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AMPARO DIRECTO 51/2013(DERIVADO DE LA SOLICITUD DE EJERCICIO DE LA FACULTAD DE ATRACCIÓN 220/2013)QUEJOSO: ********** (SU SUCESIÓN)

PONENTE: MINISTRO ALFREDO GUTIÉRREZ ORTIZ MENASECRETARIO: MIGUEL ANTONIO NÚÑEZ VALADEZ

S Í N T E S I S

AUTORIDAD RESPONSABLE: La Primera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal.

ACTO RECLAMADO: La sentencia dictada el veintitrés de abril de dos mil trece en los tocas de apelación **********, **********, **********, ********** y **********, en la que se revocó el fallo de primera instancia y absolvió a las partes demandadas de la acción por daños y perjuicios.

ACCIONANTE DEL JUICIO: Parte actora del juicio ordinario civil 734/2006.

CONSIDERACIONES:

Competencia, oportunidad y legitimación

La Primera Sala es competente para conocer del recurso de revisión en contra de una sentencia emitida en una audiencia constitucional, el mismo se presentó de manera oportuna y la quejosa cuenta con legitimación activa para ello.

Delimitación de la materia y cuestiones previas

Materia del asunto. La problemática del caso gira en torno a verificar, por un lado, si las afirmaciones normativas previstas en la sentencia impugnada en torno a la responsabilidad civil del Hospital ********** y de la totalidad de los médicos involucrados resulta congruente con los precedentes de esta Suprema Corte en relación con los elementos de la responsabilidad civil y, por otro lado, si fue adecuada la valoración de los medios probatorios por parte de la Primera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal para no tener por acreditada los requisitos de la acción por daños y perjuicios.

Cuestión previa. No obstante, antes de pasar al estudio de fondo de los argumentos de la parte quejosa, se abordan dos aspectos de incidencia procesal para la resolución del asunto que son de previo y especial pronunciamiento: a) el alegato de existencia de cosa juzgada refleja, presentado por el tercer interesado ante esta Suprema Corte, y b) la trascendencia de la determinación del Tribunal Colegiado en cuanto al valor del contenido de los dictámenes periciales del hospital y de los médicos demandados.

En primer lugar, consta en el expediente que una vez que se admitió y registró el presente amparo directo en esta Suprema Corte, el dos de junio

AMPARO DIRECTO 51/2013

de dos mil catorce, el representante de los terceros interesados (médicos y Hospital **********) presentó un escrito en la Oficina de Certificación Judicial y Correspondencia en el que interponía un incidente de cosa juzgada refleja. Su argumentó consistió en que se había dictado una sentencia ejecutoriada absolutoria en el juicio civil 61/2007 del Juzgado Sexagésimo Cuarto de lo Civil en el Distrito Federal, el cual surgió a partir de una demanda de daño moral presentada por el padre del fallecido ********** en contra de las mismas personas demandadas en el juicio civil del que deriva el presente amparo directo y por los mismos hechos. A juicio del promovente, debía declarase como cosa juzgada la inexistencia de negligencia en la atención médica de ********** en el Hospital **********.

Esta Primera Sala no coincide con el planteamiento de los terceros interesados al ser inexistente el impedimento de cosa juzgada refleja. Se estima que las decisiones y conclusiones tomadas en los recursos de apelación y juicios de amparo derivados del juicio ordinario civil 61/2007, surgido como consecuencia de la demanda por daño moral, no inciden en la resolución del presente caso. Si bien derivan de los mismos sucesos fácticos y son idénticas las personas demandadas, la naturaleza de las pretensiones (patrimonial y moral), al ser autónomas y al haber sido reclamadas por vías diferenciadas, provoca que cada una deba de ser probada en su respectivo juicio y que su acreditamiento dependa de las pruebas aportadas al mismo.

En el caso que nos ocupa, se presentaron distintos medios de prueba que fueron examinados de manera específica por la Sala responsable y cuya valoración amerita un pronunciamiento específico por parte de esta Suprema Corte.

Por otro lado, debe aclararse un elemento en común que incidirá en el análisis de varios de los razonamientos de legalidad en contra de la sentencia reclamada. En la demanda de amparo, insistentemente, la parte quejosa afirma que se debe tener por acreditada la negligencia de los médicos demandados, ya que al rendirse las pruebas periciales en materia de cirugía, medicina interna y neurología, los peritos de la parte demandada no dieron cabal contestación a la ampliación del cuestionario, por lo que desde el juicio de origen tenía que tenerse a los demandados por conformes con las respuestas emitidas por los peritos de la parte actora.

Al respecto, se tiene que en el juicio de amparo 699/2012, previo al que ahora nos ocupa, el Tribunal Colegiado desacreditó tales razonamientos y explícitamente señaló que debía de valorarse cada una de las conductas de los médicos con base en los medios de convicción presentes en el juicio ordinario civil, pues la sala responsable partió de una premisa equivocada al resolver la apelación: primero, porque sólo se tuvo por conformes a los demandados respecto a los puntos adicionales presentados por la actora y no a la totalidad de sus conclusiones y, segundo, debido a que ni siquiera la conformidad de la parte demandada con los puntos adicionados puede llegar al extremo de tener por probados los hechos base de la acción, pues ello dependerá de la ponderación y la correcta valoración que haga la autoridad responsable de su contenido.

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En ese sentido, esta Primera Sala estima que resulta cosa juzgada el planteamiento referente a los efectos y consecuencias de la conformidad o no de los demandados con los resultados de los dictámenes periciales de la parte actora. Así, contrario a lo pretendido por el quejoso, no estamos ante un caso en donde se deba concebir como verdad legal lo detallado en los dictámenes de la parte actora en relación con las preguntas no abordadas por los peritos de los demandados, sino que esta Suprema Corte debe partir de la premisa de que se permitió a la Sala responsable llevar a cabo un ejercicio de análisis probatorio de libre apreciación.

Estudio de fondo

Para una mejor exposición y respuesta a los conceptos de violación de la parte quejosa, la sentencia se divide en cinco apartados, en donde se estudiarán el derecho a la salud y su interrelación con la teoría de la responsabilidad civil en materia médico-sanitaria, siguiendo una línea cronológica de los sucesos ocurridos en la atención médica de ********** en el Hospital ********** y clasificando los apartados en torno a los demandados en el juicio natural (médicos tratantes, médico internista, jefes de unidad, neurólogos y hospital), tal como se pretendió en la demanda de amparo.

A. Estudio de los conceptos de violación relacionados con los médicos tratantes

1. Esta Suprema Corte coincide con la conclusión tomada por la autoridad responsable y su valoración probatoria. Contrario a lo pretendido por la parte quejosa en los conceptos de violación sintetizados en el párrafo 54, inciso m), de la sentencia, la Sala Civil emitió una sentencia congruente y suficientemente fundamentada y motivada en relación con la falta de elementos probatorios para acreditar los elementos de la acción civil por daños y perjuicios en contra de los médicos tratantes.

Con fundamento en lo resuelto en el amparo en revisión 117/2012 (en donde se afirma que el acto médico es una actuación compleja que debe ser examinada en su conjunto y de manera sistemática) y lo fallado en la contradicción de tesis 93/2011, se llega a la conclusión que si bien se comprueba la existencia de un daño a **********; no obstante, con las diferentes pruebas aportadas al juicio, en particular, con los dictámenes presentados por los médicos demandados, los terceros en discordia y un análisis del expediente clínico y de las testimoniales de las personas involucradas, se estima que queda probado que no fue negligente la conducta llevada a cabo por los citados médicos tratantes desde el diagnóstico inicial de ********** hasta su salida del Hospital **********.

1.1. En principio, tal como lo afirmó la Sala responsable, el diagnóstico inicial de la pancreatitis se apegó a las pautas médicas reconocidas en su momento. El diagnóstico de los médicos tratantes fue una pancreatitis aguda moderada de probable origen alcohólico, denominación de la enfermedad que, según el dictamen pericial en cirugía de la parte demandada y el de la misma materia del perito tercero en discordia que analizó la Sala responsable, es la terminología de la enfermedad reconocida

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en la literatura médica; en específico, en la Clasificación de la Pancreatitis Aguda Basada en la Clínica. Conferencia de Consenso, Atlanta, 1992.

Los médicos tratantes no establecieron de manera automática la existencia de una pancreatitis aguda moderada, sino que a su ingreso al área de urgencia se catalogó el cuadro como dolor abdominal en estudio y, posterior a la entrega de los estudios de laboratorio, se sostuvo que la inflamación del páncreas correspondía a una de carácter aguda moderada de origen alcohólico, asignándole un Ranson de 0 y un APACHE II de 6.

En ese sentido, no es dable concluir que los médicos erraron en la apreciación de la gravedad de la pancreatitis, pues los resultados de laboratorio y de la tomografía examinados en su conjunto son coincidentes con una severidad moderada o leve, tal como se afirma de manera genérica en los dictámenes de los demandados y del perito tercero en discordia; especialmente, por la poco alteración pancreática y los niveles normales de sodio, potasio y oxigenación.

Si bien es cierto que la nota de ingreso al área de hospitalización señala que se redactó a las diecinueve horas y los resultados de laboratorio y la tomografía fueron entregadas minutos más tarde, ese sólo hecho no lleva a concluir la existencia de una conducta negligente, ya que en la propia nota se hace alusión expresa a los resultados químicos que coinciden con los que se muestran en el reporte de laboratorio y de imagenología presentes en el expediente. Consecuentemente, lo que existe es un error en la especificación de la hora en el expediente clínico, lo que no lleva en automático al acreditamiento de la culpa.

1.2. Por lo que hace a la inadecuada atención de los vómitos, las crisis convulsivas e ineficiente traslado al área de terapia intensiva que alega la parte quejosa, esta Primera Sala considera que los planteamientos de la quejosa parten de la premisa de un diagnóstico inicial erróneo y de una incorrecta ubicación hospitalaria, lo cual ya fue desestimado por esta Primera Sala.

Adicionalmente, contrario a lo pretendido por la quejosa, consta en el expediente clínico la hoja de registro de administración de medicamentos que indica que, desde la noche del veinticuatro y las primeras horas del veinticinco de enero de dos mil cinco, se suministró al paciente medicamentos para contrarrestar el dolor, los vómitos y el fenómeno gastrointestinal (Dolac, Zofrán, Carnoprim, Graten y Losec). Además, se dio continuidad al tratamiento de la pancreatitis por origen probable de alcohol ordenado por los médicos tratantes, el cual según la lex artis ad hoc resulta ser el congruente con una pancreatitis aguda moderada, de acuerdo a lo que indican los dictámenes periciales de cirugía de los demandados y del perito tercero en discordia.

1.3. Respecto a las crisis convulsivas, también consta en el expediente que desde su primer suceso alrededor de las nueve cincuenta horas del veinticinco de enero, ********** fue revisado por los médicos de guardia del Hospital ********** y por lo médicos tratantes, los cuales solicitaron interconsultas con el área de medicina interna y neurología.

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En este sentido, resulta inexacto que no se haya dado un tratamiento adecuado a ********** durante la noche y tras las crisis convulsivas, pues es notorio que se le mantuvo en observación constantemente durante todo ese tiempo, se le administraron una variedad de medicamentos contra el dolor, vómitos y fenómeno gastrointestinal y fue revisado por los especialistas en la materia.

La quejosa pretende, más bien, destacar que no fue atendido conforme a sus pretensiones o que no cesaron de manera inmediata los malestares de la pancreatitis, tales como vómitos, altas temperaturas o malestar abdominal; sin embargo, como se ha venido reiterando, los efectos de las enfermedades no concluyen de manera inmediata o en muchos casos ni siquiera son advertibles por los médicos; por ende, dado que el acto médico conlleva obligaciones de medios, no de resultados, lo que únicamente les era exigible a los médicos tratantes era llevar a cabo determinadas conductas médicas de acuerdo a la lex artis de su profesión para contrarrestar tales padecimientos.

Adicionalmente, en relación con las convulsiones, no son sucesos que sean perfectamente controlables o cuyas causas o consecuencias sean perceptibles a primera vista; por el contrario, pueden ser ocasionadas por una multiplicidad de factores y tienen que ser revisadas por los especialistas en la materia, lo cual ocurrió en el caso concreto, ya que acudieron a la interconsulta el médico neurocirujano y el internista y ambos requirieron varios estudios para el diagnóstico del paciente.

1.4. A su vez, dada la crisis convulsiva, ********** fue trasladado al área de medicina crítica a la unidad de cuidados intermedios. Sobre este aspecto, existe una duda legítima en relación con la exacta cronología de los hechos, dado que los dictámenes periciales no son contundentes en cuanto a qué hora ingresó el paciente a la unidad de cuidados intermedios ni tal cuestión se aprecia con claridad en el expediente clínico.

A pesar de lo anterior, si bien la parte quejosa acierta en cuanto a que no existe certeza en el momento del ingreso de ********** a una de las áreas de la unidad de medicina crítica del Hospital **********, no por ello se actualiza en automático una negligencia de los médicos tratantes.

Tanto ********** como ********** no desatendieron en todo ese margen de tiempo a **********. El traslado o no de un paciente no depende enteramente de su decisión, pues se pueden encontrar distintos factores que eviten el traslado inmediato del mismo a otra área del hospital y, además, tal determinación es compartida con otros médicos, como el internista, el cual es precisamente el encargado de valorar la situación de un paciente para ser trasladado al área de medicina crítica.

Al respecto, se tiene que la decisión del traslado de ********** fue preventiva, compartida por distintos médicos y se debió a la concurrencia de crisis convulsivas. Sin embargo, tal como lo valoró implícitamente la Sala responsable, no se advierte de las distintas pruebas presentes en el juicio que el mero retardo (del cual no se tiene plena certeza) en el traslado de

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********** a la unidad de cuidados intermedios fue la causa determinante de que sufriera un paro cardiorrespiratorio; en cambio, lo que se puede advertir de los argumentos reiterados de la quejosa es que los hechos que fueron causa directa de la asistolia del paciente (misma que ocurrió en el área de imagenología) se debieron a la indebida colocación de un catéter yugular.

Lo que sí puede objetarse a los médicos tratantes es el incumplimiento de las disposiciones de la NOM-168-SSA1-1998, publicada en el Diario Oficial de la Federación el treinta de septiembre de 1999 y vigente en el momento de los hechos (ya fue abrogada por la NOM-004-SSA3-2012), la cual regulaba los elementos y condiciones que debe de cumplir un expediente clínico. En sus numerales 6, 7 y 8 se decía que el expediente debería contar con la historia clínica del paciente y contener diferentes notas de evolución (entre ellas, las realizadas en urgencias o en hospitalización), en las que se tendría que describir la evolución y actualización del cuadro clínico, los signos vitales, los resultados de los estudios, el diagnóstico y el tratamiento e indicaciones médicas. En el caso, no se advierte una orden precisa de los médicos tratantes del traslado del paciente ni existe congruencia en el expediente sobre la exacta temporalidad de dicho traslado.

No obstante, tal como se adelantó, esta situación no conlleva al acreditamiento de una conducta culposa por parte de los médicos tratantes que haya ocasionado el daño cerebral a **********. Si bien el acto médico es una actuación compleja que debe ser examinada en su conjunto y que conceptualmente se conforma por distintas etapas (diagnóstica, terapéutica y recuperatoria), debe resaltarse que aun cuando la elaboración del expediente clínico integra parte de ese acto médico y se encuentra estrechamente vinculada con el resto de las actuaciones en la atención del paciente, el simple incumplimiento de cualquiera de los requisitos, elementos o pautas que marca la norma oficial mexicana aplicable no produce de manera forzosa que la conducta del respectivo profesionista se vuelva dolosa o negligente, pues dependerá del contenido de esa norma y su regulación del acto médico como parte integrante de la lex artis ad hoc.

Dicho en otras palabras, la falta de integración del expediente de acuerdo con las normas oficiales mexicanas no implica en automático la responsabilidad del personal médico-sanitario, dado que en este tipo de acciones se tienen que acreditar todos los elementos de la responsabilidad civil, incluyendo la comprobación de la culpa y su relación con el daño; no obstante, la debida conformación del expediente sí constituye parte de esa lex artis ad hoc, por lo que dependiendo de las circunstancias del caso y la conducta que se le atribuya a los médicos, profesional médico-sanitario o a las instituciones hospitalarias, la correcta integración del mismo podría llevar a que se tomen decisiones incorrectas, las cuales podría originar precisamente los daños, o bien representar la pérdida de la oportunidad de que éstos no hubieran ocurrido.

En ese sentido, cuando se advierta que existe un expediente clínico incompleto o mal integrado, a partir del resto de pruebas presentes en el juicio y atendiendo a la carga de la prueba que le corresponde a cada parte, el juzgador deberá analizar los supuestos incumplidas de la norma oficial mexicana para la conformación o integración del expediente clínico y

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verificar si su falta de acatamiento o indebido cumplimiento es el acto o parte del acto o la omisión que produjo el daño o si a partir de tal circunstancia se produjo una ausencia de información que conllevó a la pérdida de la oportunidad de haber corregido el daño o impedido que éste ocurriera.

Cabe destacar que a pesar de que la indebida conformación o integración del expediente clínico es una transgresión a la lex artis ad hoc, como se adelantó, el que se diga que no produce en automático una responsabilidad civil no conlleva a esta Primera Sala a incurrir en una contradicción. En algunos casos, como el que ahora nos ocupa, la actuación diligente por parte del personal médico-sanitario se puede efectuar independientemente de la perfecta o imperfecta integración del expediente clínico, por lo que no existe una relación necesaria entre el cumplimiento irrestricto de la norma oficial mexicana y la posible negligencia de un médico. Así, podrá haber casos en que el expediente cumpla con todos los requisitos normativos de la norma oficial mexicana, pero a pesar de ello se actualice una conducta negligente en la atención médica de una persona y viceversa.

Concluir lo contrario de manera genérica implicaría trastocar el derecho humano a la legalidad y seguridad jurídica de los profesionistas médico-sanitarios, pues precisamente los elementos de la acción civil extracontractual por daños y perjuicios (daño, culpa y nexo causal) están dirigidos a proteger y asegurar que una persona responda civilmente únicamente por sus propios actos ilícitos o por los hechos ajenos dada su especial situación jurídica frente a la persona responsable, más no que se le sancione simplemente por la falta de acatamiento de una normatividad secundaria en la integración de un expediente como si se tratara de una especie de responsabilidad objetiva.

Sin embargo, como se señaló, ante la insuficiencia o indebida conformación o integración del expediente (transgresión a la lex artis), el juzgador deberá justipreciar tal circunstancia al momento de verificar la acreditación de los elementos de la acción civil. En ese tenor, el incumplimiento de la normatividad aplicable al expediente clínico es un elemento que el juzgador debe tomar en cuenta para el análisis de la conducta del profesionista médico-sanitario, adminiculándolo con el resto del material probatorio. Así, por ejemplo, si una de las razones para que las pruebas no sean contundentes respecto a la negligencia o no de un médico resulta de la indebida integración del expediente clínico (ante la falta de elementos para valorar), el juzgador podrá apreciar ese factor como determinante en su libre apreciación valoratoria de los dictámenes periciales, testimoniales, documentales u otras pruebas presentes en el juicio, a fin de pronunciarse sobre el acreditamiento de los elementos de la acción, según la carga probatoria que le corresponda a cada una de las partes.

1.5. Ahora bien, la parte quejosa también alegó que los médicos tratantes son responsables del daño causado a ********** ante la indebida colocación de un catéter yugular, la ausencia de diagnóstico de la existencia de un neumotórax y en el inadecuado traslado del paciente al área de imagenología donde ocurrió el shock persistente hasta la asistolia, a pesar de que éste se encontraba en un delicado estado de salud.

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Respecto a estos razonamientos, como lo concluyó la Sala responsable, tampoco se advierte una conducta negligente por parte de los médicos tratantes. En principio, debe destacarse que los propios dictámenes periciales en medicina interna de la actora, demandados y perito tercero en discordia llegan a la conclusión de que ********** fue efectivamente trasladado al área de medicina crítica; en lo que difieren es en los actos que presuntamente se llevaron a cabo en tal lugar del hospital.

Consecuentemente, lo que ocurrió es que ya estando en la unidad de cuidados intermedios, ********** presentó una nueva crisis convulsiva con desaturación importante y crisis hipertensiva, por lo que se le transfirió a la unidad de cuidados intensivos. Ante la sospecha de una posible bronco aspiración, el médico internista decidió realizar una intubación orotraqueal con apoyo de ventilación mecánica, a fin de evitar la obstrucción de la vía área y, además, colocó un catéter central vía yugular derecha al tercer intento (cateterismo de una vena central para la administración de medicamentos o fluidos), habiéndolo realizado infructuosamente por la parte yugular derecha y por vía subclavia derecha.

Ante estas circunstancias, es evidente que los médicos tratantes no participaron en la atención de ********** en el área de medicina crítica ni mucho menos en su intubación o cateterismo. Sin embargo, dado que el acto médico debe de valorarse en su conjunto, esta Primera Sala aprecia que las conductas llevadas a cabo por los médicos tratantes no actualizaron algún grado de negligencia, ya que los procesos intervencionistas sobre el paciente fueron realizados por otros médicos y los médicos tratantes no convalidaron alguna actuación indebida por parte del médico internista y del personal especializado, supuesto que en dado caso podría actualizar algún grado de responsabilidad.

1.6. En cuanto al traslado del paciente al área de imagenología y la falta de diagnóstico de un neumotórax, se aprecia que tal como fue implicado por la Sala responsable, los médicos tratantes tampoco incurrieron en una desatención de la lex artis ad hoc. Si bien el médico ********** acompañó a ********** y al médico internista al área de rayos X, de los dictámenes en medicina interna de los demandados (pregunta 10) y de cirugía del perito tercero en discordia (pregunta 23), se advierte que, contrario a las pretensiones de la parte actora, el paciente se trasladó intubado, con catéter, con signos vitales estables, con apoyo mecánico ventilatorio y con una saturación de oxígeno adecuada como se constata en las hojas de registro de ventilación y de registro de enfermería.

Los lamentables sucesos que ocurrieron en el área de imagenología son complicaciones inherentes a los procedimientos médicos que no pudieron ser advertidas o diagnosticadas por los médicos tratantes. Es un hecho aceptado por las partes que el shock persistente hasta la asistolia que sufrió ********** y que motivó maniobras de resucitación fue ocasionado por un neumotórax a tensión (entrada de aire en el espacio pleural de un pulmón sin salida que provoca colapso vascular y afecta el flujo sanguíneo). La disyuntiva es qué si pudo haber sido evitado por los médicos tratantes.

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Al respecto, la Sala responsable consideró que no se actualizó negligencia médica, pues a diferencia de lo expuesto por la parte quejosa, no se violentó un deber de cuidado ni existió una actuación indebida directa por parte del médico internista e indirecta de los médicos tratantes. Se dijo que, conforme a los dictámenes periciales, el neumotórax es una complicación reconocida en la literatura médica post-colocación de un catéter central, ya que se trata de un procedimiento cerrado o a ciegas, en donde se inserta una aguja vía yugular o subclavia y la referencia es meramente anatómica.

Sobre este punto, es importante resaltar que en el dictamen de medicina interna de los demandados (pregunta 14) se especificó que el neumotórax de ********** se generó súbitamente, dado que en el estudio tomográfico que precedió a la asistolia no se observó ningún dato de tal padecimiento. Misma conclusión a la que llegó el perito en cirugía de los demandados (pregunta 27).

La parte quejosa alega que el neumotórax no fue diagnosticado a tiempo por los médicos tratantes ni por el médico internista, ya que es una práctica exigida por la profesión que después de un cateterismo de vía central se tome una radiografía para verificar la correcta colocación del catéter y, en el caso concreto, tal estudio no consta en el expediente clínico. Para la parte quejosa, aunado a que estaba contraindicada la intubación y colocación del catéter, según el dictamen de medicina interna aportado por su perito, en la colocación infructuosa se pinchó un pulmón que provocó un neumotórax y que, a la postre, ocasionó el paro cardiorrespiratorio que llevó a ********** a un daño cerebral.

En relación con estos razonamientos, debe insistirse en que el neumotórax a tensión ocurre cuando existe una penetración de aire en la cavidad torácica que, al no tener vía de escape, causa un colapso en un pulmón; esta compresión se produce ya sea por una lesión en el pulmón o a través de la pared torácica. Los dictámenes en medicina interna aportados en el juicio fueron coincidentes en que el paciente sufrió de un neumotórax a tensión, lo cual a la postre ocasionó una asistolia de ********** en el área de imagenología.

La diferencia, como se señaló, radica en la causa de ese padecimiento. Al respecto, esta Suprema Corte advierte que el mismo se produjo como consecuencia de la colocación del catéter, pero surgió de manera tardía y súbitamente en el área de rayos X. El cuestionamiento pertinente para efectos de la acción de responsabilidad es si los médicos estuvieron en aptitudes de detectarlo previamente o incurrieron en una desatención médica que actualizaría una negligencia.

Al respecto, la quejosa aludió en sus conceptos a que es una práctica reiterada en la medicina interna que tras la colocación de un catéter central, se debe solicitar de manera inmediata una radiografía de control para identificar la correcta o no colocación del catéter y la posible existencia de un neumotórax. En relación con este razonamiento en concreto, en primer lugar, debe resaltarse que no existen elementos en el expediente o en los dictámenes periciales que sustenten tal afirmación en cuanto a la inmediatez de la prueba de imagen. Sólo el perito en medicina interna de la

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parte actora (respuesta a la pregunta 9) menciona que no se aseguró de manera inmediata la debida colocación del catéter mediante un control de rayos X, sin especificar el fundamento de dicho deber o práctica médica.

La quejosa justifica tal conclusión en lo señalado en el “Manual del Curso del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”, emitido por el Colegio Americano de Cirugía (el cual aportó como prueba al juicio). Esta Suprema Corte no descarta que la toma de control inmediata de imagen, en efecto, pueda tratarse de una práctica común de los médicos que a la postre, como costumbre, se ha ido convirtiendo en la lex artis ad hoc.

No obstante, como se mencionó en párrafos anteriores, esta Primera Sala no tiene los elementos suficientes para considerar que la inmediatez en la toma de control es un requisito sine qua non de esta parte del acto médico y que el mero retardo provoca una transgresión a la lex artis ad hoc que conlleva a que cualquier daño sea responsabilidad de los médicos o personal médico-sanitario involucrado, independientemente de los actos diligentes o no que sucedan con posterioridad. Si bien ello podría ser cierto en algunos casos, en el que ahora nos ocupa, el mero retraso no actualiza una conducta negligente para los médicos, dado que existe una tomografía posterior a la colocación del catéter que evidencia que, tiempo después del cateterismo, no existen datos o síntomas asociados con el surgimiento de un neumotórax.

Adicionalmente, este punto se complica cuando de un análisis del contenido del propio manual al que hace alusión la quejosa y sus diferentes referencias al neumotórax a tensión (aportado como prueba por la parte actora), no se aprecia una instrucción clara que posterior a toda colocación de un catéter central deba de solicitarse de manera inmediata una radiografía de control.

El documento, en varias ocasiones, sólo alude al significado y causas de un neumotórax a tensión (como lo puede ser una lesión en un pulmón) y especifica que, cuando existe un procedimiento de punción de la vena subclavia (apartado de evaluación y manejo del choque), deberá el respectivo médico solicitar radiografía de tórax para identificar la posición de la vía intravenosa y la existencia o no de un neumotórax, sin especificar la inmediatez. Podrá parecer un argumento formalista; sin embargo, esta Primera Sala estima que la apreciación de lo que debe valorarse como lex artis ad hoc no puede determinarse con meras apreciaciones subjetivas de las partes, sino deben existir elementos objetivos que permitan al juzgador llegar a una plena convicción sobre cuáles son las conductas específicas que sin lugar a dudas debe de cumplir el personal médico. Es el juez quien debe determinar cuáles son los deberes de los médicos; es decir, no obstante que la lex artis puede tener un elemento fáctico, pues se conforma por la práctica médica, es el juez quien debe determinarla a la luz del material probatorio que disponga o del que pueda allegarse.

Adicionalmente, al margen de la problemática sobre la inmediatez o no de la toma de control de imagen como parte de la lex artis, si bien en el expediente clínico no existe el resultado de una radiografía realizada

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inmediatamente después de la colocación del catéter, que a decir del médico internista fue llevada a cabo, tal aspecto no actualiza por sí solo y de manera automática una negligencia médica que haya ocasionado el daño al paciente, como lo implicó la Sala responsable en contraposición al dictamen de la parte actora.

Lo anterior, porque concurre en el expediente una radiografía tomada posterior a la colocación del catéter en el área de imagenología que, si bien no fue inmediata, no evidencia síntomas o la existencia de un neumotórax. Por ende, a pesar de que el médico que reconoció que tomó una tomografía de control no cumplió a cabalidad sus obligaciones según la lex artis ad hoc, ya que no adjuntó al expediente el resultado de misma, ese actuar no produjo el daño alegado por la parte quejosa, por lo que no se actualizan los tres elementos de la acción por daños y perjuicios.

Es decir, la mera ausencia de la hoja de resultado o, suponiendo, el no haber tomado en realidad la tomografía de control inmediatamente posterior a la colocación del catéter no ocasiona una conducta negligente que pueda dar lugar a acreditar todos los elementos de la responsabilidad extracontractual. La razón para ello es que después de la colocación del catéter y el traslado del paciente al área de imagenología, se le efectuó a ********** una radiografía computarizada de tórax y abdominopélvica en la que no se muestra la existencia o características acordes con un neumotórax, por lo que se hace evidente la falta de elementos de los médicos para poder haber advertido previo al paro cardiorrespiratorio el posible daño a los pulmones o la posible concurrencia de un neumotórax a tensión.

1.7. Por lo demás, se estima adecuada la conducta concreta que sí efectuó ********** en el área de imagenología, misma que consistió en la colocación de una sonda pleural al paciente tras haber sufrido éste un shock persistente hasta la asistolia y tras habérsele colocado por parte del médico internista una aguja gruesa de tipo Jelco calibre 14 en el segundo especio intercostal con línea medio clavicular del lado afectado a fin de conseguir salida de aire ante la sospecha de existencia de un neumotórax a tensión.

De los dictámenes periciales en cirugía (preguntas 25 y 26) y medicina interna de los demandados (preguntas 12 y 13), así como el de cirugía del perito tercero en discordia (preguntas 25 y 26), se advierte que las maniobras llevadas a cabo por el médico internista y la colocación de la sonda pleural por el referido médico tratante son el tratamiento idóneo para resolver un neumotórax a tensión.

1.8. Ahora, respecto a esa maniobra del médico tratante ********** para tratar el neumotórax, es importante resaltar que en el expediente médico no consta el consentimiento informado del paciente o de sus familiares, supuesto que la parte quejosa alega como ilegal; sin embargo, tal situación no provoca una conducta culposa en la atención médica de **********, pues cae dentro de los supuestos de excepción que prevé la normatividad aplicable.

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En el caso que nos ocupa, consta en el expediente que los padres de ********** firmaron el veinticuatro de enero de dos mil cinco, a su entrada al Hospital **********, la hoja de consentimiento bajo información y autorización para tratamientos médicos y/o quirúrgicos. Tal documento cumple con los requisitos de la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, los cuales, en sus artículos 50 y 80, respectivamente, señalan que deberá recabarse al ingreso de una persona a un hospital su autorización para practicar los procedimientos médico-quirúrgicos para su debida atención como usuario de ese servicio de salud.

A pesar de ello, el propio numeral 80 del reglamento prevé que tal consentimiento informado inicial no conlleva a una autorización generalizada de cualquier procedimiento o tratamiento médico; por el contrario, se deberá recabar a su vez una autorización previa a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente.

Lo que motiva estos requisitos radica, precisamente, en la observancia de la doble finalidad del consentimiento informado: que la persona en concreto permita procedimientos o tratamientos que pueden o podrían incidir en el pleno goce de sus derechos humanos a la vida, integridad física, salud, libertad de conciencia y, segundo, que el médico cumpla con su deber de informar al paciente o a las personas responsables de este último de su estado de salud y de las implicaciones del tratamiento o procedimiento médico peligroso, a fin de que se tome una decisión bien informada y con todos los elementos posibles.

La quejosa aduce que en el caso no existió este ulterior consentimiento informado ni para practicar la intubación y cateterismo ni para las maniobras de tratamiento del neumotórax. No obstante, respecto a este último supuesto de atención del neumotórax, que es donde se le atribuye participación directa al médico tratante ********** (el análisis de la autorización de los actos practicados en terapia intensiva por otro médico serán analizados en el apartado siguiente), debe destacarse que la propia normatividad reglamentaria permite a su vez casos de excepción a la regla general del aquiescencia en cada caso que entrañe un alto riesgo para el paciente.

Dicha excepción, que para esta Primera Sala se actualiza en los hechos que ocurrieron en el área de imagenología, consiste en que cuando concurra un caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en un estado de incapacidad transitoria o permanente y tampoco sea posible que su familiar más cercano, tutor o representante autorice los tratamientos o procedimientos médico quirúrgicos necesarios, los médicos de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de dos de ellos, llevarán a cabo el tratamiento o procedimiento que se requiera, dejando constancia por escrito en el expediente clínico de dicho actuar, de conformidad con el artículo 81 del citado reglamento de prestación de servicios de atención médica.

Ahora, como se refirió, la intervención del médico ********** en el procedimiento para corregir el neumotórax a tensión fue estrictamente

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necesaria para salvarle la vida a ********** y se dio en un contexto de urgencia, en el que materialmente era imposible recabar el consentimiento de los familiares y en el que, precisamente, la lex artis médica exigía del médico tratante su intervención inmediata que fue acordada con otro médico y asentada en el expediente.

1.9. Por último, en la parte final del cuarto concepto de violación, la quejosa hizo mucho hincapié en que se actualiza un actuar doloso por parte de los médicos tratantes, pues omitieron acatar su deber de informar a la familia sobre el verdadero estado de salud de **********, omitiendo proporcionar información de vital importancia tanto para su tratamiento en el Hospital ********** como en su atención en otros centros hospitalarios.

Sobre este aspecto, esta Primera Sala advierte que en efecto los profesionales médico-sanitarios cuentan con un deber de informar al paciente. A diferencia de otros ordenamientos jurídicos en los que existe una regulación detallada sobre este deber, como en España (a partir de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones de información y documentación clínica), en México no existe una reglamentación exhaustiva al respecto.

En la normatividad vigente al momento de los hechos, el artículo 51 de la Ley General de Salud sólo establecía que “los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares”. Asimismo, el artículo 48 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médico señalaba que “los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares”.

A pesar de ello, si bien no existía reglamentación exhaustiva sobre esa obligación como parte de una debida atención médica, se estima que el deber de informar tiene sustento directamente en los derechos a la integridad corporal, salud, conciencia, intimidad y vida de todo paciente. Éstos no pueden ser afectados o incididos más que por voluntad expresa de una persona; consecuentemente, el profesionista médico tiene una obligación de aportar al paciente todos los elementos necesarios para que éste tome una decisión libre e informada sobre su tratamiento o ausencia del mismo.

El deber de informar radica entonces en un derecho de todo usuario de la atención médica y una obligación del respectivo profesionista médico-sanitario de otorgar los elementos informativos necesarios, a fin de que tales usuarios tomen una determinación adecuada a sus intereses en relación con su propio cuerpo. Ante la insuficiencia de regulación, esta Suprema Corte entiende que tal información consiste, como mínimo y dependiendo de cada caso concreto, en el estado de salud del paciente, el diagnóstico de su padecimiento, el tratamiento o intervenciones necesarias para tratar el mismo y sus alternativas, así como los riesgos inherentes y los efectos que puedan tener tales tratamientos o intervenciones. El contenido

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que debe satisfacer este derecho no es inmutable, sino que se actualiza supuesto a supuesto.

Además, debe destacarse que estando en el caso de una demanda por responsabilidad civil extracontractual, dado que la ausencia del cumplimiento del deber de informar es la manifestación de un hecho negativo (se alega que no se informó o se informó deficientemente), la carga de la prueba para demostrar que sí se ejecutó con tal obligación corresponde a los respectivos médicos demandados, en términos de las reglas probatorias de los artículos 281 y 282 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal.

En el caso que ahora nos ocupa, la parte quejosa alega precisamente que no se le informó a la familia del progreso y del verdadero estado de salud de ********** previo al paro cardiorrespiratorio ni posterior al mismo, ocultándole información relevante sobre el daño cerebral.

No obstante, esta Primera Sala estima que existen elementos suficientes para confirmar la valoración efectuada por la Sala responsable en cuanto a la inexistencia de una negligencia por parte de los médicos tratantes en relación con el deber de informar, ya que de las propias pruebas aportadas al juicio por los demandados (sin pruebas en contrario) se desprende que los médicos informaron en su momento al paciente y posteriormente a sus familiares sobre su estado de salud a su entrada al hospital, el tratamiento para su padecimiento, así como las consecuencias y efectos de los actos realizados para tratar los eventos epilépticos y el neumotórax de manera adecuada y oportuna. Asimismo, se informó continuadamente a la familia sobre el progreso de la pancreatitis y, posteriormente, del estado vegetativo del paciente y la existencia de un daño cerebral.

En este tenor, a diferencia de las pretensiones de los quejosos, esta Primera Sala considera que no se puede sancionar a los médicos tratantes por tener una opinión positiva del estado neurológico del paciente y la posibilidad de una recuperación parcial del mismo, cuando ni de los dictámenes periciales se obtiene una afirmación contundente sobre el daño neurológico irreversible de **********.

B. Estudio de los conceptos de violación relacionados con el médico internista

2. Esta Primera Sala no coincide con los planteamientos de ilegalidad de la parte quejosa. A juicio de esta Suprema Corte, en la totalidad de las actuaciones que integran el acto médico, **********, médico internista, actuó dentro de los lineamientos médicos según la lex artis ad hoc y sin actualizarse una conducta dolosa o la violación de un deber de cuidado en la atención de **********, tal como lo implicó la Sala responsable en la sentencia ahora reclamada.

2.1. Como premisa de este apartado, debe resaltarse que según criterios de esta Primera Sala, la carga de la prueba sobre la debida diligencia le corresponde a los profesionales médico-sanitarios, por lo que las apreciaciones fácticas sobre la diligencia del médico internista en el

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presente caso se hacen a partir de la valoración de las pruebas aportadas por el mismo y el resto de las presentes en el juicio.

Ahora bien, el médico internista inició su participación en la atención de ********** alrededor de las once horas del veinticinco de enero de dos mil cinco, tras haber sido requerido por los médicos tratantes para efectuar una interconsulta ante la presencia de crisis convulsivas cerca de las nueve horas. En ese sentido, es desacertado que este médico no haya acudido a revisar al paciente para verificar el origen de las convulsiones y su tratamiento; por el contrario, acudió a la interconsulta y llevó a cabo el análisis clínico del paciente y requirió ciertos estudios sanguíneos a fin de poder dar seguimiento a la pancreatitis y a la crisis convulsivas. El que en ese momento no se haya dado una determinación completa y exhaustiva sobre la etiología de la crisis convulsiva o hayan finalizado por completo sus efectos, es una conducta que no era exigible al respectivo médico. Las crisis convulsivas son fenómenos que pueden originarse por una multiplicidad de factores y que requieren de ciertos estudios clínicos, químicos y de imagen para poder ser valoradas en su totalidad.

Posterior a este primer evento convulsivo, el paciente nuevamente sufrió una nueva crisis. Como se destacó anteriormente, no se tiene plena certeza en cuanto a la temporalidad del traslado del paciente del área de hospitalización al área de medicina crítica; sin embargo, tal suceso aislado no puede llevar a esta Suprema Corte a advertir una negligencia por parte del médico internista: primero, porque el paciente fue atendido por los médicos y profesionales de guardia del hospital de manera continuada desde su primer episodio convulsivo, siendo visitado además por los neurólogos y por el referido médico internista, los que requirieron varios estudios y administraron medicamentos para contrarrestar sus convulsiones y, segundo, debido a que los sucesos concretos que causaron el neumotórax a tensión que ocasionó el paro cardiorrespiratorio no están motivados directamente por la simple ausencia de certeza en cuanto a la temporalidad del traslado, sino que tal neumotórax es un fenómeno que invariablemente puede producirse a partir de la colocación de un catéter yugular a una persona.

2.2. Por lo que hace a la cateterización efectuada en el área de terapia intensiva por el médico internista y el traslado del paciente al área de imagenología, esta Primera Sala concuerda con la opinión de la Sala responsable de que no se actualiza una negligencia médica. Como recién se destacó, tras el evento de crisis convulsiva con una desaturación de oxigenación importante en el área de cuidados intermedios, ante la urgencia de la situación y la alta sospecha de una posible bronco aspiración, se internó a ********** en el área de terapia intensiva. En ese lugar, ********** procedió a intubar al paciente y a colocarle un catéter intravenoso, el cual se pudo realizar hasta el tercer intento por vía yugular derecha, siendo que se intentó infructuosamente en un primer momento por vía yugular derecha y después vía subclavia derecha.

A diferencia de lo pretendido por la parte actora, el médico internista efectuó tales actuaciones acotándose a la lex artis ad hoc. Primero, porque tal como consta en los dictámenes periciales en medicina interna de los demandados

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(punto d) de las conclusiones) y en cirugía del perito tercero en discordia (pregunta 43 y conclusiones), la intubación y la colocación de un catéter son prácticas usuales en las personas que ingresan a la unidad de terapia intensiva. La intubación tiene como finalidad proteger la vía aérea en un paciente con pérdida del estado de alerta (inconsciencia) ante la disminución del contenido de oxígeno en el cuerpo ante la necesidad de un apoyo mecánico ventilatorio y la colocación del catéter busca permitir la reposición de líquidos de una manera más directa y adecuada, así como la administración de medicamentos y la monitorización del estado del volumen sanguíneo y de líquidos circulantes.

El perito en medicina interna de la parte actora afirma que no debió haberse realizado el cateterismo como primera medida; sin embargo, lo hace valorando únicamente como factor determinante la presencia de crisis convulsivas, sin detallar o abundar sobre la sospecha de bronco aspiración por parte de los médicos y la necesidad de apoyo mecánico ante los estados de inconciencia, aspectos que fueron los determinantes para el personal médico a fin de decidir colocar un catéter. En ese punto, como se destacó, los peritos en medicina interna de los demandados y de cirugía como tercero en discordia fueron claros en señalar que ante tales situaciones es una práctica usual la colocación de un catéter en el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

En ese sentido, se concluye que la intubación y cateterismo fue efectuado por el médico internista, por personal capacitado y bajo un criterio de necesidad y urgencia en el momento del traslado al área de terapia intensiva.

Por otro lado, la quejosa manifiesta que el catéter fue colocado de manera irregular y que se pinchó un pulmón que a la postre ocasionó un neumotórax a tensión, destacándose que el médico internista no tomó una radiografía para verificar la correcta inserción del catéter, alejándose de las prácticas médicas habitualmente reconocidas.

En respuesta a tales planteamientos, tal como se argumentó en los párrafos 154 a 174 de la presente sentencia, es importante resaltar que la argumentación de la quejosa parte de una premisa errónea. Primero, porque no se cuenta en el expediente o en elementos objetivos que pueda advertir esta Suprema Corte que forme parte de la lex artis en medicina interna la obligación irrestricta de que, posterior a toda colocación de un catéter, deba tomarse de manera inmediata y sin dilación alguna una radiografía. Si bien parece lógico, el conflicto se centra en la valoración del rango de tiempo.

La quejosa sustenta su afirmación del deber de inmediatez de tomar la radiografía de control en el “Manual del Curso del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”, emitido por el Colegio Americano de Cirugía (el cual aportó como prueba al juicio); sin embargo, como se adelantó en los párrafos 163 y 164, esta Suprema Corte no tiene los elementos suficientes para considerar que todo lo señalado en ese manual debe considerarse de manera irrestricta como parte de la lex artis ad hoc. Además, en los dictámenes periciales de los demandados y de los terceros

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en discordia ni siquiera se le menciona y sólo el dictamen del perito en medicina interna de la parte actora aludió al mismo (lo particular de tal situación es que lo hizo de manera generalizada para destacar la definición y características que proporciona ese documento en relación con el neumotórax a tensión).

Por su parte, si se tomara en cuenta lo establecido en dicho manual (mismo que consta en el expediente al haber sido aportado por la parte actora), esta Primera Sala tampoco advierte de su contenido una indicación de que posterior a la colocación de un catéter tiene que tomarse de manera inmediata y sin dilación una radiografía de control. En el documento, la única parte relacionada con este aspecto es el apartado de evaluación y manejo del choque, en el que se indica que ante un procedimiento de punción de la vena subclavia, el médico correspondiente debe solicitar radiografía de tórax para identificar la posición de la vía intravenosa y la existencia o no de un neumotórax.

No obstante, aun cuando esta Suprema Corte pudiera considerar como prudente, deseable o lógico la radiografía de control inmediata, pues como se adelantó, no se descarta que la toma de control inmediata de imagen pueda tratarse de una práctica común de los médicos que, a la postre, como costumbre, se ha ido convirtiendo en la lex artis ad hoc.

Sin embargo, se recalca, esta Primera Sala estima que al margen de la vinculatoriedad o no del aludido manual y de la obligación de inmediatez, es un hecho que tal como fue probado por el médico demandado, se tomó una tomografía al paciente tras la colocación del catéter, aunque no fue de manera inmediata y ocurrió en el área de imagenología. Lo relevante de tal resultado de imagen es que en sus resultados no se advierte la concurrencia de un neumotórax. En ese sentido, esta Primera Sala estima que no existió negligencia por parte de los médicos, pues jamás estuvieron en aptitud de diagnosticar el surgimiento del neumotórax a tensión, cuando el propio resultado de imagenología no reflejaba características o la presencia de dicha complicación.

Es decir, en relación con este punto, aun cuando resulta acertado que el médico internista afirmó que tomó una radiografía de control inmediatamente después de la colocación del catéter yugular y el resultado de la misma no consta en el expediente del Hospital **********, debe insistirse que esa sola actuación no provoca en automático una conducta negligente propicia para sustentar una responsabilidad civil por la ausencia de relación causal con el daño.

Para esta Suprema Corte, la concurrencia en el expediente clínico de un resultado de la tomografía computarizada de tórax y abdominopélvica realizada en el área de imagenología tras la colocación del catéter, en la que no existe evidencia de un neumotórax a tensión, lleva a reconocer que el médico internista actuó conforme a los cánones médicos reconocidos, pues jamás estuvo en aptitud de identificar el surgimiento del neumotórax como consecuencia del cateterismo, al tener elementos de imagen que demostraron lo contrario y al haber cumplido con su obligación de haber solicitado y llevado a cabo una tomografía de tórax. Si bien existe conflicto

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en cuanto a la inmediatez de ese análisis de imagen, lo relevante para esta Suprema Corte es que, en el que se realizó aun minutos después de la colocación del catéter, no se advierten elementos que llevaran a identificar la presencia o peligro de surgimiento de un neumotórax a tensión.

