Amyotrofisk lateralsklerose

Rune MidgardNevrologisk avdeling

Molde sjukehus18.november 2010

Historie Aran, 1850:

Progressiv muskel atrofi muskel sykdom ? Cruveilhier, 1853:

Atrofi av fremre spinale rtter - myelopati tilstand ? Charcot og Joffroy, 1869 1874:

Affeksjon av de kortikospinale baner - Amyotrofisk lateralsklerose

Brain, 1962: Elementene progressiv muskel atrofi, amyotrofisk

lateralsklerose og progressiv bulbr lammelse - motor nevron sykdom

ALS hva betyr navnet ?

Amyotrofisk kommer fra gresk; A = nei eller negativ Myo = refererer til muskel Trofisk = ernring Ingen muskelernring frer til atrofi; dvs. at muskelen

svinner vekk

Lateral = nervecelleomrdene som ligger ut til sidene (lateralt) i ryggmargen

Sklerose = hard arrdannelse

Hva er ALS ? Progressiv, ddelig

nevromuskulr sykdomsom angriper nerveceller og banesystemer i hjerne og ryggmarg

Motornevroner de strste nervecellene strekker seg fra hjerne til ryggmarg, og fra ryggmarg til muskler rundt om i kroppen

Nr motornevronene dr, taper samtidig hjernen sin evne til starte og kontrollere muskelbevegelser

Med affeksjon av all viljestyrt muskelaktivitet, vil pasienter i seinstadier av sykdommen vre fullstendig lammet

Hjernens tankeevne forblir imidlertid intakt gjennom sykdomsforlpet

Det motoriske system

Hvor hyppig opptrer ALS ?

Insidens ca. 1-3/ 100.000/ r Mre og Romsdal ~ ca. 5 - 7 nye pasienter/ r

Prevalens ca. 3-7/ 100.000 Mre og Romsdal ~ ca. 10 - 17 pasienter

Sykdommen affiserer alle raser Menn fr ALS noe hyppigere enn kvinner

Menn/ kvinner = 2 / 1

Incidence and clinical features of amyotrophic lateral sclerosis in Mre and Romsdal County, Norway

Mona Dixon Gundersen, Ryaz Yaseen, Rune Midgard

Insidens av ALS i Mre og Romsdal 1988-2007

Insidens pr 100,000/ rPopulasjon Total Menn Kvinner

1988-92 238238 2,27 (n=27) 2,18 (n=13) 2,35 (n=14)

1993-97 240342 1,83 (n=22) 1,83 (n=11) 1,83 (n=11)

1998-02 243067 1,81 (n=22) 2,13 (n=13) 1,48 (n=9)

2003-07 244786 2,78 (n=34) 3,10 (n=19) 2,46 (n=15)

1988-07 241608 2,17 (n=105) 2,32 (n=56) 2,03 (n=49)

Hvilke aldersgrupper rammes av ALS ?Aldersspesifikk insidens pr. 100.000 etter kjnn

0

2

4

6

8

10

12

14

86

Total

Menn

Kvinner

Omrde Insidens Kjnnsratio ForfattereNorthern Sweden 1,67/ 105 1,19 Forsgren et al, 1983

