Ana Cláudia de Aquino DantasAna Cláudia de Aquino DantasGiselle Duailibe ZanchettaGiselle Duailibe Zanchetta

Gláucia Vieira FerreiraGláucia Vieira FerreiraLenira Silva ValadãoLenira Silva Valadão

Marina Rodrigues BezerraMarina Rodrigues Bezerra

Orientadora: Dra. Sueli da Rocha FalcãoOrientadora: Dra. Sueli da Rocha Falcão

Endocardite Endocardite InfecciosaInfecciosa

ESCS/FEPECS – SES-DFESCS/FEPECS – SES-DF

Relato de CasoRelato de Caso

Identificação:Identificação:P.L.S.P.L.S.8 anos8 anosSexo femininoSexo femininoDN: 19/05/05DN: 19/05/05Filha de: Ailton Dias dos SantosFilha de: Ailton Dias dos Santos Almireyde Lopes BatistaAlmireyde Lopes BatistaProcedência: Dianápolis – TOProcedência: Dianápolis – TOInternada na ala A da PediatriaInternada na ala A da PediatriaLeito: 505-3Leito: 505-3

Queixa Principal:Queixa Principal:Febre alta há aproximadamente 1 mêsFebre alta há aproximadamente 1 mês

Relato de CasoRelato de Caso

História da Doença AtualHistória da Doença Atual

A mãe refere que, há aproximadamente 1 mês, A mãe refere que, há aproximadamente 1 mês, a criança apresentou quadro de febre, dor de a criança apresentou quadro de febre, dor de garganta e mialgia. Procurando serviço garganta e mialgia. Procurando serviço médico, foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de médico, foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de 8/8 horas) durante 7 dias ininterruptamente. 8/8 horas) durante 7 dias ininterruptamente. Ao término do uso do ATB, houve melhora da Ao término do uso do ATB, houve melhora da mialgia e da dor de garganta, permanecendo a mialgia e da dor de garganta, permanecendo a febre alta (entre 39° e 40°), diária, noturna, febre alta (entre 39° e 40°), diária, noturna, que cedia com o uso de AINE (Paracetamol). que cedia com o uso de AINE (Paracetamol). Procurou novamente serviço médico e foi Procurou novamente serviço médico e foi averiguado um sopro sistólico (4+/6+) e feito averiguado um sopro sistólico (4+/6+) e feito um ecocardiograma cujo resultado foi um ecocardiograma cujo resultado foi sugestivo de endocardite infecciosa. Foi sugestivo de endocardite infecciosa. Foi encaminhada a hospital de referência sendo encaminhada a hospital de referência sendo internada no HRAS dia 10 de Maio de 2005, internada no HRAS dia 10 de Maio de 2005, sem febre ou outros sintomas.sem febre ou outros sintomas.

Relato de CasoRelato de Caso

Revisão de Sistemas: cáries e diminuição do Revisão de Sistemas: cáries e diminuição do apetite desde que adoeceu.apetite desde que adoeceu.

Antecedentes fisiológicos:Antecedentes fisiológicos:Mãe: G II P II A 0. Mãe: G II P II A 0. Realizou pré-natal (07 consultas). Nega Realizou pré-natal (07 consultas). Nega intercorrências.intercorrências.Criança nascida de parto normal, a termo, Criança nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer (mãe não trouxe o cartão).chorou ao nascer (mãe não trouxe o cartão).Nega intercorrências neonataisNega intercorrências neonataisCD normalCD normal

Relato de CasoRelato de Caso

Antecedentes patológicos:Antecedentes patológicos:Pneumonia com 7 meses de vidaPneumonia com 7 meses de vidaInternações: com 7 meses por pneumonia e a Internações: com 7 meses por pneumonia e a atual.atual.Nega traumatismos, cirurgias e transfusões.Nega traumatismos, cirurgias e transfusões.Vacinas em dia (segundo a mãe, que não Vacinas em dia (segundo a mãe, que não trouxe o cartão)trouxe o cartão)

Antecedentes familiares:Antecedentes familiares:Mãe: 28 anos, saudável, sem vícios.Mãe: 28 anos, saudável, sem vícios.Pai: 34 anos, saudável, etilista (1 garrafa de Pai: 34 anos, saudável, etilista (1 garrafa de cachaça/dia).cachaça/dia).Irmã: saudável.Irmã: saudável.Nega consangüinidade.Nega consangüinidade.Nega patologias na família.Nega patologias na família.