Adicionalmente, los referidos dictámenes periciales son certeros en afirmar que si bien el neumotórax surgió como consecuencia de la colocación del catéter, éste se dio de manera tardía y súbitamente, situación que lleva a esta Primera Sala a reconocer que no pudo ser diagnosticado previamente por el médico internista. El neumotórax a tensión es una complicación reconocida en la literatura médica post-colocación de un catéter central, al tratarse de un procedimiento cerrado o a ciegas en el cual se inserta una aguja y la única referencia es anatómica. En el caso de **********, se insiste, este padecimiento se originó súbitamente cuando se encontraba en el área de imagenología como consecuencia del cateterismo, posterior a las tomografías de tórax y abdominopélvica en las que no se mostró la existencia o los síntomas asociados con un neumotórax, por lo que no es exigible jurídicamente al médico internista el haber previsto o identificado el padecimiento.

2.2. Por otro lado, respecto al traslado del paciente de terapia intensiva al área de imagenología, en contraposición a los razonamientos de la parte quejosa, se demostró que el médico internista condujo al paciente en un estado estable de salud, intubado, con catéter, con apoyo mecánico ventilatorio y una saturación de oxigeno adecuada como se constata en las hojas de registro de ventilación y de enfermería.

Aunado a lo recién relatado, esta Primera Sala advierte que los actos efectuados por el médico internista en dicha área de rayos X para tratar el neumotórax a tensión y las maniobras de resucitación eran los exigidos para salvarle la vida la paciente, de conformidad con la lex artis ad hoc, según los dictámenes periciales en cirugía (preguntas 25 y 26) y medicina interna de los demandados (preguntas 12 y 13), así como el de cirugía del perito tercero en discordia (preguntas 25 y 26).

2.4. Ahora bien, ajeno a los actos concretos efectuados por el médico internista, la parte quejosa también refuta una omisión digna de categorizarse como una negligencia médica. Como en el apartado de los médicos tratantes, señala que el médico internista también soslayó su deber de requerir un consentimiento informado para la intubación y colocación del catéter, así como respecto a los procedimientos efectuados en el área de imagenología para resolver el neumotórax.

Al respecto, debe destacarse, en primer lugar, que si existe un consentimiento informado al ingreso del hospital, en donde se le informa a los familiares del paciente la posibilidad de entrada al área de terapia intensiva y sus implicaciones. Aunado a este consentimiento informado, con base en las premisas normativas detalladas en el apartado anterior de esta sentencia, esta Primera Sala considera que es cierto que, por regla general, adicionalmente al consentimiento otorgado al ingreso a un hospital, el paciente o la familia necesita autorizar de manera particular los procedimientos invasivos que impliquen un algo riesgo para la integridad

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física, salud y/o vida; no obstante, tal como lo refiere la Sala y lo prueba el médico demandado, en el caso se actualizó una excepción a dicha regla prevista en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

El procedimiento para corregir el neumotórax a tensión fue estrictamente necesario para salvarle la vida al paciente y se dio en un contexto de urgencia en el área de imagenología. Por su parte, la intubación y cateterismo también se dieron en un estado de urgencia al momento de trasladar al paciente al área de terapia intensiva, ya que este sufrió una crisis convulsiva con una muy importante desaturación de oxígeno (SpO2 de 70%, lo cual es un nivel extremadamente bajo) y crisis hipertensiva, así como una alta sospecha de bronco aspiración (paso de sustancias a la faringe), lo que puede ocasionar una falla generalizada del sistema nervioso central y del respiratorio; por ende, a fin de proteger la vía área, evitar un fallo cardiorrespiratorio y obtener una vía directa para la administración de líquidos, sustancias y/o medicamentes, el médico internista y otra diversa doctora determinaron que lo procedente era intubar de manera inmediata al quejoso y colocarle un catéter central vía yugular.

2.5. En lo que respecta al alegato de violación del deber de informar, como se detalló en el apartado anterior, los eventos ocurridos en el área de terapia intensiva y en la de imagenología fueran informados a la familia del paciente, en un primer momento, tras haber ingresado a ********** en la unidad de medicina crítica y, posteriormente, una vez que sucedieron los sucesos lamentables en el área de rayos X, tal como se deriva de las testimoniales de los médicos tratantes y del médico internista, así como de las referidas notas de evolución de ese día. Si bien el cumplimiento de tal deber se dio de manera posterior a los hechos denunciados por la parte quejosa, como ha quedado señalado en esta resolución, ello obedeció a que tales actos médicos se dieron en un carácter de urgencia en el que no era posible ni factible esperar la intervención y consentimiento de la familia.

2.6. Por último, es importante resaltar que en la última parte de este concepto de violación referente al médico internista, así como en el resto en los que se alega la responsabilidad de los médicos tratantes y del Hospital **********, la parte quejosa argumentó que para tener por acreditados los elementos de la acción no era necesario que quedaran debidamente probados la culpa, el daño y el nexo causal por parte de la sucesión, toda vez que el juzgador puede advertir la responsabilidad como resultado de una valoración conjunta de los indicios que se encuentran en el expediente.

Sobre estos razonamientos, esta Primera Sala estima que, en efecto, los médicos tratantes y el hospital estaban obligados a participar activamente en el proceso civil para acreditar la debida diligencia médica, tal como lo infiere la parte quejosa. Sin embargo, tal aspecto no es suficiente para conceder el amparo a la parte quejosa, ya que aun cuando la Sala responsable no hizo alusión expresa al criterio de que la carga probatoria sobre este elemento de la acción (culpa) le concierne a la parte que tiene más facilidad para aportar los elementos de convicción (en este asunto, los médicos y el hospital), debe resaltarse que de un análisis del proceso civil se advierte que ambas partes aportaron una vasta cantidad de medios de

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prueba para acreditar o desacreditar los elementos de la acción y que, tal como se ha venido destacando a lo largo de la presente sentencia, de las diferentes pruebas ofrecidas por los demandados se ha concluido que los médicos tratantes y el médico internista demostraron haber llevado a cabo una conducta diligente en la atención médica de ********** en el interior del Hospital **********.

Dicho de otra manera, en el caso que nos ocupa, los demandados aportaron los elementos suficientes para acreditar que actuaron conforme a la lex artis en la atención de los diferentes padecimientos de ********** durante su estadía en el mencionado hospital.

C. Estudio de los conceptos de violación relacionados con los jefes de unidad

3. En relación con el alegato de negligencia por parte de los jefes de unidad del área de urgencias y de imagenología del Hospital **********, esta Primera Sala considera que los razonamientos de la parte quejosa resultan, por una parte, como inoperantes y, por la otra, como infundados.

3.1. La inoperancia radica en que casi la totalidad de los conceptos de violación están dirigidos a evidenciar por qué los jefes de unidad omitieron deberes de cuidado en la atención médica de **********.

Sin embargo, en relación con estos argumentos, la decisión que tomó la Primera Sala del Tribunal Superior para decretar que no existió culpa de los jefes de unidad deriva directamente de la sentencia de amparo dictada en el expediente 699/2012 y emitida por el Noveno Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, juicio de amparo que precedió al que ahora nos ocupa. Así, las razones que dio la autoridad responsable para no acreditar la culpa de los médicos son esencialmente idénticas a las plasmadas por el Tribunal Colegiado, situación que lleva a esta Suprema Corte a determinar que se trata de un aspecto que detenta el carácter de cosa juzgada.

3.2. Por otro lado, la parte quejosa no sólo argumentó en sus conceptos de violación una indebida valoración de la negligente participación o ausencia de participación de los jefes de unidad en la atención médica de **********, sino que señaló que, al margen de ello, no era necesario acreditar la culpa de tales médicos al satisfacerse los elementos de la acción de responsabilidad civil a partir de la prueba presuncional o indiciaria.

Esta Primera Sala estima que es viable entrar al análisis de tales razonamientos al no haber sido un argumento tratado en el juicio de amparo precedente; no obstante, se llega a la conclusión que es un concepto de violación infundado, pues la Sala responsable correctamente determinó que para asignar responsabilidad a los médicos por este tipo de actos, era estrictamente necesario acreditar todos los elementos de la acción, incluido el aspecto subjetivo.

En materia de responsabilidad civil médico-sanitaria, no hay lugar para la presunción de la culpa de la persona demandada, sin que ello signifique que la culpa no pueda ser acreditada por una presunción como la indiciaria. Por

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ende, contrario a las afirmaciones de la parte quejosa, se insiste, para que se pueda declarar civilmente responsable por daños y perjuicios a una persona que participó en un acto médico, resulta necesario que concurra una acto (positivo u omisivo) culposo, un daño y una relación causal entre el acto médico negligente y ese daño.

Los jefes de área de un hospital, como cualquier otra persona que labora en una institución hospitalaria y que tiene asignada ciertas obligaciones en el tratamiento médico de una persona, puede ser demandado por negligencia y considerado responsable; sin embargo, tal asignación de responsabilidad derivará precisamente de que haya llevado a cabo actos directos que ocasionaran un daño en desatención de la lex artis ad hoc o que haya incumplido sus deberes de cuidado en relación con la atención médica de un paciente.

Dicho lo anterior, esta Primera Sala estima que en el caso que nos ocupa fue adecuado que la Sala responsable requiriera el cumplimiento del aspecto subjetivo de la acción por daños y perjuicios para los jefes de unidad; por otro lado, si bien la parte quejosa aludió a varias pruebas indiciarias con las que pretende vincular a los jefes de la unidad de urgencias y de imagenología del Hospital ********** a la producción del daño, como se ha reseñado, el daño producido a ********** no fue consecuencia de la actuación de los médicos tratantes y del médico internista en las áreas de urgencia o de rayos X y, por ende, no existió violación de algún deber de cuidado motivado por una negligencia no corregida por parte de los citados jefes de unidad en la atención médica de **********. Además, como ya lo determinó el Noveno Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, tampoco se aportaron elementos que permitan valorar si el daño se produjo por ausencia de instrumentos o de personal en las áreas de urgencias o de imagenología.

D. Estudio de los conceptos de violación relacionados con los médicos especialistas en neurología

4. Se considera que los conceptos de violación dirigidos a evidenciar la negligencia de los médicos neurólogos deben de ser calificados como inoperantes dado lo resuelto por el Noveno Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito en el juicio de amparo 699/2012.

Aun cuando no se comparta la metodología de estudio del acto médico (el colegiado segmenta la actuación de los médicos y analizó lo sucedido en el área de imagenología como un acto aislado) y sus posibles consecuencias en cuanto a la valoración de las conductas de los médicos especialistas, se estima que el Tribunal Colegiado que resolvió el citado juicio de amparo que precede a este fallo, fue enfático en concluir la ausencia de responsabilidad de los citados médicos en la atención de **********, valorando las pruebas y diversas actuaciones u omisiones ya en un plano de legalidad que no puede ser afectado por el análisis en esta instancia.

Por lo tanto, la resolución de la Sala responsable es un fiel reflejo de las consideraciones de la anterior sentencia de amparo, por lo que esta

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Suprema Corte debe concluir que se trata de un aspecto del juicio civil que ya adquirió firmeza.

E. Estudio de los conceptos de violación relacionados con el Hospital **********

5. En relación con la responsabilidad atribuida al hospital, se considera parcialmente fundados los razonamientos de la parte quejosa.

5.1. Esta Primera Sala estima que la quejosa tiene razón en sus conceptos de violación al señalar que la autoridad responsable omitió considerar, en el estudio de los agravios del Hospital ********** en el recurso de apelación, que no sólo se atribuyó responsabilidad a tal nosocomio por los actos de los médicos tratantes, sino por el resto de los médicos demandados que le brindaron atención médica a ********** y en que, además, la interpretación del artículo 1924 del Código Civil para el Distrito Federal partió de una premisa falsa en la que no se atiende a los alcances del derecho a la salud.

A mayor abundamiento, esta Suprema Corte ha sido enfática que la responsabilidad extracontractual médico-sanitaria es de carácter subjetivo y, por ende, la acción por daños y perjuicios debe acreditar la concurrencia de una conducta culposa, un daño y un nexo causal. El artículo 1910 del Código Civil para el Distrito Federal prevé que la persona que obre ilícitamente y cause un daño a otro u otra, está obligada a repararlo a menos que demuestre que el daño se produjo como consecuencia de culpa o negligencia inexcusable de la víctima.

No obstante, aunado a que cada persona responde por sus propios actos, en materia de responsabilidad civil se entiende que una persona puede hacerse responsable de los daños causados por otra en atención a la especial situación jurídica o fáctica que los vincula con ella. A este supuesto se le llama responsabilidad por hechos ajenos.

Así, en materia de responsabilidad civil médico-sanitaria, a partir de lo resuelto en el amparo en revisión 584/2013 sobre el contenido del derecho a la salud y de las reglas de asignación de responsabilidad del Código Civil, se concluye que una institución hospitalaria privada puede ser sujeta a responsabilidad por sus propios actos o por hechos ajenos de sus trabajadores o dependientes. En relación con este último supuesto, la responsabilidad civil se actualiza únicamente cuando los daños hayan sido ocasionados por una persona que ejecutó sus actos en representación aparente del hospital, independientemente de su relación contractual con tal nosocomio; en caso contrario, el profesional médico-sanitario responderá individualmente por su conducta negligente.

Sentadas esas bases normativas, en el caso que ahora nos ocupa, se llega a la determinación que la Sala responsable efectuó un incorrecto análisis de la responsabilidad atribuida al Hospital **********. En primer lugar, el estudio de los agravios de tal parte demanda fue parcial, ya que no dio cuenta de que el alegato de la asignación de responsabilidad por hecho ajeno no sólo derivó de la actuación de los médicos tratantes, sino también del médico internista, de los jefes de unidad y de los especialistas en neurología como

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dependientes del hospital, en atención al criterio de la teoría de la representación aparente de esta Suprema Corte.

Así, aun cuando respecto al médico ********** existe una exclusión al criterio de responsabilidad por representación aparente, ya que fue contratado de manera directa por el paciente previo a su internamiento en el Hospital ********** (se actualizó de manera implícita un contrato de prestación de servicios con este médico al haber sido contactado por teléfono antes de la hospitalización), tal supuesto no se actualiza por el resto de los médicos demandados.

Esta Primera Sala considera que la quejosa está en lo correcto al afirmar que la Sala responsable efectuó una interpretación errónea sobre la responsabilidad de la institución hospitalaria respecto a los actos de los médicos que participaron en la atención de **********, por lo que en este aspecto, se revoca la sentencia recurrida, para que se emita una nueva en la que al estudiar los respectivos agravios del Hospital **********, se dé cuenta del criterio de representación aparente de esta Suprema Corte descrito en los párrafos previos y se resuelva que el mismo es aplicable al caso concreto.

No obstante, al hacer lo anterior y dado el estudio de responsabilidad que se ha efectuado en esta sentencia respecto al resto de los médicos involucrados, la Sala responsable deberá señalar que a pesar de que cobra vigencia la teoría de la representación aparente, no es posible condenar a la institución hospitalaria por hechos ajenos al haberse concluido que ninguno de los médicos incurrieron en negligencia en la atención médica de **********.

Sobre este aspecto, aun cuando podría afirmarse que resulta entonces intrascendente el análisis de la responsabilidad del Hospital ********** a la luz de la teoría de la representación aparente, dado que en la presente sentencia y en la del juicio de amparo previo ya se determinó que el segundo médico tratante, el médico internista, los jefes de unidad y los neurólogos no incurrieron en un actuar negligente, se estima que tal estudio es indispensable para esta Primera Sala con la finalidad de que la autoridad responsable adecue su interpretación con los criterios de esta Corte sobre la asignación de responsabilidades de las instituciones hospitalarias privadas por actos ejecutados en su interior por terceras personas.

No guarda la misma lógica argumentativa afirmar que los hospitales no detentan una responsabilidad de las actuaciones de los médicos que prestan sus servicios en su interior, a que en el caso no se actualiza tal supuesto por la ausencia de negligencia de los distintos profesionales médicos-sanitarios dependientes del hospital que intervinieron en el asunto.

Aunado a lo anterior, siendo otros aspecto importante para revocar la sentencia recurrida respecto al examen de los agravios del Hospital ********** y de la parte actora, la Sala responsable debe estudiar los mismos tomando en cuenta que en la demanda del juicio ordinario no sólo se demandó la responsabilidad del hospital por actos de los médicos demandados, sino también se alegó que existió un engaño en la factura de

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la atención médica de ********** (estudios duplicados y honorarios que no concuerdan, argumentos presentes en la página 57 y 58). Dicho aspecto no fue abordado por la Sala responsable al momento de analizar los agravios de la parte actora y del Hospital **********, provocando una violación al principio de legalidad jurídica.

En el recurso de apelación de la parte actora del juicio natural, si bien la mayoría de los argumentos están destinado a demostrar que la condena por la responsabilidad civil debía incluir también los gastos efectuados tras el egreso de ********** del Hospital **********, también se advierte que se alegó de manera generalizada una violación al principio de legalidad jurídica porque la sentencia de primera instancia no era precisa ni congruente con las prestaciones reclamadas, en contravención al artículo 81 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal. A juicio de esta Primera Sala, ello es suficiente para que deba analizarse la petición indicada en el párrafo anterior relativa a la ausencia de estudio del alegato de indebido cobro.

Por lo tanto, a partir de las consideraciones recién expuestas, esta Suprema Corte considera que debe concederse el amparo para el efecto de que al examinarse los agravios del hospital y de la parte actora, la Sala responsable: a) aplique los criterios de representación aparente de esta Primera Sala, concluyendo que en el caso no existe responsabilidad de la institución hospitalaria dado que los médicos dependientes acreditaron la debida diligencia en la atención médica de ********** conforme a las consideraciones y lineamientos de esta ejecutoria; y b) deberá sostener que el Hospital ********** no sólo fue demandado por hechos ajenos de sus dependientes, sino que también en la demanda inicial del juicio ordinario existen argumentos tendentes a demostrar un indebido cobro por parte de la institución hospitalaria; consecuentemente, tendrá que estudiar si tal petición puede analizarse a la luz de una demanda por daños y perjuicios; es decir, si lo que pretendió la parte actora era acreditar que el hospital le produjo, además del daño a la integridad y vida de **********, un daño patrimonial al haber efectuado una conducta culposa en el cobro de los servicios médicos o, más bien, se trata de otra acción por indebido cobro, resolviendo lo conducente con libertad de jurisdicción.EFECTOS:

Se deje insubsistente la sentencia dictada el veintitrés de abril de dos mil trece por la Primera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal y, manteniendo intocado el estudio de los agravios de los médicos tratantes, jefes de unidad, médico internista y neurólogos, vuelva a efectuar el análisis de los agravios del Hospital ********** de manera concomitante con los de la parte actora, y con base en las premisas interpretativas establecidas en los párrafos 288 a 305 y conforme a lineamientos especificados en los párrafos 306 a 314, resuelva los recursos de apelación respectivos.

PUNTO RESOLUTIVO:

ÚNICO. La Justicia de la Unión ampara y protege a la sucesión de **********, en contra del acto reclamado y la autoridad responsable

XXIV


especificada en el segundo apartado de esta ejecutoria, para los efectos y de acuerdo a las consideraciones precisadas en los apartados octavo y noveno de la misma.

TESIS QUE SE CITAN EN EL PROYECTO:

“DAÑO MORAL. LA ACCIÓN PARA RECLAMAR SU REPARACIÓN ES AUTÓNOMA A LA DEMANDA DE RESPONSABILIDAD POR DAÑOS PATRIMONIALES (LEGISLACIÓN DEL DISTRITO FEDERAL)” (página 44).

“DERECHOS FUNDAMENTALES. SU VIGENCIA EN LAS RELACIONES ENTRE PARTICULARES” (página 49).

“DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD IMPONE DEBERES TANTO A LOS PODERES PÚBLICOS COMO A LOS PARTICULARES QUE SE DEDICAN AL ÁMBITO DE LA SALUD” (página 52).

“ACTO MÉDICO. DISTINTAS ETAPAS O FASES QUE LO CONFORMAN PARA EFECTOS DE DETERMINAR LA EXISTENCIA DE UNA POSIBLE MALA PRÁCTICA MÉDICA” (página 55).

“RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS HOSPITALES PRIVADOS POR ACTOS COMETIDOS POR TERCEROS QUE DESEMPEÑAN FUNCIONES EN SUS INSTALACIONES. SE ACTUALIZA SI EXISTE UNA REPRESENTACIÓN APARENTE” (página 134).

“SERVICIOS DE SALUD. LAS OBLIGACIONES DEL PERSONAL MÉDICO DERIVADAS DE SU PRESTACIÓN EN LOS HOSPITALES PRIVADOS NO SE LIMITAN A LAS DISPOSICIONES DE DERECHO PRIVADO” (página 136).

PRECEDENTES CITADOS EN EL PROYECTO:

Contradicción de tesis 93/2012, fallado por la Primera Sala el veintiséis de octubre de dos mil once.

Amparo en revisión 117/2012, fallado por la Primera Sala el veintiocho de noviembre de dos mil doce.

Amparo en revisión 584/2013, fallado por la Primera Sala el cinco de noviembre de dos mil catorce.

Amparos directos 42/2012, 43/2013, 44/2012 y 45/2012, fallados por la Primera Sala el cinco de agosto de dos mil quince.

XXV

AMPARO DIRECTO 51/2013(DERIVADO DE LA SOLICITUD DE EJERCICIO DE LA FACULTAD DE ATRACCIÓN 220/2013)QUEJOSO: ********** (SU SUCESIÓN)

VISTO BUENOSR. MINISTROPONENTE: MINISTRO ALFREDO GUTIÉRREZ ORTIZ MENA

COTEJÓSECRETARIO: MIGUEL ANTONIO NÚÑEZ VALADEZ

México, Distrito Federal. La Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia

de la Nación, en sesión correspondiente al dos de diciembre de dos mil quince, emite la siguiente:

S E N T E N C I A

Mediante la cual se resuelve el amparo directo 51/2013, promovido por la

sucesión de ********** en contra de la sentencia de veintitrés de abril de dos

mil trece, dictada por la Primera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia

del Distrito Federal en los tocas de apelación **********, **********, **********,

********** y **********.

El problema jurídico a resolver por esta Primera Sala de la Suprema Corte

de Justicia de la Nación consiste en analizar, en caso de que se cumplan

los requisitos procesales correspondientes, si son suficientes los

argumentos de la parte accionante del juicio amparo para revocar el fallo de

la Primera Sala del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal que

determinó la ausencia de negligencia en el tratamiento de una persona por

parte de un grupo de médicos y de una institución hospitalaria, en atención

al contenido de los derechos humanos a la salud, legalidad y seguridad

jurídica. Para ello, se deberá dilucidar si los diferentes médicos incurrieron

o no en una inadecuada práctica médica y si, consecuentemente, puede o

no asignársele una responsabilidad al hospital por hecho ajeno o directa.

I. HECHOS DEL CASO


1. El juicio de amparo que ahora nos ocupa deviene originariamente de un

juicio de responsabilidad civil por daños y perjuicios, el cual fue interpuesto

por la sucesión de **********. Esta persona era un ciudadano mexicano de

aproximadamente 38 años de edad que, el veinticuatro de enero de dos mil

cinco, acudió a una institución hospitalaria de la Ciudad de México por un

cuadro de pancreatitis y quien, tras complicaciones en su tratamiento

médico, sufrió un daño cerebral que finalmente lo llevó a su muerte varios

meses después. Las causas que ocasionaron ese daño que, en última

instancia, fue un factor trascendental para su fallecimiento, son

precisamente el objeto de la presente controversia.

2. En ese sentido, a fin de sentar un punto de partida para las consideraciones

y sentido del resto de la sentencia, esta Primera Sala aprecia los

antecedentes y hechos que se relatarán a continuación a partir de un

análisis de las diversas documentales que integran el expediente, entre las

que se encuentran dictámenes periciales, desahogo de testimoniales y el

expediente clínico.

3. Hechos. El veinticuatro de enero de dos mil cinco, ********** presentó un

fuerte dolor abdominal, por lo que en compañía de su hermana decidió

acudir a la unidad de urgencias del Hospital ********** (en lo sucesivo

“hospital” o “Hospital **********”). Lo anterior, toda vez que por medio de su

familiar había tenido una conversación telefónica con el doctor **********,

médico cirujano y especialista en coloproctología, el cual les indicó que se

trasladaran a dicho nosocomio.

4. ********** fue recibido en la unidad de urgencias del Hospital **********

aproximadamente a las dieciocho horas con cuarenta y cinco minutos1,

estableciéndose en su nota clínica general como antecedentes personales

no patológicos reconocidos un alcoholismo de veinte años y un tabaquismo

de diez años2. Tras su ingreso a esta área, fue atendido, en primer lugar,

por el médico ********** y después por el mencionado doctor **********, los 1 Hoja 7 (nota de urgencia) del anexo 1 de las copias certificadas del expediente clínico de ********** integrado en el Hospital **********, el cual fue presentado como prueba en el juicio ordinario civil ********** como parte de la averiguación previa ********** de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, Fiscalía Central de Investigación para Servidores Públicos, Unidad Investigadora de Responsabilidad Médica.2 Ibidem, hoja 2 (documento de historia clínica general).

2


cuales en conjunto establecieron como diagnóstico inicial una probable

pancreatitis aguda de etiología probable por alcohol (inflamación aguda del

páncreas de origen alcohólico).

5. Cabe mencionar que una vez ingresado en el hospital, los familiares de

********** llevaron a cabo los distintos trámites administrativos y firmaron

tanto el contrato de prestación de servicios hospitalarios como la hoja de

consentimiento bajo información y autorización para tratamiento(s)

médico(s) y quirúrgico(s), la cual fue signada por ********** en

representación del paciente y dos testigos3.

6. Tras los estudios de laboratorio y el ultrasonido abdominal realizados entre

las diecinueve horas y diecinueve treinta horas a **********4, los referidos

médicos tratantes determinaron que la pancreatitis aguda era de carácter

moderado, calculando un Ranson de 0 puntos y un APACHE II (“Acute

Physiology and Chronic Evaluation II”) de 6 puntos5. Estos sistemas son

reglas de predicción clínica para pronosticar la severidad de la pancreatitis

en la admisión de un paciente, los cuales están basados en la medición de

algunos factores como la edad, oxigenación, presión arterial, la cantidad de

volumen de sodio, potasio, creatinina, el porcentaje hematocrito y

leucocitos, entre otros. El rango del primer sistema va de 0 a 8 y del

segundo de 0 a 71. Entre mayor la puntuación, mayor la severidad de la

pancreatitis.

7. En consecuencia, los médicos tratantes informaron a los familiares que la

inflamación del páncreas no ameritaba alarma quirúrgica, por lo que

decidieron trasladar al paciente al área de hospitalización, indicando reposo

gastrointestinal, analgésicos, bloqueador de bomba de protones y

restitución hidroelectrolítica, dejando para el siguiente día la realización de

una tomografía abdominal.

8. Bajo tales circunstancias, el paciente quedó a cargo de los médicos y

enfermeras de guardia del Hospital **********. Al respecto, durante la noche

3 Ibidem, hoja 320.4 Ibidem, hojas 176 y 2455 Ibidem, hoja 98 (notas de evolución).

3


del veinticuatro y las primeras horas del veinticinco de enero de dos mil

cinco, las notas del expediente muestran que ********** tuvo altas

temperaturas y tres vómitos de contenido biliar6; por ello, se le aplicaron

medicamentos como el Dolac (ketorolaco trometamina para el dolor), Zofrán

(ondansetrón para el vómito), Carnoprim (metoclopramida como analgésico

central y gastroenterocinético), Graten (sulfato de morfina para el dolor

intenso) y Losec (omeprazol para contrarrestar el fenómeno

gastrointestinal) a las veintidós y cuatro horas, a las veintitrés horas, a las

veinticuatro treinta horas, a la una treinta horas y a las seis horas,

respectivamente7.

9. A la mañana siguiente, aproximadamente a las seis horas con treinta

minutos, el médico de guardia realizó el primer análisis del paciente,

señalando que presentaba abdomen con dolor a la palpación sin rebote; no

obstante, antes de las nueve cincuenta horas, ********** presentó una crisis

convulsiva tónico-clónica generalizada dejándolo en estado post-ictal, por lo

que fue atendido por el médico de guardia, quien tras pasar la crisis

convulsiva solicitó interconsulta a neurocirugía y medicina interna8.

10. Fue aproximadamente a las diez cuarenta y siete horas, cuando el médico

cirujano tratante, **********, y ********** acudieron a revisar al paciente. En

su nota correspondiente dieron cuenta del ataque convulsivo, indicaron que

el paciente se encontraba neurológicamente íntegro, solicitaron diversos

estudios de control y requirieron a su vez la valoración del neurocirujano.

11. Cerca de las once horas, **********, médico neurocirujano, revisó a

**********, indicando tratamiento a base de ácido valproico y solicitó una

tomografía computarizada del cráneo; es importante resaltar que requirió

6 Ibidem¸ hoja 13 (nota de enfermería).7 Ibidem, hojas 13 y 9, vuelta (notas de enfermería y de administración de medicamentos). Cabe destacar que a decir de los familiares del paciente, ningún médico de guardia o responsable de piso acudió a visitar al paciente durante dicha madrugada y, alrededor de las ocho horas con veinte minutos de la mañana del veinticinco de enero de dos mil cinco, se registró otro episodio de vómito sin que arribara personal de enfermería para auxiliarlo (Hoja 30, tomo I, del expediente ********** del Juzgado Sexagésimo Cuarto de lo Civil en el Distrito Federal, correspondiente a la demanda del juicio ordinario civil).8 Hoja 99 (nota de evolución) de las copias certificadas del expediente clínico de ********** integrado en el Hospital **********.

4


que se le administrara al paciente un medicamento de nombre Depakane

(valproato de sodio), a fin de contrarrestar las convulsiones9.

12. Posteriormente, alrededor de las doce horas de ese mismo día, **********,

médico internista con especialidad en medicina crítica, acudió a la

interconsulta y efectuó un estudio clínico del propio **********, señalando

que, entre otras cuestiones, presentaba un estado alerta, con

desconcentración, palidez, con contracciones musculares involuntarias

generalizadas y con abdomen blando con dolor a la palpación; en

consecuencia, entre otros aspectos, aumentó soluciones intravenosas y

solicitó un análisis sanguíneo de GGT (gamma glutamil transpeptidasa,

que mide los niveles de enzima hepática en la sangre que se relaciona con

el abuso de alcohol)10.

13. Cabe destacar que en relación con la actuación de los mencionados

médicos, se advierte que entre las doce y las trece cuarenta y cinco horas11,

dada la crisis convulsiva presentada por **********, éste fue trasladado a la

unidad de cuidados intermedios por orden de los médicos, cuya nota de

ingreso indica que había sufrido una crisis convulsiva tónico-clónica

generalizada por probable supresión alcohólica y se encontraba orientado

en las tres esferas, cooperador, ansioso, con persistencia del dolor

abdominal y refiriendo sed importante, con temperatura de 38° Celsius y

abdomen doloroso a la palpación, con un resultado del electrocardiograma

sin isquemia o lesión miocárdica y con enzimas hepáticas elevadas y

disminución considerable de amilasa y lipasa12.

14. Los sucesos que ocurrieron posteriormente no son del todo claros en

cuanto a su exacta temporalidad, pero se estima que en algún momento

posterior a su entrada a la referida unidad de medicina crítica, **********

presentó un nuevo episodio de crisis convulsiva con desaturación 9 Ibidem, hojas 40 (orden del médico) y 99 (notas de evolución).10 Idem.11 Las notas del expediente clínico no son específicas en cuanto a la hora de ingreso a la unidad de cuidados intermedios. En la orden del médico de guardia, fechada a las diez horas del veinticinco de enero de dos mil cinco, se puede leer que se ordenó el traslado del paciente a cama de cuidados intermedios (ibidem, hoja 40). Aunado a ello, en una nota de evolución de las doce horas, el referido médico internista señaló que el paciente entraba a la unidad de terapia intensiva (ibidem, hoja 99, vuelta) y en otra de evolución, se asienta el ingreso a la unidad de cuidados intermedios a las trece cuarenta y cinco horas (ibidem, hoja 102).12 Ibidem, hoja 102 (nota de evolución con observación de ingreso a UCI).

5


importante (SpO2 70%, lo cual es un grado muy grave de desoxigenación) y

crisis hipertensiva13. Ante tales eventos y la alta sospecha de bronco

aspiración (paso de substancias de la faringe a la tráquea), en las notas de

evolución se señala que se decidió su traslado a la unidad de terapia

intensiva14.

15. En ese lugar, ********** y el personal de medicina crítica realizaron una

intubación orotraqueal (colocación de una cánula en la tráquea) con apoyo

de ventilación mecánica, a fin de evitar la obstrucción de la vía área, y

colocaron un catéter central vía yugular derecha al tercer intento

(cateterismo de una vena central para la administración de medicamentos o

fluidos), habiéndolo realizado infructuosamente por la parte yugular derecha

y por vía subclavia derecha15.

16. Una vez intubado, con la ventilación mecánica y el catéter central, **********

fue llevado al área de imagenología para la toma de la tomografía

computarizada de tórax y abdominopélvica, resultados que se encuentran

en el expediente clínico16, por lo que se estima que lógicamente fueron

llevados a cabo. En esta tomografía de tórax y abdominopélvica, fechada

ese día a las dieciséis horas con veintitrés minutos, se destaca, entre otras

cuestiones, que se identifica la presencia de cánula endotraqueal y de una

sonda nasogástrica, así como de una imagen compatible con hematoma en

la base del cuello derecho secundario a colocación de catéter y de un

derrame pleural bilateral acompañado de colapso pasivo de los lóbulos

inferiores, sin hacer referencia alguna a la existencia de un neumotórax17.

17. Sin embargo, estando ********** en ese lugar, tras haberse tomado la

tomografía y alrededor de las dieciséis treinta horas, sufrió una

desaturación paulatina, hipotensión y bradicardia (presión arterial muy baja

y anormalidad en los latidos del corazón) persistentes hasta la asistolia

(paro), lo que orilló al inicio de maniobras de resucitación por parte del

13 Ibidem, hojas 58, 102 y 103. Esta información se obtiene de las notas de ingreso a UCI, las notas de enfermería de medicina crítica (las cuales no indican que el paciente haya sido recibido intubado o con catéter) y la nota de evolución del médico internista **********.14 Ibidem, hojas 100 y 103 (notas de evolución).15 Idem.16 Ibidem, hoja 259.17 Idem.

6


médico internista **********, quien se encontraba a su vez en compañía del

referido médico **********18.

18. Dado que no se obtuvieron signos inmediatos de mejora del paciente, se

sospechó que existía un neumotórax a tensión (entrada de aire en el

espacio pleural de un pulmón sin salida que provoca colapso vascular y

afecta el flujo sanguíneo); por lo tanto, ********** colocó una aguja gruesa de

tipo Jelco calibre 14 en el segundo espacio intercostal con línea medio

clavicular del lado afectado, obteniendo salida de aire a presión con lo que

el paciente presentó una mejoría de sus signos vitales y nivel de

oxigenación. Enseguida, el médico tratante **********, quien se había

incorporado al área de imagenología, colocó una sonda pleural, momento

en el que nuevamente el paciente presentó otro episodio de bradicardia que

mejoró con la aplicación de atropina hasta niveles estables hemodinámicos

y cardiopulmonares19.

19. Pasado ese estado de shock, ********** fue conducido nuevamente a la

unidad de terapia intensiva en un estado de inconsciencia, con ventilación

mecánica y en estado de gravedad, estado que se postergó toda la noche.

A las siete cuarenta horas del veintiséis de enero de dos mil cinco, se

efectuó una anotación en el expediente en el que se resumió el estado de

salud del paciente, señalando la existencia de síndrome de supresión etílica

mayor, crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas, neumotórax

derecho aparentemente resuelto y síndrome postreanimación, con la

aclaración de que la pancreatitis se agudizó en el transcurso del día

anterior y pasó a ser una de carácter grave. Lo anterior, con base en sus

análisis clínicos, su radiografía en la que no se observaban filtraciones

pulmonares o evidencia de neumotórax, al haber sido resuelto, y que su

tomografía computarizada de abdomen permitía advertir una pancreatitis

Baltasar D, con disfunción hemodinámica, respiratoria y renal, calificándose

entonces la pancreatitis de grave20.

18 Ibidem, hoja 103.19 Ibidem, hojas 100 y 103.20 Ibidem, hoja 104.

7


20. Durante los días posteriores, con el objeto de tratar la pancreatitis y

monitorear su estado neurológico, ********** permaneció en el área de

terapia intensiva sedado, intubado, con ventilación mecánica, suero y

medicado. Del veintiséis de enero al dos de febrero de dos mil cinco, fue

visitado y atendido en varias ocasiones por sus médicos tratantes,

cardiólogo, neurocirujanos y otros médicos del Hospital **********.

21. En ese tiempo, paulatinamente fue disminuyendo la sedación y **********

estuvo hemodinámicamente estable y presentó respuesta a estímulos

noniceptivos (réplica al dolor), apertura parpebral espontánea, así como

movimiento de extremidades superiores al estímulo y pupilas puntiformes

fotosensibles21.

22. Cabe destacar que el veintiocho y treinta de enero y el primero de febrero

de dos mil cinco, fue atendido no sólo por el neurocirujano **********, sino

también por el neurocirujano **********, quienes señalaron el estado

neurológico anteriormente descrito y aludieron a sus interpretaciones de los

estudios realizados. Asimismo, resaltan dos notas de evolución del primero

de los neurocirujanos de uno y dos de febrero, en las que hace mención del

resultado del estudio de potenciales evocados multimodales y del

electroencefalograma practicados a **********22, en los que se describe que

existe: a) ausencia de respuesta cortical en los potenciales evocados

visuales; b) una alteración grado II-III por severa depresión de la amplitud

de los componentes en los potenciales evocados auditivos del tallo

cerebral; y c) ausencia de respuestas corticales en los potenciales

evocados somatosensoriales, lo que era sugestivo de una encefalopatía

difusa severa no paroxística (un cierto grado de disfunción cerebral)23 y que

para el neurocirujano implicaba un pronóstico reservado.

23. El dos de febrero de dos mil cinco, por solicitud de la familia y con la

autorización del médico tratante, el neurocirujano ********** acudió a revisar

a ********** y en su nota presente en el expediente del Hospital **********

consta, entre otras cuestiones, que detalló el estado de salud físico y

21 Ibidem, hojas 111 a 114 (notas de evolución del hospital y del médico tratante y neurocirujano).22 Ibidem, hojas 116, vuelta y 118.23 Ibidem, hojas 250 y 251.

8


neurológico del paciente, afirmó que conocía que éste había presentado

crisis convulsivas en el pasado y que probablemente sufría de una

encefalopatía hipóxica (síndrome producido por la disminución de oxígeno

o flujo sanguíneo cerebral), pero que el hecho de presentar pupilas

reactivas era un factor de buen pronóstico y, por último, señaló que al

momento de redactar la nota el paciente sufrió de una nueva crisis

convulsiva generalizada24.

24. Para el cuatro de febrero de dos mil cinco, ********** se encontraba sin

sedación y neurológicamente despierto, pero indiferente al medio y

localizando el dolor, sin obedecer órdenes y ya sin pronación (movimiento

propio) de extremidades superiores; de igual manera, para esta fecha, se le

había practicado una traqueotomía (incisión en la tráquea en la que se

inserta una cánula de traqueotomía), a fin de administrar una vía aérea

directa y retirar el apoyo mecánico ventilatorio25.

25. En los días posteriores, al paciente se le siguió dando tratamiento para su

pancreatitis y continuó la revisión de su estado neurológico por todos los

médicos antes referidos. Se le retiró la sonda pleural, con una adecuada

reexpansión pulmonar, y a su vez se le ingresó formalmente al área de

terapia intermedia del hospital26.

26. En una nota de ocho de febrero de dos mil cinco, el mencionado tercer

neurocirujano de nombre **********, nuevamente revisó al paciente y

destacó que ********** presentaba reflejos del tallo cerebral, pero ninguna

indicación de actividad mental, por lo que reiteró que probablemente se

trataba de una encefalopatía hipóxica y que, consecuentemente, las

posibilidades de recuperación significativa y de vida independiente a largo

plazo eran muy bajas27.

27. Asimismo, en una nota de nueve de febrero siguiente, el neurocirujano

********** afirmó que con base en los estudios y electroencefalograma

realizados al paciente, éste sufría de una encefalopatía hipóxica; sin 24 Ibidem, hojas 119 y 120.25 Ibidem, hojas 121 a 132, vuelta.26 Idem.27 Ibidem, hoja 133.

9


embargo, aclaró que en ese momento no era posible plantear el caso como

irrecuperable y que tampoco había base legal o ética para suspender el

tratamiento médico28.

28. En los días subsecuentes, se le continuó dando atención a su pancreatitis y

a una infección por pseudomonas, se siguió monitoreando y valorando su

situación neurológica y se le otorgó rehabilitación física, siendo visitado,

atendido y evaluado por los citados médicos tratantes y neurocirujanos en

múltiples ocasiones. Cabe mencionar que en una nota de evolución de

catorce de febrero, de conformidad con la diversidad de análisis

practicados, se señaló que ********** presentaba una escala de Glasgow de

10 puntos. Este sistema es una valoración objetiva del estado de

conciencia y se integra por una suma de factores como la apertura ocular,

la respuesta verbal y la respuesta motora que va de un rango de 3 a 15. En

el presente caso, ********** presentaba apertura ocular espontánea (4

puntos), carencia de actividad verbal (1 punto) y localización de estímulos

dolorosos (5 puntos), lo cual es característico de un estado vegetativo

persistente29.

29. El dieciséis de febrero de dos mil cinco, ********** fue trasladado del área de

medicina crítica a la de hospitalización. En ésta, se continuó con el

tratamiento de la pancreatitis, la cual fue satisfactoriamente resuelta. Sin

embargo, se advierte una nota del neurocirujano ********** de veinticuatro

de febrero de dos mil cinco, en la que hace una valoración sumaria del

paciente y reitera que sufre de una encefalopatía hipóxica. Ante la

insistencia de la familia, aclara que, si bien no existe muerte cerebral ni se

puede declarar desahuciado al paciente, considera que no se trata de un

caso irrecuperable y sugirió a la familia el traslado de ********** a un centro

especializado en rehabilitación de los Estados Unidos30.

30. El dos de marzo siguiente, los médicos tratantes ********** y **********

redactaron una nota en la que aludieron a todos los eventos ocurridos

durante la atención médica de ********** y manifestaron que para ese día se

28 Ibidem, hoja 134.29 Ibidem, hoja 143.30 Ibidem, hoja154.

10


encontraba sin apoyo mecánico ventilatorio, con traqueostomía y

gastronomía funcionales, con una pancreatitis aguda resuelta y con una

disfunción neurológica probablemente atribuible al evento de paro

cardiorrespiratorio31.

31. Ese mismo día, ********** fue trasladado al ********** (de ahora en adelante

“TIRR”) en la ciudad de Houston, Texas, Estados Unidos. En su nota inicial,

se señala que el paciente ingresó en estado vegetativo, despierto con los

ojos abiertos, pero sin seguir objetos con la mirada, sin obedecer órdenes,

con traqueostomía y tono muscular aumentado, con rastros de pancreatitis

resuelta, con antecedentes de pseudomonas en su traqueostomía que

ameritó tratamiento con antibiótico, con un diagnóstico de encefalopatía

generalizada grado II y con una escala de Glasgow documentada de 10

puntos, consecuencia de una lesión cerebral anóxica secundaria a paro

cardiaco32.

32. Asimismo, en la hoja de ingreso se destacó que el plan y objetivo de la

estadía en el TIRR era el adiestramiento familiar para el cuidado general

del paciente, el uso de neuroestimulantes para que saliera del estado

vegetativo y el manejo rehabilitatorio integral conformado por terapia física,

terapia ocupacional, nutrición y trabajo social33.

33. ********** estuvo internado en dicho centro de rehabilitación del dos de

marzo al veintiocho de marzo de dos mil cinco. En la última nota de

evolución y en la de indicaciones generales, se relata el mismo estado

físico y neurológico que a su ingreso y se señala que será trasladado a otro

centro hospitalario34.

34. El veintiocho de marzo de dos mil cinco, ingresó al ********** en la misma

ciudad de Houston, Texas, Estados Unidos. Su evaluación inicial, entre

otros aspectos, fue de un estado post paro cardiaco debido a neumotórax a 31 Ibidem, hoja 161.32 Hojas 115 a 117 del anexo 2 de las copias certificadas del expediente clínico de ********** integrado en el TIRR y en el Hospital **********, el cual fue presentado como prueba en el juicio ordinario civil ********** como parte de la averiguación previa ********** de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, Fiscalía Central de Investigación para Servidores Públicos, Unidad Investigadora de Responsabilidad Médica. 33 Idem.34 Ibidem, hojas 56 y 57.

11


tensión con encefalopatía hipóxica residual (con trismo constante, reflejo

hociqueo positivo y Babinski positivo bilateral) y una pancreatitis resuelta

con posible enfermedad hepática alcohólica. En esa nota inicial, se destaca

que el plan de ingreso fue motivado por la petición de la familia de intentar

cualquier cosa para la rehabilitación de **********35.

35. Tras un estudio del caso y de diferentes análisis clínicos y neurológicos, el

doctor de apellido Restrepo relató en su nota que había hablado con el

padre del paciente a gran detalle para explicarle que no veía esperanza de

mejoría con base en la condición actual de **********. En consecuencia, se

decidió que no permaneciera más tiempo en el hospital y se le trasladó a la

Ciudad de México el cuatro de abril de dos mil cinco36.

36. **********, desde su traslado desde los Estados Unidos, permaneció en

estado vegetativo en su domicilio con cuidados especiales y atención

personalizada hasta su fallecimiento el veinte de septiembre de dos mil

cinco, el cual fue consecuencia de una infección por pseudomona

aeruginosa y choque séptico.

II. ANTECEDENTES PROCESALES Y TRÁMITE

37. Juicio civil. El doce de septiembre de dos mil seis, la sucesión de **********

demandó al Hospital **********, ********** y ********** (médicos tratantes),

********** y ********** (neurocirujanos), ********** (especialista en medicina

interna y terapia intensiva), ********** (Jefe de la Unidad de Urgencias del

Hospital **********), ********** (Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del

Hospital **********) y ********** (Jefe de la Unidad de Imagenología y Rayos

X del Hospital **********), el pago de $56’767,584.97 (cincuenta y seis

millones setecientos sesenta y siete mil quinientos ochenta y cuatro pesos

97/100 M.N.) por concepto de reparación del daño y pago de perjuicios37.35 Ibidem, hoja 180.36 Ibidem, hojas 191 y 192.37 Hojas 2 y 3, tomo I, del expediente ********** del Juzgado Sexagésimo Cuarto de lo Civil en el Distrito Federal. Es importante mencionar que aunado a la acción civil por daños y perjuicios, el veintitrés de enero de dos mil siete, el padre de ********** presentó una demanda por daño moral en contra del Hospital ********** y de ocho médicos por la muerte de su hijo. El Juez Sexagésimo Cuarto de lo Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal conoció del juicio y lo registró bajo el número **********. Seguidos los trámites, el catorce de junio de dos mil doce, se dictó sentencia definitiva en la que se condenó a los demandados. La parte actora en el juicio y los demandados interpusieron recursos de apelación, los cuales conoció la Décima Sala Civil del

12


38. De dicha demanda tocó conocer al Juez Sexagésimo Cuarto de lo Civil del

Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, quien la registró con el

número 734/200638 y seguidos los trámites correspondientes dictó

sentencia el veintiocho de marzo de dos mil doce, en el sentido de

condenar a los demandados a pagar por concepto de reparación del daño,

las cantidades que hubiesen recibido por los servicios médicos y

hospitalización y el pago de $52’793,750.00 (cincuenta y dos millones

setecientos noventa y tres mil setecientos cincuenta pesos, 00/100 M.N.)

por los perjuicios ocasionados39.