Central Finland 2,4/ 105 - Murros et al, 1983

Denmark 1,4/ 105 1,5 Hjer-Pedersen et al, 1989

Norway, Hordaland 1) 1,60/ 105 1.26 Tysnes et al, 1991

Norway, Hordaland 2) 1,84/ 105 1,69 Tysnes et al, 1994

Italy, Modena 2,16/ 105 0,88 Mandrioli et al, 2003

Southeast England 1.06 / 105 1,23 Abhinav et al, 2007

Irland 2,0/ 105 1,4 O'Toole et al, 2008

Norway, Mre & Romsdal

2,17/ 105 1,14 Gundersen et al 2010

Kliniske manifestasjoner 1 Systemaffeksjon

Det bulbre system Symptomer og

tegn Dysartri Dysfagi Sialorr (sikling) Tungeatrofi Tunge- fascikulasjon/

fibrillasjon

Kliniske manifestasjoner 2 Systemaffeksjon

vre motor nevron Symptomer og tegn

Hyperrefleksi Spastisitet Invertert plantarrefleks

(Babinski) Livlige reflekser Utvidete refleksogene

soner Inkoordinasjon Muskelsvakhet/ parese

Kliniske manifestasjoner 3 Systemaffeksjon

Nedre motor nevron Symptomer og

tegn Muskelsvakhet/

parese Muskelatrofi Fascikulasjoner

Fascikulasjoner(www.youtube.com)

Grove, kontinuerlige fascikulasjoner i m.brachioradialis og m.biceps

Kliniske manifestasjoner 4

Klinisk er ALS et rent motor nevron syndrom Det sensoriske system, kognitiv funksjon og det

ekstrapyramidale system er som regel bevart Motornevroner som innerverer ekstraokulre

muskler, blre- og anal sfinkter er ikke affisert Decubitus er sjelden, selv hos totalt paralyserte

Kliniske manifestasjoner 5

Demens kan vre tilstede hos ca. 5% av pasientene med ellers typisk ALS

Demens er ofte en del av ALS-parkinsonisme-demens komplekset i det vestlige Stillehav

Klinisk har ca. 38% av pasientene med ALS i denne regionen ogs parkinsonisme og demens

Debutsymptomer ved ALSMre og Romsdal 1988-2007

Debutsymptomer N %

Bulbre symptomer 45 44,9

Kraftsvikt/ parese i underekstremitetene 22 23,9

Kraftsvikt/ parese i overekstremitetene 19 20,7

Fascikulasjoner 4 4,3

Generalisert svakhet 5 5,4

Kognitive symptomer 2 2,2

Muskelkramper 1 1,1

Gjennomsnittsalder ved debut 67,2 r 10,3

Hva er rsaken til ALS ? Genetiske faktorer

Kromosom 21 SOD1 Disponerende gener

Apoptose Programmert celledd

Toksisk pvirkning Tungmetaller (Pb,Mn, Hg) Matvarer

Virusinfeksjoner Poliomyelitt

Familire former 5 - 10%

Sporadiske former Multifaktorielle rsaker

Guam formen Tidligere debut, hy

familir forekomst (ca.50%), assosiert med demens og parkinsonisme

Patogenetiske hypoteser Immunologiske eller inflammatoriske

mekanismer Oksidativt stress mediert via frie oksygen

radikaler Glutamat eksitotoksisitet

Viktigste eksitatoriske nevrotransmitter Abnormalitet i nevrofilament

Celleskjellett-element med viktig transportfunksjon

Hvordan starter ALS vanligvis ?

Frste symptom er oftest svakhet (>50%) rask uttrtting, sleper en fot, vansker med hndtere

objekter med hendene

Bulbre symptomer ( ca. 30% ) endring i talen, svelgvansker

Muskelkramper, fascikulasjoner, stiv gange fascikulasjoner ( armer, brystvegg, tunge )

Hvordan stilles diagnosen ALS ?

Den karakteristiske kliniske presentasjon parese, amyotrofi,

fascikulasjoner, bulbre tegn, bilateral pyramidebane-affeksjon og fravr av sensoriske tegn

Serum kreatin kinase 2-3x (> 50%)

Elektromyografi (EMG) fibrillasjonspotensialer,

polyfasiske positive skarpe blger

Muskelbiopsi sm kantete, sammen-klumpete

muskelfibre Magnettomografi

Walleriansk degenerasjon av pyramidebanen

ALS diagnosen krever at flgende faktorer er tilstede

Kliniske tegn fra nedre motor nevron (inkludert EMG-funn i klinisk normal muskel)

