczby l. CD4 > 200 komórek/uL lub o 100 kom./uL w odniesieniu do wartości wyjściowej w dowolnym czasie od rozpoczęcia HAART (70% osób z zaawansowanym zakażeniem HIV)

REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W PRZEBIEGU cART

1. Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na określone patogeny

2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna pomimo supresji replikacji

- brak wzrostu liczby limfocytów CD4 (upośledzona funkcja grasicy)

- wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak odbudowy odpowiedzi na swoisty patogen

3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi prowadząca do zmian zapalnych w tkance zawierającej antygen - IRD

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ

Dotyczą szczególnie osób ze znacznym niedoborem odporności;

pozostają w związku przyczynowym i czasowym z rozpoczęciem

cART

(od kilku dni do kikudziesięciu m-cy).

ZAPALENIE: wykładnik kontroli zakażenia; zdolność mechanizmów

obronnych do likwidowania czynnika patogennego.

Niezbędne jest funkcjonowanie układu immunologicznego

BRAK REAKCJI ZAPALNEJ:

zaburzenie mechanizmów obronnych

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZRI i WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG

• Czas trwania i wielkość deficytu immunologicznego (nadir CD4<100)

• Wielkość i szybkość rekonstrukcji immunologicznej

• Aktywacja immunologiczna i zaburzenia regulacji w układzie immunologicznym:

• (duża liczba CD8, wysokie stężenia IL-6 i rozpuszczalnego receptora dla IL-6, wzrost stężenia swoistych dla CMV IgG, , wysokie stężenia CD30 i CD26, duża liczba komórek produkujących IFN gamma, wzrost ekspresji CCR3 i CCR5 na monocytach i/lub makrofagach, przetrwała poliklonalna hipergammaglobulinemia, nadwrażliwość komórkowa t. IV)

• Podatność uwarunkowana genetycznie (swoiste haplotypy (B72, DRB4, A2, DR3) (polimorfizm genów kodujących cytokiny (TNF-alfa, IL-6, IL-12)

NADWRAŻLIWOŚĆ TYP IV

(odpowiedź wtórna, duże nasilenie i nieprawidłowa forma)

reakcje typu komórkowego

wydzielanie przez limfocyty Th1 cytokin, które miejscowo aktywują

inne komórki (makrofagi, limfocyty T cytotoksyczne)

nadwrażliwość ziarniniakowa (odpowiedź patologiczna-

uszkodzenie tkanek (komórki nabłonkowate, olbrzymie,

makrofagi, martwica w centrum)

utrzymywanie się antygenu

ROZPOZNANIE ZRI

KRYTERIA KLINICZNE

nagły początek

objawy odbiegające od występujących w OI

ścisły związek z rekonstrukcją immunologiczną

wykazanie czynnika patogennego (wymaga

czulszych testów)

ROZPOZNANIE ZRI

KRYTERIA IMMUNOLOGICZNE

wzrost liczby limfocytów T CD4+

ewentualnie reakcje skórne na antygeny (tężca, tuberkulinę, Candida

itp.)

poprawa aktywności limfoproliferacyjnej

KRYTERIA WIRUSOLOGICZNE

zahamowanie replikacji HIV

Kryteria diagnostyczne IRD-propozycjaFrench P AIDS 2004

DUŻE KRYTERIA:

A. Nietypowa prezentacja - zakażeń oportunistycznych, guzów u osób, które odpowiedziały na cART:

• Zlokalizowana choroba (np.węzły chłonne, wątroba, śledziona)

• Znaczna reakcja zapalna ( wysoka gorączka, bolesność zmiany)

• Atypowa reakcja zapalna (ziarniniaki, ropnie, martwica, okołonaczyniowe nacieki limfocytarne)

• Pogorszenie funkcji narządu albo powiększenie zmian istniejących wcześniej, które uprzednio uległy regresji,po wykluczeniu toksyczności i innych nowych chorób (np. nasilenie zmian w oun przebiegu kryptokokozy lub toksoplazmozy; zapalenie płuc z powodu gruźlicy, PCP; uveitis/vitritis jako nowa manifestacja lub zaostrzenie po ustąpieniu CMV retinitis; gorączka i cytopenia po leczeniu rozsianej mykobakteriozy atypowej; powiększenie zmian KS i ich częściowa regresja bez radio- lub chemioterapii).