39. Recursos de apelación. En contra la determinación precisada en el párrafo

anterior, la sucesión de **********, el Hospital ********** y los doctores

demandados interpusieron recurso de apelación, respectivamente, los

cuales conoció la Primera Sala de lo Civil del Tribunal Superior de Justicia

del Distrito Federal y registró con los números **********, **********, **********,

********** y **********. El diez de julio de dos mil doce, la Sala emitió

sentencia en el sentido de condenar a los demandados al pago de los

gastos directamente derivados del tratamiento médico y recuperación de

********** desde su salida del Hospital **********, hasta su fallecimiento,

Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal bajo el número de toca **********. El once de enero de dos mil trece, la Sala modificó la resolución reclamada y condenó a los demandados, con excepción del Hospital **********. En desacuerdo, tanto el actor como los demandados presentaron una demanda de amparo. El Primer Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito admitió las demandas, las registró bajo los números 166/2013, 167/2013 y 168/2013 y, tras la substanciación correspondiente, dictó sentencias el veinticinco de abril de dos mil trece en el sentido de sobreseer por lo que hace al 166/2013 (promovido por el actor en el juicio civil) y conceder el amparo a los médicos demandados respecto a los otros dos juicios. La Sala del Tribunal Superior dio cumplimiento al amparo y emitió su fallo el veinticuatro de mayo de dos mil trece, modificando la sentencia impugnada y condenando únicamente a los médicos tratantes y al médico internista. Inconformes, los médicos presentaron una segunda demanda de amparo, las cuales fueron conocidas por el mismo tribunal colegiado y registradas con el número 468/2013 y 469/2013. El doce de septiembre de dos mil trece, se emitió sentencia en la que se amparó a los quejosos bajo el argumento de que no se comprobó negligencia en la atención médica de un paciente conforme a los dictámenes aportados en el juicio y, por ende, no se acreditaban los elementos de la acción de daño moral. En consecuencia, la Décima Sala del Tribunal Superior de Justicia emitió una resolución el veinticinco de septiembre de dos mil trece, en la que modificó el fallo apelado y absolvió a los demandados de las prestaciones reclamadas, misma que quedó firme al haberse desechado el recurso de revisión planteado ante la Suprema Corte por acuerdo de Presidencia de quince de octubre de dos mil trece y al haberse declarado por cumplido el juicio de amparo por parte del tribunal colegiado el veintidós de noviembre de dos mil trece. Véase, hojas 3149 a 3744, 3750 a 3812, 3835 y 3841 a 3842 del tomo III del cuaderno del recurso de apelación ********** (la información se obtiene de las diferentes sentencias de la citada Décima Sala y del tribunal colegiado).38 Hoja 79, tomo I, del expediente ********** del Juzgado Sexagésimo Cuarto de lo Civil en el Distrito Federal.39 Hojas 855 y 856, tomo V, del expediente ********** del Juzgado Sexagésimo Cuarto de lo Civil en el Distrito Federal.

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reduciendo la cantidad a pagar por concepto de los perjuicios ocasionados a

$51’949,050.00 (cincuenta y un millones novecientos cuarenta y nueve mil

cincuenta pesos 00/100 M.N.)40 y absolviendo a **********, Jefe de la Unidad

de Terapia Intensiva, de las prestaciones reclamadas41.

40. Primer juicio de amparo. Inconformes con la resolución anterior, los

médicos y el Hospital ********** promovieron juicio de amparo, el cual, por

razón de turno, tocó conocer al Noveno Tribunal Colegiado en Materia Civil

del Primer Circuito quien lo registró con el número 699/201242. Por su parte,

la sucesión de ********** promovió juicio de amparo en contra de la misma

sentencia, la cual conoció el Tribunal Colegiado referido donde se registró

con el número 700/201243.

41. Seguidos los trámites correspondientes, el catorce de marzo de dos mil

trece, se resolvió el juicio 699/2012 en el sentido de otorgar el amparo al

Hospital ********** y a los doctores demandados para los efectos de que el

Tribunal Superior de Justicia dejara insubsistente la sentencia de diez de

julio de dos mil doce y dictara otra en la que44:

a) Al resolver los agravios propuestos por **********, **********, ********** y

**********, fundara y motivara correctamente el valor de las pruebas, al

decidir sobre la conducta de acción u omisión que se les atribuyó.

b) Al estudiar el recurso de apelación que interpuso el Hospital **********,

valorara las pruebas ofrecidas en el juicio natural, en especial la

confesional de la parte actora precisada en el escrito inicial de

demanda y las diversas manifestaciones de los doctores ********** y

********** al contestar la demanda y la confesional a su cargo, y

determinara si fueron asignados o no por el hospital como médicos

tratantes, debiendo tener en consideración que el hecho de que

aparezcan los nombres de los médicos en las listas del hospital es

40 Dicha reducción se debió a que el Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal consideró fundado el agravio de los médicos tratantes, que señalaba que la cantidad determinada por el Juez Sexagésimo Cuarto de lo Civil del Distrito Federal, por concepto de los perjuicios causados a la sucesión resultaba excesiva. Véase, hoja 165 del cuaderno de agravios número 41.41 Hojas 160 y 161, del cuaderno de agravios número 41.42 Hoja 479, del cuaderno I del juicio de amparo directo 699/2012.43 Hojas 3 a 16, del cuaderno del juicio de amparo directo 700/2012.44 Hojas 605 a 607, del cuaderno II del juicio de amparo directo 699/2012.

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insuficiente para acreditar por si sólo la relación de dependencia de

los médicos.

c) Al resolver el recurso de apelación que interpuso **********, atendiera

todos los dictámenes periciales y determinara conforme a éstos y las

demás pruebas, si se acreditó o no que la intervención de este

médico fue la que ocasionó o contribuyó a causar los daños a la salud

del paciente; y

d) Al ocuparse del recurso de apelación que interpusieron ********** y

**********, determinara de manera fundada y motivada si los referidos

profesionistas incurrieron o no en responsabilidad médica, y al efecto

hiciera una debida valoración de la prueba pericial y determinara qué

dictámenes periciales le crearon convicción.

42. Por otra parte, el mismo día se dictó la sentencia del juicio de amparo

directo 700/2012, en el sentido de negar el amparo a la sucesión de

**********45 debido a que, entre otras cuestiones, no se advirtió la

intervención directa de **********, Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del

Hospital **********, en la atención médica prestada a ********** ni en los

hechos ocurridos en el área de imagenología, y tampoco que hubiera

omitido algún deber como responsable de esa unidad46; a su vez, se afirmó

que la sucesión no precisó que los daños ocasionados hayan derivado de la

falta de algún instrumento en el área de terapia intensiva, de la impericia en

el manejo de alguno de ellos, de que no se hubiera realizado algún estudio

o que se hubiera realizado de manera deficiente y que, debido a alguna de

esas hipótesis, se haya ocasionado un daño a la salud del paciente47.

43. En cumplimiento a la sentencia de amparo directo 699/2012, la Primera

Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal dejó sin

efectos la sentencia de diez de julio de dos mil doce y dictó otra, el veintitrés

de abril de dos mil trece, en la que revocó el fallo reclamado y determinó

absolver al Hospital ********** y a los médicos demandados48. 45 Hojas 77 a 197, del cuaderno del juicio de amparo directo 700/2012.46 Hojas 172 y 173 del cuaderno del juicio de amparo directo 700/2012.47 Hojas 172, vuelta, y 173 del cuaderno del juicio de amparo directo 700/2012.48 Cabe mencionar que el Tribunal Colegiado dictó un acuerdo el diecisiete de mayo de dos mil trece, en el que tuvo por cumplida la ejecutoria de amparo. El siete de junio de dos mil trece, la parte actora en el juicio natural (tercero interesada en el amparo) promovió una inconformidad, la cual, tras haber sido enviada a esta Suprema Corte y registrada con el número 373/2013, fue desechada por acuerdo de presidencia de catorce de junio siguiente al resultar extemporánea de

15


44. Segundo juicio de amparo y facultad de atracción. Ante lo adverso del

fallo, el dieciséis de mayo de dos mil trece, **********, albacea de la sucesión

de **********, promovió demanda de amparo directo la cual amplió el

veintiuno de mayo siguiente, de la cual tocó conocer al Noveno Tribunal

Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito, quien las admitió mediante

auto de trece de junio de dos mil trece49; sin embargo, el nueve de octubre

de dos mil trece, esta Suprema Corte de Justicia de la Nación determinó

ejercer su facultad de atracción en el asunto de su índice 220/2013, por

considerar que el caso presentaba cuestiones poco estudiadas del derecho

a la salud del paciente y la responsabilidad médica de profesionales e

instituciones privadas que proporcionan servicios de salud.

45. El quince de noviembre de dos mil trece50, el Presidente de esta Suprema

Corte conoció del asunto y lo turnó al Ministro Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena

para la elaboración del proyecto correspondiente.

46. Finalmente, por acuerdo de veintiséis de noviembre de dos mil trece51, el

Ministro Presidente de esta Sala se avocó al conocimiento del asunto y

ordenó remitir los autos al ministro ponente designado.

III. COMPETENCIA

47. Esta Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación es

competente para resolver el presente juicio de amparo directo, en atención

a que, si bien la competencia originaria para resolver las demandas de esta

naturaleza recae en los Tribunales Colegiados de Circuito, lo cierto es que

en el caso se ejerció la facultad de atracción, en términos de los artículos

107, fracción V, inciso d), párrafo segundo, de la Constitución Política de los

Estados Unidos Mexicanos, 40, de la Ley de Amparo y 21, fracción III, inciso

b), de la Ley Orgánica del Poder Judicial de la Federación.

conformidad con la Ley de Amparo abrogada, aplicable al caso concreto. En contra de ese acuerdo, el cuatro de julio, se interpuso un recurso de reclamación, mismo que fue registrado bajo el número 503/2013 y declarado como infundado por resolución de la Primera Sala de veinticinco de septiembre de dos mil trece.49 Hojas 348 y 349 del cuaderno del juicio de amparo directo 400/2013.50 Hojas 461 a 463 del juicio de amparo directo 51/2013.51 Hoja 475 del juicio de amparo directo 51/2013.

16


48. Además, resulta necesario mencionar que el presente juicio se rige por la

Ley de Amparo vigente, toda vez que la demanda de amparo se presentó el

dieciséis de mayo de dos mil trece; por tanto, cualquier referencia que se

haga a dicho ordenamiento se deberá entender que se hará a esa

normatividad.

IV. OPORTUNIDAD

49. La demanda de amparo se promovió dentro del plazo legal

correspondiente. La sentencia de apelación de veintitrés de abril dos mil

trece (en la que se resolvieron de manera conjunta los tocas de apelación

**********, **********, **********, ********** y **********) se notificó a la parte

demandada el miércoles veinticuatro de abril del mismo año52, surtiendo sus

efectos al día hábil siguiente; por lo que el plazo de quince días que

establece el artículo 17 de la Ley de Amparo corrió del viernes veintiséis de

abril al viernes diecisiete de mayo de dos mil trece, sin contar en dicho

cómputo los días veintisiete y veintiocho de abril, así como cuatro, cinco,

once y doce de mayo, por haber sido sábados y domingos,

respectivamente, y uno de mayo por haber sido inhábil, de conformidad con

los artículos 19 de la Ley de Amparo y 163 de la Ley Orgánica del Poder

Judicial de la Federación.

50. En tales condiciones, dado que del expediente se desprende que la

demanda de amparo se presentó el dieciséis de mayo de dos mil trece, en

la Oficina de Partes Común de las Salas Civiles del Tribunal Superior de

Justicia del Distrito Federal53, resulta notorio que se promovió de manera

oportuna. Por su parte, resulta extemporánea la ampliación de la demanda

presentada por la misma parte quejosa, en la que se objetó la propia

sentencia de apelación y se ampliaron los conceptos de violación, ya que

se interpuso hasta el veintiuno de mayo de dos mil trece, una vez que había

transcurrido el respectivo plazo impugnativo54.

52 Hoja 277 del toca de apelación 1334/2006/42.53 Hoja 336, vuelta, del cuaderno del juicio de amparo directo 51/2013.54 Ibidem, hoja 371, vuelta.

17


V. LEGITIMACIÓN

51. Esta Primera Sala considera que el **********, albacea de la sucesión de su

hermano **********, está legitimada para promover el presente juicio de

amparo, pues queda probado que en el juicio ordinario civil se le reconoció

dicha personalidad55, en términos del artículo 5º, fracción I, de la Ley de

Amparo; en consecuencia, la decisión adoptada en la sentencia de amparo

directo sí pudiera afectarle o perjudicarle de forma directa.

VI. ELEMENTOS NECESARIOS PARA RESOLVER

52. Para estar en aptitud de resolver el presente asunto, se considera necesario

detallar las consideraciones de la sentencia reclamada y los conceptos de

violación expuestos en la demanda de amparo.

53. Sentencia de apelación. En cumplimiento de la ejecutoria del juicio de

amparo directo 699/2012, la Primera Sala Civil del Tribunal Superior de

Justicia del Distrito Federal dejó sin efectos la resolución de diez de julio de

dos mil doce y dictó otra en la que determinó absolver al Hospital ********** y

a los médicos demandados. Para ello, se basó principalmente en los

siguientes motivos:

a) Respecto a los médicos responsables de área (toca **********): El

Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal determinó que el hecho

de que ********** fuera el jefe de la unidad de urgencias en el momento

en que se prestó la atención médica al paciente no era motivo suficiente

para acreditar los daños y perjuicios imputados por la sucesión, ya que

el médico Lijtszain no ingresó ********** al hospital ni lo atendió en dicha

área.

b) De conformidad con los artículos 18, 19 y 73 del Reglamento de la Ley

General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención

Médica, las funciones de los jefes de las unidades de urgencias

consisten en verificar la existencia de las condiciones necesarias para

asegurar la valoración médica del usuario, el tratamiento completo de la

urgencia y la estabilización de las condiciones generales para su 55 Hoja 29 del tomo I del juicio ordinario civil 734/06.

18


transferencia a otra área. Sin embargo, de dichas disposiciones —ni de

la normativa del Hospital **********—, se advirtió que el jefe de la unidad

de urgencias deba revisar los diagnósticos realizados por los médicos

tratantes.

c) Así las cosas, se determinó que no hubo una conducta del médico

********** hacia **********, que haya causado los daños, lo cual fue

reconocido por la parte actora en el escrito de demanda al señalar que

el médico que lo atendió el día de ingreso fue **********. En

consecuencia, el Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal

consideró que no se actualizó la responsabilidad del médico ********** y

se le absolvió de las prestaciones reclamadas56.

d) En el mismo sentido, el Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal

señaló que el hecho de que el médico ********** fuera el jefe de

imagenología y rayos X, no era motivo suficiente para imputarle una

conducta de hacer o no hacer, que haya ocasionado un daño en la salud

de **********. Se recalcó que no existe medio de prueba que ponga en

evidencia la intervención del médico en los procedimientos aplicados al

paciente en el área de imagenología.

e) Adicionalmente, ante el argumento de que ********** es responsable de

la falta de instrumentos y recursos técnicos en su área a cargo, el

Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal señaló que los peritos

en neurología, en medicina interna y cirugía respondieron que

desconocían si el área de imagenología y el Hospital ********** contaban

con los recursos necesarios para la atención médica de ********** y,

además, no existen notas que permitan saber con certeza lo acontecido

en el área de rayos X. Para el Tribunal Superior, la actora debió

acreditar que dicha área no contaba con los elementos necesarios para

la atención médica y que esos instrumentos eran necesarios para

resolver cualquier evento que ocasionaron el estado vegetativo del

paciente.

f) Además, se afirmó que si bien es cierto los jefes de áreas tienen la

obligación de establecer y vigilar el desarrollo de procedimientos para

asegurar la oportuna y eficiente prestación de los servicios, así como

atender en forma directa las reclamaciones que se formulen por

56 Véase, hojas 199 a 209 del cuaderno de agravios número 41.

19


irregularidades en los servicios, en atención al artículo 19 del

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de

Servicios de Atención Médica y en el artículo 7.2.1 de la NOM-206-

SSA1-2002; sin embargo, tales normas no refieren que los jefes de área

sean responsables de todo lo ocurrido en su interior57.

g) Por último, el Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal decidió

absolver al médico **********, jefe del área de terapia intensiva, ya que

********** no fue atendido inmediatamente en el área de cuidados

intensivos del Hospital ********** y en los hechos de la demanda por

responsabilidad médica no se hizo imputación alguna en su contra58.

Para el Tribunal Superior, las pruebas aportadas al juicio no subsanan

las deficiencias de la demanda, por lo que es irrelevante que en la

prueba pericial en medicina interna de la parte actora se haya señalado

que ********** tuvo responsabilidad en el área de cuidados intensivos.

h) Respecto al Hospital **********: A consideración del Tribunal Superior

de Justicia del Distrito Federal, el actor no acreditó el actuar ilícito

directo por parte del Hospital **********, por lo que no se actualiza la

responsabilidad prevista civil presita en el artículo 1924 del Código Civil

para el Distrito Federal. Lo anterior, ya que no existe una relación de

dependencia económica entre el hospital demandado y los médicos que

atendieron a **********. Asimismo, del contrato de prestación de servicios

hospitalarios se advirtió que el Hospital ********** no se hacía

responsable sobre la actuación profesional de los médicos tratantes

particulares o de terceras personas que proporcionen servicios de

atención médica al paciente; es decir, cuando tales profesionales hayan

sido contratados directamente por el usuario, como sucedió en el caso

concreto. De ahí que el Hospital ********** no sea responsable de los

daños que se pudieron haber causado a **********59.

i) Respecto a los médicos tratantes (toca **********): A juicio del

Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, los médicos ********** y

********** no son responsables por mal praxis médica. En primer lugar,

se dice que la parte actora reconoce que solicitó directamente la

intervención del médico **********. En segundo lugar, se argumenta que

57 Ibidem, hojas 209 y 210, del cuaderno de agravios número 41. 58 Ibidem, hojas 219 a 222 del cuaderno de agravios número 41. 59 Ibidem, hojas 222 a 225 del cuaderno de agravios número 41.

20


no existe responsabilidad, pues aun cuando fueron los médicos que

ingresaron y diagnosticaron inicialmente al paciente, no se comprobó un

indebido diagnóstico ni que su tratamiento haya derivado en los daños

ocasionados al paciente.

j) De los dictámenes periciales aportados al juicio por la parte actora (en

específico, las periciales de neurología y medicina interna) no se

advierte unánimemente ni una conclusión congruente de que los

médicos hayan dado un mal diagnóstico, una incorrecta ubicación

hospitalaria del paciente o que su manejo posterior hayan sido la causa

del aumento de temperatura, convulsiones, colocación de un catéter

yugular, neumotórax y de la asistolia que lo condujo a un estado

vegetativo irreversible y, posteriormente, a su muerte60.

k) Por ejemplo, el perito neurólogo, al dar respuesta a la pregunta 19.2,

contestó que el estado vegetativo no fue consecuencia de la pancreatitis

y destacó que si bien la asistolia y paro cardiaco fue producto de un

neumotórax a tensión que presumiblemente fue causado por la

colocación fallida de un catéter, destaca que se encuentra en el

expediente un reporte de veinticinco de febrero de dos mil cinco a las

16:23 horas, en el que no aparece la imagen de un neumotórax, sino

sólo la existencia de una intubación y un catéter. En cambio, el perito

internista concluyó que fue la mala colocación del catéter lo que

desencadenó una sucesión de eventos desafortunados. En ese sentido,

se evidencia la contradicción de los dictámenes de la parte actora.

l) Por el contrario, del análisis del resto de las pruebas ofrecidas en el

juicio, específicamente los dictámenes periciales de la parte demandada

y los terceros en discordia, que fueron coincidentes, se advierte que

********** y ********** diagnosticaron correctamente la patología de

**********, consistente en una pancreatitis aguda y su tratamiento

posterior se ajustó a los procedimientos de salud reconocidos y

aceptados para la atención del paciente con tales características, sin

ocultar información a la familia61.

m) Respecto a los médicos neurocirujanos (toca **********): A juicio

del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, los médicos

********** y ********** no son responsables por mal praxis médica, toda 60 Ibidem, hojas 227 a 225 del cuaderno de agravios número 41. 61 Ibidem, hojas 222 a 225 del cuaderno de agravios número 41.

21


vez que el supuesto daño causado (encefalopatía anóxica isquémica)

fue ocasionado antes de que los neurocirujanos intervinieran. De ahí

que no se les pueda atribuir una conducta que haya ocasionado un daño

a la salud del paciente.

n) Asimismo, el hecho de que no se haya integrado debidamente el

expediente clínico por tales médicos conforme a la NOM-168-SSA1-

1998, también resulta insuficiente para demostrar su responsabilidad. A

juicio del Tribunal Superior, las deficiencias en el cumplimiento de la

normatividad no tiene como consecuencia automática el acreditamiento

de los requisitos de la responsabilidad civil (conducta de hacer o no

hacer, daño y nexo causal entre la conducta y el daño).

o) Por otra parte, la sugerencia de llevar a ********** a un hospital

estadounidense no genera obligación alguna para los neurocirujanos, ya

que fue decisión de los familiares trasladar al paciente62.

p) Respecto al médico internista (toca **********): Para el Tribunal

Superior de Justicia, tampoco se acreditó la responsabilidad del doctor

********** al existir incongruencias en cuanto a las imputaciones que se

pretendieron acreditar con los dictámenes periciales de la actora y

porque el apelante acreditó sus excepciones.

q) Por una parte, se señala que el perito José Antonio Fernández Vera

concluyó que fue el personal de terapia intensiva quien atendió el paro

cardiorrespiratorio y que no existía evidencia documental de los sucesos

ocurridos en el área de imagenología; por otra parte, se destaca que el

perito José Ricardo Joel Esquivel Cortés tampoco concluyó de manera

precisa que fue el médico Domínguez Gordillo el que colocó

indebidamente el catéter (al dar respuesta a ciertas preguntas afirma

que fue el médico, como en la 23.3, mientras que en otras, como la 24.1,

menciona qué no se sabe quién lo colocó), evidenciándose una falencia

e incongruencia entre las pruebas periciales.

r) Al margen de dicha contradicción entre los dos primeros dictámenes

periciales de la parte actora, el Tribunal Superior argumentó que el

diverso dictamen de medicina interna de ********** ofrecido por la parte

actora también resultaba contradictorio en sí mismo en cuanto a quién

fue la persona que intubó al paciente, lo que ocasionaba que no merecía

62 Ibidem, hojas 257 a 261 del cuaderno de agravios número 41.

22


valor probatorio pleno en torno a cómo sucedieron los hechos sobre la

colocación del catéter yugular, cuestión que si realizó el perito tercero en

discordia.

s) Respecto a la apelación de la parte actora (toca **********): Por

último, el Tribunal Superior de Justicia declaró infundados los agravios

de la sucesión, mediante los cuales se pretendía combatir la cantidad de

indemnización decretara por el juez local. Lo anterior, pues resultaron

fundados los agravios de los apelantes respecto a la inexistencia de

responsabilidad civil.

54. Conceptos de violación. Por lo que hace a la demanda de amparo, la

parte quejosa formuló diversos conceptos de violación en los que

argumentó que la sentencia del Tribunal Superior de Justicia del Distrito

Federal viola los derechos a la salud, de audiencia y las formalidades

esenciales del procedimiento, además de carecer de una fundamentación y

motivación, atendiendo a los siguientes razonamientos63:

a) La sentencia que se combate no es clara, precisa ni congruente con las

actuaciones judiciales desarrolladas en el juicio de origen, lo que es

contrario a lo establecido en el artículo 81 del Código de Procedimientos

Civiles del Distrito Federal64. Asimismo, el Tribunal Superior de Justicia

del Distrito Federal omitió llevar a cabo un debido análisis de las

constancias de autos y de las pruebas desahogas en el juicio de origen,

lo que contraviene el artículo 402 del mismo ordenamiento65. Lo anterior,

en virtud de que en el juicio natural se probó la responsabilidad de los

médicos demandados y del Hospital ********** en base a los dictámenes

periciales que se encuentran en el expediente, los cuales no fueron

63 Hojas 52 y 137 del cuaderno principal del juicio de amparo.64 Ibidem, hoja 24. El artículo 81 del CPCDF señala lo siguiente: “Todas las resoluciones sean decretos, autos provisionales, definitivos o preparatorios o sentencias interlocutorias, deben ser claras, precisas y congruentes con las promociones de las partes, resolviendo sobre todo lo que éstas hayan pedido. Cuando el tribunal sea omiso en resolver todas las peticiones planteadas por el promovente, de oficio o a simple instancia verbal del interesado, deberá dar nueva cuenta y resolver las cuestiones omitidas dentro del tercer día. Las sentencias definitivas también deben ser claras, precisas y congruentes con las demandas y las contestaciones y con las demás pretensiones deducidas oportunamente en el pleito, condenando o absolviendo al demandado, y decidiendo todos los puntos litigiosos que hayan sido objeto del debate. Cuando éstos hubieren sido varios, se hará el pronunciamiento correspondiente a cada uno de ellos.”.65 Por su parte, el artículo 402 del mismo ordenamiento señala: “Los medios de prueba aportados y admitidos, serán valorados en su conjunto por el juzgador, atendiendo a las reglas de la lógica y de la experiencia. En todo caso el tribunal deberá exponer cuidadosamente los fundamentos de la valoración jurídica realizada y de su decisión.” Véase, hoja 268 del cuaderno principal.

23


destruidos durante la secuela procesal, pero tampoco fueron valorados

por la autoridad responsable al emitir su nueva sentencia.

b) En el primer y segundo concepto de violación, se señaló que la

sentencia de apelación es ilegal, se encuentra indebidamente fundada y

motivada y resulta violatoria del artículo 4° constitucional, ya que

contrario a lo aducido por el Tribunal Superior de Justicia, se acredita la

responsabilidad por omisión de **********, jefe de la unidad de urgencias

y **********, jefe de la unidad de imagenología, en la atención médica

proporcionada a **********. Las principales razones para ello consisten en

que:

En el desahogo de la prueba confesional, los médicos aceptaron

que eran los respectivos jefes de unidad y reconocieron su

obligación de revisar los ingresos y diagnósticos que se emiten en

la unidad de urgencias y de imagenología en su calidad de jefes

de unidad66.

De conformidad con las NOM-197-SSA1-2000, NOM- 156-SSA1-

1996 y NOM-206-SSSA1-2002, los jefes de las unidades de

urgencias y de imagenología son responsables de las actuaciones

de su personal, tienen la obligación de verificar que cualquier tipo

de internamiento se realice conforme a los manuales de operación,

hacer los registros correspondientes en las bitácoras y contar con

los recursos técnicos necesarios para resolver cualquier evento

que se presente en su área67.

De las pruebas periciales en materia de cirugía general, medicina

interna y neurología aportadas por la propia parte actora, se

deduce que los jefes de las unidades de urgencias e imagenología

son responsables de la atención médica que se proporcionó al

paciente68.

66 Ibidem, hoja 123.67 Ibidem, hojas 131 (vuelta), 132, 144, 145 y 152. La sucesión señaló que el médico ********** es responsable por no haber tomado las medidas necesarias para la adecuada valoración médica del paciente, el tratamiento completo de la urgencia y vigilar la oportuna y eficiente prestación de servicios médicos. También señaló que ********** es responsable por su omisión de vigilar y revisar los lineamientos básicos para el ingreso de un paciente a la unidad a su cargo, por no verificar que el personal a su cargo contara con la capacidad médica para recibir o ingresar a un paciente como ********** y que no revisaran las guías y protocolos expedidos por la Secretaría de Salud.68 Ibidem, hojas 134, 150, 153 y 154.

24


El nexo causal entre ********** y los médicos ********** y **********

deriva del hecho de que éstos eran, respectivamente, jefes de la

unidad de urgencias y de imagenología, en el momento en el que

********** fue ingresado y atendido, por lo que omitieron cumplir

con sus responsabilidades de cuidado69.

Los médicos cobraron honorarios por sus servicios de forma

indirecta, ya que se incluyeron en el costo de los servicios

pagados al hospital70.

La culpa de los médicos, el daño y la relación causal no es

necesario que quede debidamente probada, por lo que únicamente

se necesitan indicios para que se tenga por acreditada la

responsabilidad civil a través de la prueba presuncional o

indiciaria.

La responsabilidad civil se origina por actos omisivos de los

médicos en la inadecuada verificación de las prácticas llevadas a

cabo en las unidades de las que eran responsables, consistentes,

por el primero de los médicos, en no verificar la forma en que fue

ingresado a su servicio, no revisar los manuales operativos de

ingreso, no verificar que se cumplieran con el ingreso las acciones

y registro en las bitácoras o notas médicas, no tomar las medidas

necesarias que asegurasen una adecuada valoración y tratamiento

completo de la urgencia y estabilización de las condiciones

generales del paciente para ser transferido y, por el segundo de

los médicos, en omitir vigilar el buen desarrollo de procedimientos

para su oportuna y eficiente prestación de servicios médicos, no

procurar que en el área de su encargo se contara con los recursos

tecnológicos correspondientes a la capacidad del hospital y no

cumplir con las guías o protocolos médicos expedidos por la

Secretaría de Salud (en específico, lo previsto en la NOM-156-

SSA1-1996).

c) Al respecto, se insistió en que para acreditar responsabilidad de los

médicos y del hospital no es necesario que queden debidamente

probados la culpa, el daño y el nexo causal por la sucesión, ya que el

69 Ibidem, hojas 132 y 150.70 Ibidem, hojas 123 y 144.

25


juez puede determinar la responsabilidad como resultado de la

valoración conjunta de los indicios que se encuentren en el expediente71.

d) Adicionalmente, se señaló que quedó demostrado mediante el dictamen

“Manejo en crisis del paciente”, emitido por el doctor **********,

especialista en medicina interna y con el libro “Attention Cardiovascular

Life Support”, que ********** no tenía que haber sido trasladado al área

de imagenología o rayos X sino hasta después de haberse estabilizado

en la unidad de terapia intensiva; no obstante, en el caso en concreto el

paciente fue llevado a tal área médica72.

e) Asimismo, se señaló que el hecho de que no exista evidencia clara y

concreta en el expediente clínico sobre lo sucedido en el tratamiento, es

responsabilidad del hospital y de los médicos que atendieron a **********

y no se puede revertir la carga de la prueba al paciente por dichas

omisiones, toda vez que la obligación de tener el expediente clínico

corresponde al hospital y al médico, mas no al paciente73.

f) En el tercer concepto de violación, la parte quejosa argumentó que la

sentencia reclamada es ilegal, se encuentra indebidamente fundada y

motivada y resulta violatoria del artículo 4° constitucional, ya que no se

llevó a cabo un correcto análisis de las constancias de autos y de las

pruebas desahogadas en el juicio por lo que hace a la responsabilidad

del Hospital ********** en la deficiente atención médica de **********, ni se

interpretaron correctamente los artículos 1924 del Código Civil para el

Distrito Federal y 309 del Código de Comercio.

g) La responsabilidad del Hospital ********** deriva de que los médicos

tratantes son parte de su cuerpo médico y a los cuales proporciona la

infraestructura, recursos y materiales necesarios para la atención

médica y el tratamiento de los pacientes, cobrando por tales servicios.

Adicionalmente, no es posible desvincularlo de responsabilidad alguna,

cuando todos los eventos que llevaron a ********** a estado vegetativo

sucedieron dentro de sus instalaciones y bajo el auxilio de su personal74. 71 Ibidem, hojas 132, 150 y 174.72 Ibidem, hoja 153.73 Ibidem, hojas 148 a 149.74 Respecto a la atención prestada por el personal del hospital, la parte actora reclama principalmente: i) que existió negligencia para efectuar la clasificación de Ranson y Glasgow en el diagnóstico de pancreatitis, así como la escala Apache II, para realizar el diagnóstico y evaluar su resultado; ii) el uso negligente del medicamento Graten (morfina), por sus efectos colaterales y secundarios en pacientes con pancreatitis aguda, pacientes graves con crisis convulsivas y con alteraciones en el estado de conciencia; y iii) el abandono en la atención de la crisis hipertensiva y

26


En otras palabras, no puede afirmarse que es inexiste una

responsabilidad solidaria entre los médicos y el hospital en términos del

artículo 1924 del Código Civil, ya que el nosocomio reconoció que tales

profesionistas forman parte de su cuerpo médico y puso a su disposición

su infraestructura hospitalaria material y humana, cobrando a la actora

un precio por esos servicios.

h) Al respecto, se destaca que si bien la cláusula novena del contrato

establece que el hospital no asume ninguna responsabilidad por el

accionar de los médicos contratados directamente por el usuario, de ello

no puede considerarse que los médicos que atendieron a **********

fueron directamente contratados por los familiares. Fueron los médicos

del Hospital **********, sin elección particular del quejoso o de sus

familiares, los que prestaron los servicios médicos con base además de

su infraestructura y recursos.

i) El Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal pasó por alto que los

servicios hospitalarios privados se encuentran avalados por el Consejo

de Salubridad General75 y están regulados por la Ley General de Salud,

ley de orden público e interés social, que se encarga de reglamentar el

derecho a la salud contenido en el artículo 4° constitucional. Por lo que

cualquier convenio o acuerdo que realice el hospital —incluyendo el

contrato de prestación de servicios hospitalarios—, que violente la

calidad en el servicio médico y el derecho a la salud deben tenerse

como contrarios al orden público e interés social76.

j) Asimismo, se destacó que la autoridad responsable omitió tomar en

cuenta en su sentencia que ********** fue ingresado al servicio de

urgencia del hospital y recibido y tratado por personal dependiente del

mismo, como residentes, enfermeras, médicos de guardia, técnicos de

laboratorio, staff del piso y que, además, sus dependientes fueron los

que trasladaron al paciente a la unidad de imagenología donde presentó

el paro, sin que conste que fuera monitoreado o acompañado con un

sistema de imagenología transportable.

durante todo su tratamiento dentro del Hospital **********. Véanse, hojas 166, 167, 170 a 173, del cuaderno principal.75 Hoja 178 del cuaderno principal.76 Ibidem, hojas 166, 178 a 180.

27


k) En este apartado, la quejosa recalca que ********** fue mal

diagnosticado en su ingreso al hospital, dado que no existe la categoría

de pancreatitis moderada, y a su vez no fue internado en una unidad de

cuidados intensivos, tal como era necesario por su gravedad.

Adicionalmente, se señala que ni el hospital ni los médicos le dieron un

tratamiento adecuado a las crisis hipertensivas y se suministró un

medicamento contra-indicado (en dosis menores a las señaladas), como

lo es el Graten (morfina), al sufrir el paciente de hipertensión arterial y

pancreatitis.

l) En suma, se afirma que los médicos tratantes no son los únicos

responsables de las negligencias médicas en el tratamiento de **********,

sino que también lo son los médicos internos y demás personal del

nosocomio y el propio Hospital ********** que en conjunto intervinieron en

la atención médica del ahora fallecido. En la atención médica participó

personal del staff del Hospital ********** y todos los eventos sucedieron

en su interior, por lo que debe declararse como responsable en términos

del artículo 1924 del Código Civil.

m) En el cuarto concepto de violación, se argumenta que la sentencia

reclamada es ilegal, era ilegal, se encuentra indebidamente fundada y

motivada y resulta contraria al artículo 4° constitucional, ya que no se

valoró adecuadamente la conducta de los médicos tratantes para

acreditar su negligencia médica.

n) En ese tenor, se explica que existió falta de pericia de los médicos

********** y ********** respecto al diagnóstico inicial, pronóstico y decisión

del tipo de servicio donde debió ingresarse el paciente para la

continuación de su tratamiento, toda vez que77:

Los referidos médicos efectuaron un incorrecto diagnóstico inicial.

El paciente tuvo que haber sido diagnosticado con pancreatitis

aguda severa y no moderada. Ésta última clasificación no existe

en la literatura médica, por lo que ********** debió ser tratado en el

área de terapia intensiva y no en el área de cuidados normales78.

Se debió haber considerado la pancreatitis como aguda severa,

dado lo elevado de los factores de amilasa (diez veces más de lo

77 Ibidem, hoja 224.78 Ibidem, hojas 225 y 226.

28


normal) y lipasa (59 veces más de lo normal). Adicionalmente, se

dice que los médicos tratantes no pudieron haber calculado el

Apache II para diagnosticar la pancreatitis como moderada a las

19:00 horas del veinticuatro de enero de dos mil cinco, ya que en

ese momento no contaban con los análisis de laboratorio.

No se manejaron ni atendieron correctamente las crisis

convulsivas, omitiendo los lineamientos de la guía de “Manejo de

Crisis Convulsiva del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias”.

Debió haberse identificado la etiología de esas crisis y manejarlo

en un área de cuidados intensivos. Además, debió haberse

administrado algún medicamento antihipertensivo.

Los médicos tratantes y el personal del hospital suministraron

fármacos contraindicados (Depakane) para personas con daños

hepáticos e hipertensión, características presentadas por

**********79. También se le suministró el fármaco Graten, sulfato de

morfina, indicado para el dolor crónico pero que dadas sus

reacciones secundarias como vómito, alteraciones respiratorias y

convulsiones, su uso no es recomendable como primera opción y

sin amplia vigilancia del paciente80.

De conformidad con la “Guía de Manejo del Estado Epiléptico

Convulsivo Generalizado”, la intubación de un paciente con crisis

convulsiva debe realizarse sólo cuando: i) el paciente no responde

a los primeros fármacos para suprimir las crisis y ii) no recupera el

estado de conciencia en cada una de las crisis. No obstante, en el

caso en concreto no existe constancia alguna sobre la

administración de medicamentos para suprimir las crisis

convulsivas que sufrió el paciente desde su ingreso a las dieciséis

horas con cuarenta minutos del día veinticuatro de enero de dos

mil cinco a las trece horas del día siguiente81. Por ende, la

intubación que se decidió practicarle estaba contraindicada

mientras no se hubiera controlado las crisis convulsivas.

No se trasladó inmediatamente al paciente a la unidad de medicina

crítica a pesar de las indicaciones del médico internista **********. 79 Ibidem, hoja 229.80 Ibidem, hojas 171, 172, 226, 229 a 231.81 Ibidem, hojas 233 y 234.

29


A las diez horas, el paciente presentaba una tensión arterial muy

alta y había sufrido de fiebre, vómitos y de una crisis convulsiva,

por lo que debió haber sido trasladado inmediatamente a la unidad

de cuidados intermedios, como lo había ordenado el médico

internista; sin embargo, dicho traslado se dio supuestamente hasta

las trece horas con treinta minutos, lo cual evidenció una deficiente

atención médica.

Tras la crisis convulsiva, no se aplicó una sonda nasogástrica por

una posible bronco aspiración ni se determinó el origen de tal

crisis, como lo establece el “Programa Avanzado de Apoyo Vital

para Médicos” (“ATLS”), documento ofrecido como prueba al juicio

que no fue objetada.

El traslado del paciente a la unidad de cuidados intermedios se dio

hasta las quince horas con cuarenta y nueve minutos. En ese

sentido, contrario a las especificaciones médicas, la intubación

endotraqueal por insuficiencia respiratoria y la colocación del

catéter yugular (que se logró hasta la tercera ocasión), se llevó a

cabo en el cuarto de hospital y no en una unidad de medicina

crítica (intermedia o intensiva) ni por personal calificado para ello.

Ello, tal como se desprende de la nota de cirugía de las catorce

horas con cuarenta y tres minutos y las notas de cirugía y

medicina crítica de las diecisiete y dieciocho horas, ambas del

veinticinco de enero de dos mil cinco.

A pesar de haber sido intubado por el médico ********** a las trece

horas con treinta minutos, el paciente nunca recuperó una

oxigenación adecuada, como se desprende de la nota de

enfermería de veinticinco de enero de dos mil cinco.

Así, se recalca la responsabilidad de los médicos tratantes al no

haberse llevado a cabo las acciones necesarias para el cuidado de

los signos vitales de su paciente y dado que la intubación y

colocación del catéter fueron realizadas de manera incorrecta, en

el cuarto de hospital y por personal no calificado, lo cual ocasionó

que se pinchara un pulmón y se causara un neumotórax que lo

llevó a un shock persistente hasta la asistolia (paro).

30


Adicionalmente, se destaca que la supuesta radiografía de tórax

tomada tras la colocación del catéter para asegurarse que no

existió neumotórax no se encuentra en el expediente clínico, lo

que evidencia que no fue realizada.

Se trasladó al paciente al área de imagenología sin haberse

asegurado de la existencia de un neumotórax tras la aplicación del

catéter yugular, sin haber controlado y tratado las crisis

convulsivas y hemodinámicamente inestable, por lo que existió

una conducta negligente por parte de los médicos tratantes al no

verificar ninguna de estas situaciones.

Los médicos tratantes son responsables en la negligencia médica

que ocasionó el estado vegetativo y muerte posterior del paciente,

ya que era su obligación asegurarse de la adecuada condición

médica del paciente para su traslado al área de imagenología,

además de que tenían el deber de observar el cumplimiento y

aplicación de las guías de resucitación cardiopulmonar, las cuales

no fueron acatadas, pues ********** sufrió de un daño cerebral

como consecuencia del shock persistente hasta la asistolia

provocado por un neumotórax a tensión tardío en el área de

imagenología, el cual a su vez fue ocasionado por la indebida

colocación de un catéter yugular.

Por último, se acredita la responsabilidad civil, ya que los médicos

tratantes no cumplieron con los requisitos establecidos

normativamente para la elaboración de sus notas médicas e

incurrieron en una conducta omisiva al interpretar parcialmente las

opiniones y resultados de las valoraciones neurológicas

practicadas al paciente, en las que se demostraba un daño

cerebral irreversible, ocultando información a la familia sobre el

más pronóstico de vida y salud de **********, en clara

contravención de los artículos 1910 y 2104 del Código Civil para el

Distrito Federal..

o) En el quinto concepto de violación, se sostiene que la sentencia

reclamada es ilegal, se encuentra indebidamente fundada y motivada y

resulta violatoria del artículo 4° constitucional, en torno a la existencia de

31


negligencia médica por parte de los neurocirujanos ********** y **********

al haber incurrido en una serie de errores en el diagnóstico y tratamiento

médico del **********, consistentes en lo siguiente:

Los neurocirujanos tuvieron conocimiento de la patología de

********** previo al evento de las diecisiete horas del veinticinco de

enero de dos mil cinco en el área de imagenología, en donde

alegadamente se causó el daño cerebral al paciente. Lo anterior,

ya que lo habían revisado ese mismo día a las once horas, como

se demuestra en la nota de interconsulta presente en el

expediente clínico. En ese tenor, se afirma que los propios

neurocirujanos tuvieron conocimiento de las crisis convulsivas,

percatándose de la inexistencia de tratamiento, y no llevaron a

cabo ninguna actuación al respecto.

Existió insuficiencia de conocimiento e ignorancia en la

elaboración de un diagnóstico y valoración, al prescribir

medicamentos que están contraindicados en pacientes que sufren

daños hepáticos con crisis convulsivas82, además de negligencia e

inexcusable falta de cuidado por no revisar la información

contenida en el expediente clínico necesaria para el diagnóstico y

valoración del paciente83.

Los neurocirujanos omitieron realizar correctamente las notas de

interconsulta y evolución que permitirían conocer claramente el

tratamiento médico y el pronóstico de **********, ocultando

información vital a los familiares84.

No se siguieron ni se prestaron los servicios de calidad conforme a

la normatividad mexicana, guías y protocolos aplicables, entre los

que se encuentran la NOM-168-SSA1-199885.

82 Ibidem, hojas 273 a 275 y 279. Al respecto, la parte actora señala que la orden de suministrar los medicamentos aparece en la nota de interconsulta de veinticinco de enero de dos mil cinco de las once horas, lo cual fue antes de que ocurriera el evento en el área de imagenología, por lo que, dichos médicos si tuvieron intervención en el tratamiento del paciente previamente a las maniobras de resucitación cardio-pulmonar. Véase, hoja 273 del cuaderno principal.83 Ibidem, hojas 273 a 275.84 Ibidem, hojas 275 y 276.85 Idem.

32


Los neurocirujanos incurrieron en una irresponsabilidad para

hacerse cargo del seguimiento del paciente en su tratamiento

fuera del Hospital **********86.

En suma, con base en todo lo anterior, se destacó que resulta

inexacto que la autoridad responsable haya sostenido que los

neurocirujanos no incurrieron en negligencia médica, ya que los

daños (encefalopatía anóxica isquémica) fueron ocasionados

antes de su intervención. Para la parte quejosa, es evidente que

los médicos conocieron de la situación médica de ********** previo

al suceso en el área de imagenología, omitiendo llevar a cabo las

conductas necesarias en torno a las crisis convulsivas que evitaran

el deterioro del paciente, por lo que incurrieron en una

responsabilidad por omisión que, además, se complementó con el

incumplimiento de la normatividad para la redacción de las notas

clínicas y con el ocultamiento de información a la familia del

verdadero estado de **********.

p) Por último, en el sexto concepto de violación, se señaló a su vez que

la resolución reclamada es ilegal, se encuentra indebidamente fundada y

motivada y resulta contraria al artículo 4° constitucional, toda vez que se

realizó un incorrecto estudio de las constancias y pruebas en el

expediente respecto a las conductas atribuidas al médico internista

**********. Ello, de conformidad con los razonamientos que siguen:

En principio, se destaca que respecto a ciertos apartados de las

pruebas periciales de neurología y cirugía general y neurología

ofrecidas por la parte actora, en donde se señaló que este médico

incurrió en negligencia médica, se tuvo a los demandados por

conformes en términos del acuerdo de veintiuno de septiembre de

dos mil nueve del juez civil, ya que las periciales de los

demandados no respondieron los cuestionamientos pertinentes

solicitados por la actora, a diferencia de los peritos de la propia

parte actora.

Al margen de lo anterior, se afirma que contrario a lo expuesto en

la sentencia de apelación, el médico omitió localizar e identificar el

origen de las crisis convulsivas sufridas por el paciente como una 86 Ibidem, hoja 279.

33


medida urgente87. Asimismo, previamente a la decisión de la

intubación de **********, omitió revisar de forma debida el

expediente clínico del paciente, verificar el diagnóstico y seguir los

manuales para el tratamiento de las crisis convulsivas y los

pacientes en unidades de medicina crítica (en especial, el plan de

“Manejo de Crisis Convulsiva del Plan Andaluz de Urgencias y

Emergencias”, la “Guía de Manejo del Estado Epiléptico

Convulsivo Generalizado”, el “Manual del Programa Avanzado de

Apoyo Vital en Trauma para Médicos” y la NOM-168-SSA1-

1998)88.