Kliniske tegn fra vre motor nevronSykdomsprogresjon

ALS diagnosen krever fravr av de flgende faktorer

Sensoriske tegn Sfinkter-forstyrrelser Synsforstyrrelser Autonom dysfunksjon

Parkinsons sykdom Alzheimer-liknende

demens Sykdommer som kan

etterlikne ALS

ALS diagnosen stttes av

Fascikulasjoner i en eller flere regioner Nevrogene forandringer ved EMG-

underskelse Normale motoriske og sensoriske

ledningshastigheter (ENG) Fravr av ledningsblokk

PAUSE

EFNS - 1Momenter for god praksis

1. Still diagnosen hurtigst mulig. Hyt prioritert henvisning til erfaren nevrolog

2. Umiddelbar detaljert klinisk og paraklinisk utredning

3. Ytterligere utredning kan vre aktuelt4. Repetert utredning kan vre ndvendig5. Revurder diagnosen hvis manglende progresjon

eller ved atypiske tegn

Prognose Gjennomsnittlig sykdomsvarighet, definert som intervall

mellom debut av startsymptomer og dd, er 3 4 r Gjennomsnittlig levetid (Det irske ALS register) 1.49 r fra

sykdomsdebut. 5-rs overlevelsesrate er ca. 25% Ca. 10% av pasientene overlever mer enn 10 r

Lav debutalder og ekstremitetsdebut er prediktive faktorer for langsom sykdomsprogresjon

Hy debutalder og bulbr symptomdebut er ugunstig Oppflging av multidisiplinrt team bedrer prognosen

ALS i Mre og RomsdalTidsintervaller fra debut til diagnose og fra diagnose til dd

Kjnn Tidsintervall fradebut til diagnose (mndr)Overlevelse fra diagnose (mndr)

Menn 12,2 13,8

Bulbr 13,3 15,4

Ikke-bulbr 9,7 9,9

Kvinner 14,7 21,7

Bulbr 13,7 20,5

Ikke-bulbr 17,1 25,1

Total 13,3 17,3

Bulbr 13,5 17,7

Ikke-bulbr 13,0 16,1

Mortalitet av ALS i Mre og Romsdal 1988-2007

Mortalitet pr 100,000/ rPopulasjon Total

1988-92 238238 1,68 (n=20)

1993-97 240342 1,41 (n=17)

1998-02 243067 2,22 (n=27)

2003-07 244786 2,53 (n=31)

1988-07 241608 1,97 (n=95)

ALS mortalitet 1961-1994, NorgeSeljeseth YM et al. Neurology 2002; 55: 1262-66

Periode Menn Kvinner p-verdi

1961-69 1.61 1.17

Diagnostiske kriterier ved ALSWFN - El Escorial Criteria; J Neurol Sci 1994

Sikker ALS Kliniske tegn fra vre +

nedre motor nevron i tre regioner

Sannsynlig ALS Kliniske tegn fra vre +

nedre motor nevron i to regioner med MN tegnene lokalisert rostralt for NMN

Mulig ALS Kliniske tegn fra vre +

nedre motor nevron i en region, eller vre motor nevron tegn i to eller tre regioner

ALS mistanke Kliniske tegn fra nedre

motor nevron i to eller tre regioner

ALS Helse Status SkalaRiviere M et al. Arch Neurol 1998

Mild ALS Nylig diagnostisert; mild svikt i kun en av de tre regioner (tale,

arm, fot); funksjonelt uavhengig i tale, oe-ADL og ambulasjon Moderat ALS

Mild svikt i alle tre regioner, eller moderat til alvorlig svikt i en region mens de to andre er normale eller mildt affisert

Alvorlig ALS Pasienten trenger assistanse i to eller tre regioner; dysartrisk tale

og/ eller trenger assistanse til g og/ eller trenger assistanse med oe-ADL

Terminal ALS Ikke-funksjonell bruk av minst to r