Relato de CasoRelato de Caso Exame físico:Exame físico:

BEG, acianótica, anictérica, hipocorada +/4+, BEG, acianótica, anictérica, hipocorada +/4+, hidratada, afebril, sem edema. hidratada, afebril, sem edema. FR: 24 irpmFR: 24 irpmFC: 105 – 120 bpmFC: 105 – 120 bpmAC: RCR 2T, BNF, com desdobramento de B2 AC: RCR 2T, BNF, com desdobramento de B2 em foco pulmonar e sopro sistólico 3+/6+ em em foco pulmonar e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral e irradiação em direção a linha foco mitral e irradiação em direção a linha axilar anterior.axilar anterior.AR: MVF +, sem ruídosAR: MVF +, sem ruídosAbdome: flácido, sem VMG, RHA +Abdome: flácido, sem VMG, RHA +Otoscopia normalOtoscopia normalMMII sem edemas.MMII sem edemas.

Relato de CasoRelato de Caso

Evoluções:Evoluções:Evolui sem queixas, sem febreEvolui sem queixas, sem febreEliminações +Eliminações +Exame físico inalteradoExame físico inalterado

Exames Complementares (10/05/05)

Hemograma:Hemograma:Hemácias = 4,10 x 10Hemácias = 4,10 x 1066

Hemoglobina = 11,4 g/dlHemoglobina = 11,4 g/dlHematócrito = 34,4% Hematócrito = 34,4% VCM = 83,8 flVCM = 83,8 flHCM = 27,8 pgHCM = 27,8 pgCHCM = 33,2 %CHCM = 33,2 %

Plaquetas = 275.000Plaquetas = 275.000

Leucócitos = 7,4 x 10Leucócitos = 7,4 x 1033

Bastões = 0Bastões = 0Segmentados = 33%Segmentados = 33%Linfócitos = 55%Linfócitos = 55%Monocitos = 4%Monocitos = 4%Eosinófilos = 8%Eosinófilos = 8%

VHS VHS = 36 mm= 36 mm

Bioquímica:Bioquímica:Uréia = 23,3 mg/dlUréia = 23,3 mg/dlCreatinina = 0,5 mg/dlCreatinina = 0,5 mg/dlTGO = 23 U/lTGO = 23 U/lTGP = 5 U/lTGP = 5 U/l

Hemoculturas: Hemoculturas: aguardando aguardando

resultadoresultado

Laudo:Laudo: Pulmões expandidos, aparentemente normais Pulmões expandidos, aparentemente normais

Radiografia de Tórax (11/05/05)

Exames Complementares (12/05/05)

VHS VHS = 37 mm= 37 mm

EAS:EAS:Densidade = 1020Densidade = 1020pH = 7,5pH = 7,5CED = rarasCED = rarasLeucócitos = 2 a 3 /campoLeucócitos = 2 a 3 /campoBactérias = escassasBactérias = escassasMuco = ++Muco = ++

Ecocardiograma (12/05/05)

Laudo:Laudo: Imagem Imagem bastante bastante

sugestiva de sugestiva de vegetação em vegetação em

ambos os ambos os folhetos da folhetos da

válvula mitral. A válvula mitral. A insuficiência insuficiência

valvar é valvar é importante, importante,

porém não há porém não há aumento aumento

significante das significante das cavidades cavidades esquerdas. esquerdas.

Demais Demais estruturas estruturas normais.normais.

