통풍은 관절의 급성 또는 만성 통증을 일으키는 흔한 원인 중의

하나로 퓨린(purine)대사 이상으로 발생하는 질환이며 고요산혈

증, 급성 통풍성 관절염, 만성 결절성 통풍 등의 단계를 거치면서

요산 나트륨의 결정(monosodium urate crystal)이 관절부위에 침

착하거나 인대, 활액막, 피하에 축적되어 통증을 발생시킨다.1) 통

풍은 점액낭염이나 봉와직염과 유사한 증상을 보이기도 하여 감

별진단에 주의를 요하는데 고요산혈증이 동반되면 통풍에 대한

약물치료를 시작하여 볼 수 있지만 급성 통증과 함께 급성 염증

성 징후에 대해서는 검체 확보를 통해 배양검사와 병리검사를 확

인하는 과정이 필요하다. 결절성 통풍은 관절부위의 어느 조직이

나 발생가능하나 슬개건 내에 발생한 결절성 통풍은 흔하지 않은

경우로 국내에는 보고된 적이 없으며, 국외의 경우도 드물게 보

고되었을 정도이다.2,3) 저자들은 봉와직염으로 오인된 환자에서

슬개건내 단일나트륨 요산염 침착성 통풍으로 확인된 1예를 경

험하여 보고하고자 한다.

증례보고

경찰관으로 재직중인 54세 남자 환자로, 특별한 외상없이 3일 전

부터 시작된 좌측 슬관절 전방부의 동통과 발적을 주소로 본원 외

래에 내원하였다. 과거력상 3년 전 고요산 혈증이 있었지만 치료

를 받은 적이 없었고 증상 발현도 없었으며 그 외 다른 특이병력

은 없었다. 흡연은 하루에 담배 1갑을 30년 동안 피웠고, 음주량은

일주일에 3-4회 소주 1병을 마셨다. 내원 당시 발열, 오한은 없었

으나 이학적 검사상 좌측 전방부에 발적과 함께 주변부위의 압통

이 관찰되었고 슬관절의 삼출은 없었다. 슬관절의 능동적 운동범

위는 통증으로 인하여 신전 시 0도에서 굴곡 시 100도로 관찰되었

다. 슬관절 단순 방사선 사진에서 특이소견은 보이지 않았고(Fig.

1), 내원 당일 시행한 관절 천자 검사에서 정상의 관절액으로 보

이는 천자액을 약 3 ml 정도 얻었다. 관절액의 다형 백혈구의 수

pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918337

Copyright © 2015 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 50 Number 4 2015

Received August 29, 2014 Revised October 28, 2014 Accepted December 22, 2014Correspondence to: Bo-Kyu Yang, M.D.Department of Orthopaedic Surgery, National Police Hospital, 123 Songi-ro, Songpa-gu, Seoul 05715, KoreaTEL: +82-2-449-2120 FAX: +82-2-3400-1247 E-mail: jdoc3846@google.com

Case Report J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 337-341 • http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.4.337 www.jkoa.org

봉와직염으로 오인된 슬개건내 결절성 통풍임세혁 • 양보규 • 남석우 • 정현석 • 이승림 • 안영준 • 김성완 • 이예현

국립경찰병원 정형외과

An Intratendinous Tophaceous Gout Mistaken for Cellulitis in the Patellar Tendon

Se-Hyuk Im, M.D., Bo-Kyu Yang, M.D. , Seok-Woo Nam, M.D., Hyun-Seok Chung, M.D., Seung-Rim Yi, M.D., Young-Joon Ahn, M.D., Seong-Wan Kim, M.D., and Ye-Hyun Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, National Police Hospital, Seoul, Korea

Gout is characterized by recurrent attacks of arthralgia, and deposition of monosodium urate crystals in and around the joints of the extremities and soft tissues. Monosodium urate crystals are observed most frequently at the 1st metatarsophalangeal joint and usually presented in the ankle and wrist joint. However, no case of an intratendinous tophus in the patellar tendon has been reported in Korean literature. In this report, we found monosodium urate crystals in the patellar tendon on magnetic resonance imaging images and intratendinous tophus were visible to the naked eye by excision. We reported on the case of a patient who experienced an unusual intratendinous tophus in the patellar tendon.

