zna čaj ekstrakorporalne membranske oksigenacije i načini primene u pedijatriji
Post on 31-Dec-2015
91 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Značaj ekstrakorporalne membranske oksigenacije i načini primene u
pedijatriji
Služba kardiohirurgijeBranko Mimić
Ciljevi
• ECMO sistem (šta i kako?)
• Tipovi ECMO-a
• Kanile i kanulacija
• Vođenje ECMO-a
• Komplikacije
• ECMO program na UDK (dokle smo stigli, koliko smo daleko?)
ECMO sistem
- Pumpa
- Oksigenator - Grejač “Heat exchanger” - Sistema creva (blood tubing)
- Mešač gasova “gas blender”
ECMO sistem
• Krv se drenira u ECMO sistem pod uticajem gravitacije,
• pumpa u oksigenator gde se odvija razmena gasova i
• vraća u pacijenta nakon zagrevanja
• antikoagulacija (heparin)
Centrifugalna pumpa
- Centrifugalna pumpa - Motor - Primarna radna konzola
• “Impeller” (pokretač) levitira u magnetnom polju motora bez mehaničkih ležaja ili zaptivaka
• Rotacije pokretača su bez frikcije
ili habanja
Oksigenator
• “Hollow fiber” membrana
• Polymethylpentene vlakna
• Heparin-coated
• Visoke perfomanse - eliminacija CO2 - oksigenacija krvi - mali pad pritisak
• Trajnost 5-15 d
ECMO tipovi
• V-A ECMO- deoksigenirana krv iz venske cirkulacije prolazi membranu oksigenatora, vraća se u arterijsku cirkulaciju podržavajući kako pluća tako i srčanu funkciju.
• V-V ECMO- deoksigenirana krv iz venske cirkulacije prolazi membranu oksigenatora, vraća se u vensku cirkulaciju (desni atrijum) pružajući samo respiratornu podršku. - adekvatnu cirkulaciju obezbeđuje očuvana funkcija miokarda.
Respiratorni potpora
Cirkulatorna i respiratorna
potpora
Veno- Venski
ECMO
Veno- Arterijski
ECMO
Veno- Arterijski
ECMO
Svi respiratorni slučajevi inicijalno su kandidati za V-V ECMO
Kanile
• Unutrašnji dijametar kanile dominantno određuje otpor protoku krvi
• Otpor se eksponencialno povećava sa povećanjem protoka
Kanulacija
• Otvoreni pristup “cut down”.• Kanulacija krvnih sudova vrata (VJID i CCA) • Neonatusi i manja deca.
CCA
IJV
Kanulacija• Perkutano (Seldinger tehnika)• Kombinacija “cut down” ekspozicije i Seldinger kanulacije
(semi -Seldinger tehnika) • Često korišćena za VV ECMO kod dece iznad dve godine
Single Venous Cannula
Kanulacija
• Direktna transtorakalna kanulacija DA i aorte
• Nakon neuspešnog odvajanja od CPB u operacionoj sali korišćenjem CPB kanila
• Dodatna kanila u LA
LA vent
Aortic Cannula
Vođenje ECMO-a
Monitoring sistema
• SatO2 pre i posle membrane oksigenatora
• Gasne analize pre i posle oksigenatora (kontinuirano ili uzimanjem povremenih uzoraka)
• Direktno merenje protoka sa ultrazvučnim detektorom • Pre i post membranski pritisak (P1-P2)
• Pritisak u venskoj drenažnoj liniji pre pumpe
Monitoring pacijenata
• Rutinski monitoring- MAP, CVP, SatO2, SvO2, centralna i periferna temperatura, Hct,
arterijske gasne analize, Lactati, Elektroliti
• Antikoagulacija- Bolus heparina 100u/kg neposredno pre kanulacije, a potom
kontinuirana heparinska infuzija - ACT na sat vremena (180-200s) - PTT, AT3, tromboelastogram
• Hematološki parametri- Hct > 40%- Trombociti >100.000 - Fibrinogen >2g/l
Komplikacije
Mehaničke komplikacije
- koagulumi u sistemu
- oštećenje VJI ili CCA
- masivno krvarenje u medijastinum ili disekcija aorte
- vazduh u sistemu
- popuštanje oksigenatora
- pukotine na konektorima i crevima
Neurološke komplikacije
- Konvulzije
- Hemoragični ili ishemični infarkt mozga
- Najčešći razlog prekidanja potpore
Krvarenje
• Hemoliza ili koagulopatija usled potrošnje• Trombocitopenija
- smanjena proizvodnja- povećana potrošnja- sekvestracija- dilucija
• Lokalizacija- Mesto kanulacija- Mesta prethodnih invazivnih procedura- Intratorakalno, abdominalno i retroperitonealno krvarenje
• Najčešće posle kardiohirurških operacija i transtorakalne kanulacije
Kardijalne komplikacije
• “Miocardial stunning”
• Arterijska hipertenzija • Aritmije
• Perikardna tamponada
Plućne komplikacije
• Pneumothorax
• Plućna hemoragija
ECMO program na UDK
• Nastavak razvoja službe kardiohirurgije, kardiologije, neonatologije...
• Povećana kompleksnost operisanih pacijenata sa USM
• ECMO nakon kardiohirurških operacija - nemogućnost odvajanja od mašine za EKK u operacionoj sali- rani post-oprativni period: LCO, cardiac arrest, maligni poremećaji ritma
• Potreba za nacionalnim ECMO centrom
• Preduslov za razvoj programa transplantacije srca
Oprema
- Levitronix pumpa sa “back up” konzolom i motorom
- Grejač
- Mešač gasova - Monitor (Spectrum M3)
Kadar
• Kardiohirurg “ECMO trained physicion”
• Intenzivista
• Perfuzer “ECMO specialist”
• Medicinski tehničar
• 24/7
Papirologija
• Odobrenje Ministarstva zdravlja i Agencije za razvoj novih tehnologija
• Šifra za fakturisanje i naplaćivanje usluge
Potrošni materijal
• CentriMag • PediVas
• ECMO oksigenatori
• Kanile
• Tubing set
Razvoj u fazama
1. Posle kardiohirurških operacija (Post-cardiotomy ECMO)
2. Druge pedijatrijske indikacije (MAS, PPH, CDH, miokarditis....)
3. “In-hospital” CPR 4. Mobilni ECMO tim5. “Bridge to transplant” (LVAD, RVAD, BiVAD)
ZAKLJUČAK
• Složena
• Sofisticirana
• Tehnički zahtevna
• Skupa
• Veliki broj stručnog kadra
• 24/7
ZAKLJUČAK
• Jasno definisati indikacije
• Strogi kriterijumi za prekidanje ECMO potpore - neurološke komplikacije
- neuspešni oporavak (vremenski ograničen)
Hvala na pažnji
top related