El médico tuvo conocimiento del estado de ********** (fiebre, vómito

y crisis convulsiva, entre otras cuestiones) desde las diez horas del

veinticinco de enero de dos mil cinco, tal como se aceptó al

responder la posición 21 en la audiencia de cuatro de marzo de

dos mil ocho y de conformidad con las notas del expediente clínico

de ese mismo día y las pruebas periciales89. En ese sentido, se

señala que es evidente que el médico no llevó a cabo las

conductas necesarias para investigar la etiología de las crisis

convulsivas ni se percató de la administración de medicamentos

contraindicados que se encontraban detallados en el expediente

clínico (Depakene y Graten), lo cual era su obligación y lo que

consecuentemente derivó en que ********** no fuera diagnosticado

adecuadamente ni trasladado de inmediato a la unidad de

cuidados intensivos.

La administración de los medicamentos contraindicados en

pacientes con disfunción o daño hepático como ********** inició a

las primeras horas del veinticinco de enero de dos mil cinco y fue

ordenada por el médico de guardia del Hospital **********,

irregularidades que fueron advertidas en el dictamen pericial de

veintiséis de agosto de dos mil nueve del doctor ********** y en las

respuestas a los cuestionarios presentados por la parte actora y

demandada que se encuentran en el expediente.

87 Ibidem, hojas 305 y 306.88 Ibidem, hojas 305 a 311.89 Ibidem, hojas 313 a 315.

34


El médico internista, contrario a lo expuesto en la resolución

reclamada, decidió intubar a ********** sin seguir los lineamientos

médicos respectivos, pues la intubación sólo se efectúa cuando el

paciente no responde a los primeros fármacos para suprimir las

crisis convulsivas y sigue sufriendo de las mismas de manera sin

recuperar el estado de consciencia entre cada crisis, tal como se

desprende de la “Guía de Manejo del Estado Epiléptico Convulsivo

Generalizado” y como fue indicado en el dictamen pericial de la

propia parte actora presentado por el doctor **********, al dar

respuesta a la pregunta 36.

El médico internista, a pesar de las convulsiones, omitió la

aplicación de una sonda nasogástrica para evitar bronco

aspiración (la cual más adelante ocurrió). Adicionalmente, se

insiste en que no investigó la etiología de las crisis convulsivas ni

trasladó inmediatamente al paciente a un área de medicina crítica,

en desatención del “Manual del Programa Avanzado de Apoyo

Vital en Trauma para Médicos”).

A pesar de la indicación del propio médico internista, que señaló

que ********** fuera trasladado inmediatamente a medicina crítica

alrededor de las diez horas del veinticinco de enero de dos mil

cinco, dicho traslado sucedió supuestamente hasta las trece horas

con treinta minutos de ese día, como se desprende de la nota de

enfermería. En ese tenor, se sostiene que el médico omitió

verificar y acompañar al paciente al área de cuidados intermedios.

Se señala que resulta falso que ********** haya sido enviado

cuidados intermedios alrededor de las trece horas con treinta

minutos, sino que fue hasta las quince horas con cuarenta y nueve

minutos. Ello, pues existe una nota del propio médico ********** de

las catorce horas con cuarenta y tres minutos que fue redactada

en el área de hospital y en la que se indica que se colocó

intubación endotraqueal y catéter yugular, así como otra nota de

las diecisiete horas en la que se describe que se realizó una

intubación y la colocación de un catéter.

35


Con base en lo anterior, se argumenta que existió una indebida y

negligente actuación por parte del referido médico internista, ya

que la intubación y el catéter yugular se colocaron en un cuarto de

hospital y no en un área de medicina crítica con los aditamentos

necesarios para monitorear la condición del paciente y con

personal capacitado.

Al intubar a **********, el médico internista dejó de cumplir con el

citado manual de apoyo vital para médicos, dado que no utilizó un

detector de bióxido de carbono para confirmar la adecuada

intubación (a las trece horas la oxigenación era del 78% y a las

catorce horas del 82%) ni una vez colocado el catéter yugular,

tomó una radiografía de tórax que asegurara su debida colocación

(los médicos alegan que si se tomó tal radiografía, pero la misma

no consta en el expediente), en clara desatención de las

indicaciones contenidas en la publicación “Cateterismo venoso

central en pediatría”) y el manual avanzado de apoyo vital para

médicos.

Además, se destaca que el catéter es un procedimiento invasivo

que debe ser descrito por parte del personal médico en el

expediente y debe de cumplir con ciertos requisitos de

consentimiento de acuerdo a los artículos 80, 81, 82 y 83 del

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación

de Servicios de Atención Médica.

********** fue trasladado indebidamente al área de imagenología

con una intubación fallida que no aseguraba un nivel óptimo de

saturación de oxígeno y con un catéter que fue colocado hasta el

tercer intento, mediante el cual se ocasionó un neumotórax a

tensión90 que no fue identificado por el médico internista o por el

personal del Hospital **********.

Con base en todo lo anterior, se argumenta que ********** incurrió

en una negligencia médica al intubar y colocar indebidamente un

catéter yugular al paciente, ocasionando un neumotórax a tensión

que no fue diagnosticado en su momento oportuno, y que al

trasladar también de manera incorrecta a ********** al área de 90 Véase, hoja 329 del cuaderno principal.

36


imagenología con un grado importante de desaturación, propició

una hipotensión y bradicardia persistente hasta la asistolia que le

ocasionó un daño cerebral irreversible que lo llevó a la muerte.

VII. DELIMITACIÓN DE LA MATERIA DEL JUICIO Y CUESTIONES PREVIAS

55. En atención a lo expuesto con anterioridad, el presente asunto tiene como

objeto verificar la constitucionalidad y legalidad de la sentencia reclamada a

la luz del derecho a la salud y los principios de seguridad y legalidad

jurídica. En específico, la problemática del caso gira en torno a verificar, por

un lado, si las afirmaciones normativas previstas en la sentencia impugnada

en torno a la responsabilidad civil del Hospital ********** y de la totalidad de

los médicos involucrados resulta congruente con los precedentes de esta

Suprema Corte en relación con los elementos de la responsabilidad civil y,

por otro lado, si fue adecuada la valoración de los medios probatorios por

parte de la Primera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito

Federal para no tener por acreditada los requisitos de la acción por daños y

perjuicios.

56. Para ello, se deberá abundar sobre el tipo de responsabilidad civil derivada

de una atención médica, los requisitos para tener por acreditados los

elementos de la acción, las fases del tratamiento médico y la forma de

examinarlas, la relación que existe entre conductas subsecuentes de

diferentes médicos y la forma en que deben de valorarse, así como el grado

de responsabilidad que puede tener una institución hospitalaria privada en

la atención médica realizada por su grupo de médicos.

57. Ahora bien, no obstante lo anterior y antes de pasar al estudio de fondo de

los argumentos de la parte quejosa, es imprescindible que esta Primera

Sala se manifieste sobre dos aspectos de incidencia procesal para la

resolución del asunto que son de previo y especial pronunciamiento: a) el

alegato de existencia de cosa juzgada refleja, presentado por el tercer

interesado ante esta Suprema Corte, y b) la trascendencia de la

37


determinación del Tribunal Colegiado en cuanto al valor del contenido de los

dictámenes periciales del hospital y de los médicos demandados.

58. Análisis sobre la cosa juzgada refleja. En primer lugar, consta en el

expediente que una vez que se admitió y registró el presente amparo directo

en esta Suprema Corte, el dos de junio de dos mil catorce, el representante

de los terceros interesados (médicos y Hospital **********) presentó un

escrito en la Oficina de Certificación Judicial y Correspondencia en el que

interponía un incidente de cosa juzgada refleja. Su argumentó consistió en

que se había dictado una sentencia ejecutoriada absolutoria en el juicio

civil 61/2007 del Juzgado Sexagésimo Cuarto de lo Civil en el Distrito

Federal, el cual surgió a partir de una demanda de daño moral presentada

por el padre del fallecido ********** en contra de las mismas personas

demandadas en el juicio civil del que deriva el presente amparo directo y por

los mismos hechos. A juicio del promovente, debía declarase como cosa

juzgada la inexistencia de negligencia en la atención médica de ********** en

el Hospital **********.

59. La Presidenta en funciones de la Primera Sala de la Suprema Corte dio

cuenta de tal escrito y señaló que era improcedente la tramitación del

incidente, en atención a la tesis de jurisprudencia de rubro: “COSA JUZGADA REFLEJA. EL ESTUDIO DE LA EXCEPCIÓN RELATIVA DEBE REALIZARSE EN LA SENTENCIA DEFINITIVA”91. Por ende, en

atención a ese criterio, se procede al examen del alegato de la existencia de

cosa juzgada refleja.

60. Como se detalló en el apartado de antecedentes, de manera paralela a la

acción de daños y perjuicios, el veintitrés de enero de dos mil siete, el padre

de ********** promovió un juicio ordinario civil por daño moral en contra del

Hospital ********** y de los mismos médicos demandados en la presente 91 Tesis 1a./J. 9/2011, emitida por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, publicada en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, tomo XXXIII, abril de 2011, página 136, de texto: “La excepción de cosa juzgada refleja, no versa sobre una cuestión que destruya la acción sin posibilidad de abordar el estudio de fondo de la litis planteada, sino que se trata de una excepción sobre la materia litigiosa objeto del juicio, por lo que su estudio debe realizarse en la sentencia definitiva, y no en un incidente o en una audiencia previa”. Precedente: contradicción de tesis 197/2010. Entre las sustentadas por los Tribunales Colegiados Décimo Tercero y Décimo Cuarto, ambos en Materia Civil del Primer Circuito. 1o. de diciembre de 2010. Unanimidad de cuatro votos. Ponente: Juan N. Silva Meza. Secretario: Rodrigo de la Peza López Figueroa.

38


instancia. La demanda fue conocida por el Juez Sexagésimo Cuarto de lo

Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, quien lo registró

bajo el número de expediente 61/2007. En sentencia definitiva de catorce de

junio de dos mil doce, se condenó a los demandados al pago de una

indemnización por daño moral; sin embargo, tal resolución fue apelada y

resuelta el once de enero de dos mil trece por la Décima Sala Civil del

Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, en el sentido de modificar

el fallo objetado y condenar a los demandados, con excepción del Hospital

**********.

61. En desacuerdo, los demandados y el actor promovieron un juicio de amparo

directo. El Primer Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito

conoció del asunto, admitió las demandas, las registró bajo los números

166/2013, 167/2013 y 168/2013 y, tras la substanciación correspondiente,

dictó sentencias el veinticinco de abril de dos mil trece en el sentido de

sobreseer por lo que hace al 166/2013 (promovido por el actor en el juicio

civil) y conceder el amparo por insuficiencia probatoria a los médicos

demandados.

62. El veinticuatro de mayo de dos mil trece, la Sala Superior dio cumplimiento

al fallo del amparo, por lo que modificó la resolución reclamada y condenó al

pago de daño moral únicamente a los médicos tratantes (********** y

**********) y al médico internista (**********), toda vez que al resto de los

médicos (jefes de área y neurocirujanos) no se les podía asignar

responsabilidad alguna en los sucesos que supuestamente ocasionaron un

daño cerebral a **********. Inconformes, tanto los médicos tratantes como el

internista presentaron una segunda demanda de amparo, la cual fue

conocida por el mismo Tribunal Colegiado y registrada bajo los números

468/2013 y 469/2013.

63. El doce de septiembre de dos mil trece, se emitió una sentencia en la que

se concedió el amparo a los quejosos, bajo el argumento de que con la

valoración efectuada por la autoridad responsable de las pruebas que

integraban el juicio civil no se comprobaba la negligencia médica en la

atención de la persona fallecida. En contra de esta sentencia de amparo, la

39


tercero interesada interpuso un recurso de revisión, el cual fue registrado

como 3506/2013 y desechado por acuerdo de Presidencia de esta Suprema

Corte el quince de octubre de ese mismo año.

64. Aunado a ello, el veinticinco de septiembre de dos mil trece, la referida

Décima Sala del Tribunal Superior emitió una nueva resolución en la que

modificó el fallo apelado y absolvió a los médicos demandados de todas las

prestaciones reclamadas. Esta resolución se declaró que daba cabal

cumplimiento al juicio de amparo mediante un acuerdo de veintidós de

noviembre de dos mil trece por parte del Primer Tribunal Colegiado en

Materia Civil del Primer Circuito.

65. Ahora, de lo recién relatado se puede desprender que como consecuencia

de los sucesos ocurridos en el Hospital **********, se promovieron dos

acciones diferenciadas por los mismos hechos: una por daños y perjuicios,

interpuesta por la sucesión de **********, y otra por daño moral, presentada

por su padre como familiar directo. La primera de las acciones es la que es

objeto de análisis en el presente juicio de amparo directo, mientras que la

segunda fue materia de otro juicio ordinario civil que ya adquirió el carácter

de cosa juzgada al haberse agotado todos los medios de defensa

legalmente establecidos.

66. Es por esta situación que los terceros interesados en el amparo que ahora

nos ocupa alegan la existencia de cosa juzgada refleja, pues, desde su

punto de vista, diversos tribunales ordinarios y federales ya valoraron los

hechos en contra de las mismas partes y llegaron a la conclusión de que no

se actualizó ninguna negligencia médica en la atención de ********** en el

Hospital **********, por lo que estiman que es innecesaria la intervención de

esta Suprema Corte al existir un pronunciamiento final sobre el asunto.

67. Esta Primera Sala no coincide con el planteamiento de los terceros

interesados al ser inexistente el impedimento de cosa juzgada refleja. En

principio, debe destacarse que esta Suprema Corte se ha pronunciado

sobre la naturaleza de la referida cosa juzgada refleja. En la contradicción

de tesis 197/2010, fallada por la Primera Sala el primero de diciembre de

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dos mil diez, se señaló que un conflicto llega a su final cuando se emite una

sentencia que resuelve la litis planteada ante la competencia del órgano

jurisdiccional que no puede ser modificada al haber causado ejecutoria.

68. En ese caso, “no solamente se extinguió la facultad de las partes de hacer

valer las mismas pretensiones en un juicio posterior, sino que además,

existe ya un pronunciamiento sobre dichas pretensiones, que debe

considerarse la verdad legal”92. Para ello, se afirmó que para que exista una

excepción en un juicio posterior por cosa juzgada es necesario “que entre el

caso resuelto por sentencia definitiva y aquel en que se invoca, concurran

identidad en las cosas, en las causas, en las personas de los litigantes y en

la calidad con que hubieren participado en el mismo, esto es, que se haya

resuelto el mismo juicio con anterioridad”93.

69. En relación con lo anterior, se argumentó que aunado a la concurrencia

estricta de una excepción por cosa juzgada, podía surgir lo que es conocido

como cosa juzgada refleja, la cual es una creación doctrinal y jurisprudencial

ideada para “que lo resuelto en un juicio anterior, tenga relevancia en un

juicio posterior, de tal manera que el juez deba tener en cuenta dicho

pronunciamiento anterior, pues de lo contrario rompería con la autoridad de

cosa juzgada que rige en el procedimiento anterior”. Para esta Primera

Sala94:

[L]a excepción de cosa juzgada refleja, opera en circunstancias extraordinarias en las que, aun cuando no concurren todos los elementos de la cosa juzgada (identidad de cosas, identidad de causas, identidad de partes y de su calidad), existe una influencia que ejerce la cosa juzgada derivada de un juicio resuelto, sobre la materia y decisión del que se va a resolver, debido a que en el primero se decidió un aspecto fundamental que sirve de base para hacer convicción en el segundo; es decir, que lo resuelto en un asunto anterior, incide en otro posterior, pudiendo señalarse que el primero sirve de sustento al segundo, creando efectos positivos o negativos, pero siempre reflejantes.[…]En cambio, y siguiendo el mismo orden de ideas, debe considerarse que la excepción de cosa juzgada refleja es una excepción perentoria, pues no impide que el órgano jurisdiccional aborde el estudio de fondo de la litis del juicio posterior, sino que por el contrario, el juzgador debe abordar dicho estudio, pero tendrá que tomar en cuenta lo resuelto en

92 Sentencia de la contradicción de tesis 197/2010, página 43.93 Ibidem, página 45.94 Ibidem, páginas 47 y 53.

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la sentencia anterior, porque en la misma se contiene un pronunciamiento que resulta fundamental para la resolución del juicio posterior.[…]En efecto, la esencia misma de la cosa juzgada refleja, es que aporta al nuevo juicio un elemento fundamental para resolver, lo que significa que lo que se refleja en el nuevo juicio, es precisamente una cuestión sustantiva. Por lo tanto, para determinar si existe ese efecto reflejo de la cosa juzgada, el juzgador debe primeramente saber cuál es la litis en el juicio que va a resolver, y en qué medida es fundamental o trascendental lo resuelto en el fondo de ese otro juicio primigenio.

70. De acuerdo al criterio establecido en dicha sentencia, lo que se busca

entonces con la figura de la cosa juzgada refleja es respetar y proteger el

principio de seguridad jurídica, pues aun cuando no coexiste en el nuevo

juicio la identidad de cosas, causas y partes que ameritarían la

improcedencia de la pretensión, lo fallado en un asunto ejecutoriado dictado

con anterioridad influye directamente en el que se somete a la jurisdicción

del juzgador, pues podría ocurrir que al no valorarse lo resuelto por el otro

órgano jurisdiccional se llegase a fallos contradictorios. Así, para que se

pueda hablar de una cosa juzgada refleja que lleve a un juez, jueza o

tribunal a pronunciarse en el mismo sentido que en otro juicio, esta Primera

Sala considera que debe de concurrir una estrecha relación entre tales

juicios (sea porque su materia es conexa o deriva de los mismos hechos) y

debe de haberse emitido una determinación final sobre tal aspecto en

común que sea ineludible e imprescindible fáctica y/o normativamente para

el juzgador95.95 Este tema de las características de la cosa juzgada refleja ha sido ampliamente estudiado por diversos órganos jurisdiccionales del Poder Judicial de la Federación. Al respecto, destaca una tesis de número I.4o.C.36 K, publicada en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, tomo XXIX, febrero de 2009, página 1842, de rubro y texto siguiente: “COSA JUZGADA. ELEMENTOS PARA SU EFICACIA REFLEJA. La cosa juzgada encuentra su fundamento y razón en la necesidad de preservar y mantener la paz y la tranquilidad en la sociedad, con medidas que conserven la estabilidad y la seguridad de los gobernados en el goce de sus libertades y derechos, y tiene por objeto primordial proporcionar certeza respecto a las relaciones en que se han suscitado litigios, mediante la inmutabilidad de lo resuelto en una sentencia ejecutoriada. La cosa juzgada puede surtir efectos en otros procesos, de dos maneras: la más conocida, es la eficacia directa, y opera cuando los elementos de sujetos, objeto y causa son idénticos en las dos controversias de que se trate; la segunda es la eficacia refleja, con la cual se robustece la seguridad jurídica, al proporcionar mayor fuerza y credibilidad a las resoluciones judiciales, evitando que criterios diferentes o hasta contradictorios sobre un mismo hecho o cuestión, puedan servir de sustento para emitir sentencias distintas en asuntos estrechamente unidos en lo sustancial o dependientes de la misma causa; esto es, la tendencia es hacia la inexistencia de fallos contradictorios en temas que, sin constituir el objeto directo de la contienda, son determinantes para resolver litigios. En esta modalidad no es indispensable la concurrencia de las tres clásicas identidades sino sólo se requiere que las partes del segundo proceso hayan quedado vinculadas con la sentencia ejecutoriada del primero; que en ésta se haya tomado una decisión precisa, clara e indubitable, sobre algún hecho o una situación determinada, que constituya un elemento o presupuesto lógico, necesario para sustentar jurídicamente la decisión de fondo del objeto del conflicto, de manera tal, que sólo en el caso de que se asumiera criterio distinto respecto a ese hecho o presupuesto lógico relevante, pudiera variar el sentido en que se decidió la

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71. En el asunto que nos ocupa, esta Primera Sala estima que las decisiones y

conclusiones tomadas en los recursos de apelación y juicios de amparo

derivados del juicio ordinario civil 61/2007, surgido como consecuencia de la

demanda por daño moral, no inciden en la resolución del presente caso. Si

bien derivan de los mismos sucesos fácticos y son idénticas las personas

demandadas, la naturaleza de las pretensiones (patrimonial y moral), al ser

autónomas y al haber sido reclamadas por vías diferenciadas, provoca que

cada una deba de ser probada en su respectivo juicio y que su

acreditamiento dependa de las pruebas aportadas al mismo96.

72. En ese sentido, se advierte que la determinación para absolver a los

médicos demandados al pago de una indemnización por daño moral en el

juicio ordinario civil 61/2007 consistió en que no se acreditó que hubieran

incurrido en un hecho ilícito en la atención médica de **********, tal como se

deduce de las diferentes sentencias que fallaron el toca de apelación

337/2008/33 y los juicios de amparo 166/2013, 167/2013, 168/2013,

contienda habida entre las partes; y, que en un segundo proceso que se encuentre en estrecha relación o sea interdependiente con el primero, se requiera nuevo pronunciamiento sobre aquel hecho o presupuesto lógico, como ocurre especialmente con relación a la causa de pedir, es decir, a los hechos o actos invocados por las partes como constitutivos de sus acciones o excepciones. Por tanto, los elementos que deben concurrir para que se produzca la eficacia refleja de la cosa juzgada, son: a) La existencia de un proceso resuelto ejecutoriadamente; b) La existencia de otro proceso en trámite; c) Que los objetos de los dos pleitos sean conexos, por estar estrechamente vinculados o tener relación sustancial de interdependencia, a grado tal, que se produzca la posibilidad de fallos contradictorios; d) Que las partes del segundo hayan quedado obligadas con la ejecutoria del primero; e) Que en ambos se presente un hecho o situación que sea un elemento o presupuesto lógico necesario para sustentar el sentido de la decisión del litigio; f) Que en la sentencia ejecutoriada se sustente un criterio preciso, claro e indubitable sobre ese elemento o presupuesto lógico; g) Que para la solución del segundo juicio se requiera asumir un criterio sobre el elemento o presupuesto lógico-común, por ser indispensable para apoyar lo fallado”. Precedente: Amparo directo 450/2008. **********. 30 de octubre de 2008. Unanimidad de votos. Ponente: Leonel Castillo González. Secretaria: Mónica Cacho Maldonado.96 Tesis 1a. CCXXXIV/2014 (10a.), emitida por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, publicada en la Gaceta del Semanario Judicial de la Federación, Libro 7, junio de 2014, tomo I, página 446, de rubro y texto: “DAÑO MORAL. LA ACCIÓN PARA RECLAMAR SU REPARACIÓN ES AUTÓNOMA A LA DEMANDA DE RESPONSABILIDAD POR DAÑOS PATRIMONIALES (LEGISLACIÓN DEL DISTRITO FEDERAL). De una interpretación teleológica del artículo 1916 del Código Civil para el Distrito Federal, deriva que el daño moral es autónomo e independiente del patrimonial. De ahí que la acción de reparación del daño moral puede demandarse autónomamente, respecto de las demandas de responsabilidad en las que se aleguen daños patrimoniales. Esto es, dicha acción puede ejercerse sin necesidad de reclamar otras, ya que su acreditación y procedencia son independientes de otros tipos de responsabilidad”. Precedentes: Amparo directo 30/2013. ********** y otra. 26 de febrero de 2014. Cinco votos de los Ministros Arturo Zaldívar Lelo de Larrea, José Ramón Cossío Díaz, quien reservó su derecho para formular voto concurrente, Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena, Olga Sánchez Cordero de García Villegas y Jorge Mario Pardo Rebolledo, quien reservó su derecho para formular voto concurrente. Ponente: Arturo Zaldívar Lelo de Larrea. Secretaria: Ana María Ibarra Olguín. Amparo directo 31/2013. **********. 26 de febrero de 2014. Mayoría de cuatro votos de los Ministros Arturo Zaldívar Lelo de Larrea, José Ramón Cossío Díaz, Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena y Olga Sánchez Cordero de García Villegas. Disidente: Jorge Mario Pardo Rebolledo, quien reservó su derecho para formular voto particular. Ponente: Arturo Zaldívar Lelo de Larrea. Secretaria: Ana María Ibarra Olguín.

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468/2013 y 469/2013 del índice del Primer Tribunal Colegiado en Materia

Civil del Primer Circuito97. Ello, ante insuficiencia probatoria o ante la

ausencia de participación de los médicos en la atención médica del

fallecido.

73. No obstante, en el caso que nos ocupa, se presentaron distintos medios de

prueba que fueron examinados de manera específica por la Sala

responsable y cuya valoración amerita un pronunciamiento específico por

parte de esta Suprema Corte; en otras palabras, dada las pruebas que se

aportaron al juicio civil por daños y perjuicios del que deriva el presente

amparo, al ser muchas de ellas de libre apreciación por parte del juzgador y

al haber sido valoradas concretamente por la autoridad responsable para

emitir el fallo del recurso de apelación, no es posible reflejar de manera

automática el resultado del juicio por daño moral.

74. Además, debe destacarse que si bien varias de las pruebas aportadas a

ambos juicios son similares o idénticas materialmente, tales como diversas

documentales públicas, privadas y los dictámenes periciales en neurología,

cirugía y medicina interna presentados por la parte actora, ello, se insiste,

no provoca que se trate del mismo material probatorio y que se deba llegar

al mismo resultado o valoración probatoria. Por lo contrario, existen diversos

medios de convicción para probar la supuesta negligencia de los médicos

que difieren entre los dos juicios y que fueron analizados de manera

particular por la Sala responsable, lo que ocasiona que el examen de uno

de los requisitos de la acción por responsabilidad civil (la conducta culposa

o negligente de los demandados) no pueda asimilarse y, por ello, tampoco

pueda hablarse de la existencia de una cosa juzgada refleja.

75. De manera ejemplificativa, se advierte que de una comparación de las

pruebas periciales aportadas para acreditar la negligencia en la atención

médica (en las cuales se basaron principalmente las respectivas salas del

Tribunal Superior del Distrito Federal), si bien los dictámenes en neurología,

cirugía y medicina crítica presentados por la parte actora en ambos juicios

responden a los mismos cuestionamientos y son prácticamente idénticos en 97 Véase, los tomos I, II y III del cuaderno del toca de apelación **********; en particular, la última resolución de la Sala responsable visible en las páginas 3750 a 3812 del tomo III.

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su contenido (fueron rendidos por los mismos peritos)98, no se sigue la

misma hipótesis en cuanto a los dictámenes de los demandados y de los

rendidos por los peritos terceros en discordia. El dictamen en medicina

interna de los demandados, aunque fue elaborado por el mismo perito en

ambos juicios, tiene como objeto diversos cuestionamientos y su contenido

es disímil; por su parte, los diversos dictámenes de los peritos terceros en

discordia fueron rendidos por personas distintas en ambos juicios y su

contenido a su vez difiere diametralmente entre un juicio y el otro.

76. En ese tenor, por la simple divergencia de los medios de convicción en

ambos juicios y la valoración en concreto que efectuó la autoridad

responsable en cada uno de ellos, misma que se encuentra en una etapa de

revisión en esta instancia por lo que hace a la apelación derivada de la

acción por daños y perjuicios, esta Primera Sala estima que no se acreditan

los supuestos de la figura de cosa juzgada refleja. Esta Corte no se

encuentra supeditada de manera indubitable a las conclusiones y revisiones

fácticas de otros órganos jurisdiccionales, pues aunque son los mismos

hechos, las características de las pretensiones obliga a cada uno de los

juzgadores a acreditar los elementos de la acción con su respectivo material

probatorio.

77. Pronunciamiento en torno a la valoración de pruebas. Ahora bien,

superado el aspecto procesal anterior y antes de entrar al examen de fondo

de los conceptos de violación, debe aclararse un elemento en común que

incidirá en el análisis de varios de los razonamientos de legalidad en contra

de la sentencia reclamada. En la demanda de amparo, insistentemente, la

parte quejosa afirma que se debe tener por acreditada la negligencia de los

médicos demandados, ya que al rendirse las pruebas periciales en materia

de cirugía, medicina interna y neurología, los peritos de la parte demandada

no dieron cabal contestación a la ampliación del cuestionario, por lo que

desde el juicio de origen debía tenerse a los demandados por conformes

con las respuestas emitidas por los peritos de la parte actora.

98 Cfr., los dictámenes presentados por la actora en el juicio por daños y perjuicios, visibles en las hojas 197 a 385 del tomo IV del juicio ordinario civil **********, y los dictámenes rendidos en el juicio por daño moral por parte del actor, visibles en las hojas 406 a 685 del tomo IV del cuaderno de copias certificadas del juicio ordinario civil **********.

45


78. Al respecto, se advierte que es cierto que por acuerdo de veintiuno de

septiembre de dos mil nueve99, el juez civil tuvo por conformes a los

codemandados con las respuestas emitidas por los peritos designados por

la parte actora, únicamente respecto a los puntos adicionados por la misma

que no fueron contestados en los respectivos dictámenes de cirugía,

neurología y medicina interna de los demandados. Esta situación fue

utilizada por el juzgador de primera instancia para apoyar su determinación

del acreditamiento de la acción por daños y perjuicios, toda vez que valoró

los dictámenes periciales de la parte actora para tener por satisfecha la

negligencia de los médicos y sostuvo que los dictámenes de la parte

demandada no modificaban tales consideraciones, dado que fueron

declarados conformes con las respuestas emitidas por los peritos en cirugía

y neurología.

79. No obstante lo anterior, en el juicio de amparo 699/2012, previo al que

ahora nos ocupa, el Tribunal Colegiado desacreditó tales razonamientos y

explícitamente señaló que debía de valorarse cada una de las conductas de

los médicos con base en los medios de convicción presentes en el juicio

ordinario civil, pues la sala responsable partió de una premisa equivocada al

resolver la apelación: primero, porque sólo se tuvo por conformes a los

demandados respecto a los puntos adicionales presentados por la actora y

no a la totalidad de sus conclusiones y, segundo, debido a que ni siquiera la

conformidad de la parte demandada con los puntos adicionados puede

llegar al extremo de tener por probados los hechos base de la acción, pues

ello dependerá de la ponderación y la correcta valoración que haga la

autoridad responsable de su contenido100.

80. En ese sentido, esta Primera Sala estima que resulta cosa juzgada el

planteamiento referente a los efectos y consecuencias de la conformidad o

no de los demandados con los resultados de los dictámenes periciales de la

parte actora. Así, contrario a lo pretendido por el quejoso, no estamos ante

un caso en donde se deba concebir como verdad legal lo detallado en los

dictámenes de la parte actora en relación con las preguntas no abordadas

por los peritos de los demandados, sino que esta Suprema Corte debe partir 99 Hoja 501 del tomo 4 del juicio ordinario civil 734/06.100 Páginas 1167 a 1170 de la sentencia del juicio de amparo 699/2012.

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de la premisa de que se permitió a la Sala responsable llevar a cabo un

ejercicio de análisis probatorio de libre apreciación.

81. Expuesto todo lo anterior, se pasa al análisis concreto de los conceptos de

violación presentados por la parte quejosa.

VIII. ESTUDIO DE FONDO

82. El derecho a la salud es piedra angular para el libre desarrollo de cualquier

persona. Como ha sido referido en varias ocasiones por esta Suprema

Corte, para “vivir dignamente es indispensable que, en la medida de lo

posible, las personas cuenten con todos los apoyos institucionales, médicos

y psicológicos necesarios para conservar, mejorar o recuperar su salud, lo

cual se traduce en una mejor calidad de vida e incluso en la prolongación de

ésta”101. Así, el derecho humano a la salud, como muchos otros, no sólo

debe ser respetado y protegido por el Estado, sino que también implica una

multiplicidad de obligaciones por parte de los particulares para su plena

satisfacción. La función objetiva de los derechos fundamentales permea en

todo el ordenamiento jurídico y sujeta tanto a las instituciones públicas como

a los privados102.

101 Página 66 del amparo directo en revisión 1068/2011.102 Véase, la tesis de jurisprudencia 1a./J. 15/2012 (9a.), emitida por la Primera Sala, publicada en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Décima Época, libro XIII, octubre de 2012, tomo 2, de rubro y texto: “DERECHOS FUNDAMENTALES. SU VIGENCIA EN LAS RELACIONES ENTRE PARTICULARES. La formulación clásica de los derechos fundamentales como límites dirigidos únicamente frente al poder público, ha resultado insuficiente para dar respuesta a las violaciones a dichos derechos por parte de los actos de particulares. En este sentido, resulta innegable que las relaciones de desigualdad que se presentan en las sociedades contemporáneas, y que conforman posiciones de privilegio para una de las partes, pueden conllevar la posible violación de derechos fundamentales en detrimento de la parte más débil. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos no ofrece ninguna base textual que permita afirmar o negar la validez de los derechos fundamentales entre particulares; sin embargo, esto no resulta una barrera infranqueable, ya que para dar una respuesta adecuada a esta cuestión se debe partir del examen concreto de la norma de derecho fundamental y de aquellas características que permitan determinar su función, alcance y desenvolvimiento dentro del sistema jurídico. Así, resulta indispensable examinar, en primer término, las funciones que cumplen los derechos fundamentales en el ordenamiento jurídico. A juicio de esta Primera Sala, los derechos fundamentales previstos en la Constitución gozan de una doble cualidad, ya que si por un lado se configuran como derechos públicos subjetivos (función subjetiva), por el otro se traducen en elementos objetivos que informan o permean todo el ordenamiento jurídico, incluyendo aquellas que se originan entre particulares (función objetiva). En un sistema jurídico como el nuestro -en el que las normas constitucionales conforman la ley suprema de la Unión-, los derechos fundamentales ocupan una posición central e indiscutible como contenido mínimo de todas las relaciones jurídicas que se suceden en el ordenamiento. En esta lógica, la doble función que los derechos fundamentales desempeñan en el ordenamiento y la estructura de ciertos derechos, constituyen la base que permite afirmar su incidencia en las relaciones entre particulares. Sin embargo, es importante resaltar que la vigencia de los derechos fundamentales en las relaciones entre particulares, no se puede sostener de forma hegemónica y totalizadora sobre todas y cada una de las relaciones que se suceden de conformidad con el derecho privado, en virtud de que en

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83. El caso que nos ocupa tiene como materia principal verificar si los actos de

un grupo de médicos y de una institución hospitalaria privada, como entes

particulares, trastocaron el derecho al nivel más alto posible de salud de

**********, a la luz de lo prescrito en las sentencias emitidas por la Primera

Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal en los

respectivos tocas de apelación. Esta Primera Sala tiene el deber de verificar

si tal órgano jurisdiccional ponderó de una manera adecuada los derechos

fundamentales de la actora y de los demandados en el juicio natural, a fin

de determinar si se transgredió o no el aludido derecho humano o los

principios de legalidad y seguridad jurídica.

84. Como ha sido reiterado por esta Suprema Corte, cuando nos enfrentamos

ante un asunto en donde colisionan los derechos humanos de personas

físicas o morales, como es el caso, la tarea fundamental del juzgador

consiste en verificar los hechos y ponderar los derechos, con el objeto de

llegar a una solución apegada al texto constitucional y a la ley103 para ambas

partes, en el que se valorará los derechos humanos del quejoso en el juicio

de amparo, pero también su trascendencia e implicaciones en los derechos

de las partes demandadas en el juicio natural que da lugar a la acción

constitucional.

85. Por ende, tal como se adelantó en el apartado anterior, para poder resolver

el presente juicio de amparo, entre otras muchas cuestiones, esta Primera

Sala debe de pronunciarse sobre la interrelación entre el derecho a la salud,

los principios de legalidad y seguridad jurídica y la teoría de la

responsabilidad civil; en particular, aplicada al ámbito de la atención médica

y al acceso y calidad de los servicios médicos y hospitalarios. Para ello, se

deberá analizar la regularidad constitucional y legal tanto de la valoración de

las pruebas efectuada por la Sala Civil como sus consideraciones

estas relaciones, a diferencia de las que se entablan frente al Estado, normalmente encontramos a otro titular de derechos, lo que provoca una colisión de los mismos y la necesaria ponderación por parte del intérprete. Así, la tarea fundamental del intérprete consiste en analizar, de manera singular, las relaciones jurídicas en las que los derechos fundamentales se ven encontrados con otros bienes o derechos constitucionalmente protegidos; al mismo tiempo, la estructura y contenido de cada derecho permitirá determinar qué derechos son sólo oponibles frente al Estado y qué otros derechos gozan de la pretendida multidireccionalidad”.103 Idem.

48


normativas en torno a la responsabilidad de los demandados en el juicio

ordinario 734/2006.

86. Consecuentemente, para una mejor exposición y respuesta a los conceptos

de violación de la parte quejosa, la sentencia se dividirá en cinco apartados,

en donde se estudiarán los aludidos tópicos constitucionales y legales

siguiendo una línea cronológica de los sucesos ocurridos en la atención

médica de ********** en el Hospital ********** y clasificando los apartados en

torno a los demandados en el juicio natural (médicos tratantes, médico

internista, jefes de unidad, neurólogos y hospital), tal como se pretendió en

la demanda de amparo.

A. ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS DE VIOLACIÓN RELACIONADOS CON LOS MÉDICOS TRATANTES

87. La Primera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal

llegó a la conclusión de que no se acreditó que los médicos ********** y

********** hubieran incurrido en una negligencia médica al diagnosticar y

atender a ********** en el interior del Hospital **********. A su juicio, del

conjunto de pruebas aportadas al expediente tanto por la actora como por

los demandados no se advierte una conclusión unánime de que los daños

ocasionados hayan sido consecuencia del indebido actuar de los médicos

tratantes durante la estancia del paciente en dicho nosocomio privado.

88. Esta Suprema Corte coincide con la conclusión tomada por la autoridad

responsable y su valoración probatoria. Contrario a lo pretendido por la

parte quejosa en los conceptos de violación sintetizados en el párrafo 54,

inciso m), de la presente sentencia, la Sala Civil emitió una sentencia

congruente y suficientemente fundamentada y motivada en relación con la

falta de elementos probatorios para acreditar los elementos de la acción civil

por daños y perjuicios.

89. Si bien se comprueba la existencia de un daño a **********; no obstante, con

las diferentes pruebas aportadas al juicio, en particular, con los dictámenes

presentados por los médicos demandados, los terceros en discordia y un

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análisis del expediente clínico y de las testimoniales de las personas

involucradas, se estima que los médicos y el respectivo hospital probaron

que no se incurrió en una negligencia médica que acreditara una

responsabilidad civil por la muerte de ********** desde su diagnóstico inicial

hasta su salida del Hospital **********. Dicha conclusión, como se explicará a

lo largo de la presente ejecutoria, teniendo como premisa argumentativa

que es criterio reiterado de esta Suprema Corte que en materia de

responsabilidad médico-sanitaria, la parte demandada es la que tiene la

carga de demostrar que actuó conforme a la lex artis ad hoc, lo cual sucedió

en el caso que nos ocupa. Todo ello, con base en los razonamientos que se

expondrán a continuación.

90. En principio, debe destacarse que el derecho a la salud se encuentra

reconocido en el artículo 4° de la Constitución Federal y en un gran número

de disposiciones convencionales, entre las que destacan los artículos 25.1

de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, 12 del Pacto

Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y 10 del

Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos

en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, así como en

diversas disposiciones de la Ley General de Salud y demás normatividad

secundaria aplicable.

91. Esta Suprema Corte ya se ha pronunciado en varias ocasiones sobre el

contenido de este derecho, señalando que debe ser entendido como la

“posibilidad de las personas a disfrutar de una gama de facilidades, bienes,

servicios y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel de salud,

por lo que el Estado Mexicano tiene la obligación de respetar ese derecho y

dar una efectividad real, garantizando servicios médicos en condiciones de:

disponibilidad y accesibilidad, física y económica; así como el acceso a la

información, aceptabilidad y calidad”104.

92. La protección de este derecho “abarca incluso la obligación del Estado de

velar para que terceros, —es decir actores no estatales—, de ningún modo

interfieran en el disfrute del derecho a la salud. Al respecto, la Corte 104 Párrafos 170 y 171 de la sentencia del amparo en revisión 584/2013, fallado por esta Primera Sala el cinco de noviembre de dos mil catorce por unanimidad de cinco votos.

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Interamericana de Derechos Humanos ha establecido que la salud es un

bien público cuya protección está a cargo de los Estados, por lo que éstos

tienen la obligación de prevenir que terceros interfieran indebidamente en el

goce de los derechos a la vida y a la integridad personal, que son

particularmente vulnerables cuando una persona se encuentra bajo

tratamiento de salud”105. Guarda aplicación la tesis de rubro: “DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD IMPONE DEBERES TANTO A LOS PODERES PÚBLICOS COMO A LOS PARTICULARES QUE SE DEDICAN AL ÁMBITO DE LA SALUD”106.

93. En el caso que nos ocupa, la problemática gira en torno precisamente a

verificar si determinados entes particulares, como los médicos tratantes,

vinculados a su vez por los artículos 34 y 38 de la Ley General de Salud a

brindar una atención médico-sanitaria a **********, incurrieron o no en una

desatención de sus obligaciones o deberes de cuidado en clara transgresión

del derecho al nivel más alto de salud. La respuesta, como se adelantó, es

negativa.

94. Cuando una persona considera que otra persona violentó su esfera jurídica

y, con ello, le provocó un daño que transgredió uno de sus derechos, una de

las maneras que permite el ordenamiento jurídico para resarcir esta

105 Idem. Cfr., Corte Interamericana de Derecho Humanos, Caso Ximenes Lopes vs. Brasil, Sentencia de 4 de julio de 2006, Serie C No. 149, párrafo 89.106 Tesis 1ª. XXIII/2013(10a.), emitida por la Primera Sala, publicada en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Décima Época, Libro XVI, Enero de 2013, tomo 1, p. 626, de texto: “El derecho a la salud consagrado en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos impone deberes complejos a todos los poderes públicos dentro del Estado, desde el legislador y la administración, hospitales públicos y su personal médico, hasta los tribunales; pero también a los particulares, tales como los médicos, hospitales privados, empleadores y administradores de fondos de pensiones y jubilaciones. En consecuencia, del análisis del contenido y estructura del derecho fundamental a la salud, se desprende que éste es vinculante no sólo frente a los órganos del Estado, sino que adicionalmente, posee eficacia jurídica en ciertas relaciones entre particulares. Por ello, en los asuntos de su conocimiento, los tribunales deben atender a la influencia de los valores que subyacen en el derecho a la salud, fungiendo como un vínculo entre la Constitución y los particulares al momento en que resuelven un caso concreto. Así las cosas, en virtud de la fuerza normativa de la Constitución, no resulta compatible concebir que los hospitales privados y su personal médico son regidos únicamente bajo figuras de derecho privado, en especial cuando estos sujetos obran en aras a la protección de la salud de las personas. En efecto, en virtud de la complejidad de los sistemas jurídicos en la actualidad, y de la estrecha relación entre sus componentes normativos, es claro que existen numerosos ámbitos en los cuales no se puede hacer una división clara y tajante entre derecho público y privado. Lo anterior se actualiza en el ámbito de los hospitales privados y su personal médico, ya que su actuar tiene repercusiones en la protección de la salud de los pacientes. En conclusión, no puede negarse que el objetivo consistente en proteger el derecho a la salud de los pacientes es un fin público, pues excede el mero interés de los particulares al ser una meta inherente del Estado mexicano”. Precedente: Amparo en revisión 117/2012. Agustín Pérez García y otros. 28 de noviembre de 2012. Cinco votos. Ponente: Arturo Zaldívar Lelo de Larrea. Secretario: Javier Mijangos y González.

51


afectación es la responsabilidad civil. En materia médico-sanitaria, esta

Suprema Corte ha señalado que tal responsabilidad puede derivar tanto de

una relación contractual como extracontractual, siendo la más relevante la

segunda de ellas.

95. En la contradicción de tesis 93/2011, fallada por esta Primera Sala el

veintiséis de octubre de dos mil once, se sostuvo que “la responsabilidad

médico-sanitaria puede tener un origen contractual expreso o tácito, el cual

consiste en la prestación de servicios del médico, o bien, puede derivar de

la prestación del Estado de un derecho social, como es, los servicios de

salud públicos”107; sin embargo, también se dijo que de manera

independiente a la relación subyacente entre el médico y el paciente a

través de un contrato, tal responsabilidad no debe regirse, únicamente, por

las reglas propias del incumplimiento contractual.

96. Para esta Primera Sala, “la responsabilidad de los profesionales médico-

sanitarios va más allá de los deberes contenidos o derivados de la relación

contractual, ya que están obligados a actuar de acuerdo a los estándares de

su profesión. Tales requerimientos pueden provenir tanto de disposiciones

reglamentarias (Normas Oficiales Mexicanas), como de la lex artis ad hoc o,

simplemente de la lex artis de su profesión”108. Así, los daños generados por

el actuar negligente de los profesionales médico-sanitarios generan una

responsabilidad de carácter extracontractual.

97. En ese sentido, se destacó que la naturaleza extracontractual de la

responsabilidad reside en los deberes de cuidado que detentan de manera

forzosa las personas que brindan la atención médica, pues no se puede

excluir o incluir contractualmente una aceptación a la lesión de la integridad

física o la vida, dado que lo que se busca es precisamente la protección de

estos derechos.

98. Adicionalmente, se argumentó que esta responsabilidad extracontractual

médico-sanitaria debe ubicarse en la que requiere de una culpa en sentido

amplio para poder acreditar los elementos de la acción. Contrario a los 107 Página 16 de la sentencia de la contradicción de tesis 93/2011.108 Ibidem, página 19.

52


sucesos que acarrean una responsabilidad objetiva, prevista en el artículo

1913 del Código Civil para el Distrito Federal109, la cual deriva de la teoría

del riesgo, la responsabilidad que surge por daños ocurridos como

consecuencia de una atención médico-sanitaria requiere necesariamente el

acreditamiento no sólo del daño y de la relación causal, sino también de la

culpa o del actuar negligente del profesionista, de conformidad con las

pautas que marca el artículo 1910 del citado código civil110.

99. La razón para ello radica en que la obligación de la mayoría de los

profesionistas o instituciones médicas es de medios y no de resultados.

Pretender que, por ejemplo, un cirujano tenga el deber irrestricto de curar

cualquier afectación quirúrgica de un paciente sería desatender y no

entender en lo absoluto las características de la ciencia médica: primero,

porque se obligaría a algo imposible y, segundo, debido a que la atención

médica trae aparejada ciertos riesgos o coyunturas fácticas que no pueden

evitarse. Por ende, se habla de una obligación de medios dado que a lo que

sí están sujetos las personas que brindan servicios médicos-sanitarios es a

realizar todas las conductas necesarias para la consecución de su objetivo

según las experiencias de la lex artis.

100. Ahora bien, en el caso concreto, se estima que al haberse ejercido una

acción por daños y perjuicios de naturaleza extracontractual, para la

procedencia de la responsabilidad civil de los referidos médicos tratantes

tuvieron que haberse acreditado los elementos de la culpa, el daño y el

nexo causal.