Key words: patellar tendon, gout

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Se-Hyuk Im, et al.

는 매우 적어 백혈구 백분위(differential count) 결과치를 얻을 수

없었으며, 그람 염색(Gram stain)과 배양(culture) 검사만 시행하였

다. 천자액의 검사상 단백질은 3.6 g/dl로 증가되어 있었고, 당은

112 mg/dl로 정상소견을 보였다. 혈액 검사상 백혈구 13,900/μl, 요

산 7.3 mg/dl, 적혈구 침강속도 16 mm/h, C-반응단백 3.18 mg/dl

로 상승하였다. 단순 봉와직염으로 생각되어 입원 후 정맥용 항

생제 치료를 시작하였다. 항생제 투여 4일째 혈액 검사상 백혈구

10,600/μl, C-반응단백 2.77 mg/dl로 감소된 소견을 보였으나 적혈

구 침강속도는 49 mm/h로 증가되었다. 항생제 투여 6일째에 관

절천자액의 그람 염색과 배양검사에서 균 동정은 되지 않았으나

통증의 호전이 없어 조영 증강 자기 공명 영상 검사를 시행하였

으며, 검사 소견상 슬개건 중앙 전장에 걸쳐 T1강조영상에서 저

신호 강도, T2강조영상에서 고신호 강도면서 조영 후에는 주변부

로 조영이 증가되어 있고 가운데로 저신호 강도를 보였다. 특히

T2강조영상 시상면상 슬개건 섬유가 얇아져 있고, 연부조직의 부

종 및 전경골부 점액낭 주변 액체저류 양상을 보이는 고름집 유

사 소견이 관찰되었다. 이외 관절면 또는 골실질 내부로의 침범

소견은 보이지 않았다. 슬개건 전반에 걸친 변화가 아닌 국소적

병변 양상을 보여 외상이나 만성 슬개건염 등으로 인한 2차적인

봉와직염 또는 통풍, 농양 등을 의심하였다(Fig. 2, 3). 자기 공명

A B

Figure 1. Knee joint anterioposterior view (A) and knee joint lateral view (B) shows no definite findings.

A B

Figure 3. (A) T2-weighted sagittal mag-netic resonance imaging (MRI) shows intratendinous fluid collection along the patellar tendon and infrapatellar fat pad area. (B) T2-weighted axial MRI shows fluid collection in the middle of the patellar and retro-patellar tendon area.

Figure 2. (A) T1-weighted spiral sagittal enhancement magnet ic resonance imag ing (MR I ) shows edema tous change from the prepatellar area to the pretibial area and rim enhancement at the infrapatellar fat pad area. (B) T1-weighted axial enhan cement MRI shows fluid collection and peripheral rim enhancement in the middle of the patellar and retro-patellar tendon area.

A B

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An Intratendinous Tophaceous Gout Mistaken for Cellulitis in the Patellar Tendon

영상 검사상 슬개건 전장에 걸친 액체 저류 소견이 관찰되었고,

항생제 치료에 대해 증상이나 혈액학적 호전을 보이지 않아 염증

의 지속적인 영향으로 인해 슬개건 손상을 악화시킬 것으로 판단

하여 조직 검사 및 균주 확인과 더불어 조기에 수술적 치료를 하

고자 하였다.

　앙와위에서 슬개골 하방 1 cm에서 슬개건 위로 4 cm의 피부

를 종절개하고 슬개건을 절개하자 베이지 색의 치약 같은 물질

이 나왔다. 백색의 침착물을 모두 제거하여 병리검사와 배양검사

를 하였다. 자기 공명 영상에서 확인된 슬개건 원위 부착부 후방

부에 있는 낭성 병변을 확인하기 위해 절개를 가하자 황색의 수

액이 모여 있는 것이 관찰되어 뽑아내어 병리검사와 배양검사를

하였고 다량의 생리 식염수로 세척해 주었다(Fig. 4, 5). 시행한 조

직 검사상 괴사 소견과 함께 만성 그리고 급성 염증 소견이 관찰

되었고 편광 현미경 검사상 바늘 모양의 음성 이중 굴절성(nega-

tive birefringence)을 관찰할 수 있었다. 배양 검사상 음성이었다.