Kryteria diagnostyczne IRD-propozycja

DUŻE KRYTERIA:

B. Spadek stężenia HIV RNA w plazmie > 1log kopii/mL

MAŁE KRYTERIA:

Wzrost liczby limfocytów T CD4 we krwi po zastosowaniu cART

Wzrost odpowiedzi immunologicznej na swoiste antygeny, np. odpowiedź DTH na antygeny prątków

Spontaniczne ustępowanie choroby, bez stosowania antybiotyko-, chemioterapii i kontynuowaniu cART

Rozpoznanie IRD

• 1. Jeśli wystąpią wszystkie duże kryteria

lub

2. Jeśli wystąpią duże kryteria A i dwa małe kryteria

(French et al.AIDS 2004)

RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI

CHOROBA ZAPALNA lub OI przed rozpoczęciem cART

Brak podstaw do rozpoznania ZRI

Leczenie OI

Odroczenie HAART

RÓŻNICOWANIE ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI

CHOROBA ZAPALNA lub OI po kilku dniach - m-cach od rozpoczęcia cART

Supresja replikacji HIV i „Skuteczność” immunologiczna

TAK NIE

Rozpoznanie ZRI ? tak Analiza przyczyn niepowodzenia

-leczenie OI (ten sam schemat) -adherence

-utrzymanie cART (wyjątki istnieją) -farmakokinetyka

-ewent. leczenie p/zapalne lub -oporność

immunosupresyjne (leczenie OI, zmiana HAART?)

PRZEBIEG IRD

• Choroba o łagodnym przebiegu, ustępująca samoistnie

• Znacznie nasilone objawy

• zgon

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ

• Zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne, nieżywe drobnoustroje)

• Choroba przypominająca sarkoidozę (zapalenie z tworzeniem ziarniniaków w płucach i innych narządach-nacieki zawierające kom. CD4)

• Choroby autoimmunologiczne (pojawiają się po raz pierwszy lub jako zaostrzenie)

• Nowotwory (KS, NHL, inne ?)

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)

Wywoływane przez prątki

gruźlica

mykobakterioza atypowa

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)

Herpeswirusy (po kilku miesiącach)

CMV (atypowa manifestacja w oku-uveitis, vitritis, owrzodzenia na

skórze)

HSV (nawrót infekcji narządów płciowych, przewlekłe

owrzodzenie prącia - mniejsza skuteczność terapii, w naciekach

zapalnych- głównie eozynofile i kk. plazmatyczne)

Półpasiec: nawroty (częściej u osób ze wzrostem liczby l. T CD8) oraz

poprzeczne zapalenie rdzenia

EBV (limfoproliferacja? – chłoniak – IL10)

HHV8 (choroba Castlemana lub KS-zmiany narządowe)

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)

Wirusy hepatotropowe (viral hepatitis –IRIS)

HBV

HCV

HPV

kłykciny kończyste

zmiany brodawczakowate w jamie ustnej

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)

Pierwotniaki

toksoplazmoza (zapalenie mózgu)

pneumocystodoza

mikrosporydioza (zapalenie spojówki i rogówki)

Grzybice

kryptokokoza

histoplazmoza

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)

PML (postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia), okołonaczyniowe

nacieki z limfocytów (CD8), monocytów i plazmocytów – reakcja zapalna

Zespół Guillain-Barre (nawrotowy)

Choroby autoimmunologiczne (poliklonalna aktywacja LB, brak delecji

autoreaktywnych klonów podczas odbudowy grasicy)

toczeń

zapalenie naczyń (zmiany na skórze)

zespół Reitera

reumatoidalne zapalenie stawów

zapalenie wielomięśniowe

choroba Gravesa, łysienie

Reakcje hiperergiczne

Tatuaże wykonane wcześniej

Inne choroby

bacillary splenitis

appendicitis

cholecystitis

martwica aseptyczna kości

ginekomastia

miażdżyca

sarkoidoza

mielopatia wodniczkowa

CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)

TBC-IRIS

związek czasowy pomiędzy HAART a wystąpieniem objawów

dodatni test skórny (uprzednio ujemny)

brak barwienia na prątki kwasooporne ?

czasem gwałtowny przebieg (ARDS po 14 dniach od HAART)

Objawy:

nacieki w płucach, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, płyn w

jamie opłucnowej, wodobrzusze, powiększenie wątroby i śledziony,

zap. jądra i najądrzy, ogniskowe zapalenie mózgu.