101. Si bien es evidente que concurre un daño consistente en la encefalopatía

hipóxica sufrida por ********** ante la inexistencia de oxigenación adecuada

durante el periodo de resucitación en el área de imagenología del Hospital

109 “Articulo 1,913.- Cuando una persona hace uso de mecanismos, instrumentos, aparatos, vehículos automotores o substancias peligrosas por sí mismos, por la velocidad que desarrollen, por su naturaleza explosiva o inflamable, por la energía de la corriente eléctrica que conduzcan o por otras causas análogas, está obligada a responder del daño que cause, aunque no obre ilícitamente, a no ser que demuestre que ese daño se produjo por culpa o negligencia inexcusable de la víctima.En todos los casos, el propietario de los mecanismos, instrumentos, aparatos, vehículos automotores o sustancias peligrosas, será responsable solidario de los daños causados”.110 “Articulo 1,910.- El que obrando ilícitamente o contra las buenas costumbres cause daño a otro, está obligado a repararlo, a menos que demuestre que el daño se produjo como consecuencia de culpa o negligencia inexcusable de la víctima”.

53


**********, que a la postre fue la razón principal de su muerte como se

desprende del material probatorio, lo cierto es que, tal como lo evidenció la

Sala responsable en la sentencia de apelación, no se acredita la

coexistencia de una conducta culposa por parte de los médicos tratantes en

el momento en que ocurrió el suceso trágico, ni una relación de causalidad

entre los diferentes actos de los médicos durante toda su estancia en el

hospital y el daño sufrido que conlleve a una responsabilidad civil

extracontractual (al haber aportado al juicio los médicos demandados los

elementos convictivos necesarios para comprobar su debida diligencia).

102. Esta Primera Sala, en el amparo en revisión 117/2012, destacó que el acto

médico es una actuación compleja que debe ser examinada en su conjunto

a fin de valorar la presencia o no de una conducta dolosa que actualice la

responsabilidad civil, dado que los distintos actos de un profesionista o de

varios profesionistas médicos se encuentran estrechamente vinculados; no

obstante, se dividió conceptualmente el acto médico en la fase diagnóstica,

la terapéutica y la recuperatoria111, a fin de poder revisar y analizar los

diversos actos de la atención médico-sanitaria y su trascendencia en el

daño causado y la relación causal.

103. Al respecto, ********** fue atendido por los médicos ********** y **********

desde su ingreso al Hospital ********** el veinticuatro de enero de dos mil

cinco hasta su egreso el dos de marzo de ese mismo año. En todo ese

lapso de tiempo participaron tanto en el diagnóstico inicial del paciente,

como en su tratamiento y etapa recuperatoria. En ese sentido, en

contraposición con los razonamientos de la parte quejosa y tal como lo

concluyó la Sala responsable, se estima que los demandantes no

incurrieron en una mala praxis médica que llevara al paciente a sufrir el

111 Criterio que se refleja en la tesis 1a. XXIV/2013 (10a.), emitida por la Primera Sala, publicada en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta, Décima Época, Libro XVI, enero de 2013, tomo 1, página 621, de rubro y texto: “ACTO MÉDICO. DISTINTAS ETAPAS O FASES QUE LO CONFORMAN PARA EFECTOS DE DETERMINAR LA EXISTENCIA DE UNA POSIBLE MALA PRÁCTICA MÉDICA. El acto médico se divide en distintas etapas o fases. La fase diagnóstica, la fase terapéutica y la fase recuperatoria. Sin embargo, cada una de estas fases constituye la totalidad del acto médico. Por tanto, para determinar la existencia de mala práctica médica, el acto médico no debe ser analizado de manera separada, sino que debe hacerse de manera conjunta, pues cada una de las fases que lo componen se encuentran estrechamente vinculadas. Así las cosas, segmentar el acto médico sin tomar en consideración todas las etapas que forman el acto médico, como un conjunto inseparable para la determinación en un caso concreto sobre la existencia de mala práctica médica, sería incongruente e ilógico, pues las fases siguen una secuencia en el tiempo”.

54


aludido daño cerebral, dadas las circunstancias del caso y el estado de la

ciencia médica. Para esta Corte, a partir de los medios de prueba aportados

por los médicos tratantes, se acredita que no incurrieron en una desatención

de la lex artis ad hoc al momento de diagnosticar, atender y tratar a

********** a lo largo de todo el acto médico, por lo que no se actualiza el

elemento subjetivo de la acción de responsabilidad civil.

104. En principio, se advierte que ********** recibió a ********** en el área de

urgencias del Hospital ********** alrededor de las dieciocho horas con

cuarenta y cinco minutos del veinticuatro de enero de dos mil cinco. En la

nota de ingreso únicamente se estableció que el paciente presentaba un

dolor abdominal en estudio112. Posteriormente, como consta en la nota de

órdenes del médico113, **********, cirujano y especialista en coloproctología,

quien fue contactado por el propio paciente antes de su entrada al Hospital

**********, lo revisó e ingresó al área de hospitalización, indicando control de

líquidos, que no se proporcionara nada vía oral, que se le llevaran a cabo

las pruebas de laboratorio y radiografías de tórax y abdominal, así como

que se administraran los fármacos Losec (omeprazol para contrarrestar el

fenómeno gastrointestinal) y Zofrán (ondansetrón para el vómito).

105. Minutos más tarde, una vez que se obtuvieron los resultados de las pruebas

de laboratorio, los referidos médicos tratantes diagnosticaron que **********

presentaba una pancreatitis aguda de carácter moderado de origen

alcohólico, calculando un Ranson de 0 puntos y un APACHE II de 6 puntos,

tal como se indica en la nota de evolución de ingreso a hospitalización de

alrededor de las diecinueve horas del veinticuatro de enero114. En

consecuencia, informaron a la familia que la inflamación del páncreas no

ameritaba una alarma quirúrgica y establecieron como plan de tratamiento

reposo gastrointestinal, analgésicos, bloqueador de bomba de protones y

restitución hidroelectrolítica.

106. ********** se dejó al cuidado de los médicos de guardia y enfermeras del

Hospital **********, quedando como última nota de los médicos tratantes la

112 Hoja 7 del anexo 1 de las copias certificadas del expediente clínico de **********. Supra nota 1.113 Ibidem, hoja 70.114 Ibidem, hoja 98.

55


prevista en la hoja de órdenes de las veintiuna veinte horas y veintidós

horas con cincuenta y nueve minutos, en las que, entre otras cuestiones, se

ordenó el suministro de otras dosis de solución Hartmann y la

administración de Dolac (ketorolaco trometamina para el dolor).

107. Durante la noche del veinticuatro y la madrugada del veinticinco de enero de

dos mil cinco, ********** fue atendido por el personal de la citada institución

hospitalaria, asentándose en las notas de enfermería y de medicamentos115

que había sufrido altas temperaturas y tres vómitos de contenido biliar y que

se habían administrado una serie de fármacos, entre ellos, Zofrán, Dolac,

Losec y, por órdenes verbales del Dr. **********, Graten (sulfato de morfina

para el dolor intenso) y Carnoprim (metoclopramida como analgésico central

y gastroenterocinético).

108. Ya en la mañana del veinticinco de enero de dos mil cinco, alrededor de las

nueve cincuenta horas, ********** presentó una crisis convulsiva tónico-

clónica generalizada que lo dejó en un estado post-ictal, la cual fue atendida

por el médico de guardia, quien solicitó interconsulta a neurocirugía.

Aproximadamente a las diez cuarenta y siete horas, los médicos tratantes

acudieron a revisar al paciente. En la nota correspondiente informaron sobre

la crisis convulsiva, pidieron varios estudios y requirieron la valoración de un

neurocirujano.

109. Tras la revisión por el neurocirujano y el médico internista, entre las doce y

las trece cuarenta y cinco horas, ********** fue trasladado a la unidad de

cuidados intermedios, donde sufrió un nuevo episodio de crisis convulsiva

con desaturación importante y crisis hipertensiva. Ante tales eventos y la

sospecha de bronco aspiración (paso de sustancias de la faringe a la

tráquea), en las notas de evolución se describe que se trasladó al paciente

a la unidad de terapia intensiva. En la misma, el médico internista y el

personal del área efectuaron una intubación orotraqueal (colocación de una

sonda en la tráquea) con apoyo de ventilación mecánica, con el objeto de

evitar la obstrucción de la vía aérea, y colocaron un catéter central vía

yugular al tercer intento116.115 Ibidem, hojas 9 y 13.116 Ibidem, hojas 58, 100, 102 y 103.

56


110. Hecho lo anterior, entre las catorce cuarenta y tres horas y las dieciséis

treinta horas, **********, junto con el médico internista, trasladaron a

********** intubado, con ventilación mecánica y catéter central al área de

imagenología del hospital, a fin de tomarle tomografías computarizada de

tórax y abdominopélvica. Una vez que se realizaron estos análisis, pues los

mismos constan en el expediente (en los que no se señala la presencia de

un neumotórax o de alguno de sus síntomas)117, de conformidad con las

notas del expediente clínico de los médicos tratantes y del internista que

explican los sucesos118, se advierte que ********** sufrió instantáneamente

una desaturación paulatina, hipotensión y bradicardia (presión arterial muy

baja y anormalidad en los latidos del corazón) persistentes hasta la asistolia

(paro), lo que orilló a maniobras de resucitación por parte del médico

internista.

111. Al no obtenerse mejoría, se sospechó de la existencia de un neumotórax a

tensión (entrada de aire en el espacio pleural de un pulmón sin salida que

provoca colapso vascular y afecta el flujo sanguíneo), por lo que el médico

internista colocó una aguja tipo Jelco 14 en el segundo espacio intercostal

con línea medio clavicular del lado afectado, obteniendo salida de aire a

presión que provocó mejoría en los signos vitales y de oxigenación del

paciente. Adicionalmente, **********, quien se había incorporado a la sala de

rayos X, colocó una sonda pleural, momento en el que ********** presentó

otro episodio de bradicardia que mejoró con la aplicación de atropina hasta

niveles estables hemodinámicos y cardiopulmonares119.

112. Una vez que pasó el estado de shock, el paciente fue conducido al área de

terapia intensiva en un estado de inconciencia, con ventilación mecánica y

en estado de gravedad. Alrededor de las siete cuarenta horas del día

siguiente, consta una nota en el expediente en el que se sintetizó el estado

de salud de **********, destacándose la existencia de un neumotórax

resuelto y síndrome postranimación, con una pancreatitis que había pasado

a ser grave.

117 Ibidem, hoja 258.118 Ibidem, hojas 100, 103 y 104.119 Ibidem, hojas 100 y 103.

57


113. Los médicos tratantes siguieron visitando y atendiendo a ********** desde el

veintiséis de enero hasta el dos de marzo de dos mil cinco que egresó del

Hospital **********. Durante este tiempo, se resolvió la pancreatitis y se

siguió monitoreando y valorando la situación neurológica del paciente. En la

nota de salida, los médicos tratantes relataron todos los eventos ocurridos

en la atención médica y señalaron que ********** egresaba sin apoyo

mecánico ventilatorio, con traqueostomía y gastrostomía funcionales, con

una pancreatitis aguda resuelta y con una disfunción neurológica

probablemente atribuible al evento de paro cardiorrespiratorio.

114. En relación con todos estos eventos, como se adelantó, la Primera Sala del

Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal no advirtió una negligencia

médica de ********** y ********** que actualizara una conducta culposa según

la lex artis, en atención a su valoración de los medios probatorios presentes

en el expediente; en particular, los dictámenes periciales en neurología,

medicina interna y cirugía de la parte actora, demandada y los peritos

terceros en discordia.

115. En la demanda de amparo se plantearon los argumentos que siguen en

contra de esa determinación y de la valoración probatoria de la Sala

responsable:

a) Existió un mal diagnóstico inicial de la pancreatitis, dado que se tuvo

que haber catalogado como una de carácter grave, lo que conllevó a

una indebida ubicación hospitalaria (se tenía que haber llevado

inmediatamente al paciente a la unidad de terapia intensiva).

b) No existe en la literatura médica alguna referencia a la pancreatitis

aguda moderada.

c) No se trataron adecuadamente las crisis convulsivas.

d) Se suministraron medicamentos contraindicados para personas con

daños hepáticos e hipertensión.

e) No se trasladó inmediatamente al paciente a la unidad de medicina

crítica a pesar de las indicaciones de los médicos, ocasionando una

58


indebida atención de ********** que lo llevó a un paro

cardiorrespiratorio.

f) Se intubó y colocó un catéter de forma inadecuada.

g) La colocación del catéter se hizo en un cuarto de hospital y por

personal no calificado, lo que produjo que se pinchara un pulmón y se

causara un neumotórax que lo llevó a un shock persistente hasta la

asistolia.

h) Se trasladó indebidamente al paciente al área de imagenología en un

estado delicado de salud.

i) No se cumplieron los requisitos establecidos para la elaboración del

expediente clínico y se ocultó información a la familia.

116. Como se destacó, esta Primera Sala no comparte la mayoría de estos

razonamientos, por lo que deben de calificarse como infundados. En

primer lugar, tal como lo afirmó la Sala responsable, el diagnóstico inicial de

la pancreatitis se apegó a las pautas médicas reconocidas en su momento.

********** ingresó al Hospital ********** con la presencia de un dolor

abdominal epigástrico de aproximadamente una semana, que se agravó con

náuseas y vómito y que fue tratado por el propio paciente con fármacos

previo a su hospitalización.

117. El diagnóstico inicial de los médicos tratantes fue una pancreatitis aguda

moderada de probable origen alcohólico, denominación de la enfermedad

que, según el dictamen pericial en cirugía de la parte demandada120 y el de

la misma materia del perito tercero en discordia121 que analizó la Sala

responsable, es la terminología de la enfermedad reconocida en la literatura

médica; en específico, en la Clasificación de la Pancreatitis Aguda Basada

en la Clínica. Conferencia de Consenso, Atlanta, 1992.

118. Los recién citados dictámenes coinciden en que la pancreatitis es una

inflamación del páncreas con etiología (causa) diversa que puede

clasificarse en aguda y crónica, siendo que la aguda se clasifica a su vez en

severa y en leve o moderada (el perito de los demandados señala que la

120 Hojas 387 a 399 del tomo IV del expediente del juicio ordinario civil **********.121 Hojas 1 a 57 del tomo V del expediente del juicio ordinario civil **********.

59


utilización del sinónimo “moderada” viene asociada con la traducción de la

variable “mild”).

119. Asimismo, en los dictámenes periciales se señaló que una vez que se

diagnostica la inflamación del páncreas, debe procederse a calificar la

severidad del cuadro según los criterios de Ranson y el Sistema APACHE II

(“Acute Physiology and Chronic Evaluation II”), los cuales son únicamente

reglas de predicción de la morbimortalidad en la admisión del paciente.

Como se señaló en el párrafo 6 de esta sentencia, estos sistemas están

basados en la medición de algunos factores como la edad, oxigenación,

presión arterial, la cantidad de volumen de sodio, potasio, creatinina, el

porcentaje hematocrito y leucocitos, entre otros. El rango del primer sistema

va de 0 a 8 y del segundo de 0 a 71. Por lo que los dictámenes destacaron

que una pancreatitis aguda severa corresponde a un Ranson de igual o

mayor a 3 y un APACHE II de igual o mayor a 8, mientras que la moderada

o leve es de un Ranson menor a 3 y un APACHE II menor a 8.

120. En el caso de **********, los médicos tratantes no establecieron de manera

automática la existencia de una pancreatitis aguda moderada, sino que a su

ingreso al área de urgencia se catalogó el cuadro como dolor abdominal en

estudio y, posterior a la entrega de los estudios de laboratorio, se sostuvo

que la inflamación del páncreas correspondía a una de carácter aguda

moderada de origen alcohólico, asignándole un Ranson de 0 y un APACHE

II de 6.

121. La parte quejosa pretende contrariar esta conclusión manifestando que el

diagnóstico de la enfermedad se hizo sin los elementos suficientes y antes

de la entrega de los resultados de laboratorio, argumentando que tampoco

se tenía certeza que la etiología fuera de origen alcohólico y que debió

haberse catalogado como grave dado los altos niveles de amilasa y lipasa,

con base en sus dictámenes en medicina interna y cirugía presentados en el

juicio122.

122 Hojas 236 a 329 y 331 a 386 del tomo IV del expediente del juicio ordinario civil **********.

60


122. No obstante lo anterior, tal como lo implicó la Sala responsable, del conjunto

de pruebas se advierte que los médicos tratantes diagnosticaron la causa

de la pancreatitis y calificaron su severidad con base en parámetros

objetivos que constan en el expediente, por lo que fue conforme a Derecho

que la Sala no se le diera pleno valor probatorio a las conclusiones en este

punto de los dictámenes de la parte actora. En los aludidos dictámenes de

cirugía de los demandados y del perito tercero en discordia, se afirma que la

calificativa de la severidad de la pancreatitis con base en los sistemas de

Ranson y APACHE II fue efectuada adecuadamente por los médicos

tratantes a la luz de los criterios clínicos y de los resultados de la muestra

de sangre del laboratorio y de la tomografía de tórax que constan en el

expediente.

123. En los resultados de laboratorio, fechados el veinticuatro de enero de dos

mil cinco a las diecinueve treinta horas123, se advierte una presencia

considerablemente alta de amilasa y lipasa, así como de albúmina. Por lo

que hace a la tomografía del mismo día con hora de estudio a las

diecinueve horas con veintiún minutos, en la hoja de resultados se dice que

“el páncreas presenta morfología normal, con morfología con aumento en

sus diámetros en forma global, de predominio hacia el cuerpo y cola,

disminución de su ecogenicidad, dilatación del conducto pancreático

principal, el cual mide 3 mm. Se observa pequeña cantidad de líquido

peripancréatico. […] I.D. aumento en el tamaño y disminución de la

ecogenicidad del páncreas compatible con proceso inflamatorio agudo”124.

124. Tales resultados fueron asentados en la nota de ingreso al área de

hospitalización por parte de los médicos tratantes y valorados para calificar

los rangos de Ranson en 0 y de APACHE II en 6. La parte quejosa señala

que los altos grados de lipasa y amilasa son indicativos de una pancreatitis

aguda severa; sin embargo, tal razonamiento no es del todo acertado, ya

que como lo explican los propios peritos, la calificativa de severidad no sólo

depende de un único factor, sino de la valoración de un conjunto de ellos

como lo son oxigenación, presión arterial, la cantidad de volumen de sodio,

123 Hoja 177 del anexo 1 de las copias certificadas del expediente clínico de **********. Supra nota 1.124 Ibidem, hoja 245.

61


potasio, creatinina, el porcentaje hematocrito y leucocitos y las alteraciones

pancreáticas y peripancreáticas.

125. En ese sentido, no es dable concluir que los médicos erraron en la

apreciación de la gravedad de la pancreatitis, pues los resultados de

laboratorio y de la tomografía examinados en su conjunto son coincidentes

con una severidad moderada o leve, tal como se afirma de manera genérica

en los dictámenes de los demandados y del perito tercero en discordia;

especialmente, por la poco alteración pancreática y los niveles normales de

sodio, potasio y oxigenación.

126. Por ende, si bien es cierto que la nota de ingreso al área de hospitalización

señala que se redactó a las diecinueve horas y los resultados de laboratorio

y la tomografía fueron entregadas minutos más tarde, ese sólo hecho no

lleva a concluir la existencia de una conducta negligente, ya que en la

propia nota se hace alusión expresa a los resultados químicos que

coinciden con los que se muestran en el reporte de laboratorio y de

imagenología presentes en el expediente. Consecuentemente, lo que existe

es un error en la especificación de la hora en el expediente clínico, lo que no

lleva en automático al acreditamiento de la culpa.

127. Aunado a lo anterior, debe mencionarse que el diagnóstico de la etiología

de una pancreatitis se realizó a partir de un análisis conjunto de criterios

clínicos, bioquímicos y de imagen, así como de los antecedentes del

paciente. En el asunto que nos ocupa, el diagnóstico inicial de la

pancreatitis fue por probable origen por alcohol dados los antecedentes de

alcoholismo relatados por el propio paciente y los análisis de sangre y de

imagen, sin que sea relevante para tal examen la NOM-076-SSA1-1993 y

NOM-076-SSA1-2002 (relativas a los requisitos sanitarios que debe de

cumplir la elaboración, producción, almacenamiento, envasado, etiquetado y

el transporte del alcohol etílico y los requisitos sanitarios del proceso del

mismo).

128. Estas normas oficiales no prevén ningún supuesto de valoración en el

diagnóstico de una pancreatitis, por lo que aun cuando guardan relación en

62


torno a los grados y tipos de alcohol, no establecen supuestos normativos

útiles para la valoración de la referida enfermedad ni señalan una obligación

de los médicos de llevar a cabo ciertos exámenes clínicos, tal como lo

implican los dictámenes médicos en cirugía de los demandados y del perito

tercero en discordia. En ese tenor, a diferencia de lo expuesto por la parte

quejosa en la demanda de este juicio de amparo, el que no se le hayan

hecho exámenes específicos a ********** para conocer el grado de alcohol

en la sangre, tampoco conlleva a un indebido diagnóstico de la misma,

pues, se insiste, la valoración de la etiología de la pancreatitis se llevó a

cabo a partir de un examen de varios factores clínicos, bioquímicos y de

imagen en atención a la lex artis ad hoc, los cuales según el expediente

clínico y los dictámenes periciales fueron tomados en cuenta por los

médicos tratantes al momento de internar y diagnosticar al paciente.

129. Además, cabe destacar que en el propio dictamen de cirugía de la parte

actora, el perito señaló que **********, en efecto, cursaba con una

pancreatitis aguda por alcohol, por lo que en lo único que se difirió con los

otros peritos fue en el grado de gravedad del padecimiento, aspecto que ya

fue tratado con anterioridad.

130. Ahora bien, por lo que hace a la inadecuada atención de los vómitos, las

crisis convulsivas e ineficiente traslado al área de terapia intensiva que

alega la parte quejosa, esta Primera Sala considera que los planteamientos

de la quejosa parten de la premisa de un diagnóstico inicial erróneo y de

una incorrecta ubicación hospitalaria, lo cual ya fue desestimado por esta

Primera Sala.

131. Adicionalmente, contrario a lo pretendido por la parte quejosa, consta en el

expediente clínico la hoja de registro de administración de medicamentos

que indica que, desde la noche del veinticuatro y las primeras horas del

veinticinco de enero de dos mil cinco, se suministró al paciente

medicamentos para contrarrestar el dolor, los vómitos y el fenómeno

gastrointestinal125 (Dolac, Zofrán, Carnoprim, Graten y Losec). Además, se

dio continuidad al tratamiento de la pancreatitis por origen probable de

125 Ibidem, hoja 9, vuelta.

63


alcohol ordenado por los médicos tratantes, consistente, entre otras

cuestiones, en reposo gastrointestinal, analgésicos, bloqueador de bomba

de protones y restitución hidroelectrolítica, el cual según la lex artis ad hoc

resulta ser el congruente con una pancreatitis aguda moderada, de acuerdo

a lo que indican los dictámenes periciales de cirugía de los demandados y

del perito tercero en discordia.

132. Respecto a las crisis convulsivas, también consta en el expediente que

desde su primer suceso alrededor de las nueve cincuenta horas del

veinticinco de enero, ********** fue revisado por los médicos de guardia del

Hospital ********** y por lo médicos tratantes, los cuales solicitaron

interconsultas con el área de medicina interna y neurología.

133. El médico neurocirujano, **********, acudió a la solicitud de interconsulta

cerca de las once horas, solicitando tomografía computarizada de cráneo y

requiriendo se le administrara al paciente un medicamento para

contrarrestar las convulsiones (Depakene). Por su parte, el médico

internista, **********, también revisó al paciente minutos más tarde y dio

cuenta de su estado de salud tras las crisis convulsivas, así como de los

resultados de análisis de laboratorio y pidió, entre otras cuestiones, un

análisis sanguíneo de GGT (gamma glutamil transpeptidasa, que mide los

niveles de enzima hepática en la sangre que se relaciona con el abuso de

alcohol)126.

134. En este sentido, resulta inexacto que no se haya dado un tratamiento

adecuado a ********** durante la noche y tras las crisis convulsivas, pues es

notorio que se le mantuvo en observación constantemente durante todo ese

tiempo, se le administraron una variedad de medicamentos contra el dolor,

vómitos y fenómeno gastrointestinal y fue revisado por los especialistas en

la materia. La quejosa pretende, más bien, destacar que no fue atendido

conforme a sus pretensiones o que no cesaron de manera inmediata los

malestares de la pancreatitis, tales como vómitos, altas temperaturas o

malestar abdominal; sin embargo, como se ha venido reiterando, los efectos

de las enfermedades no concluyen de manera inmediata o en muchos

126 Ibidem, hojas 40 (orden del médico) y 99 (notas de evolución).

64


casos ni siquiera son advertibles por los médicos; por ende, dado que el

acto médico conlleva obligaciones de medios, no de resultados, lo que

únicamente les era exigible a los médicos tratantes era llevar a cabo

determinadas conductas médicas de acuerdo a la lex artis de su profesión

para contrarrestar tales padecimientos.

135. En relación con las convulsiones, no son sucesos que sean perfectamente

controlables o cuyas causas o consecuencias sean perceptibles a primera

vista; por el contrario, pueden ser ocasionadas por una multiplicidad de

factores y tienen que ser revisadas por los especialistas en la materia, lo

cual ocurrió en el caso concreto, ya que acudieron a la interconsulta el

médico neurocirujano y el internista y ambos requirieron varios estudios

para el diagnóstico del paciente.

136. A su vez, dada la crisis convulsiva, ********** fue trasladado al área de

medicina crítica a la unidad de cuidados intermedios. Sobre este aspecto,

existe una duda legítima en relación con la exacta cronología de los hechos,

dado que los dictámenes periciales no son contundentes en cuanto a qué

hora ingresó el paciente a la unidad de cuidados intermedios ni tal cuestión

se aprecia con claridad en el expediente clínico.

137. A saber, en la hoja de órdenes del médico de la mañana del veinticinco de

enero de dos mil cinco, se puede leer una anotación a las diez horas del

médico de guardia que indica: “1. Interconsulta Dr. **********. 2. Cama en

cuidados intermedios”127. Posteriormente, en la nota de evolución de las

doce horas de ese mismo día, el médico internista señaló darse por

enterado del ingreso del paciente al área de terapia intensiva128, mientras

que en otra nota de evolución de las trece cuarenta y cinco horas, se

asienta el ingreso de ********** a la unidad de cuidados intermedios.

138. A pesar de lo anterior, si bien la parte quejosa acierta en cuanto a que no

existe certeza en el momento del ingreso de ********** a una de las áreas de

la unidad de medicina crítica del Hospital **********, no por ello se actualiza

en automático una negligencia de los médicos tratantes.127 Ibidem, hoja 40.128 Ibidem, hoja 99, vuelta.

65


139. Tanto ********** como ********** no desatendieron en todo ese margen de

tiempo a **********. El traslado o no de un paciente no depende enteramente

de su decisión, pues se pueden encontrar distintos factores que eviten el

traslado inmediato del mismo a otra área del hospital y, además, tal

determinación es compartida con otros médicos, como el internista, el cual

es precisamente el encargado de valorar la situación de un paciente para

ser trasladado al área de medicina crítica.

140. Al respecto, se tiene que la decisión del traslado de ********** fue preventiva,

compartida por distintos médicos y se debió a la concurrencia de crisis

convulsivas. Sin embargo, tal como lo valoró implícitamente la Sala

responsable, no se advierte de las distintas pruebas presentes en el juicio

que el mero retardo (del cual no se tiene plena certeza) en el traslado de

********** a la unidad de cuidados intermedios fue la causa determinante de

que sufriera un paro cardiorrespiratorio; por el contrario, lo que se puede

advertir de los argumentos reiterados de la quejosa es que los hechos que

fueron causa directa de la asistolia del paciente (misma que ocurrió en el

área de imagenología) se debieron a la indebida colocación de un catéter

yugular.

141. Lo que sí puede objetarse a los médicos tratantes es el incumplimiento de

las disposiciones de la NOM-168-SSA1-1998, publicada en el Diario Oficial

de la Federación el treinta de septiembre de 1999 y vigente en el momento

de los hechos (ya fue abrogada por la NOM-004-SSA3-2012), la cual

regulaba los elementos y condiciones que debe de cumplir un expediente

clínico. En sus numerales 6, 7 y 8129, se decía que el expediente debería

129 NOM-168-SSA1-19981. ObjetivoEsta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.2. Campo de aplicación La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma. 6. Del expediente en consulta externaDeberá contar con:6.1. Historia Clínica.Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:[…]6.2. Nota de evolución.

66


contar con la historia clínica del paciente y contener diferentes notas de

evolución (entre ellas, las realizadas en urgencias o en hospitalización), en

las que se tendría que describir la evolución y actualización del cuadro

clínico, los signos vitales, los resultados de los estudios, el diagnóstico y el

tratamiento e indicaciones médicas. En el caso, no se advierte una orden

precisa de los médicos tratantes del traslado del paciente ni existe

congruencia en el expediente sobre la exacta temporalidad de dicho

traslado.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);6.2.2. Signos vitales;6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;6.2.4. Diagnósticos y6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.6.3. Nota de Interconsulta.La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.La elabora el médico consultado, y deberá contar con:6.3.1. Criterios diagnósticos;6.3.2. Plan de estudios;6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.[…]7. De las Notas Médicas en Urgencias7.1. Inicial.Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;7.1.2. Signos vitales;7.1.3. Motivo de la consulta;7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso;7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;7.1.7. Tratamiento y7.1.8. Pronóstico.7.2. Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.7.3. De referencia/traslado.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma.8. De las notas médicas en Hospitalización8.1. De ingreso.Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:8.1.1. Signos vitales;8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;8.1.4. Tratamiento; y8.1.5. Pronóstico.8.2. Historia clínica.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la presente Norma.8.3. Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma.

67


142. No obstante, tal como se adelantó, esta situación no conlleva al

acreditamiento de una conducta culposa por parte de los médicos tratantes

que haya ocasionado el daño cerebral a **********. Si bien el acto médico es

una actuación compleja que debe ser examinada en su conjunto y que

conceptualmente se conforma por distintas etapas (diagnóstica, terapéutica

y recuperatoria), debe resaltarse que aun cuando la elaboración del

expediente clínico integra parte de ese acto médico y se encuentra

estrechamente vinculada con el resto de las actuaciones en la atención del

paciente, el simple incumplimiento de cualquiera de los requisitos,

elementos o pautas que marca la norma oficial mexicana aplicable no

produce de manera forzosa que la conducta del respectivo profesionista se

vuelva dolosa o negligente, pues dependerá del contenido de esa norma y

su regulación del acto médico como parte integrante de la lex artis ad hoc.

143. Dicho en otras palabras, la falta de integración del expediente de acuerdo

con las normas oficiales mexicanas no implica en automático la

responsabilidad del personal médico-sanitario, dado que en este tipo de

acciones se tienen que acreditar todos los elementos de la responsabilidad

civil, incluyendo la comprobación de la culpa y su relación con el daño; no

obstante, la debida conformación del expediente sí constituye parte de esa

lex artis ad hoc, por lo que dependiendo de las circunstancias del caso y la

conducta que se le atribuya a los médicos, profesional médico-sanitario o a

las instituciones hospitalarias, la correcta integración del mismo podría llevar

a que se tomen decisiones incorrectas, las cuales podría originar

precisamente los daños, o bien representar la pérdida de la oportunidad de

que éstos no hubieran ocurrido.

144. En ese sentido, cuando se advierta que existe un expediente clínico

incompleto o mal integrado, a partir del resto de pruebas presentes en el

juicio y atendiendo a la carga de la prueba que le corresponde a cada parte,

el juzgador deberá analizar los supuestos incumplidas de la norma oficial

mexicana para la conformación o integración del expediente clínico y

verificar si su falta de acatamiento o indebido cumplimiento es el acto o

[…]”.

68


parte del acto o la omisión que produjo el daño o si a partir de tal

circunstancia se produjo una ausencia de información que conllevó a la

pérdida de la oportunidad de haber corregido el daño o impedido que éste

ocurriera.

145. Cabe destacar que a pesar de que la indebida conformación o integración

del expediente clínico es una transgresión a la lex artis ad hoc, como se

adelantó, el que se diga que no produce en automático una responsabilidad

civil no conlleva a esta Primera Sala a incurrir en una contradicción. En

algunos casos, como el que ahora nos ocupa, la actuación diligente por

parte del personal médico-sanitario se puede efectuar independientemente

de la perfecta o imperfecta integración del expediente clínico, por lo que no

existe una relación necesaria entre el cumplimiento irrestricto de la norma

oficial mexicana y la posible negligencia de un médico. Así, podrá haber

casos en que el expediente cumpla con todos los requisitos normativos de

la norma oficial mexicana, pero a pesar de ello se actualice una conducta

negligente en la atención médica de una persona y viceversa.

146. Concluir lo contrario de manera genérica implicaría trastocar el derecho

humano a la legalidad y seguridad jurídica de los profesionistas médico-

sanitarios, pues precisamente los elementos de la acción civil

extracontractual por daños y perjuicios (daño, culpa y nexo causal) están

dirigidos a proteger y asegurar que una persona responda civilmente

únicamente por sus propios actos ilícitos o por los hechos ajenos dada su

especial situación jurídica frente a la persona responsable, más no que se le

sancione simplemente por la falta de acatamiento de una normatividad

secundaria en la integración de un expediente como si se tratara de una

especie de responsabilidad objetiva.

147. Sin embargo, como se señaló, ante la insuficiencia o indebida conformación

o integración del expediente (transgresión a la lex artis), el juzgador deberá

justipreciar tal circunstancia al momento de verificar la acreditación de los

elementos de la acción civil. En ese tenor, el incumplimiento de la

normatividad aplicable al expediente clínico es un elemento que el juzgador

debe tomar en cuenta para el análisis de la conducta del profesionista

69


médico-sanitario, adminiculándolo con el resto del material probatorio. Así,

por ejemplo, si una de las razones para que las pruebas no sean

contundentes respecto a la negligencia o no de un médico resulta de la

indebida integración del expediente clínico (ante la falta de elementos para

valorar), el juzgador podrá apreciar ese factor como determinante en su libre

apreciación valoratoria de los dictámenes periciales, testimoniales,

documentales u otras pruebas presentes en el juicio, a fin de pronunciarse

sobre el acreditamiento de los elementos de la acción, según la carga

probatoria que le corresponda a cada una de las partes.

148. Ahora bien, la parte quejosa también alegó que los médicos tratantes son

responsables del daño causado a ********** ante la indebida colocación de

un catéter yugular, la ausencia de diagnóstico de la existencia de un

neumotórax y en el inadecuado traslado del paciente al área de

imagenología donde ocurrió el shock persistente hasta la asistolia, a pesar

de que éste se encontraba en un delicado estado de salud.

149. Respecto a estos razonamientos, tal como lo concluyó la Sala responsable,

tampoco se advierte una conducta negligente por parte de los médicos

tratantes. En principio, debe destacarse que los propios dictámenes

periciales en medicina interna de la actora, demandados y perito tercero en

discordia llegan a la conclusión de que ********** fue efectivamente

trasladado al área de medicina crítica; en lo que difieren es en los actos que

presuntamente se llevaron a cabo en tal lugar del hospital.

150. La parte quejosa señala que antes de su traslado, en el área de

hospitalización y ante un nuevo episodio de crisis convulsivas, los médicos

decidieron realizar una intubación orotraqueal (colocación de una cánula en

la tráquea) con apoyo de ventilación mecánica y colocar un catéter central

vía yugular derecha. El problema, a juicio de los quejosos, es que dichos

procedimientos no eran necesarios ni fueron ejecutados por personal

médico especializado.

151. Contrario a esta postura, tal como fue probado por los demandados, del

expediente clínico se advierte que ********** fue trasladado entre las doce y

70


las trece cuarenta y cinco horas del veinticinco de enero de dos mil cinco a

la unidad de cuidados intermedios del Hospital **********. A su entrada,

como se indica en la hoja de control de la unidad de medicina crítica

fechada ese mismo día a las trece treinta horas130, el paciente ingresó sin

estar intubado, sin un catéter yugular y con un avanzado síndrome de

abstinencia.

152. Lo que ocurrió es que ya estando en la unidad de cuidados intermedios,

********** presentó una nueva crisis convulsiva con desaturación importante

y crisis hipertensiva, por lo que se le transfirió a la unidad de cuidados

intensivos. En esa área, ante dicha crisis y la sospecha de una posible

bronco aspiración, el médico internista decidió realizar una intubación

orotraqueal con apoyo de ventilación mecánica, a fin de evitar la obstrucción

de la vía área y, además, colocó un catéter central vía yugular derecha al

tercer intento (cateterismo de una vena central para la administración de

medicamentos o fluidos), habiéndolo realizado infructuosamente por la parte

yugular derecha y por vía subclavia derecha131.

153. Ante estas circunstancias, es evidente que los médicos tratantes no

participaron en la atención de ********** en el área de medicina crítica ni

mucho menos en su intubación o cateterismo. Sin embargo, dado que el

acto médico debe de valorarse en su conjunto, esta Primera Sala aprecia

que las conductas llevadas a cabo por los médicos tratantes no actualizaron

algún grado de negligencia, ya que los procesos intervencionistas sobre el

paciente fueron realizados por otros médicos y los médicos tratantes no

convalidaron alguna actuación indebida por parte del médico internista y del

personal especializado, supuesto que en dado caso podría actualizar algún

grado de responsabilidad.

154. Del dictamen pericial en medicina interna de los demandados (punto d) de

las conclusiones) y del dictamen en cirugía del perito tercero en discordia

(pregunta 43 y conclusiones) se desprende que, conforme a la lex artis ad

hoc, la intubación y la colocación del catéter son medidas idóneas en las

personas que ingresan a la unidad de terapia intensiva. La intubación se 130 Ibidem, hoja 58 (hoja de control de la unidad de medicina crítica).131 Ibidem, hojas 100 y 103 (notas de evolución).

71


efectúa para proteger la vía aérea en un paciente con pérdida del estado de

alerta (inconsciencia) ante la disminución del contenido de oxígeno en el

cuerpo, por lo que es necesario el apoyo mecánico ventilatorio. Por su

parte, la colocación del catéter tiene la finalidad de permitir la reposición de

líquidos por una vía más directa y adecuada, así como la administración de

medicamentos y la monitorización del estado del volumen sanguíneo y de

líquidos circulantes (se abundará sobre este punto en el apartado de estudio

de los actos del médico internista).

155. En cuanto al traslado del paciente al área de imagenología y la falta de

diagnóstico de un neumotórax, se aprecia que tal como fue implicado por la

Sala responsable, los médicos tratantes tampoco incurrieron en una

desatención de la lex artis ad hoc. Si bien el médico ********** acompañó a

********** y al médico internista al área de rayos X, de los dictámenes en

medicina interna de los demandados (pregunta 10) y de cirugía del perito

tercero en discordia (pregunta 23), se advierte que, contrario a las

pretensiones de la parte actora, el paciente se trasladó intubado, con

catéter, con signos vitales estables, con apoyo mecánico ventilatorio y con

una saturación de oxígeno adecuada como se constata en las hojas de

registro de ventilación y de registro de enfermería.

156. Los lamentables sucesos que ocurrieron en el área de imagenología son

complicaciones inherentes a los procedimientos médicos que no pudieron

ser advertidas o diagnosticadas por los médicos tratantes. Es un hecho

aceptado por las partes que el shock persistente hasta la asistolia que sufrió

********** y que motivó maniobras de resucitación fue ocasionado por un

neumotórax a tensión (entrada de aire en el espacio pleural de un pulmón

sin salida que provoca colapso vascular y afecta el flujo sanguíneo). La

disyuntiva es si pudo haber sido evitado por los médicos tratantes.

157. Al respecto, la Sala responsable consideró que no se actualizó negligencia

médica, pues a diferencia de lo expuesto por la parte quejosa, a partir de lo

probado por los demandados, no se violentó un deber de cuidado ni existió

una actuación indebida directa por parte del médico internista e indirecta de

los médicos tratantes. Se dijo que, conforme a los dictámenes periciales, el

72


neumotórax es una complicación reconocida en la literatura médica post-

colocación de un catéter central, ya que se trata de un procedimiento

cerrado o a ciegas, en donde se inserta una aguja vía yugular o subclavia y

la referencia es meramente anatómica.

158. Sobre este punto, es importante resaltar que en el dictamen de medicina

interna de los demandados (pregunta 14) se especificó que el neumotórax

de ********** se generó súbitamente, dado que en el estudio tomográfico que

precedió a la asistolia no se observó ningún dato de tal padecimiento.

Misma conclusión a la que llegó el perito en cirugía de los demandados

(pregunta 27).

159. La parte quejosa alega que el neumotórax no fue diagnosticado a tiempo

por los médicos tratantes ni por el médico internista, ya que es una práctica

exigida por la profesión que después de un cateterismo de vía central se

tome una radiografía para verificar la correcta colocación del catéter y, en el

caso concreto, tal estudio no consta en el expediente clínico. Para la parte

quejosa, aunado a que estaba contraindicada la intubación y colocación del

catéter, según el dictamen de medicina interna aportado por su perito, en la

colocación infructuosa se pinchó un pulmón que provocó un neumotórax y

que, a la postre, ocasionó el paro cardiorrespiratorio que llevó a ********** a

un daño cerebral.

160. En relación con estos razonamientos, debe insistirse en que el neumotórax

a tensión ocurre cuando existe una penetración de aire en la cavidad

torácica que, al no tener vía de escape, causa un colapso en un pulmón;

esta compresión se produce ya sea por una lesión en el pulmón o a través

de la pared torácica. Los dictámenes en medicina interna aportados en el

juicio fueron coincidentes en que el paciente sufrió de un neumotórax a

tensión, lo cual a la postre ocasionó una asistolia de ********** en el área de

imagenología.

161. La diferencia, como se señaló, radica en la causa de ese padecimiento. Al

respecto, esta Suprema Corte advierte que el mismo se produjo como

consecuencia de la colocación del catéter, pero surgió de manera tardía y

73


súbitamente en el área de rayos X. El cuestionamiento pertinente para

efectos de la acción de responsabilidad es si los médicos estuvieron en

aptitudes de detectarlo previamente o incurrieron en una desatención

médica que actualizaría una negligencia.

162. Al respecto, la quejosa aludió en sus conceptos a que es una práctica

reiterada en la medicina interna que tras la colocación de un catéter central,

se debe solicitar de manera inmediata una radiografía de control para

identificar la correcta o no colocación del catéter y la posible existencia de

un neumotórax. En relación con este razonamiento en concreto, en primer

lugar, debe resaltarse que no existen elementos en el expediente o en los

dictámenes periciales que sustenten tal afirmación en cuanto a la

inmediatez de la prueba de imagen. Sólo el perito en medicina interna de la

parte actora (respuesta a la pregunta 9) menciona que no se aseguró de

manera inmediata la debida colocación del catéter mediante un control de

rayos X, sin especificar el fundamento de dicho deber o práctica médica.

163. La quejosa justifica tal conclusión en lo señalado en el “Manual del Curso

del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”, emitido

por el Colegio Americano de Cirugía (el cual aportó como prueba al juicio).

Esta Suprema Corte no descarta que la toma de control inmediata de

imagen, en efecto, pueda tratarse de una práctica común de los médicos

que a la postre, como costumbre, se ha ido convirtiendo en la lex artis ad

hoc.

164. No obstante, como se mencionó en párrafos anteriores, esta Primera Sala

no tiene los elementos suficientes para considerar que la inmediatez en la

toma de control es un requisito sine qua non de esta parte del acto médico y

que el mero retardo provoca una transgresión a la lex artis ad hoc que

conlleva a que cualquier daño sea responsabilidad de los médicos o

personal médico-sanitario involucrado, independientemente de los actos

diligentes o no que sucedan con posterioridad. Si bien ello podría ser cierto

en algunos casos, en el que ahora nos ocupa, el mero retraso no actualiza

una conducta negligente para los médicos, dado que existe una tomografía

posterior a la colocación del catéter que evidencia que, tiempo después del

74


cateterismo, no existen datos o síntomas asociados con el surgimiento de

un neumotórax.

165. Adicionalmente, este punto se complica cuando de un análisis del contenido

del propio manual al que hace alusión la quejosa y sus diferentes

referencias al neumotórax a tensión (aportado como prueba por la parte

actora), no se aprecia una instrucción clara que posterior a toda colocación

de un catéter central deba de solicitarse de manera inmediata una

radiografía de control.

166. El documento, en varias ocasiones, sólo alude al significado y causas de un

neumotórax a tensión (como lo puede ser una lesión en un pulmón) y

especifica que, cuando existe un procedimiento de punción de la vena

subclavia (apartado de evaluación y manejo del choque), deberá el

respectivo médico solicitar radiografía de tórax para identificar la posición de

la vía intravenosa y la existencia o no de un neumotórax, sin especificar la

inmediatez.

167. Podrá parecer un argumento formalista; sin embargo, esta Primera Sala

estima que la apreciación de lo que debe valorarse como lex artis ad hoc no

puede determinarse con meras apreciaciones subjetivas de las partes, sino

deben existir elementos objetivos que permitan al juzgador llegar a una

plena convicción sobre cuáles son las conductas específicas que sin lugar a

dudas debe de cumplir el personal médico. Es el juez quien debe determinar

cuáles son los deberes de los médicos; es decir, no obstante que la lex artis

puede tener un elemento fáctico, pues se conforma por la práctica médica,

es el juez quien debe determinarla a la luz del material probatorio que

disponga o del que pueda allegarse.

168. Adicionalmente, al margen de la problemática sobre la inmediatez o no de la

toma de control de imagen como parte de la lex artis, como se adelantó, si

bien en el expediente clínico no existe el resultado de una radiografía

realizada inmediatamente después de la colocación del catéter, que a decir

del médico internista fue llevada a cabo, tal aspecto no actualiza por sí solo

y de manera automática una negligencia médica que haya ocasionado el

75


daño al paciente, como lo implicó la Sala responsable en contraposición al

dictamen de la parte actora.

169. Lo anterior, porque concurre en el expediente una radiografía tomada

posterior a la colocación del catéter en el área de imagenología que, si bien

no fue inmediata, no evidencia síntomas o la existencia de un neumotórax.

Por ende, a pesar de que el médico que reconoció que tomó una tomografía

de control no cumplió a cabalidad sus obligaciones según la lex artis ad hoc,

ya que no adjuntó al expediente el resultado de misma, ese actuar no

produjo el daño alegado por la parte quejosa, por lo que no se actualizan los

tres elementos de la acción por daños y perjuicios.

170. Es decir, la mera ausencia de la hoja de resultado o, suponiendo, el no

haber tomado en realidad la tomografía de control inmediatamente posterior

a la colocación del catéter no ocasiona en este caso una conducta

negligente que pueda dar lugar a acreditar todos los elementos de la

responsabilidad extracontractual. La razón para ello es que después de la

colocación del catéter y el traslado del paciente al área de imagenología, se

le efectuó a ********** una radiografía computarizada de tórax y

abdominopélvica en la que no se muestra la existencia o características

acordes con un neumotórax, por lo que se hace evidente la falta de

elementos de los médicos para poder haber advertido previo al paro

cardiorrespiratorio el posible daño a los pulmones o la posible concurrencia

de un neumotórax a tensión.