술 후 압박 붕대로 5일 동안 고정하였고 그후부터 수동적 관절운

동을 시작하였으며 술 후 1주 후부터 체중 부하를 시작하였다. 술

후 16일에 혈액 검사상 백혈구 9,200/μl, 요산 5.4, 적혈구 침강속도

7 mm/h, C-반응 단백은 0.14 mg/dl로 정상화되었으며, 슬관절 통

증도 소실되었다. 수술 이후 식이 요법 이외에는 특별한 치료 없

이 지냈으며, 수술 11개월 경과 시까지 증상의 재발을 보이지 않

았다.

고 찰

결절성 통풍은 주로 통풍 진행단계의 만성형으로 나타나게 되며

흔히 이전에 급성발작 등의 과거력이 있게 된다. 그러나 본 증례

의 경우 3년 전 고요산혈증이 있었지만 통풍 관련 증상의 발현은

처음이었으며 내원 당시에도 체온 상승, 오한, 발열 등의 전신증

상도 동반되지 않았다.

　통풍은 다양한 대사성 질환 및 심혈관계 질환과 관련이 있으며

특히 고요산혈증, 비만, 고중성지방혈증, 인슐린 저항성 고혈당증

은 대사증후군으로 밀접히 관련되어 있다. 통풍 환자의 86%는 대

사 증후군을 가지고 있는 것으로 알려져 있고, 통풍 환자 중 25%-

50%의 환자는 고혈압이 있는데 특히 고요산혈증과 고혈압과의

관계는 나이, 신체지수, 혈당 등 다른 요인을 보정해도 유의한 통

계적 관계가 있음이 보고된 바 있다. 그러나 본 증례의 환자에서

통풍과 관련된 특이병력 역시 전혀 없었다.

　요산 나트륨 결절 형성의 위치에 있어서 혈중 요산 농도와 함

께 요산의 용해도에 영향을 미치는 체온이 지대한 영향을 주는

것으로 알려져 있는데, 체온이 감소하면 용해도 역시 감소하여

인체의 차가운 말단 부위인 수족부의 원위지 관절이나 주관절의

주두에 주로 결절이 나타나게 되나4) 슬관절은 이들에 비해 흔히

볼 수 있는 위치는 아니다. 게다가 결절이 건에 침범하는 경우는

건초가 장벽으로 작용하여 건 내부로 침투하는 것을 막기 때문에

매우 드물다고 알려져 있다.5)

　결절성 통풍에서 요산염 결정의 자기 공명 영상 검사 소견은

T1강조영상에서 중간신호 강도 혹은 저신호 강도를 나타내고 T2

강조영상에서는 균질성 혹은 비균질성의 고신호 강도에서 저신

호까지 다양하게 관찰된다. 자기 공명 영상 검사 소견은 석회성

건염, 유전분증, 색소융모결절성 활액막염 등과 감별진단이 필요

하다.6) 본 증례에서는 슬개건이 미약하게 팽륜된 소견과 더불어

T1강조영상에서 저신호 강도를, T2강조영상에서 고신호 강도를

나타내는 비균질성의 무정형 종괴 병변이 관찰되었다. 관절 미

란 및 골 파괴까지 진행하지 않은 급성 결절성 통풍은 단순 방사

선 소견상 정상으로 보이기 때문에 건에 자리잡은 결절은 초음파

나 자기 공명 영상을 통해 확인하는 과정이 필요할 것이다. 자기

공명 영상에서 보인 낭종성 병변을 실제로 촉지하기 어려웠으며,

A B

Figure 4. (A) Intraoperative photograph shows white caseous materials. (B) Below the white caseous material, yellowish fluid collection was found.

Figure 5. Chalky white mass was found after dissection.

340

Se-Hyuk Im, et al.