Zapalenie, martwica, ziarniniaki

TBC-IRIS

• Rozwija się w czasie od kilku dni do 6 miesięcy

• HIV (-) i Tbc: IRIS u 2-23% leczonych tuberkulostatykami po ok.. 60 dniach leczenia

• HIV (+): Tbc-IRIS u 29-36%

• Lawn Lancet 2005

•

MAI-IRIS (prątki atypowe)

bez ZRI-rozsiana choroba

w ZRI: zmiany zlokalizowane- konglomeraty węzłów chłonnych z

ziarniną

i martwicą, w tym w jamie otrzewnowej, ziarniniaki w wątrobie,

rozsiane ropnie podskórne, nacieki w oskrzelach, nacieki zapalne w

obrębie i dookoła jelita cienkiego, zmiany ogniskowe w oun,

osteomyelitis, zapalenie stawów

Najczęściej rozwija się po około 4 tygodniach od włączenia cART

skrajny niedobór odporności

Prątki-podsumowanie

• Zakażenia prątkami są najczęściej związane z IRIS

• IRIS dotyczy skrajnego niedoboru immunologicznego i zwykle występuje po ok. 4 tygoniach

• Ryzyko rozwoju IRIS: rozpoczęcie cART w ciągu 2 miesięcy leczenia tuberkulostatykami.

• Niekiedy wskazane podanie kortykosteroidów, efekt po krótkim czasie

Hepatitis-IRIS

niewydolność wątroby, szybka progresja do marskości

różnicowanie z zaostrzeniem wzw (wzrost replikacji HCV i/lub HBV),

toksycznym uszkodzeniem wątroby

rozpoznanie ZRI: wzrost aktywności aminotransferaz,

brak wzrostu stężenia HCV RNA, niewykrywalny HIV RNA

skrajny deficyt immunologiczny - anty HCV ujemne, HCV RNA

dodatni

Rozwija się po ok.. 7 miesiącach

CMV-IRIS

nawroty zapalenia siatkówki bez serologicznych i

wirusologicznych znaczników reaktywacji CMV

rozwój w ciągu 3 mies. od rozpoczęcia HAART

inne manifestacje ZRI: zapalenie jagodówki, ciała szklistego,

zaćma, tworzenie błon nad siatkówką oraz owrzodzenia na

skórze

Cryptococcosis-IRIS

ropnie kryptokokowe na głowie, szyi, klatce piersiowej i w

okolicznych węzłach chłonnych

powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia

powiększenie węzła nadobojczykowego

naciek płucny z tendencją do tworzenia cienkościennej jamy

hist-pat: ziarniniaki (neutrofile, histiocyty, komórki olbrzymie,

martwica, włóknienie)

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (pierwszych kilka

tygodni)

PCP-IRIS

14 dni po włączeniu cART (uprzednio leczona PCP) rozlane

nacieki

w płucach i hipoksja

Czynniki ryzyka rozwoju IRIS-PCP: włączenie cART w ciągu

18 dni leczenia PCP i/lub przerwanie

kortykosteroidoterapii

French AIDS 2004

Zespół Rekonstrukcji ImmunologicznejMykobakterioza atypowa

PP. leczony HAART od 1997 roku (CD4 <50), leczenie kilkakrotnie przerywał, od 1997 roku mykobakterioza atypowa (gorączka, niedokrwistość osłabienie, wyniszczenie, posiew dodatni -okresowo leczony etambutolem i azytromycyną). Od 1999 roku systematyczne przyjmowanie ARV (ZDV,3TC, NFV, EFV)

Listopad 2000: pakiet powiększonych w. chłonnych nadobojczykowych, twardych, niebolesnych; CD4 – 169, HIV RNA <50