171. Tal hoja de resultados consta en el expediente clínico132 y en la misma,

entre otras cuestiones, se describe que el paciente presentaba una cánula

endotraqueal y sonda nasogástrica, así como un hematoma en la base del

cuello derecho secundario a la colocación de catéter, sin especificar la

existencia o síntomas de un neumotórax. Es a esta tomografía efectuada el

veinticinco de enero de dos mil cinco a las dieciséis veintitrés horas a la que

se refieren los dictámenes de cirugía y de medicina crítica de los

demandados, a partir de la cual los peritos llegaron a la conclusión de que la

colocación del catéter fue adecuada al tercer intento y que, probablemente,

132 Ibidem, hoja 259.

76


el neumotórax a tensión fue tardío, surgido súbitamente en el área de

imagenología y ocasionado por un riesgo inherente al catéter por afectación

en un pulmón o la cavidad torácica, ello acompañado con la ventilación

mecánica con la que contaba el paciente que produce una gran presión en

los pulmones.

172. Bajo estas premisas, la Sala responsable estuvo en lo correcto al no atribuir

a los médicos tratantes una negligencia en el traslado del paciente al área

de rayos X ni por supuestamente convalidar la indebida actuación del

médico internista en la colocación del catéter, toda vez que no estuvieron en

la aptitud de advertir la existencia de un daño a los pulmones o la

concurrencia de un neumotórax a tensión.

173. Como se detalló en párrafos previos, aun cuando los médicos tratantes no

hayan participado directamente en la intubación o cateterismo (dado que el

acto médico debe valorarse en su conjunto y está integrado por distintas

facetas en las que pueden participar sucesivamente y/o simultáneamente

una multiplicidad de profesionistas médico-sanitarios), esta Primera Sala

estima que puede atribuírsele una conducta negligente a un profesionista si

de acuerdo a la lex artis ad hoc, se encontraba en una posición óptima para

advertir el error culposo o doloso del profesionista o profesionistas que le

precedieron y, ante tal situación, omitió llevar a cabo los actos necesarios

para corregirlo o intentar corregirlo, siempre que tal actuar se encontrara

dentro de su campo de acción en el acto médico. Dicha situación no ocurrió

en el caso que ahora nos ocupa, toda vez que, se insiste, el neumotórax

surgió de manera repentina como riesgo inherente de la colocación del

catéter y los médicos tratantes jamás estuvieron en una condición de

advertirlo previo al paro cardiorrespiratorio.

174. Al respecto, es importante recalcar que lo anterior no implica que un

profesionista médico-sanitario sea siempre responsable por la actuación

dolosa o negligente de otro profesionista que le precedió en el acto médico,

pues ello podría actualizar una violación a los principios de legalidad y

seguridad jurídica de esas personas. Más bien, la atribución de

responsabilidad a un profesionista médico-sanitario que participa en un acto

77


médico complejo en el que intervinieron sucesivamente una serie de

personas, dependerá enteramente de sus propios actos en dicha atención

médica. Así, por ejemplo, si tras la participación de un médico, otro médico

convalida la negligencia del que le precedió u omite cumplir con sus

deberes de cuidado que lo llevarían a intentar corregirlo o a informarlo a los

responsables para hacerlo, según la lex artis médica, tal conducta puede

considerarse a su vez como culposa en sentido amplio y dar pie a una

responsabilidad si se acredita que tal acto propició o incidió directamente en

la producción del daño133.

175. Por lo demás, se estima adecuada la conducta concreta que sí efectuó

********** en el área de imagenología, misma que consistió en la colocación

de una sonda pleural al paciente tras haber sufrido éste un shock

persistente hasta la asistolia y tras habérsele colocado por parte del médico

internista una aguja gruesa de tipo Jelco calibre 14 en el segundo especio

intercostal con línea medio clavicular del lado afectado a fin de conseguir

salida de aire ante la sospecha de existencia de un neumotórax a tensión134.

176. De los dictámenes periciales en cirugía (preguntas 25 y 26) y medicina

interna de los demandados (preguntas 12 y 13), así como el de cirugía del

perito tercero en discordia (preguntas 25 y 26), se advierte que las

maniobras llevadas a cabo por el médico internista y la colocación de la

sonda pleural por el referido médico tratante son el tratamiento idóneo para

resolver un neumotórax a tensión. La inserción de la aguja permite la salida

inmediata de la presión de aire contenida en el espacio pleural,

disminuyendo la presión intrapleural y permitiendo que el mediastino

(corazón y grandes vasos) regrese a su posición habitual, para después

colocar un tubo o sonda pleural que evite la creación nuevamente de una

presión de aire y permita la correcta expansión del pulmón.133 Supuesto muy distinto es cuando del acto médico sucesivo y/o simultáneo no se puede diferenciar la conducta de las personas participantes, pero si se acredita la existencia de un daño y una relación causal. En ese caso, existen ejemplos en ordenamientos jurídicos extranjeros en los que se ha asignado responsabilidad al equipo completo que participó en el acto médico, pues la culpa se comprueba por lo excesivo del daño y por la existencia de una presunción indiciaria de negligencia. Sin embargo, dado que en el asunto que nos ocupa sí es posible diferenciar los actos de los médicos participantes, esta Suprema Corte no se pronuncia al respecto.134 En su testimonial, celebrada el cuatro de marzo de dos mil ocho, el médico tratante ********** señaló, entre otras muchas cuestiones, que no colocó el catéter ni la intubación y que el evento cardiaco fue atendido por el médico internista; sin embargo, aceptó que entro al área de imagenología tras el evento cardiaco y colocó la sonda pleural a fin de tratar adecuadamente el neumotórax. Véase, hojas 242 a 255 del tomo III del expediente del juicio ordinario civil **********.

78


177. Sobre esta última maniobra del médico tratante **********, es importante

resaltar que en el expediente médico no consta el consentimiento informado

del paciente o de sus familiares, supuesto que la parte quejosa alega como

ilegal; sin embargo, tal situación no provoca una conducta culposa en la

atención médica de **********, pues cae dentro de los supuestos de

excepción que prevé la normatividad aplicable.

178. Esta Suprema Corte, en la contradicción de tesis 93/2011, explicó que el

consentimiento informado es un requisito que se desprende del “Capítulo IV.

Usuarios de Salud y Participación de la Comunidad” de la Ley General de

Salud135 y consiste en el derecho del paciente de otorgar o no su

consentimiento válidamente informado en la realización de tratamientos o

procedimientos médicos. En esa sentencia, haciendo alusión a

jurisprudencia de otros tribunales constitucionales, se clarificó que el

consentimiento informado es una “consecuencia necesaria o explicitación

de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de

conciencia. (SSTS, 1ª, 12 enero 2001, RJ 2001/3 y 11 mayo 2001, RJ

2001/6197)”.

179. Así, esta Primera Sala estima que el consentimiento informado cumple una

doble finalidad: por un lado, es la autorización de una persona para

someterse a procedimientos o tratamientos médicos que pueden incidir en

su integridad física, salud, vida o libertad de conciencia y, por otro lado, es

una forma de cumplimiento por parte de los médicos del deber de informar

135 Ley General de Salud. “Artículo 50.- Para los efectos de esta Ley, se considera usuario de servicios de salud a toda persona que requiera y obtenga los que presten los sectores público, social y privado, en las condiciones y conforme a las bases que para cada modalidad se establezcan en esta Ley y demás disposiciones aplicables”.“Artículo 51 Bis 1.- Los usuarios tendrán derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna, y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen”.“Artículo 51 Bis 2.- Los usuarios tienen derecho a decidir libremente sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la autorización para proceder será otorgada por el familiar que lo acompañe o su representante legal; en caso de no ser posible lo anterior, el prestador de servicios de salud procederá de inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el expediente clínico.Los usuarios de los servicios públicos de salud en general, contarán con facilidades para acceder a una segunda opinión”.Cabe señalar que los últimos dos artículos citados no son aplicables en el caso concreto, al haber sido incorporados a la ley general el diecisiete de abril de dos mil nueve.

79


al paciente sobre el propio diagnóstico, tratamiento y/o procedimiento, así

como de las implicaciones, efectos o consecuencias que pudiera traer a su

salud, integridad física o vida.

180. En el caso que nos ocupa, consta en el expediente que los padres de

********** firmaron el veinticuatro de enero de dos mil cinco, a su entrada al

Hospital **********, la hoja de consentimiento bajo información y autorización

para tratamientos médicos y/o quirúrgicos136. Tal documento cumple con los

requisitos de la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de

Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, los

cuales, en sus artículos 50 y 80, respectivamente137, señalan que deberá

recabarse al ingreso de una persona a un hospital su autorización para

practicar los procedimientos médico-quirúrgicos para su debida atención

como usuario de ese servicio de salud.

181. A pesar de ello, el propio numeral 80 del reglamento prevé que tal

consentimiento informado inicial no conlleva a una autorización

generalizada de cualquier procedimiento o tratamiento médico; por el

contrario, se deberá recabar a su vez una autorización previa a cada

procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente. Situación similar

se prevé en el punto 10.1 de la NOM-168-SSA1-1998138, vigente en el

136 Hoja 320 del anexo 1 de las copias certificadas del expediente clínico de **********. Supra nota 1.137 “Articulo 80.- En todo hospital y siempre que el estado del paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso autorización escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnóstico terapéuticos, los procedimientos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de que se trate, debiendo informarle claramente el tipo de documento que se le presenta para su firma.Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar después la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el paciente”.138 “10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.10.1.1.1. Deberán contener como mínimo:10.1.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;10.1.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento;10.1.1.1.3. Título del documento;10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite;10.1.1.1.5. Acto autorizado;10.1.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;10.1.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos.10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;10.1.1.2.5. Trasplantes;

80


momento de los hechos (ya fue abrogada por la NOM-004-SSA3-2012), en

los que se detallaban los requisitos de tal consentimiento y los supuestos en

que deben ser recabados por los médicos.

182. Lo que motiva estos requisitos radica, precisamente, en la observancia de la

referida doble finalidad del consentimiento informado: que la persona en

concreto permita procedimientos o tratamientos que pueden o podrían

incidir en el pleno goce de sus derechos humanos a la vida, integridad

física, salud, libertad de conciencia y, segundo, que el médico cumpla con

su deber de informar al paciente o a las personas responsables de este

último de su estado de salud y de las implicaciones del tratamiento o

procedimiento médico peligroso, a fin de que se tome una decisión bien

informada y con todos los elementos posibles.

183. La quejosa aduce que en el caso no existió este ulterior consentimiento

informado ni para practicar la intubación y cateterismo ni para las maniobras

de tratamiento del neumotórax. No obstante, respecto a este último

supuesto de atención del neumotórax, que es donde se le atribuye

participación directa al médico tratante ********** (el análisis de la

autorización de los actos practicados en terapia intensiva por otro médico

serán analizados en el apartado siguiente), debe destacarse que la propia

normatividad reglamentaria permite a su vez casos de excepción a la regla

general del aquiescencia en cada caso que entrañe un alto riesgo para el

paciente.

184. Dicha excepción, que para esta Primera Sala se actualiza en los hechos

que ocurrieron en el área de imagenología, consiste en que cuando

concurra un caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en un

estado de incapacidad transitoria o permanente y tampoco sea posible que

su familiar más cercano, tutor o representante autorice los tratamientos o 10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos; 10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria; 10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajo información adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica”.

81


procedimientos médico quirúrgicos necesarios, los médicos de que se trate,

previa valoración del caso y con el acuerdo de dos de ellos, llevarán a cabo

el tratamiento o procedimiento que se requiera, dejando constancia por

escrito en el expediente clínico de dicho actuar, de conformidad con el

artículo 81 del citado reglamento de prestación de servicios de atención

médica139.

185. Si bien la redacción de esta norma no es del todo afortunada y no establece

expresamente cuáles son los momentos en que se actualiza la denominada

“ausencia” de los familiares, tutores o representantes o la concurrencia de

un caso urgente, de una interpretación sistemática y teleológica de su

contenido, esta Primera Sala advierte que su ámbito de aplicación requiere,

en primer lugar, que cuando el paciente se encuentre en un estado de

incapacidad y las circunstancias fácticas lo permitan, se deberá de recabar

de manera forzosa la autorización para el respectivo tratamiento o

procedimiento por parte de su familiar más cercano, tutor o representante;

no obstante, cuando tales personas no se encuentren en el hospital y/o el

tratamiento o procedimiento del padecimiento del paciente sea de un

carácter urgente (estado de necesidad) que si se aguarda la aludida

autorización conllevaría a una afectación grave o irreversible a la integridad

física, salud o vida del paciente, entonces dicho tratamiento o procedimiento

podrá ser efectuado bajo el acuerdo de dos médicos (en el caso de que

físicamente existan en ese lugar, pues hay servicios de salud en el país

donde no están asignados dos médicos) y ante su más estricta

responsabilidad, con el condicionamiento de que se asiente la valoración del

caso y toda la información pertinente en el expediente clínico.

186. En ese sentido, aun cuando pudiera parecer que es un contrasentido que el

estado de urgencia sea una excepción a la concurrencia de un

consentimiento informado expreso para efectuar un acto médico que

139 “Artículo 81.- En caso de urgencia o cuando el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, el documento a que se refiere el artículo anterior, será suscrito por el familiar más cercano en vínculo que le acompañe, o en su caso, por su tutor o representante legal, una vez informado del carácter de la autorización.Cuando no sea posible obtener la autorización por incapacidad del paciente y ausencia de las personas a que se refiere el párrafo que antecede, los médicos autorizados del hospital de que se trate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimiento terapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el expediente clínico”.

82


entrañe un alto riesgo para el paciente, pues precisamente la respectiva

autorización es la forma en que el sistema jurídico respeta la libertad de esa

persona para decidir sobre su propio cuerpo, lo cierto es que el mismo

sistema jurídico intenta realizar una ponderación entre la voluntad del

paciente y las obligaciones que tiene todo personal médico-sanitario de

llevar a cabo las acciones necesarias para respetar y proteger el derecho a

la salud, la integridad y/o vida de una persona.

187. Así, el caso de urgencia que justifica el acto médico a pesar de la ausencia

de consentimiento del paciente, es la forma que el ordenamiento jurídico

reconcilia ambos valores, preponderando la protección de la salud, pero

sujetando consecuentemente al médico o diverso profesional médico-

sanitario a un estándar más alto para acreditar su debida diligencia médica:

tendrá que demostrar que tal actuación era imperiosa para la protección de

la integridad o vida del paciente y deberá hacerlo en acuerdo con otro

profesional médico (salvo la aludida excepción), asentando sus razones

para acreditar el estado de urgencia y detallando toda información relevante

en el expediente clínico, bajo su más estricta responsabilidad. Esta

determinación no prejuzga sobre los supuestos de negativa de

consentimiento por objeción de conciencia o libertad religiosa.

188. En ese tenor, cuando no concurra tal estado de urgencia y tampoco se haya

allegado el médico o profesional del consentimiento del paciente, familiares,

tutores o representantes, se actualizará una negligencia médica en clara

transgresión a la lex artis ad hoc que podría conducir a una responsabilidad

civil si se tienen por satisfechos el resto de los elementos de la acción: el

daño y la relación causal. Es decir, el acto médico que involucre un alto

riesgo al paciente que fue realizado sin acreditarse un caso de urgencia o

sin recabarse el debido consentimiento informado, se reputará como una

conducta negligente; sin embargo, tal situación no actualiza en automático

una responsabilidad civil, ya que se tiene que demostrar la existencia de un

daño y que tal acto negligente originó o fue un factor determinante en la

producción del daño140.140 Existe una abundante doctrina comparada que aborda la temática del consentimiento informado y sus consecuencias en un proceso de responsabilidad civil. Al respecto, para la opinión detallada en este apartado se atendió a las explicaciones conceptuales de las siguientes dos obras, que aunque no son vinculantes para esta Suprema Corte, sirvieron como apoyo técnico y conceptual

83


189. Ahora, como se refirió y aplicando los estándares descritos al caso

concreto, la intervención del médico ********** en el procedimiento para

corregir el neumotórax a tensión fue estrictamente necesaria para salvarle la

vida a ********** y se dio en un contexto de urgencia, en el que

materialmente era imposible recabar el consentimiento de los familiares y en

el que, precisamente, la lex artis médica exigía del médico tratante su

intervención inmediata que fue acordada con otro médico y asentada en el

expediente. Por ende, se insiste, contrario a las pretensiones de la parte

quejosa en este juicio de amparo, no se advierte en este tramo del acto

médico alguna conducta negligente del mencionado galeno que haya

propiciado culposamente el daño producido a su salud, integridad física y

vida ante la ausencia escrita del respectivo consentimiento informado.

190. Por último, en la parte final del cuarto concepto de violación, la quejosa

hace mucho hincapié en que se actualiza un actuar doloso por parte de los

médicos tratantes, pues omitieron acatar su deber de informar a la familia

sobre el verdadero estado de salud de **********, eludiendo proporcionar

información de vital importancia tanto para su tratamiento en el Hospital

********** como en su atención en otros centros hospitalarios.

191. Sobre este aspecto, esta Primera Sala advierte que, en efecto, los

profesionales médico-sanitarios cuentan con un deber de informar al

paciente. A diferencia de otros ordenamientos jurídicos en los que existe

una regulación detallada sobre este deber, como en España (a partir de la

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones de información y documentación

clínica), en México no existe una reglamentación exhaustiva al respecto.

192. En la normatividad vigente al momento de los hechos, el artículo 51 de la

Ley General de Salud141 sólo establecía que “los usuarios tendrán derecho a sobre el deber de informar y el respectivo consentimiento. Véase, Gamarra, Jorge, Responsabilidad civil médica, tomo 1, Fundación de Cultura Universitaria, Montevideo, 2000, pp. 158 y ss.; Yebra-Pimentel Vilar, Paula Carolina, El consentimiento informado: criterios legales y jurisprudenciales, Difusión Jurídica, Madrid, 2012, pp. 45 y ss., y Blanco Pérez-Rubio, Lourdes, La carga de la prueba por omisión de información al paciente, Marcial Pons, Madrid, 2013, pp. 50 y ss.141 La Ley General de Salud fue modificada el diecinueve de abril de dos mil trece, incorporándose los artículos 51 Bis 1 a 51 Bis 3, en los que se establece expresamente el derecho de los usuarios a recibir información sobre su estado de salud, riesgos y procedimientos. El texto de las normas es

84


obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato

respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares”. Asimismo, el

artículo 48 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de

Prestación de Servicios de Atención Médica señalaba que “los usuarios

tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales,

técnicos y auxiliares”.

193. A pesar de ello, si bien no existía reglamentación exhaustiva sobre esa

obligación como parte de una debida atención médica, se estima que el

deber de informar tiene sustento directamente en los derechos a la

integridad corporal, salud, conciencia, intimidad y vida de todo paciente.

Éstos no pueden ser afectados o incididos más que por voluntad expresa de

una persona; consecuentemente, el profesionista médico tiene una

obligación de aportar al paciente todos los elementos necesarios para que

éste tome una decisión libre e informada sobre su tratamiento o ausencia

del mismo.

194. El deber de informar radica entonces en un derecho de todo usuario de la

atención médica y una obligación del respectivo profesionista médico-

sanitario de otorgar los elementos informativos necesarios, a fin de que

tales usuarios tomen una determinación adecuada a sus intereses en

relación con su propio cuerpo. Ante la insuficiencia de regulación, esta

el que sigue:“ARTICULO 51 Bis 1.- Los usuarios tendrán derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna, y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen.Cuando se trate de la atención a los usuarios originarios de pueblos y comunidades indígenas, estos tendrán derecho a obtener información necesaria en su lengua.ARTICULO 51 Bis 2.- Los usuarios tienen derecho a decidir libremente sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la autorización para proceder será otorgada por el familiar que lo acompañe o su representante legal; en caso de no ser posible lo anterior, el prestador de servicios de salud procederá de inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el expediente clínico.Los usuarios de los servicios públicos de salud en general, contarán con facilidades para acceder a una segunda opinión.ARTICULO 51 Bis 3.- Las quejas que los usuarios presenten por la atención médica recibida, deberán ser atendidas y resueltas en forma oportuna y efectiva por los prestadores de servicios de salud o por las instancias que las instituciones de salud tengan definidas para tal fin, cuando la solución corresponda a su ámbito de competencia”.

85


Suprema Corte entiende que el otorgamiento de tal información consiste,

como mínimo y dependiendo de cada caso concreto, en el estado de salud

del paciente, el diagnóstico de su padecimiento, el tratamiento o

intervenciones necesarias para tratar el mismo y sus alternativas, así como

los riesgos inherentes y los efectos que puedan tener tales tratamientos o

intervenciones142. El contenido que debe satisfacer este derecho no es

inmutable, sino que se actualiza supuesto a supuesto143.

195. Por su parte, el sujeto de tal deber es, por regla general, el médico

responsable del paciente y, en particular, aquéllos profesionistas médicos

que ejecuten un acto médico concreto (proceso asistencial, técnica o

procedimiento invasivo, interconsulta, etcétera) que pueda incidir en la

esfera de derechos del paciente. El destinatario de esta información debe

ser el propio paciente o las personas unidas al mismo por vínculos

familiares, de hecho o legales que jurídicamente puedan tomar una decisión

sobre su atención médica.

196. Adicionalmente, debe destacarse que el deber de informar no se agota en

una etapa en específico ni su cumplimiento se actualiza siguiendo ciertos

pasos previamente identificados. Dependerá de cada caso concreto y de su

contexto fáctico, teniendo como premisa fundamental que la información

deberá ser continuada, verdadera, comprensible, explícita, proporcionada al

momento en que el médico lo considere viable, previo a cualquier

tratamiento o intervención y su otorgamiento podrá ser oral o escrito. El

grado y temporalidad del otorgamiento de la información dependerá de la

capacidad del paciente, los deseos de información del mismo (no se le

puede obligar a recibir la información si no es su voluntad; es decir, si

rechazó su conocimiento de manera expresa), el nivel de riesgo y la

concurrencia de un estado de urgencia. Asimismo, tal como sucede con el 142 En otros ordenamientos jurídicos, las máximas instancias judiciales se han pronunciado sobre el contenido de este deber de informar. En la STS de 23 de junio de 2003, la Sala Civil del Supremo Tribunal de Justicia español manifestó que “en cuanto a la esencia en que debe referirse el derecho o deber de información, no es posible exponer un modelo prefijado que albergue a priori todo el vasto contendido de dicha información, si bien abarcaría como mínimo, y en sustancia, por un lado, las características de la intervención quirúrquica que se propone; en segundo lugar, las ventajas o inconvenientes de dicha intervención; en tercer lugar, los riegos de la misma; en cuarto lugar, el proceso previsible del postoperatorio e, incluso, en quinto lugar, el contraste con la residual situación ajena o el margen a esa intervención”.143 Para un análisis más exhaustivo sobre este derecho/deber; en particular, en el ordenamiento jurídico español, véase, Blanco Pérez-Rubio, Lourdes, La carga de la prueba por omisión de información al paciente, op. cit., pp. 43 a 74.

86


consentimiento informado, un supuesto de excepción de este derecho a ser

informado consiste en cuando los sucesos fácticos no permiten una demora

ante la posibilidad de que se origine un daño grave o irreversible del

paciente.

197. Además, debe destacarse que estando en el caso de una demanda por

responsabilidad civil extracontractual, dado que la ausencia del

cumplimiento del deber de informar es la manifestación de un hecho

negativo (se alega que no se informó o se informó deficientemente), la

carga de la prueba para demostrar que sí se ejecutó con tal obligación

corresponde a los respectivos médicos demandados, en términos de las

reglas probatorias de los artículos 281 y 282 del Código de Procedimientos

Civiles para el Distrito Federal.

198. A saber, el que un médico tratante niegue que no cumplió con el deber de

informar sobre los efectos secundarios de un tratamiento envuelve la

afirmación expresa de un hecho (que se otorgó la información necesaria y

de manera adecuada). En ese tenor, la parte demandada podrá hacer valer

todos los medios probatorios a su alcance para poder acreditar tales

hechos, los cuales detenta más fácilmente por sus propias características

como perito en la materia; a saber, testimonios de otros médicos,

documentales privadas como el expediente clínico en donde se asienta la

comunicación con el paciente o con sus familiares, tutores o representantes,

etcétera.

199. En el supuesto en que se tenga por demostrado que el o los profesionistas

médicos correspondientes no cumplieron con este deber de informar (tras

un análisis holístico en el que se debe de valorar todo el contexto fáctico y

en el que la simple omisión de informar un dato concreto al paciente no

conlleva necesariamente al incumplimiento de tal deber al haberse podido

convalidar posteriormente por los médicos), se actualiza un acto negligente

en clara contravención a la lex artis que satisface uno de los elementos de

la acción de responsabilidad civil extracontractual. No obstante, tal como se

detalló en párrafos precedentes en relación con el consentimiento

informado, el que exista una negligencia médica por falta al deber de

87


informar no conduce en automático una responsabilidad civil, ya que se

tiene que demostrar a su vez la existencia de un daño y que tal acto

negligente originó o fue un factor determinante en la producción de ese

daño.

200. Ahora bien, en el caso que ahora nos ocupa, la parte quejosa alega que no

se le informó a la familia del progreso y del verdadero estado de salud de

********** previo al paro cardiorrespiratorio ni posterior al mismo, ocultándole

información relevante sobre el daño cerebral. Al respecto, de las

constancias que obran en el expediente, se advierte que los médicos

tratantes presentaron las pruebas necesarias para tener por acreditada su

conducta diligente en cuanto el deber de informar.

201. A lo largo del expediente clínico, en las distintas notas de evolución se

aprecia que los médicos tratantes proporcionaron información a ********** y

a su familia sobre su estado de salud. En principio, como consta en la nota

de hospitalización de las dieciséis horas de veinticuatro de enero de dos mil

cinco, a su entrada al hospital se le comunicó al paciente y a su familia que

se trataba de una pancreatitis, que pudieran existir diversas complicaciones

por la necesaria abstinencia y que el tratamiento consistía en reposo

gastrointestinal, analgésicos, bloqueador de bombas de protones y

restitución hidroelectrolítica.

202. Posteriormente, una vez que se dieron las crisis convulsivas y que se

trasladó a ********** al área de terapia intensiva, se aprecia en la nota de

cirugía de las catorce cuarenta y tres horas del veinticinco de enero de dos

mil cinco, que los médicos tratantes destacaron que discutieron el estado de

salud del paciente con la familia, informándole sobre los acontecimientos

posteriores a las crisis convulsivas, la colocación del catéter y la intubación,

así como la gravedad del paciente.

203. Asimismo, en la nota de las diecisiete horas de ese mismo veinticinco de

enero, el médico ********** detalla que se informó a la familia del paciente de

los sucesos ocurridos en el área de imagenología, de los procedimientos

que se tuvieron que efectuar para salvarle la vida a ********** ante la

88


presencia de un neumotórax tardío y un paro cardiorrespiratorio, así como

del estado de gravedad del paciente.

204. En los días que siguieron al evento de asistolia y hasta el egreso de

**********, los médicos tratantes continuaron visitando al paciente e

informando a la familia de su estado de salud, destacándose en múltiples

ocasiones que los médicos señalaron la presencia de una encefalopatía

hipóxica que, a su juicio, no ameritaba declarar al paciente con un estado de

irrecuperabilidad y mucho menos como un caso de muerte cerebral.

205. Estos actos tendentes al cumplimiento del deber de información se ven

sustentados a su vez por las testimoniales de los médicos tratantes, en las

que aludieron que comunicaron el estado de salud de ********** a su familia

en múltiples ocasiones y con los dictámenes periciales en materia de cirugía

aportados por la parte demandada (pregunta 43) y por el perito tercero en

discordia (pregunta 41), en los que se manifestó que los médicos tratantes

informaron adecuada y oportunamente de la situación de gravedad de

********** a sus familiares y de las consecuencias del paro

cardiorrespiratorio.

206. Con base en lo anterior, esta Primera Sala estima que existen elementos

suficientes para confirmar la valoración efectuada por la Sala responsable

en cuanto a la inexistencia de una negligencia por parte de los médicos

tratantes en relación con del deber de informar, ya que de las propias

pruebas aportadas al juicio por los demandados (sin pruebas en contrario

aportadas por la parte actora) se desprende que los médicos informaron en

su momento al paciente y posteriormente a sus familiares sobre su estado

de salud a su entrada al hospital, el tratamiento para su padecimiento, así

como las consecuencias y efectos de los actos realizados para tratar los

eventos epilépticos y el neumotórax de manera adecuada y oportuna.

Igualmente, se informó continuadamente a la familia sobre el progreso de la

pancreatitis y, posteriormente, del estado vegetativo del paciente y la

existencia de un daño cerebral. En este tenor, a diferencia de las

pretensiones de los quejosos, esta Primera Sala considera que no se puede

sancionar a los médicos tratantes por tener una opinión positiva del estado

89


neurológico del paciente y la posibilidad de una recuperación parcial del

mismo, cuando ni de los dictámenes periciales se obtiene una afirmación

contundente sobre el daño neurológico irreversible de **********.

207. Expuesto todo lo anterior, al declararse como infundados la totalidad de los

conceptos de violación dirigidos a evidenciar una negligencia médica por

parte de los médicos tratantes, se pasa al estudio de los argumentos

relacionados con el médico internista, no sin antes destacar que gran parte

de la respuesta a la mayoría de los argumentos de la parte quejosa partió

de considerar adecuada la valoración probatoria preponderante que efectuó

la Sala responsable de los dictámenes periciales de la parte demandada y

de los peritos terceros en discordia y no de los dictámenes de la parte

actora.

208. Tal como lo afirmó la Sala del Tribunal Superior, muchas de las opiniones

plasmadas en los dictámenes de la parte actora fueron contradictorias entre

sí mismas y ajenas al expediente clínico. Por ejemplo, en los dictámenes de

cirugía y medicina interna se señaló que no existía certeza sobre qué

médico había efectuado la intubación y el cateterismo del paciente, pero

aun así en las conclusiones se asignaba responsabilidad a los médicos

tratantes y al internista por tales actos; es decir, se les advertía una

conducta negligente a pesar de no haber delimitado de manera concreta su

participación en tales hechos y los actos u omisiones que llevaron a cabo

apartándose de la lex artis médica. Ante tal situación, es viable que la Sala

responsable en uso de su libre margen de apreciación valoratoria haya

optado por darle mayor alcance al resto de los dictámenes y elementos

probatorios.

B. ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS DE VIOLACIÓN RELACIONADOS CON EL MÉDICO INTERNISTA

209. Por lo que hace a los actos médicos en los que participó el internista

**********, la Primera Sala del Tribunal Superior de Justicia del Distrito

Federal llegó a la conclusión de que no se acreditaba una negligencia

médica en la atención de ********** durante su estadía en el Hospital

90


**********. En contra de esta determinación, la parte quejosa presentó los

conceptos de violación sintetizados en el párrafo 54, inciso p), en los que

afirmó que la sentencia reclamada es incongruente y no se encuentra

suficientemente fundamentada y motivada, en relación con los siguientes

razonamientos:

a) No se trataron adecuadamente las crisis convulsivas de ********** ni

se investigó su etiología, administrando entonces de manera

inadecuada medicamentos contraindicados;

b) Se realizó una intubación y cateterismo en el área de hospital y por

personal no capacitado.

c) No se actuó diligentemente en la atención médica del paciente, pues

existió un retraso injustificado en su traslado al área de medicina

crítica a pesar de las órdenes de los médicos y el médico internista

convalidó tal situación, lo que llevó que se agravara su estado de

salud.

d) La intubación y cateterismo de ********** se llevaron a cabo sin seguir

las pautas médicas, sin existir un consentimiento informado y sin

verificar su correcta colocación, causando un neumotórax a tensión

que no fue diagnosticado oportunamente y que fue la causa principal

del paro cardiorrespiratorio que produjo el daño cerebral al paciente.

e) Tras la indebida intubación y colocación del catéter, se trasladó al

paciente al área de imagenología sin asegurar su adecuada

oxigenación y sin haber detectado el neumotórax, transgrediendo las

pautas médicas al respecto y propiciando que se agravara el estado

de salud de ********** hasta el punto de la asistolia.

210. Al respecto, esta Primera Sala no coincide con los planteamientos de la

parte quejosa. A juicio de esta Suprema Corte, en la totalidad de las

actuaciones que integran el acto médico, **********, médico internista, actuó

dentro de los lineamientos médicos según la lex artis ad hoc y sin

actualizarse una conducta dolosa o la violación de un deber de cuidado en

la atención de **********, tal como lo implicó la Sala responsable en la

sentencia ahora reclamada.

91


211. En principio, como se destacó en el apartado anterior, las diversas

conductas del médico internista deben valorarse en su conjunto y de una

manera sistemática a fin de determinar si una o varias de ellas produjo un

daño al paciente de manera dolosa o en desatención de las pautas médicas

establecidas al respecto. Asimismo, como premisa de este apartado, debe

resaltarse que según criterios de esta Primera Sala, la carga de la prueba

sobre la debida diligencia le corresponde a los profesionales médico-

sanitarios, por lo que las apreciaciones fácticas sobre la diligencia del

médico internista en el presente caso se hacen a partir de la valoración de

las pruebas aportadas por el mismo y el resto de las presentes en el juicio.

212. Así las cosas, se tiene que el médico internista inició su participación en la

atención de ********** alrededor de las once horas del veinticinco de enero

de dos mil cinco, tras haber sido requerido por los médicos tratantes para

efectuar una interconsulta ante la presencia de crisis convulsivas cerca de

las nueve horas. En la nota de evolución correspondiente144, el médico

internista señaló, entre otras cuestiones, que el paciente presentaba un

estado de alerta, con desconcentración, palidez, con contracciones

musculares involuntarias generalizadas y con abdomen blando con dolor a

la palpación, por lo que consideró que probablemente existía una

insuficiencia hepática y solicitó aumentar solución intravenosa, así como

solicitar análisis sanguíneo de GGT (gamma glutamil transpeptidasa, que

mide los niveles de enzima hepática en la sangre que se relaciona con el

abuso de alcohol). Para este momento, ********** ya había sido visitado por

el especialista en neurología, el cual le había administrado un medicamento

para contrarrestar las convulsiones (Depakene).

213. En ese sentido, es desacertado que el médico internista no haya acudido a

revisar al paciente para verificar el origen de las convulsiones y su

tratamiento; por el contrario, concurrió a la interconsulta y llevó a cabo el

análisis clínico del paciente y requirió ciertos estudios sanguíneos a fin de

poder dar seguimiento a la pancreatitis y a la crisis convulsiva. El que en

ese momento no se haya dado una determinación completa y exhaustiva

sobre la etiología de la crisis convulsiva o hayan finalizado por completo sus

144 Hoja 99 del anexo 1 de las copias certificadas del expediente clínico de **********. Supra nota 1.

92


efectos, es una conducta que no era exigible al respectivo médico. Las crisis

convulsivas son fenómenos que pueden originarse por una multiplicidad de

factores y que requieren de ciertos estudios clínicos, químicos y de imagen

para poder ser valoradas en su totalidad.

214. Ahora, posterior a ese primer evento, el paciente nuevamente sufrió una

nueva crisis convulsiva. Como se destacó anteriormente, no se tiene plena

certeza en cuanto a la exacta temporalidad del traslado del paciente del

área de hospitalización al área de medicina crítica; sin embargo, tal suceso

aislado no puede llevar a esta Suprema Corte a advertir una negligencia por

parte del médico internista: primero, porque el paciente fue atendido por los

médicos y profesionales de guardia del hospital de manera continuada

desde su primer episodio convulsivo, siendo visitado además por los

neurólogos y por el referido médico internista, los que requirieron varios

estudios y administraron medicamentos para contrarrestar sus convulsiones

y, segundo, debido a que los sucesos concretos que causaron el

neumotórax a tensión que ocasionó el paro cardiorrespiratorio no están

motivados directamente por la simple ausencia de certeza en cuanto a la

temporalidad del traslado, sino que tal neumotórax es un fenómeno que

invariablemente puede producirse a partir de la colocación de un catéter

yugular a una persona.

215. En lo que sí se tiene certeza es que el mencionado segundo episodio de

crisis convulsiva se dio ya en el área de cuidados intermedios del Hospital

**********. Ello se desprende de la nota de ingreso a esa área de las trece

cuarenta y cinco horas del veinticinco de enero de dos mil cinco145, de la

nota de evolución de las dieciocho horas firmada por el médico internista y

un tercer médico146, así como en la hoja del área de medicina crítica147 de

ese día veinticinco de enero, de las que se advierte conjuntamente que tras

el primer episodio de crisis convulsiva, se trasladó a ********** al área de

cuidados intermedios y, al surgir una diversa crisis convulsiva con una

importante desaturación de oxígeno, se decidió trasladar inmediatamente al

paciente al área de terapia intensiva de esa unidad de medicina crítica.

145 Ibidem, hoja 102.146 Ibidem, hoja 103.147 Ibidem, hoja 58.

93


216. La parte quejosa alega que el médico internista no siguió las pautas

establecidas en el “Manejo de Crisis Convulsiva del Plan Andaluz de

Urgencias y Emergencias”, en la “Guía de Manejo del Estado Epiléptico

Convulsivo Generalizado” y en el “Manual del Programa Avanzado de

Apoyo Vital en Trauma para Médicos” para atender las crisis convulsivas.

Desde su punto de vista, se transgredió la lex artis ad hoc al haberse

intubado y canalizado al paciente al existir otros métodos para suprimir las

referidas crisis convulsivas. En relación con este argumento, en primer

lugar, es necesario destacar que esta Suprema Corte no cuenta con los

elementos de información suficientes para tomar tales guías como partes

sustanciales de la lex artis ad hoc para tratar las crisis convulsivas.

217. Esta Suprema Corte, en el amparo en revisión 117/2012, en la página 39 de

la sentencia destacó que “este tipo de guías o protocolos médicos

responden a la cristalización escrita de criterios de prudencia, sin que

constituyan verdades absolutas, universales, únicas y obligatorias en su

cumplimiento, pero permiten habitualmente definir lo que se considera, en

ese estado de la ciencia, práctica médica adecuada y prudente ante una

situación concreta, fijando por escrito la conducta diagnóstica y terapéutica

aconsejable ante determinadas eventualidades clínicas, lo que equivale a

positivizar o codificar la lex artis”.

218. En el dictamen en materia de medicina interna de la parte actora (en el

apartado de conclusiones), el perito mencionó la referida guía de manejo del

estado epiléptico para argumentar que se trataron de manera inadecuada

las crisis convulsivas del paciente, dado que la intubación y cateterización

sólo se debe de efectuar cuando el paciente no responde a los primeros

fármacos para suprimir las crisis y el paciente sigue presentando crisis por

más de sesenta minutos; no obstante, el perito no aportó los elementos

suficientes a esta Suprema Corte para determinar el por qué esa es la

práctica común en materia de medicina interna para atender pacientes en

esa área que presentan crisis convulsivas, sino que utilizó un mero

argumento de autoridad basado en una guía de la que no se encuentra un

reconocimiento material en el ámbito médico.

94


219. Por su parte, en el dictamen de medicina interna de la parte demandada y

de cirugía del perito tercero en discordia no se hizo alusión alguna a esas

guías o protocolos como parte integrante de las pautas médicas para

atender crisis convulsivas en el área de cuidados intensivos; en cambio,

ambos dictámenes concluyeron que fue adecuada la atención de **********

ante las crisis convulsivas en las áreas de medicina crítica, ya que era

estrictamente necesaria la intubación orotraqueal ante la sospecha de una

posible bronco aspiración como consecuencias de las convulsiones y con el

fin de proteger la vía área.

220. Por lo que hace a la cateterización efectuada en el área de terapia intensiva

por el médico internista y el traslado del paciente al área de imagenología,

esta Primera Sala concuerda con la opinión de la Sala responsable de que

no se actualiza una negligencia médica. Como recién se destacó, tras el

evento de crisis convulsiva con una desaturación de oxigenación importante

en el área de cuidados intermedios, ante la urgencia de la situación y la alta

sospecha de una posible bronco aspiración, se internó a ********** en el área

de terapia intensiva. En ese lugar, ********** procedió a intubar al paciente y

a colocarle un catéter intravenoso, el cual se pudo realizar hasta el tercer

intento por vía yugular derecha, siendo que se intentó infructuosamente en

un primer momento por vía yugular derecha y después vía subclavia

derecha.

221. A diferencia de lo pretendido por la parte actora, el médico internista efectuó

tales actuaciones acotándose a la lex artis ad hoc. Primero, porque tal como

consta en los dictámenes periciales en medicina interna de los demandados

(punto d) de las conclusiones) y en cirugía del perito tercero en discordia

(pregunta 43 y conclusiones), la intubación y la colocación de un catéter son

prácticas usuales en las personas que ingresan a la unidad de terapia

intensiva por supuestos problemas asociados con bronco aspiración y crisis

convulsivas. Los peritos señalan que intubación tiene como finalidad

proteger la vía aérea en un paciente con pérdida del estado de alerta

(inconsciencia) ante la disminución del contenido de oxígeno en el cuerpo y

ante la necesidad de un apoyo mecánico ventilatorio, por lo que la

95


colocación del catéter busca permitir la reposición de líquidos de una

manera más directa y adecuada, así como la administración de

medicamentos y la monitorización del estado del volumen sanguíneo y de

líquidos circulantes.

222. El perito en medicina interna de la parte actora afirma que no debió haberse

realizado el cateterismo como primera medida; sin embargo, lo hace

valorando únicamente como factor determinante la presencia de crisis

convulsivas, sin detallar o abundar sobre la sospecha de bronco aspiración

por parte de los médicos y la necesidad de apoyo mecánico ante los

estados de inconciencia, aspectos que fueron los determinantes para el

personal médico a fin de decidir colocar un catéter. En ese punto, como se

destacó, los peritos en medicina interna de los demandados y de cirugía

como tercero en discordia fueron claros en señalar que ante tales

situaciones es una práctica usual la colocación de un catéter en el ingreso a

la unidad de cuidados intensivos.

223. En ese sentido, se concluye que la intubación y cateterismo fue efectuado

por el médico internista, por personal capacitado y bajo un criterio de

necesidad y urgencia en el momento del traslado al área de terapia

intensiva148.

224. Por otro lado, la quejosa manifiesta que el catéter fue colocado de manera

irregular y que se pinchó un pulmón que a la postre ocasionó un

neumotórax a tensión, destacándose que el médico internista no tomó una

radiografía para verificar la correcta inserción del catéter, alejándose de las

prácticas médicas habitualmente reconocidas.

225. En respuesta a tales planteamientos, tal como se argumentó en los párrafos

154 a 174 de la presente sentencia, es importante resaltar que la

argumentación de la quejosa parte de una premisa errónea. Primero,

porque no se cuenta en el expediente o en elementos objetivos que pueda

advertir esta Suprema Corte para que forme parte de la lex artis en

148 En su propia testimonial, el médico ********** aceptó que fue la persona que intubó y colocó un catéter yugular a **********. Véase, hojas 255 y ss. del tomo III del expediente del juicio ordinario civil **********; en particular, la respuesta a la pregunta cincuenta y dos.

96


medicina interna la obligación irrestricta de que, posterior a toda colocación

de un catéter, deba tomarse de manera inmediata y sin dilación alguna una

tomografía. Si bien parece lógico, el conflicto se centra en la valoración del

rango de tiempo.

226. La quejosa sustenta su afirmación del deber de inmediatez de tomar la

radiografía de control en el “Manual del Curso del Programa Avanzado de

Apoyo Vital en Trauma para Médicos”, emitido por el Colegio Americano de

Cirugía (el cual aportó como prueba al juicio); sin embargo, como se

adelantó en los párrafos 163 y 164, esta Suprema Corte no tiene los

elementos suficientes para considerar que todo lo señalado en ese manual

debe considerarse de manera irrestricta como parte de la lex artis ad hoc.

Además, en los dictámenes periciales de los demandados y de los terceros

en discordia ni siquiera se le menciona y sólo el dictamen del perito en

medicina interna de la parte actora aludió al mismo (lo particular de tal

situación es que lo hizo de manera generalizada para destacar la definición

y características que proporciona ese documento en relación con el

neumotórax a tensión).

227. Por su parte, si se tomara en cuenta lo establecido en dicho manual (mismo

que consta en el expediente al haber sido aportado por la parte actora), esta

Primera Sala tampoco advierte de su contenido una indicación de que

posterior a la colocación de un catéter tiene que tomarse de manera

inmediata y sin dilación una radiografía de control. En el documento, la

única parte relacionada con este aspecto es el apartado de evaluación y

manejo del choque, en el que se menciona que ante un procedimiento de

punción de la vena subclavia, el médico correspondiente debe solicitar

radiografía de tórax para identificar la posición de la vía intravenosa y la

existencia o no de un neumotórax.

228. No obstante, aun cuando esta Suprema Corte pudiera considerar como

prudente, deseable o lógico la radiografía de control inmediata, pues como

se adelantó, no se descarta que la toma de control inmediata de imagen

pueda tratarse de una práctica común de los médicos que, a la postre, como

costumbre, se ha ido convirtiendo en la lex artis ad hoc.

97


229. Sin embargo, se recalca, esta Primera Sala estima que al margen de la

vinculatoriedad o no del aludido manual y de la obligación de inmediatez, es

un hecho que tal como fue probado por el médico demandado, se tomó una

tomografía al paciente tras la colocación del catéter, aunque no fue de

manera inmediata y ocurrió en el área de imagenología. Lo relevante de tal

resultado de imagen es que en sus resultados no se advierte la

concurrencia de un neumotórax. En ese sentido, esta Primera Sala estima

que no existió negligencia por parte de los médicos, pues jamás estuvieron

en aptitud de diagnosticar el surgimiento del neumotórax a tensión, cuando

el propio resultado de imagenología no reflejaba características o la

presencia de dicha complicación.

230. Es decir, en relación con este punto, aun cuando resulta acertado que el

médico internista afirmó que tomó una radiografía de control

inmediatamente después de la colocación del catéter yugular y el resultado

de la misma no consta en el expediente del Hospital **********, debe

insistirse que esa sola actuación no provoca en automático una conducta

negligente propicia para sustentar una responsabilidad civil por la ausencia

de relación causal con el daño.

231. Para esta Suprema Corte, con la concurrencia en el expediente clínico de

un resultado de la radiografía computarizada de tórax y abdominopélvica

realizada en el área de imagenología tras la colocación del catéter, en la

que no existe evidencia de un neumotórax a tensión149, lleva a reconocer

que el médico internista actuó conforme a los cánones médicos

reconocidos, pues jamás estuvo en aptitud de identificar el surgimiento del

neumotórax como consecuencia del cateterismo, al tener elementos de

imagen que demostraron lo contrario y al haber cumplido con su obligación

de haber solicitado y llevado a cabo un estudio de imagen de tórax, aunque

de manera tardía.

232. Si bien existe conflicto en cuanto a la inmediatez de ese análisis de imagen,

lo trascendente para esta Suprema Corte es que, en el que se realizó

149 Hoja 259 del anexo 1 de las copias certificadas del expediente clínico de **********. Supra nota 1.

98


tiempo después de la colocación del catéter, ni siquiera se advierten

elementos que llevaran a identificar la presencia o datos asociados con el

surgimiento de un neumotórax a tensión.