절개하였을 때 육안적으로는 황백색의 치약 같은 물질이 흘러 나

왔고, 건 실질에 침윤된 양상은 아니어서 제거하는 데 어려움은

없었다. 관절 내 또는 관절 외 결절성 통풍으로 인한 증상은 종

종 스포츠 관련 부상으로 오인될 수도 있다. 이때 통풍을 의심하

지 않아 적절한 치료를 받지 않고 보존적 치료만 할 경우 계속 치

료되지 않아 수술적 치료가 필요할 수도 있다고 보고되고 있다.7)

통풍성 건병증으로 인한 건의 파열은 수부 굴곡근, 대퇴 사두근,

아킬레스, 경골 전근, 비골 건 등을 포함하여 다양한 건에서 보고

되고 있다. 아킬레스 건의 자연 파열이 있는 42명의 환자에서 수

술적 치료를 하였을 때 14%에서 통풍이 발생했다고 보고되고 있

다.8) 슬개골을 침범한 결절성 통풍은 문헌에 잘 나와있는데, 특히

이분슬개골과 슬개골 병적골절의 원인으로 설명되고 있다.9) 반면

슬개건에 통풍이 침범된 케이스는 외국에서 단 2예가 소개되었

으며 국내에서는 소개된 바 없다. 요산 결절이 건에 침윤이 되어

건파열을 보고한 경우도 있어 수술적인 치료가 필요할 수 있음을

알아야 겠다.10)

　본 증례는 단순 봉와직염으로 오인되어 항생제 치료만으로 호

전되지 않아 자기 공명 영상을 촬영하여 병변을 확인하였기 때문

에 진단과 치료가 늦어진 경우였다. 건 내부에 생성된 단일나트

륨 요산염의 생성으로 인해 발생한 통풍이기 때문에 관절 운동

시 통증이 없었고, 오히려 표층부 증상으로 발현되었다. 따라서

이전에 통풍으로 진단을 받은 과거력이 있는 환자에서 봉와직염

과 유사한 증상이 관찰되는 경우 통풍 결절에 의한 증상의 가능성

을 고려하고 치료 계획을 세우는 것이 필요할 것으로 생각된다.

　저자들은 54세 남자의 슬관절 부위에 발생한 봉와직염으로 오

인된 환자에서 항생제 치료에 반응하지 않아 자기 공명 영상으로

병변을 확인하고, 슬개건 내에 자리잡은 결절성 통풍을 수술적으

로 치료하였으며, 증상의 재발이 없는 환자를 경험하였기에 증례

를 보고하는 바이다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

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An Intratendinous Tophaceous Gout Mistaken for Cellulitis in the Patellar Tendon

봉와직염으로 오인된 슬개건내 결절성 통풍임세혁 • 양보규 • 남석우 • 정현석 • 이승림 • 안영준 • 김성완 • 이예현

국립경찰병원 정형외과

통풍은 관절의 급성 또는 만성 통증을 일으키는 흔한 원인 중의 하나로 요산 나트륨의 결정이 관절 주위 및 연부조직에 침착되어 일

으키는 것으로 알려져 있다. 진단에 결정적인 요산 결절은 주로 족무지의 중족 족지 관절에서 시작되며 그 외에도 족근관절, 수근관

절 등에도 침착 가능하다. 하지만 슬개건 내에 발생한 결절성 통풍에 대하여 국내에 보고된 경우는 없으며, 저자들은 봉와직염으로

생각하고 며칠 간 항생제 치료를 시행한 뒤 증상의 호전이 없던 환자에 대해 자기 공명 영상 검사 후 슬개건 내에 자리잡은 낭종성 병

변을 절개를 통해 육안적으로 통풍 결절을 관찰, 병리검사에서 확진한 경우를 증례보고하고자 한다.

색인단어: 슬개건, 통풍

접수일 2014년 8월 29일 수정일 2014년 10월 28일 게재확정일 2014년 12월 22일책임저자 양보규05715, 서울시 송파구 송이로 123, 국립경찰병원 정형외과TEL 02-449-2120, FAX 02-3400-1247, E-mail jdoc3846@google.com

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대한정형외과학회지：제 50권 제 4호 2015

Case Report J Korean Orthop Assoc 2015; 50: 337-341 • http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2015.50.4.337 www.jkoa.org