Grudzień 2000: gorączka, bolesność, osłabienie, węzeł - objaw chełbotania- posiew treści ropnej z węzła – prątki atypowe; CD4 –237, HIV RNA <400 kopii

•

Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku

• Mężczyzna lat 26, HIV +, IDU

• 20 11 2003:• CD4- 3 komórki, HIV RNA-101 000 kopii, od 2 m-cy stany podgorączkowe• 04 12 2003- Otrzymał cART

• 13 12 2003-07 01 2004: • gorączka, osłabienie, chudnięcie, anemia, leukopenia, 30-krotny wzrost stężenia CRP, powiększenie

wątroby i śledziony, powiększenie zaotrzewnowych i paraaortalnych węzłów chłonnych, obwodowych nie, stan pacjenta bardzo ciężki

• Posiew szpiku-MAC, leczenie azytromycyną, etambutolem i ciprofloksacyną przyniosło poprawę, cały czas cART

• 16 02 -23 03 2004:• Gorączka, osłabienie, hipoalbuminemia, znaczne obrzęki kk. dolnych, badanie węzła chłonnego:

wykluczono chłoniaka potwierdzono prątki+ ziarniniakowe zmiany, stan pacjenta bardzo ciężki-dodatkowo leczenie objawowe, ostatecznie poprawa stanu ogólnego, ale cały czas gorączka, mniejsze osłabienie, brak obrzęków

• 27 04 – 07 05 2004:• nawrót choroby, więcej powiększonych węzłów chłonnych• CD4-174 komórki, HIV RNA-674 kopie• Dodano kortykosteroidy (20 mg prednisonu): odgorączkował, węzły chłonne, wątroba i śledziona

mniejsze, • obserwowano powolną stopniową poprawę, ustąpienie anemii, leukopenii, CRP 6x> normy w czerwcu

2004 i 2x> normy we wrześniu 2004

Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku

• 22 10 2004: • usg-w okolicy wnęki wątroby drobne węzły chłonne, odstawiono leki przeciwprątkowe i

kortykosteroidy• CD4-124 komórki, HIV RNA <50 kopii, • Po 5 dniach: gorączka, bóle brzucha, żółtaczka, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie

wątroby i śledziony, pojedyncze powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby, w śródbrzuszu konglomerat pozlepianych pętli jelitowych (TK), CRP 17x > normy

• Ponownie włączono leczenie MAC i kortykosteroidy• Leczenie utrzymano przez kolejnych 10 miesięcy

• 15 11 2005:• Próba odstawienia azytromycyny, etambutolu; encorton z 10 do 5 mg/dobę• 4 dni później: nawrót gorączki, powiększenie węzła chłonnego szyjnego (ok. 4x2 cm)• Włączenie kortykosteroidów , azytromycyny, etambutolu spowodowało poprawę stanu

pacjenta, nadal powiększony węzeł chłonny

• Styczeń 2006:• CD4-252 komórki, samopoczucie dobre, powiększony węzeł chłonny, ale nie gorączkuje

Choroba Gravesa jako ZRI

• Kobieta lat 27, • bez istotnego wywiadu dotyczącego chorób

autoimmunologicznych w rodzinie, poważnie nie chorowała; jedynie grzybica jamy ustnej w marcu 2001.

• Po około 3 latach skutecznej terapii antyretrowirusowej pojawiły się objawy choroby Gravesa: kołatanie serca, chudnięcie, drżenia rąk, wytrzeszcz gałek ocznych

Parameters Time (month year)

Apr2001

Jun 2001

Oct2001

Apr2002

Nov2002

Jul2003

Oct2003

Jan2004

Apr2004

Dec2004

May2005

CD4 T cART GD

(cells/µl) 15  95 140 343 387 462 514 862 618 720 623

HIV RNA

(copies/mL)

35000 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50 <50

Analysis (units) Onset

(Mar 2001)

Hyperthyroid

(Apr 2004)

Present

(May 2005)

Normal range

Hormones

TSH (U/l) 1.429 < 0.03 0.03 0.49 – 4.67

fT4 (pmol/l) 11.2 33.41 23.75 9.11 – 23.81

fT3 (pmol/l) 2.5 2.2 – 5.8

Autoantibodies

anti-TPO (U/ml) 10 - 178 < 50

anti-TG (U/ml) 20 - 21 < 100

anti-TSHR (U/ml)