233. Cabe destacar que esa tomografía computarizada se llevó a cabo a las

dieciséis horas con veintitrés minutos del veinticinco de enero de dos mil

cinco (una vez que el paciente fue trasladado al área de imagenología,

intubado y cateterizado). En la hoja de resultados se indica, entre varias

cuestiones, que ********** presentaba una cánula endotraqueal y sonda

nasogástrica, así como un hematoma en la base del cuello derecho

secundario a la colocación de catéter, sin especificar la existencia o

probable existencia de un neumotórax. Aunado a esta hoja de resultados,

se advierte que precisamente a partir de este estudio de imagen, en los

dictámenes periciales en materia de cirugía y de medicina crítica de los

demandados, los respectivos peritos concluyeron que no existió una

violación al deber de cuidado en la colocación del catéter y en el

seguimiento a dicho procedimiento, pues hasta al momento en que se

realizó la mencionada tomografía no concurría evidencia alguna sobre la

producción de un neumotórax a tensión.

234. Adicionalmente, los referidos dictámenes periciales son certeros en afirmar

que si bien el neumotórax surgió como consecuencia de la colocación del

catéter, éste se dio de manera tardía y súbitamente, situación que lleva a

esta Primera Sala a reconocer que no pudo ser diagnosticado previamente

por el médico internista. El neumotórax a tensión es una complicación

reconocida en la literatura médica post-colocación de un catéter central, al

tratarse de un procedimiento cerrado o a ciegas en el cual se inserta una

aguja y la única referencia es anatómica.

235. En el caso de **********, se insiste, este padecimiento se originó súbitamente

cuando se encontraba en el área de imagenología como consecuencia del

cateterismo, posterior a las tomografías de tórax y abdominopélvica en las

que no se mostró la existencia o los síntomas asociados con un

neumotórax, por lo que no es exigible jurídicamente al médico internista el

haber previsto o identificado el padecimiento.

99


236. Por otro lado, respecto al traslado del paciente de terapia intensiva al área

de imagenología, en contraposición a los razonamientos de la parte

quejosa, se demostró que el médico internista condujo al paciente en un

estado estable de salud, intubado, con catéter, con apoyo mecánico

ventilatorio y una saturación de oxigeno adecuada como se constata en las

hojas de registro de ventilación y de enfermería. Esta conclusión es a la que

llegaron los peritos los dictámenes en medicina interna de los demandados

(pregunta 10) y de cirugía del perito tercero en discordia (pregunta 23), sin

que existan otros elementos objetivos en el expediente clínico que

conduzcan a evidenciar de manera certera que ********** fue trasladado

indebidamente por el médico internista.

237. Aunado a lo recién relatado, esta Primera Sala advierte que los actos

efectuados por el médico internista en dicha área de rayos X para tratar el

neumotórax a tensión y las maniobras de resucitación eran los exigidos para

salvarle la vida la paciente, de conformidad con la lex artis ad hoc. Los

dictámenes periciales en cirugía (preguntas 25 y 26) y medicina interna de

los demandados (preguntas 12 y 13), así como el de cirugía del perito

tercero en discordia (preguntas 25 y 26), refieren que una vez que el médico

internista identificó que el shock persistente hasta la asistolia que sufrió

********** se debía a un neumotórax a tensión, se llevó a cabo el tratamiento

idóneo para resolverlo.

238. El médico internista colocó adecuadamente una aguja tipo Jelco calibre 14

para permitir la salida inmediata de la presión de aire contenida en el

espacio pleural, lo que ocasionó la disminución de la presión intrapleural y

permitió que el mediastino (corazón y grandes vasos) regresara a su

posición habitual; acto seguido, el médico internista supervisó la colocación

de una sonda pleural por parte del médico tratante a fin de evitar la creación

nuevamente de una presión de aire y permitir la correcta expansión del

pulmón.

239. Lamentablemente, a pesar de las maniobras del médico internista y del

médico tratante para resolver el neumotórax, mismas que produjeron que el

100


paciente alcanzara niveles estables hemodinámicos y cardiopulmonares

tras la asistolia, los minutos en los que ********** no recibió una adecuada

oxigenación en el cerebro provocaron una encefalopatía hipóxica; sin

embargo, tal daño cerebral no puede ser adjudicado al médico internista, ya

que fue consecuencia de eventos terriblemente desafortunados propios de

las vicisitudes del acto médico, los cuales no pudieron ser evitados a pesar

de la debida diligencia del médico correspondiente.

240. Ahora bien, ajeno a los actos concretos efectuados por el médico internista,

la parte quejosa también refuta una omisión digna de categorizarse como

una negligencia médica. Como en el apartado de los médicos tratantes,

señala que el médico internista también soslayó su deber de requerir un

consentimiento informado para la intubación y colocación del catéter, así

como respecto a los procedimientos efectuados en el área de imagenología

para resolver el neumotórax. A su juicio, en términos de la legislación y

reglamentación aplicable, todos esos actos provocaban un alto grado de

riesgo en la salud e integridad de **********, por lo que ameritaban que el

médico internista consiguiera una autorización para llevar a cabo tales actos

invasivos y, consecuentemente, cumpliera con su deber de informar a la

familia.

241. Al respecto, debe destacarse, en primer lugar, que si existe un

consentimiento informado al ingreso del hospital, en donde se le informa a

los familiares del paciente la posibilidad de entrada al área de terapia

intensiva y sus implicaciones. Aunado a este consentimiento informado, con

base en las premisas normativas detalladas en el apartado anterior de esta

sentencia, esta Primera Sala considera que es cierto que, por regla general,

adicionalmente al consentimiento otorgado al ingreso a un hospital, el

paciente o la familia necesita autorizar de manera particular los

procedimientos invasivos que impliquen un algo riesgo para la integridad

física, salud y/o vida; no obstante, tal como lo refiere la Sala y lo prueba el

médico demandado, en el caso se actualizó una excepción a dicha regla

prevista en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en

Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

101


242. Como se argumentó en los párrafos 183 a 189 del presente fallo, el

procedimiento para corregir el neumotórax a tensión fue estrictamente

necesario para salvarle la vida al paciente y se dio en un contexto de

urgencia en el área de imagenología, momento en el cual era imposible

recabar la autorización por parte de los familiares. En ese sentido, el médico

internista y el médico tratante decidieron intervenir la integridad corporal del

quejoso con la inserción de una aguja y una sonda pleural, a fin de

solucionar el shock persistente hasta la asistolia, lo cual fue asentado y

detallado exhaustivamente en el expediente por ambos médicos, tal como

consta en las multi-referidas constancias.

243. Por su parte, como se describió en párrafos precedentes, la intubación y

cateterismo también se dieron en un estado de urgencia al momento de

trasladar al paciente al área de terapia intensiva, ya que éste sufrió una

crisis convulsiva con una muy importante desaturación de oxígeno (SpO2

de 70%, lo cual es un nivel extremadamente bajo) y crisis hipertensiva, así

como una alta sospecha de bronco aspiración (paso de sustancias a la

faringe, que aunque no estuvo plenamente documentado en el expediente

clínico, resulta suficiente para haber tomado medidas preventivas y de

urgencia), lo que podía ocasionar una falla generalizada del sistema

nervioso central y del respiratorio; por ende, a fin de proteger la vía aérea,

evitar un fallo cardiorrespiratorio y obtener una vía directa para la

administración de líquidos, sustancias y/o medicamentes, el médico

internista y otra diversa doctora determinaron que lo procedente era intubar

de manera inmediata al quejoso y colocarle un catéter central vía yugular.

De no haberse realizado lo anterior o esperado a una autorización por parte

de la familia, el paciente posiblemente hubiera entrado en un shock

generalizado ante la falta de una adecuada oxigenación en esa unidad de

medicina crítica.

244. En lo que respecta al deber de informar, como se detalló a su vez en el

apartado anterior, los eventos ocurridos en el área de terapia intensiva y en

la de imagenología fueron informados a la familia del paciente, en un primer

momento, tras haber ingresado a ********** en la unidad de medicina crítica

y, posteriormente, una vez que sucedieron los sucesos lamentables en el

102


área de rayos X, tal como se deriva de las testimoniales de los médicos

tratantes y del médico internista, así como de las referidas notas de

evolución de ese día. Si bien el cumplimiento de tal deber se dio de manera

posterior a los hechos denunciados por la parte quejosa, como ha quedado

señalado en esta resolución, ello obedeció a que tales actos médicos se

dieron en un carácter de urgencia en el que no era posible ni factible

esperar la intervención y consentimiento de la familia.

245. Por último, es importante resaltar que en la última parte de este concepto de

violación referente al médico internista, así como en el resto en los que se

alega la responsabilidad de los médicos tratantes y del Hospital **********, la

parte quejosa argumentó que para tener por acreditados los elementos de la

acción no era necesario que quedaran debidamente probados la culpa, el

daño y el nexo causal por parte de la sucesión, toda vez que el juzgador

puede advertir la responsabilidad como resultado de una valoración

conjunta de los indicios que se encuentran en el expediente.

Adicionalmente, refiere que dado que en el caso no existe evidencia clara y

concreta en el expediente clínico sobre lo sucedido en la atención médica

de **********, la carga de la prueba de la diligencia le corresponde más bien

al hospital y a los médicos.

246. Sobre estos razonamientos, esta Primera Sala estima que, tal como se ha

venido reiterando, los médicos tratantes y el hospital estaban obligados a

participar activamente en el proceso civil para acreditar la debida diligencia

médica, como lo infiere la parte quejosa. Sin embargo, dicho aspecto no es

suficiente para conceder el amparo a la parte quejosa, ya que aun cuando la

Sala responsable no hizo alusión expresa al criterio de que la carga

probatoria sobre este elemento de la acción (culpa) le concierne a la parte

que tiene más facilidad para aportar los elementos de convicción (en este

asunto, los médicos y el hospital), debe resaltarse que de un análisis del

presente proceso civil se advierte que ambas partes aportaron una vasta

cantidad de medios de prueba para acreditar o desacreditar los elementos

de la acción y que, tal como se ha venido destacando a lo largo de la

presente sentencia, de las diferentes pruebas ofrecidas por los demandados

se ha concluido que los médicos tratantes y el médico internista

103


demostraron haber llevado a cabo una conducta diligente en la atención

médica de ********** en el interior del Hospital **********. Dicho de otra

manera, en el caso que nos ocupa, los demandados aportaron los

elementos suficientes para acreditar que actuaron conforme a la lex artis en

la atención de los diferentes padecimientos de ********** durante su estadía

en el mencionado hospital.

247. A mayor abundamiento, se destaca que la Primera Sala ya se ha

pronunciado en un par de ocasiones sobre las características de la carga de

la prueba en los juicios de responsabilidad civil que derivan de hechos

relacionados con una negligencia médica. El primer precedente es la

contradicción de tesis 93/2011, fallada por unanimidad de votos el veintiséis

de octubre de dos mil once. La materia de esta contradicción de criterios

giró en torno a determinar el tipo de responsabilidad civil que generan los

daños ocasionados por el uso de anestesia.

248. La Sala llegó a la conclusión de que se produce una responsabilidad civil

extracontractual de índole subjetiva, por lo que debe de probarse el

elemento subjetivo de la conducta (dolo en sentido amplio). Lo trascendente

de ese asunto es que en las consideraciones de la sentencia se afirma que,

casi en la mayoría de los casos, para poder asignar una responsabilidad de

índole extracontractual a un profesional médico-sanitario es necesario

acreditar una conducta culposa o negligente.

249. Se afirma en la sentencia que los deberes de los profesionales médicos son

de medios, no de resultados, ya que “la obligación del médico no es

obtener, en todo caso, la recuperación del enfermo (curarlo) sino hacer todo

lo que esté a su alcance para la consecución de dicho objetivo según las

exigencias de la lex artis”. Tal como se dice en el fallo, citando doctrina

especializada, “en la práctica de la Medicina confluyen demasiados

elementos aleatorios como para que en su ámbito pueda llegar a

fundamentarse una responsabilidad objetiva, que, en último término,

supondría una carga tan grande para los médicos y el resto del personal

sanitario que les llevaría a ejercer un tipo de medicina defensiva que

terminaría perjudicando al paciente en último término”.

104


250. Siguiendo esta caracterización de la responsabilidad de los profesionales

médico-sanitarios, en la propia sentencia se dice que dada la dificultad de

que las personas que sufren el daño prueben el actuar negligente de los

médicos anestesiólogos y toda vez que estos profesionales y/o las

instituciones de salud pueden acceder con mayor facilidad a los medios de

prueba para demostrar su actuar diligente (tienen los conocimientos

necesarios para determinar qué información puede ser relevante en el

proceso y pueden acceder a dichos medios de prueba con mayor libertad

que la persona afectada), se posibilita la reversión de la carga de la prueba

para que sean estos últimos los que comprueben que su conducta fue

diligente. Lo anterior, sin que tal supuesto excepcione a la parte actora en el

juicio de la obligación de acreditar el resto de los elementos de la acción:

daño y nexo causal.

251. Lo peculiar de este precedente es que la materia de la contradicción se

circunscribió a los hechos que deriven de la aplicación de la anestesia; es

decir, en este asunto la Suprema Corte aceptó la caracterización de la carga

de la prueba cuando se trate de actos médicos en los que se suministre

anestesia150.

252. Posterior a la emisión de esta sentencia, la Primera Sala dio cuenta de este

criterio en el amparo en revisión 584/2013, fallado el quince de noviembre

de dos mil catorce. La singularidad del fallo de este último medio de

impugnación es que las consideraciones sobre la carga de la prueba en

materia de responsabilidad civil extracontractual de los profesionales

médico-sanitarios se utilizó como obiter dicta y haciendo referencia a lo

resuelto en la citada contradicción de tesis. La materia de ese amparo 150 La mayoría de las consideraciones de esta contradicción de tesis 93/2011 siguieron las pautas de jurisprudencia de otros ordenamientos jurídicos, como el español. La Primera Sala del Tribunal Supremo de España detenta una jurisprudencia muy vasta sobre la temática de responsabilidad civil derivada de la atención médica. No obstante, sus precedentes no han seguido una línea clara o perfectamente congruente. Por una parte, en algunas sentencias se han señalado que el elemento de culpa en el acto médico debe de ser acreditado por la parte actora en el juicio al no poderse presumir la culpa (a saber, en las STS de 8 de abril de 1996, 10 de noviembre de 1997 y 23 de octubre de 2000). Por otra parte, existen algunos criterios en los que el Tribunal Supremo flexibilizó el sistema de reglas de la carga de la prueba y revirtió el mismo a favor de la parte actora; en particular, en casos derivados de administración de anestesia y el alegado incumplimiento del deber de informar, a fin de que fueran los médicos quienes demostraran su debida diligencia (por ejemplo, en la STS de 17 de junio de 1989). Asimismo, flexibilizó tales reglas al incorporar los elementos de proximidad y facilidad probatoria o a partir del reconocimiento de presunciones judiciales (entre otras, las STS de 2 de diciembre de 1996 y 19 de julio de 2001).

105


radicó, más que en cómo se acreditan o prueban los hechos que pueden

dar origen a una responsabilidad civil por una negligente atención médica,

en si un hospital privado puede o no ser considerado responsable por los

actos negligentes llevados a cabo por médicos que ejercen su profesión en

ese lugar, pero que no forman parte contractualmente de la institución

hospitalaria. La Sala llegó a una conclusión positiva y condenó al hospital

demandado a responder de manera subsidiaria por el daño ocasionado por

uno de los médicos demandados (cardiólogo del hospital), al habérsele

considerado materialmente como uno de sus dependientes a pesar de la

inexistencia de una relación contractual de trabajo.

253. Por último, en sesión de cinco de agosto de dos mil quince, por mayoría de

tres votos, esta Primera Sala resolvió los amparos directos 42/2012,

43/2012, 44/2012 y 45/2012, los cuales tenían como objeto una demanda

de responsabilidad civil extracontractual en contra de varios médicos y del

Instituto Nacional de Rehabilitación por el daño ocasionado a una paciente

tras la colocación de una prótesis de cadera que afectó el nervio ciático. En

la sentencia se hizo alusión a los referidos criterios de carga de la prueba en

materia de responsabilidad médica y se determinó que los médicos

actuaron negligentemente, precisamente porque no probaron en el juicio su

debida diligencia en cuanto a la atención en específico de la paciente que

sufrió el daño; es decir, no aportaron elementos de prueba suficientes para

evidenciar que se le dio la debida atención médica a la paciente respecto a

su situación particular, tampoco se le informó de los posibles riesgos de la

operación y en la misma se le lesionó el nervio ciático, lo cual acreditó una

conducta culposa por parte de los galenos.

254. Ahora bien, valorando y aplicando los precedentes de esta Suprema Corte,

se llega a la conclusión de que para efectos de acreditar la responsabilidad

civil de los profesionistas médicos-sanitarios en todas las etapas del acto

médico debe seguirse la misma línea de razonamiento que en la aludida

contradicción de tesis 93/2011 y en los amparos directos 42/2012, 43/2012,

44/2012 y 45/2012.

106


255. Consecuentemente, ante una demanda en la que se alegue la existencia de

un daño motivado por una atención médico-sanitario, a los profesionales

médico-sanitarios le corresponde probar su debida diligencia (el elemento

de culpa), mientras que la parte demandante debe probar el resto de los

elementos de la responsabilidad civil extracontractual: daño y nexo causal.

Como se dice en la sentencia: “la inversión de la carga de la prueba […] no

implica que sea el médico quien tenga que acreditar que su actuación fue la

causa del daño producido; […] Dicho de otra manera, la inversión de la

carga de la prueba no abarca otros elementos de la responsabilidad como la

existencia de una relación de causalidad entre la conducta y el daño, sino

que exclusivamente se limita al elemento subjetivo de la responsabilidad”.

256. Así, cuando una persona alegue que un profesional médico-sanitario o

institución hospitalaria le causó un daño por una indebida atención médica-

sanitaria, se actualiza lo que esta Suprema Corte denomina como una

reinversión de la carga de la prueba a favor de la parte actora en el juicio,

en la que los profesionales médico-sanitarios o la institución hospitalaria les

corresponde acreditar su debida diligencia en la atención médica del

paciente que sufrió el referido evento dañoso, en atención a los principios

de facilidad y proximidad probatoria.

257. La razón principal para optar por esta incidencia en las reglas estrictas de la

carga de la prueba proviene de las circunstancias particulares en las que se

desarrolla un caso de atención médica; por lo general, el conocimiento

científico/técnico y las pruebas pertinentes para acreditar la debida

diligencia o desacreditar la supuesta culpa o violación de un deber de

cuidado las detentan los profesionales médico-sanitarios o las instituciones

hospitalaria, por lo cual exigir de una manera irrestricta que sea la parte

actora la que demuestre por sí sola y sin lugar a dudas la negligencia en la

atención médica podría provocar lo que en la doctrina se denomina como

una carga probatoria diabólica.

258. Es por ello que esta Suprema Corte acude a la concepción de la reinversión

de la carga de la prueba, aclarando que no se trata de una inversión formal

de las reglas establecidas en el Código de Procedimientos Civiles para el

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Distrito Federal (en particular, las previstas en los artículos 281 y 282151),

mediante la cual se obligaría a los demandados a probar desde un inicio

que no se actualizaron todos los elementos de la acción de responsabilidad

civil (daño, culpa y relación causal), dado que ello iría en contra de la propia

ley y de la caracterización de la responsabilidad civil extracontractual

derivada de la atención médica como una de carácter subjetivo.

259. Se insiste, como se dijo en la contradicción de tesis 93/2011, a la parte

demandante le corresponde acreditar los elementos de daño y nexo

causal152. Por lo tanto, ambas partes deben de participar activamente en el

proceso: la actora, para acreditar la existencia de daño y de relación causal;

mientras que la demandada es a la que le corresponde probar que actuó de

manera diligente en el acto médico conforme a la lex artis ad hoc. Sólo en

caso de que no se acredite la debida diligencia y se haya comprobado

concomitantemente la concurrencia de un daño y de una relación causal en

relación con ese actuar doloso, entonces recaerá una condena por

responsabilidad civil.

260. Esta posición no conlleva a la existencia de una presunción de la culpa de

los médicos o de la institución hospitalaria o el surgimiento de una

responsabilidad objetiva. En materia de responsabilidad civil subjetiva

derivada de la atención médica, la cual es caracterizada en términos

generales como una actividad que da lugar a obligaciones de medios, no 151 “Artículo 281.Las partes asumirán la carga de la prueba de los hechos constitutivos de sus pretensiones”.“Artículo 282.El que niega sólo será obligado a probar:I.- Cuando la negación envuelva la afirmación expresa un hecho;II.- Cuando se desconozca la presunción legal que tenga en su favor el colitigante;III.- Cuando se desconozca la capacidad;IV.- Cuando la negativa fuere elemento constitutivo de la acción”.152 Como se infirió expresamente en la contradicción de tesis 93/2011, en las páginas 33 y 34 del fallo: “[a]hora bien, debe precisarse que la inversión de la carga de la prueba a la que se ha venido haciendo referencia, no implica que sea el médico quien tenga que acreditar que su actuación no fue la causa del daño producido, esto es, que sea éste quien tenga que probar que el daño no se ocasionó por el suministro de la anestesia. Dicho de otra manera, la inversión de la carga de la prueba no abarca otros elementos de la responsabilidad como la existencia de una relación de causalidad entre la conducta y el daño, sino que exclusivamente se limita al elemento subjetivo de la responsabilidad. Como se ha señalado, la responsabilidad subjetiva tiene como elementos el daño, la culpa y el nexo causal entre dicho daño y culpa. En consecuencia, el revertir la carga de la prueba de la culpa significa que será el profesional médico el que deberá demostrar que no actuó negligentemente, lo que no significa que dicho profesional tenga que probar la inexistencia de los demás elementos de la responsabilidad. Así, en opinión de esta Primera Sala, el personal médico o la institución hospitalaria únicamente deberán demostrar que el suministro de la anestesia fue realizado bajo los estándares legales y profesionales de diligencia que les son exigibles”.

108


cabe la presunción automática de la culpa de las partes demandas, sin que

ello quiera decir que la culpa no pueda acreditarse a partir de algún tipo de

presunciones (por ejemplo, indiciarias)153. Lo que se busca con esta

denominada reversión de la carga de la prueba motivada por los principios

de proximidad y facilidad probatoria en el ámbito médico-sanitario, es que

ambas partes en el juicio participen activamente en el proceso y que

aporten los elementos de convicción necesarios para que el juzgador pueda

llegar a la verdad y estudiar si se acreditan o no los elementos de la

acción154.

261. Ahora bien, como se adelantó en párrafos precedentes, aun cuando en el

caso concreto la Sala responsable no hizo alusión a este criterio de la

inversión de la carga probatoria, de sus razonamientos se puede apreciar

que la razón fundamental para no tener por acreditados los elementos de la

acción es que mediante los medios de prueba aportados por los

demandados se acredita una debida diligencia en la atención médica del

paciente por parte del médico internista y de los médicos tratantes. Lo

anterior, se basó en un análisis de las pruebas periciales aportadas por los

demandados y las presentadas por los peritos terceros en discordia en los

que se detallan de manera concreta, exhaustiva y congruente los actos

llevados a cabo por los referidos médicos y su apego a la lex artis ad hoc.

En conclusión, se cuentan con elementos suficientes aportados por la parte

demandada y surgidos en el proceso para probar la debida diligencia, lo

cual resulta materialmente acorde con los precedentes de esta Primera

Sala.

153 Tal como es reconocido por la doctrina, en otros ordenamientos jurídicos, los diferentes tribunales han optado por distintos instrumentos probatorios para facilitar la prueba de la culpa en la responsabilidad civil médica. En los Estados Unidos se ha optado en algunos casos por el mecanismo conocido como “res ipsa loquitur” (“las cosas hablan por sí mismas”), en las que se establece una presunción de culpa por la irregularidad o lo extraordinario del daño; por su parte, en Alemania se ha optado por la aludida “prueba prima facie” (permite tener por acreditada la culpa una vez que los daños se hayan ocasionado, según las máximas de la experiencia, sólo cuando interviene una conducta culposa por “sucesos típicos”) y en Francia se ha ideado el concepto de culpa virtual (la negligencia se deduce cuando el daño es demasiado anormal en relación con lo que usualmente cabría esperar en atención a esas circunstancias). Ibidem, pp. 266 a 289.154 En otros ordenamientos jurídicos, a este tipo de reinversión de la carga probatoria se le ha denominado expresamente como una distribución dinámica de la carga de la prueba, en la que corresponde acreditar los diferentes hechos relevantes del proceso en aquella parte que se encuentra en mejores condiciones para producirla, recayendo los efectos de la ausencia de esa prueba en esa misma parte. Cfr., Luna Yerga, Álvaro, La prueba de la responsabilidad civil médico-sanitaria. Culpa y causalidad, Thomson-Civitas, Madrid, 2004, pp. 334 y ss.

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C. ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS DE VIOLACIÓN RELACIONADOS CON LOS JEFES DE UNIDAD

262. En relación con los médicos ********** y **********, jefes de Unidad de las

áreas de urgencias e imagenología del Hospital **********, respectivamente,

la Primera Sala del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal también

llegó a la conclusión de que no se actualizaban los elementos de la acción

de responsabilidad por ausencia de una conducta negligente por parte de

estos galenos en la atención médica de **********.

263. Inconforme con esta determinación, la parte quejosa en el presente juicio de

amparo planteó los conceptos de violación sintetizados en el párrafo 54,

inciso b), de esta sentencia, que se pueden reformular en dos tipos de

razonamientos: los primeros, dirigidos a evidenciar que los referidos

médicos incurrieron en una conducta culposa en el acto médico al haber

omitido ciertas conductas para asegurar la debida atención del paciente

conforme a la lex artis ad hoc y, los segundos, que en el caso es

innecesario acreditar tanto la culpa de los médicos como el daño y la

relación causal, toda vez que para actualizar la responsabilidad en el caso

concreto sólo se requieren indicios surgidos a partir de la prueba

presuncional o indiciaria.

264. Esta Primera Sala considera que los razonamientos de la parte quejosa

resultan, por una parte, como inoperantes y, por la otra, como infundados.

La inoperancia radica en que casi la totalidad de los argumentos referidos

en el inciso b) del párrafo 54 de esta sentencia están dirigidos a evidenciar

por qué los jefes de unidad omitieron deberes de cuidado en la atención

médica de **********, tales como no verificar la forma en que fue ingresado al

servicio de urgencias, no tomar las medidas necesarias para una adecuada

valoración y tratamiento de la enfermedad del paciente, no procurar que en

el área de rayos X se contaran con los recursos tecnológicos para atender

el aludido paro cardiorrespiratorio, no cumplir con las guías o protocolos

médicos expedidos por la Secretaría de Salud, entre otras.

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265. Sin embargo, en relación con estos argumentos, la decisión que tomó la

Primera Sala del Tribunal Superior para decretar que no existió culpa de los

jefes de unidad deriva directamente de la sentencia de amparo dictada en el

expediente 699/2012 y emitida por el Noveno Tribunal Colegiado en Materia

Civil del Primer Circuito, juicio de amparo que precedió al que ahora nos

ocupa como se describió en el párrafo 40. Así, las razones que dio la

autoridad responsable para no acreditar la culpa de los médicos son

esencialmente idénticas a las plasmadas por el Tribunal Colegiado,

situación que lleva a esta Suprema Corte a determinar que se trata de un

aspecto que detenta el carácter de cosa juzgada.

266. A diferencia de lo resuelto en el primer juicio de amparo en relación con los

médicos tratantes y el médico internista, cuya protección federal se otorgó

para que la autoridad responsable volviera a valorar las pruebas a fin de

verificar si se actualizaba una conducta negligente de estos galenos en el

acto médico, el Noveno Tribunal Colegiado fue enfático en señalar que

respecto a los jefes de unidad no existía una conducta negligente, dado que

no tuvieron participación directa en la atención de **********.

267. En ese sentido, a pesar de que esta Suprema Corte no comparta en su

totalidad los razonamientos plasmados en la primera sentencia de amparo

en relación con la interpretación de los artículos 18, 19 y 73 del Reglamento

de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de

Atención Médica, en cuanto a los grados y formas de asignar

responsabilidad a los jefes de área de las instituciones hospitalarias, tal

aspecto ya fue valorado por un órgano federal que llegó a una conclusión

específica al respecto que debe ser respetada por este Tribunal

Constitucional al haber adquirido firmeza, en atención al principio de

seguridad jurídica. A continuación, se expondrá en un cuadro comparativo

las razones dadas por el Tribunal Colegiado para haber otorgado el amparo

a los jefes de unidad y su acatamiento por la Sala responsable en la

resolución ahora reclamada.

SENTENCIA DICTADA POR EL SENTENCIA DICTADA EN

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NOVENO TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA CIVIL DEL PRIMER CIRCUITO EN EL JUICIO DE AMPARO 699/2012

CUMPLIMIENTO, MATERIA DEL PRESENTE JUICIO DE AMPARO

“QUINTO.- Son fundados los conceptos de violación de ********** y **********.[…]En efecto, cabe precisar que el daño puede ser patrimonial o moral y su acreditación requiere, tratándose de responsabilidad civil médica, la comprobación de que se produjeron daños físicos o morales al paciente derivados del comportamiento lesivo del profesional de la medicina al causarle vulneración a la integridad física, es decir, debe existir un nexo causal entre la acción u omisión y el resultado dañoso.Se aplica así la regla general sobre la responsabilidad que rige en la materia, enunciada por la doctrina y la primera parte del artículo 1910 del Código Civil para el Distrito Federal, de cuyo texto se advierte como un requisito necesario el comportamiento del responsable, al referirse a aquél que obra de manera ilícita (ya sea una conducta activa o pasiva, primer elemento) y ocasiona un daño, (segundo elemento de la acción de responsabilidad) y la relación de causalidad, (tercer elemento de la acción de responsabilidad).Si no se reúnen esos tres elementos, no podrá prosperar la pretensión de responsabilidad civil, sea contractual o extracontractual, por daño proveniente del ejercicio de la actividad médica.De esa manera, el actor que afirma que se generó el daño por el médico, debe acreditar la afectación y la culpa del profesional, así como el nexo causal entre ambas.[…]La parte actora en la demanda inicial afirmó que en urgencias el responsable era el doctor ********** y que el día que ingresó el de cujus al hospital fue atendido por el doctor de nombre **********, al parecer integrante del personal del Hospital **********, desconociendo la especialidad del profesionista en cuestión, así como el cargo que desempeñaba en dicho hospital.

“[…] Argumentos los anteriores que resultan fundados y suficientes para provocar la revocación de la resolución impugnada, esto es así ya que la sucesión a bienes de **********, demandó en la vía ordinaria civil, la reparación del daño causado por la parte demandada, derivado de la impericia, temeridad, imprudencia, negligencia y dolo llevado a cabo por los demandados en la atención médica del de cujus.Sin embargo en el presente caso el apelante **********, no se advierte de forma alguna que hubiera actuado con impericia, temeridad, imprudencia, negligencia y dolo, pues el hecho de que sea el Jefe de la Unidad de Urgencias, no es motivo suficiente para tener por acreditado los daños y perjuicios que le imputa la sucesión a bienes de **********, ya que éste no ingresó al paciente al hospital, ni lo atendió en el área de urgencias, de ahí que no hubo una conducta del apelante hacia el de cujus, de hacer o no hacer que haya causado los daños que presentó el paciente **********, pues como le reconoce la sucesión actora en el escrito de demanda en el sentido de que el médico que lo atendió el día de ingreso, fue el doctor MARTÍN VEGA BUSTOS, al parecer integrante del personal **********, desconociendo la especialidad del galeno, así como el cargo desempeñado por éste, por lo que el apelante en cita no pudo ocasionar daño alguno a la sucesión actora, por ende no se actualiza alguna responsabilidad, por parte del doctor **********.Ahora bien, como se puntualizó en el párrafo que antecede el facultativo **********, es responsable del área de urgencias, y como tal tiene diversas obligaciones tal y como lo dispone el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de atención Médica, en los artículos 18, 19 y 73

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En consecuencia, la parte actora reconoció que el demandado **********, no fue la persona que lo ingresó al hospital, ni la que lo atendió en urgencias, de ahí que no hubo una conducta de parte del demandado citado, ya sea de acción o de omisión que haya causado los daños que presentó el autor de la sucesión y por ello con base en lo manifestado por la actora no se puede actualizar alguna responsabilidad en contra del demandado citado.Ahora bien, no es obstáculo a lo anterior, lo que afirmó la autoridad responsable en el sentido de que el demandado mencionado, dado su carácter de responsable del área de urgencias y de conformidad con los artículos 18, 19 y 73, del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de atención médica, era responsable de los daños ocasionados al autor de la sucesión, ya que aun cuando el quejoso tuviera el carácter de responsable del área de urgencias del hospital demandado; quedó demostrado con la propia confesión de la parte actora, que el quejoso no estaba presente en dicha unidad de emergencia el día veinticuatro de enero del dos mil cinco, en que ingresó el paciente al hospital, pues la actora refiere que fue el doctor ********** quien atendió al paciente al ingresar al Hospital y que en el área de urgencias el paciente estuvo una hora, tiempo en que duró en llegar al hospital el doctor **********, quien ordenó que se enviara al paciente a piso.En efecto, los artículos 18, 19 y 73, del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de atención médica, disponen:[…]De los artículos transcritos no se advierte que el responsable del servicio de urgencias sea quien deba ingresar al paciente y establecer el diagnóstico respectivo, y menos avalar el formulado por otro médico; por el contrario, en términos de tales preceptos legales, sus funciones son genéricas tendentes a asegurar que existen las condiciones necesarias

del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de atención Médica, los cuales establecen lo siguiente:[…]De las anteriores trascripciones si bien queda de manifiesto cuales son las obligaciones de los responsables y el jefe de urgencias médicas, también es verdad que el día de ingreso del de cujus, en primer término el jefe de urgencias no se encontraba presente y en segundo término, la responsabilidad de asegurarse que el diagnóstico y tratamiento de los médicos que atiendan el servicio de urgencias sean los correctos, no es por cuenta del responsable del área en este caso el médico **********, sino en su caso del médico tratante.Es por ello que el apelante **********, no incurrió en responsabilidad y por ende no ocasionó daños y perjuicios a la sucesión actora, pues el día que ingresó el paciente al hospital y en especial al área de urgencias no lo atendió, ni fue consultado para ese efecto; ya que los preceptos antes referidos, no establece que los diagnósticos, tratamientos y su aplicación tengan que ser confirmados necesariamente por el titular responsable del servicio de urgencias, por lo que se reitera que éste no tiene responsabilidad ni directa e indirectamente de su actuar de hacer o de no hacer, y por ende no es responsable de los daños que se le ocasionaron al de cujus, pues no son consecuencia inmediata y directa de su actuar como responsable o jefe de la unidad de urgencias.Ya que, si bien es cierto, del expediente clínico que obra en autos (anexo seis) se haya diagnosticado que el paciente **********(de cujus) tenía pancreatitis aguda moderada probablemente de origen alcohólico, ubicándolo en cama de manejo básico, también lo es que, con base en los preceptos antes invocados, la obligación del jefe de urgencias (**********), es en términos generales el de asegurar la valoración médica del usuario y el tratamiento completo

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que aseguren la valoración médica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia o la estabilización de sus condiciones generales para que pueda ser transferido; empero, la responsabilidad de asegurarse que el diagnóstico y tratamiento de los médicos que atienden el servicio de urgencias sean los correctos, no se puede imputar al quejoso en los términos que lo hizo la sala responsable, sobre todo si el día que ingresó el paciente al hospital y en especial al área de urgencias no lo atendió, ni fue consultado para ese efecto; tampoco los preceptos legales citados establecen que los diagnósticos, tratamientos y su aplicación tengan que ser confirmados necesariamente por el titular responsable del servicio de urgencias, y no razonó la responsable que el servicio de urgencias careciera de alguna condición necesaria para la atención debida del paciente, de modo que esa fundamentación y motivación así como la valoración de pruebas que hizo es incorrecta, por insuficiente, pues conforme a éstas no puede establecerse la responsabilidad del demandado **********, en la causación de daños a la salud, e incluso la muerte al autor de la sucesión.Sin que sea óbice para lo anterior, la normativa del hospital citada por la actora en su demanda, pues no se advierte la obligación específica del encargado de urgencias de revisar los diagnósticos realizados por los médicos tratantes, pues la normativa que cita la actora es del tenor siguiente:Por tanto, se infringieron en perjuicio del demandado ********** sus derechos fundamentales consagrados en los artículos 14 y 16 Constitucionales.

de la urgencia o la estabilización de sus condiciones generales para que pueda ser transferido; sin que el jefe de área deba confirmar que la valoración médica hecha al paciente era la correcta así como el tratamiento fuera el correcto en la urgencia.Es por ello que, en el presente caso no existe responsabilidad civil médica por parte del médico apelante **********, ya que para que prospere la misma, es requisito que se integren los siguientes elementos: 1. La comprobación de que se produjeron daños al paciente.2. La conducta de hacer o no hacer del profesional de la medicina y; 3. El nexo causal entre los daños al paciente y la conducta del profesionista, esto es, requiere que se demuestre que fue el comportamiento lesivo del profesional de la medicina el causante de la vulneración a la integridad física del paciente.Si no se reúnen estos tres elementos en su conjunto, no podrá prosperar la pretensión de responsabilidad civil, sea contractual o extracontractual, por daño proveniente del ejercicio de la actividad médica, requisitos que no se dieron en el presente caso, pues como quedó acotado con anterioridad, el médico **********, no produjo daños al paciente por una conducta de hacer o no hacer, ni se demostró el nexo entre los daños causados al de cujus y la conducta del profesionista, es decir, no quedó acreditado que haya sido el comportamiento o atención médica, el causante de la vulneración a la integridad física del paciente.Es de señalar que, con el cúmulo de pruebas aportados por la actora, no quedó acreditado que el actuar del médico fuera el causante de la vulneración a la integridad física del paciente, por los razonamientos vertidos con anterioridad, al efecto se hace aplicable la siguiente tesis que a la letra establece:[…]De las anterior trascripciones se

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[ESPACIO QUE NO SE ENCUENTRA EN LA SENTENCIA]

[ESPACIO QUE NO SE ENCUENTRA EN LA SENTENCIA]

concluye que, en la demanda se le están imputando hechos al apelante **********, en el sentido de que éste no verificó ni evaluó el diagnóstico del paciente, así como tampoco verificó o analizó la decisión de qué tipo de servicio debió haber ingresado si a un cuarto normal o a la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), por lo que desde el escrito de demanda se le está haciendo responsable de su actuar (omisivo), y no solamente con las pruebas de la sucesión actora, como lo señala la codemandada apelante, específicamente de la pericial en Materia de Medicina Interna a cargo del doctor **********.Sin embargo dichas imputaciones fueron improcedentes, pues la actora no acreditó su acción y el demandado si justificó sus excepciones, pues se reitera que el médico apelante no tiene responsabilidad por el hecho de ser Jefe de Urgencias Médicas del hospital **********, pues lo dispuesto en los artículos 18, 19 y 73 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de atención Médica, los mismos establecen sus funciones que son tendientes a asegurar que existe las condiciones necesarias que aseguren la valoración médica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia de estabilización de sus condiciones generales para que pueda ser transferido; sin embargo en dichas disposiciones ni en la normativa del hospital citada por la actora en la demanda, no se advierte que el jefe de urgencias en revisar los diagnósticos realizados por los médicos tratantes.[…]De tal suerte que la sucesión actora al reconocer que el demandado **********, no fue la persona que lo ingresó al hospital, ni la que lo atendió en el área de urgencias, de lo que se colige que no hubo una conducta de acción u omisión por parte de éste, que haya causado los daños que presentó el de cujus **********, por tanto debe absolverse al demandado de las prestaciones

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Por otra parte, respecto del diverso codemandado **********, afirmó la actora en la demanda que el veinticinco de enero del dos mil cinco, ********** fue trasladado a la unidad de terapia intensiva; sin embargo, antes de llevarlo a la unidad de terapia intensiva fue llevado al área de imagenología en donde el responsable, en el período comprendido del veinticuatro de enero al dos de marzo de dos mil cinco, era el doctor **********, y en ese sitio el paciente presentó un shock persistente hasta la asistolia (paro), que ameritó maniobras de resucitación avanzadas, por lo que, a las catorce horas con cuarenta y tres minutos se efectuó punción por catéter yugular y colocación del mismo en la cama del paciente, además de intubación endotraqueal por insuficiencia respiratoria que se le atribuyó a bronco aspiración por crisis convulsiva, además de que se puncionó accidentalmente el pulmón derecho, generando un neumotórax iatrogénico, esto es, por colocar el catéter primero, generándose así el neumotórax iatrogénico, desencadenando insuficiencia respiratoria aguda y, esto provocó la crisis convulsiva y la necesidad de intubación endotraqueal. Que ese evento ocurrió en el área de imagenología, en donde el responsable era el doctor **********, quien debió contar con los recursos técnicos correspondientes para resolver cualquier evento que se haya realizado en el área de su responsabilidad, pues después de la aplicación de la sonda pleural, tenía que haberse diferido el estudio de tomografía, ya que se le dio más importancia al diagnóstico de imagen, que a vigilar la circulación cerebral, lo

que le fueron reclamadas. Por lo que respecta a los agravios del Dr. **********, los mismos resultan fundados para provocar la revocación de la resolución impugnada, en virtud de que, el apelante aduce que el encargado de dar tratamiento lo fue el Dr. Luís Romeo Domínguez Gordillo, quien es el médico especialista INTENSIVISTA, de ahí que resulte inexacto que por el hecho de ser el responsable del área y que ahí haya sucedido el evento, pues aduce el apelante qué le iba a supervisar al especialista INTENSIVISTA que atendió con maniobras avanzadas un shock de un paciente intubado, si el recurrente se encarga de temas administrativos de dicha área, además de supervisar que todos los estudios ordenados por los médicos tratantes se realicen y le sean remitidos los resultados correspondientes, tampoco se le puede imputar que haya existido una carencia de equipo pues nunca se realizó ninguna inspección judicial, además de que nunca brindó atención médica, argumenta el apelante que no se le imputó en ningún hecho de la demanda.Argumento el anterior que resulta infundado, en virtud de que, si bien es cierto, el médico apelante Luís **********, que es jefe de imagenología o rayos X, también lo es que, dicha circunstancia sea motivo suficiente para imputarle una conducta de hacer o no hacer al médico en cita, y que como consecuencia de ello le ocasionó daños en la salud que le provocó la muerte a **********, pues no existe medio de prueba que ponga en evidencia la intervención del médico apelante en los procedimientos médicos aplicados al paciente en el área de imagenología.Es de señalar que, la actora en el escrito de demanda refiere que el médico apelante ********** es responsable de los daños ocasionados al de cujus, derivaron de la falta de instrumentos así como de recursos técnicos correspondientes para resolver

116


que ocasionó posteriormente el daño cerebral irreversible, que se manifestó por muerte cerebral.Así las cosas, en el caso, la actora refirió que el demandado **********, al ser responsable del área de imagenología, debió tener los recursos técnicos correspondientes para resolver cualquier evento que aconteciera en el área de su responsabilidad, pues el hecho de que los médicos responsables del paciente hayan decidido acudir al área de imagenología a realizar una tomografía al paciente y que en esa área se generó el paro que presentó y la posterior colocación de una sonda pleural, es lo que implicó la responsabilidad para el demandado, pues éste dado su carácter de responsable del área citada, estaba obligado a tener los instrumentos necesarios para el debido funcionamiento del área de imagenología, pues en esa área el paciente sufrió un shock persistente hasta la asistolia (paro).La autoridad responsable procedió a determinar la responsabilidad del quejoso al afirmar que como responsable de imagenología debió cumplir con las obligaciones derivadas del artículo 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y del artículo 7.2.1 de la Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, sobre regulación de los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.El artículo 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica dispone que corresponde a los responsables de los establecimientos en los que se presten servicios de atención médica, llevar a cabo las siguientes funciones:[…]El artículo 7.2.1 de la Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, (Regulación de los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica), establece que el servicio de radiología e imagen requerido como apoyo para el funcionamiento de los establecimientos

cualquier evento; sin embargo el actor con ningún medio de prueba acreditó tal circunstancia.[…]De las anteriores trascripciones, no se advierte de forma alguna que en el área de imagenología (rayos X), cuyo titular es el médico **********, por la falta de instrumentos así como de recursos técnicos correspondientes para resolver cualquier evento; hubieran ocasionado los daños al de cujus **********; pues los peritos ********** **********, determinaron en esencia que desconocían si en el área de imagenología, así como el hospital **********, contaba con recursos necesarios para la atención médica, del de cujus, de lo que se colige que, sí la litis en contra del facultativo ********** versa sobre el hecho de que, en el área de que es jefe no contaba con los elementos necesarios para la atención médica, y que esos instrumentos eran necesarios para la resolver cualquier evento que ocasionaron el estado vegetativo del de cujus, por lo que resulta incuestionable que éste no incurrió en ninguna responsabilidad.[…]De las anteriores trascripciones se concluye que, en la demanda se le están imputando hechos al apelante **********, en el sentido de que tenía la obligación de establecer y vigilar el desarrollo de procedimientos para asegurar la oportuna y eficiente prestación de los servicios que el establecimiento ofrezca, así como para el cabal cumplimiento de la Ley y las demás disposiciones aplicables, así como de, atender en forma directa las reclamaciones que se formulen por irregularidades en la prestación de los servicios, ya sea las originadas por el personal del establecimiento o por profesionales, técnicos o auxiliares independientes, que en él presten sus servicios, sin perjuicios de la responsabilidad profesional en que se incurra, lo anterior de conformidad con lo dispuesto en el artículo 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de

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de atención médica hospitalaria, que cuenten con unidad o servicio de urgencias, deberá disponer de los recursos tecnológicos que correspondan a la capacidad resolutiva del establecimiento.Cabe destacar en primer lugar, que tales preceptos no se refieren expresamente al responsable del área de imagenología, pues hacen alusión al responsable de los establecimientos en los que se presten servicios de atención médica, que podría ser el representante del hospital demandado.Por otra parte, aun cuando el quejoso haya tenido el carácter de responsable del área de imagenología del Hospital demandado, y que en esa área se procedió a realizar una intervención médica al autor de la sucesión por haber presentado un shock, no por ello se puede imputar una conducta (de hacer o no hacer) al quejoso, que ocasionó los daños e incluso la muerte al autor de la sucesión, pues no se advierte la intervención directa de éste en los procedimientos médicos aplicados al paciente en el área de imagenología, por lo que la responsabilidad del quejoso no puede derivar de la sola circunstancia de ser el titular de esa área, y si bien la parte actora imputó al demandado hoy quejoso, que los daños ocasionados al de cujus derivaron de la falta de instrumentos de esa área; sin embargo, no razonó la sala responsable cuál o cuáles fueron los instrumentos de los que carecía esa área del hospital y cómo dicha carencia fue la que originó que el paciente presentara los padecimientos que lo llevaron hasta la asistolia (paro) y sus consecuencias, pues no dijo la responsable si las pruebas periciales fueron conducentes en el sentido de que, de tener determinados instrumentos en el área de imagenología, se hubiera evitado que el paciente llegara hasta el estado en el cual se colocó (estado vegetativo persistente) y que duró por varios meses, o bien que de tener determinados instrumentos en esa área, se hubiera logrado la reversión del estado referido del paciente hasta el restablecimiento normal de su salud;

Servicios de Atención Médica.Sin embargo dichas imputaciones fueron improcedentes, pues la actora no acreditó su acción y el demandado sí justificó sus excepciones, pues se reitera que el médico apelante no tiene responsabilidad por el hecho de ser Jefe de Imagenología del hospital **********, ya que la sucesión actora debió acreditar que en dicha área no contaba con los elementos necesarios para la atención médica, y que esos instrumentos eran necesarios para resolver cualquier evento que ocasionaron el estado vegetativo del de cujus, por lo que resulta incuestionable que éste no incurrió en ninguna responsabilidad.[…]”.

118


tampoco razonó que el quejoso tuviera impericia en el manejo de algún instrumento, o que se ordenó algún estudio correspondiente a esa especialidad y no se realizó, o que si se hizo fue en forma deficiente y que esto hubiera generado daños a la salud del paciente, por lo que es insuficiente afirmar que por ser el quejoso responsable del área de imagenología del hospital codemandado, sea responsable de la causación de algún daño a la salud del autor de la sucesión, de ahí que la valoración de pruebas así como la fundamentación y motivación aplicada por la sala responsable para establecer la responsabilidad del demandado **********, sea indebida, por insuficiente, con lo cual se transgredieron en perjuicio del quejoso los artículos 14 y 16 Constitucionales y por tanto son fundados los conceptos de violación analizados.[…]”.

268. Por otro lado, tal como se adelantó en párrafos precedentes, la parte

quejosa no sólo argumentó en sus conceptos de violación una indebida

valoración de la negligente participación o ausencia de participación de los

jefes de unidad en la atención médica de **********, sino que señaló que, al

margen de ello, no era necesario acreditar la culpa de tales médicos al

satisfacerse los elementos de la acción de responsabilidad civil a partir de la

prueba presuncional o indiciaria.

269. Esta Primera Sala estima que es viable entrar al análisis de tales

razonamientos al no haber sido un argumento tratado en el juicio de amparo

precedente; sin embargo, se llega a la conclusión que es un concepto de

violación infundado, pues la Sala responsable correctamente determinó que

para asignar responsabilidad a los médicos por este tipo de actos, era

estrictamente necesario acreditar todos los elementos de la acción, incluido

el aspecto subjetivo.

270. Como ya se detalló en los apartados anteriores del presente fallo, para

efectos de poder asignar una responsabilidad civil derivada de actos

médicos es estrictamente indispensable cumplir con el elemento de la culpa

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de la acción civil al tratarse de una de carácter subjetivo; por ende, debe

tenerse por satisfechos la existencia de una culpa en estricto sentido o

violación de un deber de cuidado que dio lugar a una negligencia médica

que ocasionó un daño al paciente.

271. En materia de responsabilidad civil médico-sanitaria, no hay lugar para la

presunción de la culpa de la persona demandada, sin que ello signifique que

la culpa no pueda ser acreditada por una presunción como la indiciaria. Por

lo tanto, contrario a las afirmaciones de la parte quejosa, se insiste, para

que se pueda declarar civilmente responsable por daños y perjuicios a una

persona que participó en un acto médico, resulta necesario que concurra

una acto (positivo u omisivo) culposo, un daño y una relación causal entre el

acto médico negligente y ese daño.

272. Los jefes de área de un hospital, como cualquier otra persona que labora en

una institución hospitalaria y que tiene asignada ciertas obligaciones en el

tratamiento médico de una persona, puede ser demandado por negligencia

y considerado responsable; sin embargo, tal asignación de responsabilidad

derivará precisamente de que haya llevado a cabo actos directos que

ocasionaran un daño en desatención de la lex artis ad hoc o que haya

incumplido sus deberes de cuidado en relación con la atención médica de

un paciente.

273. Los citados artículos 18 y 19 del Reglamento de la Ley General de Salud en

Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica155 prevén los

155 “Artículo 18.- Los establecimientos en los que se presten servicios de atención médica, deberán contar con un responsable, mismo que deberá tener título, certificado o diploma, que según el caso, haga constar los conocimientos respectivos en el área de que se trate.Los documentos a que se refiere el párrafo anterior, deberán encontrarse registrados por las autoridades educativas competentes”.“Artículo 19.- Corresponde a los responsables a que hace mención el artículo anterior, llevar a cabo las siguientes funciones:I.- Establecer y vigilar el desarrollo de procedimientos para asegurar la oportuna y eficiente prestación de los servicios que el establecimiento ofrezca, así como para el cabal cumplimiento de la Ley y las demás disposiciones aplicables;II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquen las medidas de seguridad e higiene para la protección de la salud del personal expuesto por su ocupación;III.- Atender en forma directa las reclamaciones que se formulen por irregularidades en la prestación de los servicios, ya sea las originadas por el personal del establecimiento o por profesionales, técnicos o auxiliares independientes, que en él presten sus servicios, sin perjuicio de la responsabilidad profesional en que se incurra;IV.- Informar, en los términos que determine la Secretaría, a las autoridades sanitarias competentes, de las enfermedades de notificación obligatoria, así como adoptar las medidas necesarias para la vigilancia epidemiológica, tomando en cuenta lo dispuesto en la Ley, y

120


deberes específicos que les corresponde a los responsables de las

diferentes áreas de las instituciones hospitalarias. En particular, destaca el

deber de estos responsables de establecer y vigilar los procedimientos para

asegurar la oportuna y eficiente prestación de los servicios que se ofrezcan

en tales áreas.

274. Sobre este punto, resalta que precisamente la obligación del responsable

del área es que se lleven a cabo los servicios de la mejor manera posible,

atendiéndose en todo momento a la normatividad aplicable y a la lex artis

médica. La facultad de vigilancia implica entonces en ejecutar de manera

concreta los contenidos normativos aplicables y supervisar su debido

cumplimiento por todo el personal del área. La responsabilidad que derive

del incumplimiento de estas obligaciones, que en muchos casos incluye

deberes de cuidado, dependerá del tipo de caso de que se trate y de los

sucesos que ocurran en el interior del área supervisada que sean motivo de

una acción por daños y perjuicios.

275. Así, la disyuntiva radica entonces en si este responsable debe supervisar

todos los actos médicos efectuados dentro de su área y si puede

considerársele responsable por todas las negligencias ocurridas durante su

temporalidad de vigilancia. En principio, a juicio de esta Suprema Corte, no

es posible otorgar una respuesta generalizada a los supuestos de

asignación de responsabilidad a un jefe o responsable del área de los

hechos ocurridos en la misma. Como se destacó, depende del caso y del

contexto fáctico y normativo (por ejemplo, la responsabilidad concreta en

determinado acto médico de esa área que alude una norma oficial

mexicana).

276. No obstante, esta Primera Sala considera que lo que sí resulta inviable es

pretender que una persona responsable de un área hospitalaria deba vigilar

de manera concreta y específica cada uno de los actos médicos realizados

por el personal médico-sanitario que labore en esa área y que, tal

responsable, incurre en una negligencia si no advierte conductas positivas o

V.- Notificar al Ministerio Público y, en su caso, a las demás autoridades competentes, los casos en que se les requieran servicios de atención médica para personas con lesiones u otros signos que presumiblemente se encuentren vinculadas a la comisión de hechos ilícitos”.

121


actos omisivos en ese actuar que hayan ocasionado o pudieran ocasionar

un daño. Primero, porque los médicos o demás profesionales médico-

sanitarios que laboran en las distintas áreas de las instituciones

hospitalarias detentan una libertad prescriptiva que debe ser respetada por

ese responsable y por la propia institución hospitalaria.

277. La obligación de medios que sopesa cada uno de los profesionales médico-

sanitarios en su participación en el acto médico conlleva necesariamente la

posibilidad de que pueda actuar bajo su libertad de trabajo y de conciencia

según la lex artis y normatividad aplicable, pues además será esta persona

la que sea responsable de una posible negligencia precisamente por esos

actos. Y en segundo lugar, ampliar la facultad de vigilancia a cualquier

procedimiento es un aspecto de imposible consecución por parte del

responsable del área respectiva, situación que lleva a esta Suprema Corte a

interpretar que ese no es el sentido interpretativo de la norma reglamentaria.

278. Supuesto diferente es si en el expediente o en el contexto fáctico exista

evidencia que el daño se produjo por su propia participación en el acto

médico o si se le hizo saber al responsable del área de la conducta dolosa

de un profesional de esa área o de un evidente actuar negligente médico-

sanitario contrario a la lex artis ad hoc y este responsable no llevó a cabo

las medidas necesarias para corregir tal actuar incorrecto o deficiente dentro

de su estricto ámbito de competencias, convalidando entonces de manera

expresa dicha negligencia con sus propias actos. Por ejemplo, que haya

aprobado la decisión de no requerir el consentimiento informado a una

familia a pesar de la inexistencia de un caso urgente, que se le haya

requerido algún material faltante en el área y haya decidido no

proporcionarlo, etcétera.

279. Dicho lo anterior, esta Primera Sala estima que en el caso que nos ocupa

fue adecuado que la Sala responsable requiriera el cumplimiento del

aspecto subjetivo de la acción por daños y perjuicios; por otro lado, si bien

la parte quejosa aludió a varias pruebas indiciarias con las que pretende

vincular a los jefes de la unidad de urgencias y de imagenología del Hospital

**********, como ha quedado detallado hasta este apartado de la presente

122


sentencia, el daño producido a ********** no fue consecuencia de la

actuación de los médicos tratantes y del médico internista en las áreas de

urgencia o de rayos X y, por ende, no existió violación de algún deber de

cuidado motivado por una negligencia no corregida por parte de los citados

jefes de unidad en la atención médica de **********. Además, como ya lo

determinó el Noveno Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito,

tampoco se aportaron elementos que permitan valorar si el daño se produjo

por ausencia de instrumentos o de personal en las áreas de urgencias o de

imagenología.

D. ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS DE VIOLACIÓN RELACIONADOS CON LOS MÉDICOS ESPECIALISTAS EN NEUROLOGÍA

280. En el fallo reclamado, la Primera Sala del Tribunal Superior de Justicia

determinó que los médicos especialistas en neurología no incurrieron en

una negligencia médica, toda vez que el daño que se le produjo a **********

se originó previamente a su participación y el hecho de haber propuesto a

los familiares el traslado del paciente a una institución hospitalaria en el

extranjero tampoco acreditaba un nexo causal entre el daño y tal conducta.

Es decir, para la Sala responsable, no existen elementos en el expediente

que permitan inferir que los actos o ausencia de los mismos por parte de los

neurólogos hayan sido los que produjeron el daño cerebral. Aunado a ello,

la Sala recalcó que si bien pudieron haber existido violaciones a la norma

mexicana en cuanto a la integración del expediente por parte de estos

médicos, tal aspecto era insuficiente para reunir los requisitos que exige la

acción de responsabilidad civil médico-sanitaria (dolo, daño y nexo causal).

281. En desacuerdo con estas afirmaciones, la parte quejosa expuso los

conceptos de violación sintetizados en el párrafo 54, inciso o), de la

presente sentencia, entre los cuales insistieron que los médicos neurólogos

conocieron del padecimiento de ********** previo al paro cardiorrespiratorio

en el área de imagenología, prescribiendo medicamentos contraindicados

para las convulsiones y desatendiendo la gravedad de su situación que a la

postre conllevó a una indebida colocación de un catéter y producción de un

neumotórax. Desde su perspectiva, tales actuaciones previas, así como las

123


posteriores consistentes en un inadecuado diagnóstico neurológico de

**********, conllevaron a una negligencia médica e inexcusable en la falta de

cuidado al no haber revisado la información contenida en el expediente

clínico necesaria para el adecuado diagnóstico y valoración del paciente, lo

que a su vez ocasionó desinformación a la familia sobre el verdadero estado

vegetativo irreversible.

282. Esta Suprema Corte considera que los anteriores razonamientos deben de

ser calificados como inoperantes. Aun cuando no se comparta la

metodología de estudio del acto médico (el colegiado segmenta la actuación

de los médicos y analizó lo sucedido en el área de imagenología como un

acto aislado) y sus posibles consecuencias en cuanto a la valoración de las

conductas de los médicos especialistas, se estima que el Tribunal

Colegiado que resolvió el juicio de amparo 699/2012 que precede a este

fallo, fue enfático en concluir la ausencia de responsabilidad de los citados

médicos en la atención de **********, valorando las pruebas y diversas

actuaciones u omisiones ya en un plano de legalidad que no puede ser

afectado por el análisis en esta instancia.

283. Así, la resolución de la Sala responsable es un fiel reflejo de las

consideraciones de la anterior sentencia de amparo, por lo que esta

Suprema Corte debe concluir que se trata de un aspecto del juicio civil que

ya adquirió firmeza. En la resolución de amparo se puede leer:

Ahora bien, en el vigésimo cuarto concepto de violación, refieren los quejosos ********** y **********, que no existe la causación de un hecho ilícito, ni se generó daño alguno al patrimonio de la sucesión actora, tal y como lo establece el artículo 1917 del Código Civil para el Distrito Federal, pues su desempeño profesional en el caso concreto no fue nunca labor ilícita, en el sentido de que como profesionales en la medicina y en el área específica de neurocirugía, estaban facultados para la realización de las tareas inherentes a esa especialidad, toda vez que contaban con título profesional legalmente expedido, así como la cédula de la especialidad, además de la experiencia necesaria que les permitía el ejercicio de la profesión, como lo hicieron, así que su actuar, no fue ilícito, ni obraron contra las buenas costumbres, pues si el Doctor **********, médico tratante del paciente ********** los interconsultó, su obligación en relación a ese requerimiento fue satisfecha con toda la autoridad moral y profesional que les asiste y que se encuentra regulada por la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, en donde se define la interconsulta como el procedimiento que permite la participación de otro profesional

124


de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante; es un apoyo al médico tratante en el área que éste no maneja como especialista y que, por cierto, no es vinculatorio para este último, de tal manera que bien puede atenerse a ese auxilio o bien no tomarlo en cuenta, por lo que, la sala responsable debió advertir la ausencia de ese presupuesto de la acción puesta en movimiento, la inexistencia de un actuar ilícito o de un actuar contra las buenas costumbres, y así sostienen que de parte de estos codemandados no se realizó algún acto ilícito o hubieran obrado contra las buenas costumbres y, como resultado de ello, se hubiera producido un daño en la integridad física del paciente **********.Lo anterior es fundado. En efecto, la autoridad responsable, atendiendo los dictámenes rendidos por la parte actora, concluyó que cuando intervinieron los demandados ********** y **********, ya se le había causado al paciente un daño neuronal irreversible, de ahí que era claro que la intervención de los quejosos no había causado daño al paciente, pues ese ya se había ocasionado, desde que se generó la encefalopatía anóxica isquémica que dejó en estado vegetativo irreversible al paciente.Por su parte, la actora en la demanda apoyó su acción en la circunstancia de que los quejosos sabiendo del daño irreversible al paciente, le continuaron dando esperanza de recuperación, y le ocasionaron daños innecesarios, al trasladar al paciente a un hospital en Estados Unidos de América.De lo anterior, es claro que no se puede imputar una conducta (de hacer o no hacer) a los quejosos, que ocasionaron los daños e incluso la muerte al autor de la sucesión, pues como lo concluyó la autoridad responsable, los daños ocasionados al de cujus se ocasionaron antes de que los quejosos intervinieran, por lo que no se puede afirmar que el actuar de los quejosos contribuyera a la causación de los daños al paciente que derivaron a la postre en su fallecimiento.Ahora bien, es cierto que la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, regula la forma como debe integrarse el expediente clínico, ya que dispone:[…]Sin embargo, aun cuando hubiera habido culpa en los médicos quejosos al no haber integrado de forma debida el expediente clínico, o se concluyera que su participación fue inútil, ya que no beneficiaron al paciente o dieron falsas esperanzas a los familiares del de cujus; esto es insuficiente para reunir los requisitos que exige la acción de responsabilidad civil médica que promovió la parte actora.En efecto, la acción de responsabilidad civil médica requiere que se integren los siguientes elementos:1.- La comprobación de que se produjeron daños al paciente;2.- La conducta de hacer o no hacer del profesional de la medicina; y,3.- El nexo causal entre los daños al paciente y la conducta del profesionista, esto es, requiere que se demuestre que fue el comportamiento lesivo del profesional de la medicina el causante de la vulneración a la integridad física del paciente.Si no se reúnen esos tres elementos, en su conjunto, no podrá prosperar la pretensión de responsabilidad civil, sea contractual o extracontractual, por daño proveniente del ejercicio de la actividad médica y en la especie, con lo razonado por la autoridad responsable en relación con la valoración que hizo de las pruebas periciales, no se demuestra cómo es que se acreditó el último requisito de los citados, pues no señaló de manera concreta la sala responsable cuál fue la

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acción u omisión de los citados quejosos que hubiera sido la causante de algún daño a la salud del paciente.Por otra parte, de conformidad con la norma oficial mexicana transcrita en líneas que antecede, la interconsulta, es el procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud, a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante; de ahí que si los quejosos le propusieron a los familiares del de cujus el traslado a un diverso hospital en Estados Unidos de América; esta propuesta no conllevaba una obligación, por lo que, fue decisión de los familiares del de cujus, quienes determinaron llevarlo a un hospital diverso. En esas condiciones, es de concluir que se violaron en perjuicio de los quejosos antes citados sus derechos fundamentales previstos en los artículos 14 y 16 constitucionales, y por tanto resulta fundado el concepto de violación analizado.[…].

284. Como se advierte, es indiscutible que la determinación tomada por la Sala

responsable y sintetizada tanto al inicio de este apartado como en el párrafo

53, inciso m), de esta resolución, es un reflejo, hasta en partes exacto, de la

conclusión en materia de legalidad que ya tomó un órgano terminal en

materia de amparo, por lo que debe ser acatada a fin de respetar el principio

de seguridad jurídica.

E. ESTUDIO DE LOS CONCEPTOS DE VIOLACIÓN RELACIONADOS CON EL HOSPITAL **********

285. Por último, en lo que se refiere a la alegada responsabilidad del Hospital

**********, la Sala responsable llegó a la conclusión de que no se acreditaba

responsabilidad solidaria por parte de tal institución hospitalaria en términos

del artículo 1924 del Código Civil para el Distrito Federal, debido a que los

médicos tratantes fueron contratados de manera independiente por parte

del paciente y, además, el contrato de prestación de servicios, en su

cláusula novena, señalaba expresamente que el hospital no asumía

responsabilidad alguna sobre la actuación de los médicos particulares y/o

de terceras personas en la atención médica del paciente.

286. Lo anterior, con fundamento en las consideraciones del fallo del citado juicio

de amparo 699/2012, en el cual el Tribunal Colegiado decidió otorgar el

amparo al respectivo hospital bajo el argumento de que no podía

condenársele a una responsabilidad solidaria por el simple hecho de que los

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médicos tratantes estuvieren en la lista de médicos del hospital. El que

estuvieren en una lista, no los convertía en dependientes del nosocomio, de

los cuales sí podría ser considerado responsable a la luz del mencionado

artículo 1924 del código sustantivo.

287. Inconforme con lo resuelto por la Sala responsable, la parte quejosa expuso

los argumentos sintetizados en el párrafo 54, incisos f) a l), en los que

destacan, por una parte, que no es posible desvincular de responsabilidad a

la institución hospitalaria de una posible responsabilidad por negligencia

médica, ya que la misma proporciona a su cuerpo médico la infraestructura,

recursos y materiales necesarios para la atención médica y el tratamiento

de los pacientes, dado que son consecuencias que derivan del propio

derecho a la salud y de la Ley General de Salud que no pueden ser

supeditados por una cláusula contractual de índole privado y, por otra parte,

que la autoridad responsable omitió tomar en cuenta que las conductas

negligentes que ocasionaron el daño a ********** fueron producidas no sólo

por los médicos tratantes, sino también por el personal, dependientes,

médicos de guardia, internistas, neurólogos y staff del propio Hospital

**********. Además, se señaló que se incurrió en una violación a los

principios de legalidad, al no haberse analizado de manera exhaustiva las

pretensiones de la parte actora.

288. Esta Suprema Corte considera parcialmente fundados estos razonamientos.

En principio, debe destacarse que a diferencia de los apartados anteriores

referidos a los jefes de unidad y neurólogos, en los que se dijo que en la

sentencia de amparo previa se había determinado la inexistencia de

negligencia médica de tales médicos y por ello debía declararse inoperantes

los conceptos de violación, en el aspecto que ahora nos ocupa, el Tribunal

Colegiado que conoció del amparo previo únicamente sostuvo que era

inviable la posición interpretativa y decisoria tomada por la autoridad

responsable en que la responsabilidad del hospital se actualizaba porque

los médicos tratantes formaban parte de la lista de médicos de tal

nosocomio y toda vez que éstos fueron contratados directamente por el

paciente. Así, no existe cosa juzgada en cuanto a todos los ámbitos de

responsabilidad que la parte quejosa le atribuye al Hospital **********.

127


289. Dicho lo anterior, esta Primera Sala estima que la quejosa tiene razón en

sus conceptos de violación al señalar que la autoridad responsable omitió

considerar, en el estudio de los agravios del Hospital ********** en el recurso

de apelación, que no sólo se atribuyó responsabilidad a tal nosocomio por

los actos de los médicos tratantes, sino por el resto de los médicos

demandados que le brindaron atención médica a ********** y en que,

además, la interpretación del artículo 1924 del Código Civil para el Distrito

Federal partió de una premisa falsa en la que no se atiende a los alcances

del derecho a la salud.

290. A mayor abundamiento, esta Suprema Corte ha sido enfática a lo largo de la

sentencia que la responsabilidad extracontractual médico-sanitaria es de

carácter subjetivo y, por ende, la acción por daños y perjuicios debe

acreditar la concurrencia de una conducta culposa, un daño y un nexo

causal. El artículo 1910 del Código Civil para el Distrito Federal prevé que la

persona que obre ilícitamente y cause un daño a otro u otra, está obligada a

repararlo a menos que demuestre que el daño se produjo como

consecuencia de culpa o negligencia inexcusable de la víctima.

291. No obstante, aunado a que cada persona responde por sus propios actos,

en materia de responsabilidad civil se entiende que una persona puede

hacerse responsable de los daños causados por otra en atención a la

especial situación jurídica o fáctica que los vincula con ella. A este supuesto

se le llama responsabilidad por hechos ajenos. El propio Código Civil para el

Distrito Federal156 prevé en diversos numerales este tipo de asignación de

responsabilidad: el artículo 1918 establece el supuesto de las personas

morales en relación con sus representantes legales; el numeral 1919 se

156 “Artículo 1,918.- Las personas morales son responsables de los daños y perjuicios que causen sus representantes legales en el ejercicio de sus funciones”.“Artículo 1,919.- Los que ejerzan la patria potestad tienen obligación de responder de los daños y perjuicios causados por los actos de los menores que estén bajo su poder y que habiten con ellos”.“Artículo 1,923.- Los maestros artesanos son responsables de los daños y perjuicios causados por sus operarios en la ejecución de los trabajos que les encomienden. En este caso se aplica también lo dispuesto en el artículo anterior”.“Artículo 1,924.- Los patrones y los dueños de establecimientos mercantiles están obligados a responder de los daños y perjuicios causados por sus obreros o dependientes, en el ejercicio de sus funciones. Esta responsabilidad cesa si demuestran que en la comisión del daño no se les puede imputar ninguna culpa o negligencia”.“Artículo 1,925.- Los jefes de casa o los dueños de hoteles o casas de hospedaje están obligados a responder de los daños y perjuicios causados por sus sirvientes en el ejercicio de su encargo”.

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ocupa de la obligación de quienes ejerzan la patria potestad de responder

de los daños y perjuicios causados por los actos de los menores que estén

bajo su cuidado y habiten con ellos; el artículo 1923 establece la obligación

a los maestros artesanos con relación a sus operarios en la ejecución de la

obra encomendada; el 1924 de los patrones y dueños de establecimientos

mercantiles respecto de sus obreros y dependientes; el 1925 sobre los jefes

de casa o los dueños de hoteles o casas de hospedaje por los causados por

la servidumbre en el ejercicio de su encargo; entre otros supuestos.

292. Al respecto, esta Primera Sala ya se ha pronunciado que las instituciones

hospitalarias pueden ser considerados responsables civilmente por hechos

propios y, adicionalmente, por hechos ajenos de sus trabajadores o

dependientes. En el amparo en revisión 584/2013, fallado por esta Sala el

cinco de noviembre de dos mil catorce, se sostuvo que “un hospital privado

puede ser responsable civilmente, atendiendo a la pluralidad de actividades

que realiza en torno a la salud de la persona y a la diversidad de personas

físicas que se desempeñan en su interior, pudiendo ser que el daño

producido en el paciente o usuario, sea por actos u omisiones, generándose

de manera material o incluso inmaterial o intangible, como cuando se trata

de omisiones en el deber de cuidado, y que puede ser de manera directa o

indirecta, de acuerdo con los artículo 1913 y 1924, del Código Civil Federal,

éste último en lo que a los actos de empleados y dependientes de los

establecimientos mercantiles se refiere”.

293. Así, una institución hospitalaria de índole privado puede ser considerada

responsable civilmente en caso de que el propio hospital sea el causante

del daño; por ejemplo, si el daño se ocasionó por la inexistencia del material

médico suficiente para la debida atención de un paciente que debió haber

sido proporcionado por el respectivo nosocomio o por la falta de

mantenimiento de alguna instalación o instrumento médico que produjo el

respectivo daño.

294. Sin embargo, lo trascedente del precedente recién citado consiste en que tal

institución hospitalaria no sólo responderá por los actos de esa persona

moral, sino también por las de sus trabajadores o personas que ejerciten su

129


profesión en el interior del mismo, independientemente de su relación

contractual de estos últimos con el hospital; ello, en razón de la teoría de la

representación aparente y a partir de una interpretación sistemática y

funcional del artículo 1924 del Código Civil Federal, que para efectos

prácticos detenta el mismo contenido que la norma aplicable en este caso

que es el artículo 1924 del Código Civil para el Distrito Federal.

295. Como se adelantó, este precepto legal indica que “los patrones y los dueños

de establecimientos mercantiles están obligados a responder de los daños y

perjuicios causados por sus obreros o dependientes, en el ejercicio de sus

funciones”. Atendiendo a ese contenido, se dijo que bajo una interpretación

extensiva y no literal de dicha norma, en cumplimiento de los principios de

progresividad y protección de los derechos humanos, como el derecho a la

salud, cuando en la norma se habla de establecimientos mercantiles debe

entenderse las instituciones hospitalarias privadas o cualquier otra persona

intervienen en el servicio nacional de salud y “por lo que refiere a los

obreros y dependientes, estos deben en entenderse en el sentido más

amplio del término, a toda aquella persona que realiza sus actividades

laboral, profesionales o su actividad cotidiana para el hospital o persona

moral”157.

296. Esta Primera Sala optó por esta interpretación progresiva y funcional y por

la aplicación de la teoría de la representación aparente, dado que en

materia de salud, “el criterio de la responsabilidad de los hospitales y

centros de salud por actos cometidos por terceros, que se desempeñan en

los mismos, atiende a criterios materiales y no formales como lo sería la

relación de trabajo entre médico y hospital; puesto que como se señaló

anteriormente ello pondría a esa clase de establecimientos de salud fuera

del alcance de una responsabilidad civil, atentando contra los valores y

principios que imperan en el derecho humano a la salud”.158

297. En ese sentido, para la Suprema Corte, “basta con considerar el modo de

conducirse de la persona que provoca un daño al interior del centro de salud

y frente a los usuarios, para que se genere una responsabilidad por parte 157 Sentencia del amparo en revisión 584/2013, párrafo 274.158 Ibidem, párrafo 267.

130


del hospital. Ello no significa que en determinados casos, en los que

además está completamente clara y probada la relación de trabajo o

profesional médico-hospital, sea inconducente la responsabilidad, sino por

el contrario, ello robustece a la misma, puesto que deja de tener el carácter

de aparente, y se convierte en una representación formal y material”159.

298. Consecuentemente, “si el médico tratante se conduce de manera regular

como empleado o integrante del hospital, a través de elementos como su

común localización en el nosocomio, el desenvolverse bajo la estructura de

éste, laborar de manera constante y cotidiana en ese lugar y dar consultas

ahí, entre otros actos que haría suponer a cualquier persona que el médico

tratante es empleado o trabaja para la institución médica, es decir una

relación de patrón-empleado para los usuarios del servicio médico”160.

299. En suma, en materia de responsabilidad civil médico-sanitaria, a la luz del

contenido del derecho a la salud y de las reglas de asignación de

responsabilidad del Código Civil, una institución hospitalaria privada puede

ser sujeta a responsabilidad por sus propios actos o por hechos ajenos de

sus trabajadores o dependientes. En relación con este último supuesto, la

responsabilidad civil se actualiza únicamente cuando los daños hayan sido

ocasionados por una persona que ejecutó sus actos en representación

aparente del hospital, independientemente de su relación contractual con tal

nosocomio; en caso contrario, el profesional médico-sanitario responderá

individualmente por su conducta negligente161. 159 Ibidem, párrafo 268.160 Ibidem, párrafo 269.161 Criterio que se refleja en la tesis CXIX/2015 (10a.), pendiente de publicación, de rubro y texto: “RESPONSABILIDAD CIVIL DE LOS HOSPITALES PRIVADOS POR ACTOS COMETIDOS POR TERCEROS QUE DESEMPEÑAN FUNCIONES EN SUS INSTALACIONES. SE ACTUALIZA SI EXISTE UNA REPRESENTACIÓN APARENTE. La responsabilidad civil de los hospitales privados puede actualizarse por actos cometidos por su personal o por terceros que prestan servicios en sus instalaciones. Ahora bien, este último supuesto se actualiza con la figura de la representación aparente, en la cual una persona que se desempeña en las instalaciones del hospital, como lo son la mayoría de los médicos, se conduce regularmente como si fuera empleado de la institución, tanto al interior del centro de salud, como frente a los usuarios, por medio de elementos como su común localización en el nosocomio, el desenvolverse bajo la estructura de éste, laborar de forma constante y cotidiana en ese lugar y dar consultas ahí, entre otros actos, que harían suponer a cualquier persona, como usuario, que el médico es empleado o trabaja para la institución médica. Así, atento al derecho humano a la salud y al conjunto de bienes, servicios y condiciones que comprenden la atención médica, es posible actualizar la responsabilidad civil de hospitales o centros médicos privados por actos cometidos por terceros que de manera aparente realizan sus actividades para éstos. En ese sentido, el hecho de que se informe al paciente que el médico no es su empleado o que no existe formalmente una relación laboral o de servicios profesionales entre el hospital y el médico, no constituye un argumento válido para eximir de dicha responsabilidad al hospital privado, ya que el criterio de la responsabilidad de los hospitales y centros de salud por

131


300. Ello, pues no se puede suponer que la persona que está recibiendo la

atención médica conoce la relación contractual entre el profesional médico-

sanitario y el hospital y que la misma es relevante para el tratamiento de su

padecimiento. Lo que le interesa es recibir un servicio médico-sanitario en el

que se lleven a cabo todas las conductas necesarias para su atención y

solución (obligación de medios), salvo que el paciente expresamente y

directamente haya contratado los servicios de ese profesional.

301. Aclarando que “el hecho de informar al paciente que el médico no es su

empleado, o consultarle que si está de acuerdo con la intervención de un

médico que no es formalmente su empleado, no es suficiente para eximir al

hospital de responsabilidad; tampoco significa que en todos los caso exista

responsabilidad civil entre médicos y hospital. Pues en todo caso ello estará

sujeto a apreciación y valoración en cada caso concreto para determinar si

existió participación en la provocación del daño y si en la comprensión

común, cualquier persona podría pensar que por el modo de conducirse o

desarrollar su actividad profesional el médico es operador de la institución

médica”162.

302. Se insiste, la razón principal para que esta Suprema Corte haya optado por

esta interpretación progresiva de las reglas de asignación de

responsabilidad radica precisamente en el respeto y protección del derecho

a la salud de las personas, así como el derecho a una justa indemnización

en caso de daño. Las instituciones hospitalarias privadas no pueden

pretender que actúan como un mero servicio de arrendamiento de

instrumentación o de un lugar para la práctica de actos médicos. Por el

actos cometidos por terceros, que en éstos se desempeñan, atiende a criterios materiales y no formales (como lo sería la relación de trabajo entre el médico y el hospital), y porque pondría a esa clase de establecimientos de salud fuera del alcance de una responsabilidad civil, atentando contra los valores y principios que imperan en el derecho humano a la salud y los derechos de los usuarios; sin embargo, ello no implica que en todos los casos se actualice responsabilidad civil conjunta del médico y del hospital, pues el juzgador deberá apreciar y valorar cada caso concreto para determinar si existió participación en la provocación del daño y si en la comprensión común, podría pensarse que por el modo de conducirse o desarrollar su actividad profesional, el médico es operador de la institución médica”. Precedente: amparo en revisión 584/2013. 5 de noviembre de 2014. Cinco votos de los Ministros Arturo Zaldívar Lelo de Larrea, José Ramón Cossío Díaz, Jorge Mario Pardo Rebolledo, quienes reservaron su derecho para formular voto concurrente, Olga Sánchez Cordero de García Villegas y Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena, quien reservó su derecho para formular voto concurrente. Ponente: Olga Sánchez Cordero de García Villegas. Secretario: Ignacio Valdés Barreiro.162 Sentencia del amparo en revisión 584/2013, párrafo 170.

132


contrario, participan activamente junto con los profesionales médico-

sanitarios en una actividad en la cual el Estado tiene un interés superlativo

de control y salvaguarda, al estar inmiscuida la protección de la salud de

sus habitantes.

303. Si bien podría decirse que no se deja en desamparo a las personas que

sufren de una negligencia médica, pues los médicos o demás profesionales

que concretamente incurrieron en dicha negligencia deberán responder por

sus propias actos, lo cierto es que para esta Primera Sala, esa relación

lineal de responsabilidad no es acorde con la regulación del derecho de la

salud de la totalidad de las personas que se dedican a prestar servicios en

ese ámbito. Una parte importante de la regulación médico-sanitaria se

encuentra dirigida a los establecimientos en donde se llevan a cabo tales

actividades; a saber, como ya se ha citado, se les impone normas de

salubridad, lineamientos de supervisión del personal que labora o ejecuta

sus actividades en su interior, control de la instrumentación y

sustancias/medicamentos utilizados, entre muchos otros.

304. Adicionalmente, es posible afirmar que personas que acuden a una

institución hospitalaria de índole privado lo hacen en razón de su prestigio

en el mercado, por lo que suponer que cuando existe un daño, la institución

hospitalaria es ajena a cualquier asignación de responsabilidad,

imponiéndosela únicamente a los profesionales médico-sanitarios en

concreto, provocaría un traslado de los efectos regulativos en materia

médico-sanitaria únicamente a estas personas físicas y no a los

establecimientos hospitalarios que los auspician, controlan, insumen,

regulan y promocionan. Como bien se dijo en el citado amparo en revisión

584/2013, entre los profesionales médico-sanitarios e instituciones médico

hospitalarias privadas existe una mutua obtención de beneficios y

provechos ya que ambos se valen del prestigio del otro, situación que en

muchos casos debe conllevar a que compartan asignación de

responsabilidades.

305. Por su parte, aceptar que las instituciones hospitalarias pueden

excepcionarse de los supuestos de asignación de responsabilidades con

133


base en un contrato de prestación de servicios, sería ir en contra de la

propia naturaleza de la función médica e implicaría supeditar el respeto y

protección del derecho a la salud al derecho privado163. Tal como se destacó

de la contradicción de tesis 93/2011, las partes pueden contratar la

prestación de un servicio médico con ciertas condiciones; sin embargo, no

es posible convenir la aceptación de producción de un daño culposo ni

mucho menos exceptuar a determinada persona de la responsabilidad de

ese daño de manera previa y sin valorarse las circunstancias fácticas y

jurídicas del caso. Justamente por eso se trata en muchos casos de una

responsabilidad extracontractual, en la que es necesaria la satisfacción de

una conducta culposa, un daño y una relación causal para la asignación de

responsabilidad y no meramente la violación de una cláusula contractual.

306. Ahora, sentadas las bases normativas, en el caso que ahora nos ocupa,

esta Primera Sala llega a la conclusión que la Sala responsable efectuó un

incorrecto análisis de la responsabilidad atribuida al Hospital **********. En

primer lugar, el estudio de los agravios de tal parte demanda fue parcial, ya

que no dio cuenta de que el alegato de la asignación de responsabilidad por

hecho ajeno no sólo derivó de la actuación de los médicos tratantes, sino

también del médico internista, de los jefes de unidad y de los especialistas

en neurología como dependientes del hospital, en atención al criterio de la

teoría de la representación aparente de esta Suprema Corte.

307. Si bien respecto al médico ********** existe una exclusión al criterio de

responsabilidad por representación aparente, toda vez que fue contratado

de manera directa por el paciente previo a su internamiento en el Hospital

********** (se actualizó de manera implícita un contrato de prestación de

servicios con este médico al haber sido contactado por teléfono antes de la

163 Cobra aplicación a su vez lo resuelto en el amparo en revisión 584/2013, plasmado en la siguiente tesis CXXII/2015 (10a.) pendiente de publicar, de rubro y texto: “SERVICIOS DE SALUD. LAS OBLIGACIONES DEL PERSONAL MÉDICO DERIVADAS DE SU PRESTACIÓN EN LOS HOSPITALES PRIVADOS NO SE LIMITAN A LAS DISPOSICIONES DE DERECHO PRIVADO. La actuación de los hospitales privados y de su personal médico tiene repercusiones en la protección de la salud de los pacientes, lo cual reviste un interés de carácter público, por lo que excede el mero interés de los particulares, al ser una meta inherente del Estado Mexicano, de manera que los profesionales de la salud pueden tener un deber concreto, derivado del contrato de prestación de servicios, pero también uno que va más allá de lo pactado o convenido por las partes, consistente en observar los estándares correspondientes a su profesión; de ahí que las obligaciones derivadas de la prestación de servicios de salud en los hospitales privados no se limitan a las disposiciones de derecho privado”.

134


hospitalización), tal supuesto no se actualiza por el resto de los médicos

demandados.

308. En ese sentido, esta Primera Sala considera que la quejosa está en lo

correcto al afirmar que la Sala responsable efectuó una interpretación

errónea sobre la responsabilidad de la institución hospitalaria respecto a los

actos de los médicos que participaron en la atención de **********, por lo que

en este aspecto, se revoca la sentencia recurrida, para que se emita una

nueva en la que al estudiar los respectivos agravios del Hospital **********,

se dé cuenta del criterio de representación aparente de esta Suprema Corte

descrito en los párrafos previos y se resuelva que el mismo es aplicable al

caso concreto.

309. No obstante, al hacer lo anterior y dado el estudio de responsabilidad que

se ha efectuado en esta sentencia respecto al resto de los médicos

involucrados, la Sala responsable deberá señalar que a pesar de que cobra

vigencia la teoría de la representación aparente, no es posible condenar a la

institución hospitalaria por hechos ajenos al haberse concluido que ninguno

de los médicos incurrieron en negligencia en la atención médica de

**********.

310. Sobre este aspecto, aun cuando podría afirmarse que resulta entonces

intrascendente el análisis de la responsabilidad del Hospital ********** a la

luz de la teoría de la representación aparente, dado que en la presente

sentencia y en la del juicio de amparo previo ya se determinó que el

segundo médico tratante, el médico internista, los jefes de unidad y los

neurólogos no incurrieron en un actuar negligente, se estima que tal estudio

es indispensable para esta Primera Sala con la finalidad de que la autoridad

responsable adecue su interpretación con los criterios de esta Corte sobre

la asignación de responsabilidades de las instituciones hospitalarias

privadas por actos ejecutados en su interior por terceras personas.

311. No guarda la misma lógica argumentativa afirmar que los hospitales no

detentan una responsabilidad de las actuaciones de los médicos que

prestan sus servicios en su interior, a que en el caso no se actualiza tal

135


supuesto por la ausencia de negligencia de los distintos profesionales

médicos-sanitarios dependientes del hospital que intervinieron en el asunto.

312. Aunado a lo anterior, siendo otros aspecto importante para revocar la

sentencia recurrida respecto al examen de los agravios del Hospital

********** y de la parte actora, la Sala responsable debe estudiar los mismos

tomando en cuenta que en la demanda del juicio ordinario no sólo se

demandó la responsabilidad del hospital por actos de los médicos

demandados, sino también se alegó que existió un engaño en la factura de

la atención médica de ********** (estudios duplicados y honorarios que no

concuerdan, argumentos presentes en la página 57 y 58). Dicho aspecto no

fue abordado por la Sala responsable al momento de analizar los agravios

de la parte actora y del Hospital **********, provocando una violación al

principio de legalidad jurídica.

313. En el recurso de apelación de la parte actora del juicio natural, si bien la

mayoría de los argumentos están destinado a demostrar que la condena por

la responsabilidad civil debía incluir también los gastos efectuados tras el

egreso de ********** del Hospital **********, también se advierte que se alegó

de manera generalizada una violación al principio de legalidad jurídica

porque la sentencia de primera instancia no era precisa ni congruente con

las prestaciones reclamadas, en contravención al artículo 81 del Código de

Procedimientos Civiles para el Distrito Federal. A juicio de esta Primera

Sala, ello es suficiente para que deba analizarse la petición indicada en el

párrafo anterior relativa a la ausencia de estudio del alegato de indebido

cobro.

314. Por lo tanto, a partir de las consideraciones recién expuestas, esta Suprema

Corte considera que debe concederse el amparo para el efecto de que al

examinarse los agravios del hospital y de la parte actora, la Sala

responsable: a) aplique los criterios de representación aparente de esta

Primera Sala, concluyendo que en el caso no existe responsabilidad de la

institución hospitalaria dado que los médicos dependientes acreditaron la

debida diligencia en la atención médica de ********** conforme a las

consideraciones y lineamientos de esta ejecutoria; y b) deberá sostener que

136


el Hospital ********** no sólo fue demandado por hechos ajenos de sus

dependientes, sino que también en la demanda inicial del juicio ordinario

existen argumentos tendentes a demostrar un indebido cobro por parte de la

institución hospitalaria; consecuentemente, tendrá que estudiar si tal

petición puede analizarse a la luz de una demanda por daños y perjuicios;

es decir, si lo que pretendió la parte actora era acreditar que el hospital le

produjo, además del daño a la integridad y vida de **********, un daño

patrimonial al haber efectuado una conducta culposa en el cobro de los

servicios médicos o, más bien, se trata de otra acción por indebido cobro,

resolviendo lo conducente con libertad de jurisdicción.

315. No es obstáculo para todo lo anterior el hecho de que en el contrato de

prestación de servicios hospitalarios firmado por el familiar de ********** se

haya establecido una cláusula novena de límites de responsabilidad, en la

que se dice que el Hospital ********** que éste no asume responsabilidad por

la actuación de los médicos particulares (médicos tratantes) del paciente y/o

de terceras personas que proporcionen servicios de atención médica,

cuando tales profesionistas y/o servicios sean contratados directamente por

el usuario. Con esta cláusula, la institución hospitalaria afirma que todos los

médicos que intervinieron en la atención médica de ********** fueron

contratados de manera autónoma por la familia (toda vez que ese

nosocomio no tiene una relación contractual de dependencia con ninguno

de ellos) y que, por ello, no se le puede asignar responsabilidad alguna.

316. Al respecto, como se explicó en párrafos precedentes, esta cláusula

contractual no puede ser aplicada en términos expansivos ni puede regular

aspectos extracontractuales de la relación entre el paciente, los

profesionales médico-sanitarios y el hospital. Así, no se puede pretender

que con esta cláusula se informó a la familia que todos los médicos al

interior del nosocomio actúan de manera independiente y no guardan

relación de trabajo con el nosocomio, actualizándose entonces de manera

implícita un contrato de prestación de servicios entre cada médico que

intervino y el paciente.

137


317. Por el contrario, esta disposición sólo debe regular el aspecto contractual

(que se le brindará ciertos tipos de servicio de la mejor manera posible y de

acuerdo a cierto precio) y únicamente excepciona al hospital de la posible

conducta negligente que se le atribuya a ********** (al haber sido contratado

de manera independiente por la familia previo a su entrada al hospital), pero

no así del resto de los profesionales médico-sanitarios que intervinieron en

la atención de ********** de los que la familia y el paciente no tenían

conocimiento de su relación con el propio hospital. Se insiste, esta cláusula

no puede ser interpretada para el efecto de que abarque hechos ilícitos

extracontractuales que afecten la salud y/o vida del paciente, pues ello

supeditaría la protección de un derecho humano a las reglas de derecho

privado y además haría nugatorio el sistema de responsabilidad civil

extracontractual.

IX. EFECTOS

318. Por todo lo hasta aquí dicho, en términos del artículo 77, fracción I, de la

Ley de Amparo, se otorga a la parte quejosa el amparo y protección de la

Justicia Federal para el efecto de que la autoridad responsable deje

insubsistente la sentencia dictada el veintitrés de abril de dos mil trece por la

Primera Sala Civil del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal y,

manteniendo intocado el estudio de los agravios de los médicos tratantes,

jefes de unidad, médico internista y neurólogos, vuelva a efectuar el análisis

de los agravios del Hospital ********** de manera concomitante con los de la

parte actora, y con base en las premisas interpretativas establecidas en los

párrafos 288 a 305 y conforme a lineamientos especificados en los párrafos

306 a 314, resuelva los recursos de apelación respectivos.

X. DECISIÓN

319. En consecuencia, esta Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la

Nación, resuelve:

ÚNICO. La Justicia de la Unión ampara y protege a la sucesión de **********,

en contra del acto reclamado y la autoridad responsable especificada en el

138


segundo apartado de esta ejecutoria, para los efectos y de acuerdo a las

consideraciones precisadas en los apartados octavo y noveno de la misma.

Notifíquese; con testimonio de esta resolución, envíense los autos al lugar

de origen y, en su oportunidad, archívese el expediente como asunto

concluido.

Así lo resolvió la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación

por unanimidad de cuatro votos de los Ministros: Arturo Zaldívar Lelo de

Larrea, quien se reservó su derecho a formular voto concurrente, José

Ramón Cossío Díaz, quien se reservó su derecho a formular voto

concurrente, Jorge Mario Pardo Rebolledo y Alfredo Gutiérrez Ortiz Mena,

Ponente y Presidente de esta Primera Sala.

Firma el Ponente y Presidente de la Sala con el Secretario de Acuerdos que

autoriza y da fe.

PONENTE Y PRESIDENTE DE LA PRIMERA SALA

MINISTRO ALFREDO GUTIÉRREZ ORTIZ MENA

SECRETARIO DE ACUERDOS DE LA PRIMERA SALA

LIC. JUAN JOSÉ RUIZ CARREÓN

139

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