<1 - 11.3 < 2

Rak płuca jako ZRI

• Mężczyzna lat 34,HIV +, IDU, palił 20 papierosów/dzień przez 10 lat• Luty 2003:• CD4: 74 komórki, HIV RNA-275 000 kopii, grzybica jamy ustnej, poza

tym bz, rtg płuc bz; otrzymał cART• Lipiec 2003:• CD4-355 komórek, HIV RNA< 50 kopii; dobry stan ogólny,• Wrzesień 2003:• Osłabienie, bardzo złe samopoczucie, bóle brzucha, • wyniszczenie, olbrzymia wątroba (TK, USG) z licznymi ogniskami

hipodensyjnymi do 6 cm śr. Rtg płuc-powiększenie lewej wnęki.• Biopsja wątroby-niezróżnicowane komórki, biopsja szpiku-podejrzenie

chłoniaka• Zmarł po 22 dniach (piorunujący przebieg) • Wynik sekcji: rak drobnokomórkowy płuc z przerzutami do wątroby i

węzłów chłonnych.

Uzasadnienie dla rozpoznania raka płuc jako ZRI

• ścisły związek czasowy pomiędzy włączeniem cART, zahamowaniem replikacji HIV, odbudową immunologiczną (+281 komórek CD4) a rozwojem choroby

• choroba zamanifestowała się w okresie, kiedy osiągnięto znaczny wzrost liczby limfocytów CD4

• brak jakichkolwiek objawów sugerujących jej rozwój w poprzedzającym okresie

• nagły początek i piorunujący przebieg

• podobny przebieg ZRI opisywano w odniesieniu do innych nowotworów

• zaburzenia kontroli odpowiedzi immunologicznej, większa częstość występowania niestabilności genomu w raku płuc u zakażonych HIV

• Papierosy-adenoca a nie microcellulare

wątroba

Postępowanie

- rozpoczęcie cART u pacjenta z objawami OI – kiedy ?

- utrzymanie cART lub jego przerwanie ?

-leczenie OI (schemat, czas trwania leczenia ?)

- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne

(jakie dawki ?, czas trwania leczenia ?, kiedy ?)

Postępowanie

- rozpoczęcie cART – 8 tygodni po wdrożeniu terapii przyczynowej (zwłaszcza mykobakterioza, PCP, CMV,kryptokokoza oun)

- utrzymanie cART – tak; przerwanie w stanach zagrożenia życia

- leczenie OI (ten sam schemat, czas trwania leczenia nieokreślony, zależy od przebiegu choroby, indywidualizacja)

- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne – jeśli jest

uzasadnienie kliniczne

- indywidualizacja w zależności od stanu pacjenta ( w przypadkach o ciężkim przebiegu 1-2 mg prednisolonu/kg) , dawki obniżać jeśli jest poprawa,

Leczenie p/zapalne

Stosowanie kortykosteroidów: • -IRIS jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (mała

tolerancja tkanki mózgowej na reakcje zapalne)

• -CMV: miejscowo, ogólnie w stanie zagrożenia utraty wzroku

• -PCP,

• -mykobacterioza

NLPZ

Pentoksyfilina ?

KIEDY PRZERWAĆ cART w przypadku ZRI

progresja zapalenia pomimo leczenia OI i /lub terapii

immunosupresyjnej

progresja PML pod wpływem HAART

Hepatitis fulminans

Podsumowanie

• Zespoły rekonstrukcji immunologicznej można zaliczyć to działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej

• Rozwijają się niespodziewanie w przebiegu skutecznej terapii ARV, wśród poprawy stanu ogólnego pacjenta

• Występują dosyć często

• Szeroki przekrój chorób (OI, autoimmunologiczne, nowotwory), często pomoc innych specjalistów

• Trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania: • (trudna diagnostyka laboratoryjna, obraz kliniczny niejednoznaczny;

kontrowersje dotyczące rozpoznania klinicznego)

• Indywidualizacja leczenia

Dziękuję za uwagę

Dyskusja

• Kortykosteroidy miejscowo w toksoplazmozie ocznej