Eletrocardiograma (17/05/05)

D1 D2 D3

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

Laudo: 0º ≤ âQRS ≥ 90º 0º ≤ âQRS ≥ 90º (quad. inf. (quad. inf.

esquerdo) esquerdo) Int. PR = 0,12Int. PR = 0,12

Ritmo sinusalRitmo sinusal F.C. = 93 bpmF.C. = 93 bpm QRS = 0,08QRS = 0,08

QTc = 0,40QTc = 0,40 Onda P: átrios de Onda P: átrios de

dimensões normaisdimensões normais Índice Sokolof = 39Índice Sokolof = 39

Condutas Hidratação VenosaHidratação Venosa

Soro glicosado 5% - 200ml Soro glicosado 5% - 200ml Soro fisiológico 0,9% - 50mlSoro fisiológico 0,9% - 50ml

Penicilina G cristalina 670.000 UI EV 4/4 horas Penicilina G cristalina 670.000 UI EV 4/4 horas (18/05: D8)(18/05: D8)

Gentamicina 120 mg EV 1x/dia Gentamicina 120 mg EV 1x/dia (18/05: D9)(18/05: D9)

Oxacilina 1 g EV 6/6 horas Oxacilina 1 g EV 6/6 horas (até 11/05)(até 11/05)

Dipirona 1 ml EV 6/6 horas SOSDipirona 1 ml EV 6/6 horas SOS

EV 10 EV 10 mg/minmg/min

Endocardite Infecciosa

Conceito:

Infecção do endotélio cardíacoInfecção do endotélio cardíaco Lesão fundamental: formação de vegetações Lesão fundamental: formação de vegetações

- estruturas compostas de plaquetas, fibrina e - estruturas compostas de plaquetas, fibrina e microorganismos infecciososmicroorganismos infecciosos Usualmente se desenvolve nas valvas Usualmente se desenvolve nas valvas

cardíacas e eventualmente no endotélio não-cardíacas e eventualmente no endotélio não-valvar ou em uma grande artéria valvar ou em uma grande artéria

Endocardite Infecciosa

Classificação:

AgudaAguda Decorrente de patógeno com grande capacidade Decorrente de patógeno com grande capacidade

de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos;de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos; Manifesta-se com quadro clínico exuberante e Manifesta-se com quadro clínico exuberante e

complicações precoces, exigindo diagnóstico complicações precoces, exigindo diagnóstico imediato;imediato; O período de latência entre a bacteremia e o O período de latência entre a bacteremia e o

início dos sintomas é de aproximadamente duas início dos sintomas é de aproximadamente duas semanas; semanas; Normalmente causada pelo Normalmente causada pelo Staphylococcus Staphylococcus

aureus aureus e afeta uma válvula cardíaca normal.e afeta uma válvula cardíaca normal.

SubadudaSubaduda Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa

virulência do agente infectante;virulência do agente infectante; É causada pelo É causada pelo StreptococcusStreptococcus do grupo do grupo viridans viridans

e afeta as válvulas lesadas.e afeta as válvulas lesadas.

Endocardite Infecciosa

Epidemiologia:

Cerca de 60 a 80% dos pacientes tem uma Cerca de 60 a 80% dos pacientes tem uma lesão cardíaca predisponente;lesão cardíaca predisponente; Incidência : 1,7 a 6,2 casos por 100000 pessoas Incidência : 1,7 a 6,2 casos por 100000 pessoas

por ano;por ano; Incidência pediátrica: 1 em cada 1280 Incidência pediátrica: 1 em cada 1280

internações/anointernações/ano Idade de maior acometimento: 47 a 69 anos;Idade de maior acometimento: 47 a 69 anos; Proporção entre homens/mulheres : 1,7 : 1;Proporção entre homens/mulheres : 1,7 : 1; Causas mais comuns em países desenvolvidos: Causas mais comuns em países desenvolvidos:

alterações valvulares degenerativas e próteses;alterações valvulares degenerativas e próteses; Causas mais comuns em países em Causas mais comuns em países em

desenvolvimento: febre reumática e cardiopatias desenvolvimento: febre reumática e cardiopatias congênitas (válvula aórtica bicúspide e defeito congênitas (válvula aórtica bicúspide e defeito do septo interventricular);do septo interventricular); Morbidade: 50 a 60 %;Morbidade: 50 a 60 %; Mortalidade: 12 a 30%.Mortalidade: 12 a 30%.

Endocardite Infecciosa

Etiologia:

Endocardite Infecciosa

Etiologia:

Válvulas Nativas

Streptococus: 60 % Streptococus: 60 % Viridans: 35 % Viridans: 35 % Bovis: 15 %Bovis: 15 % Faecalis: 10 %Faecalis: 10 %

Staphylococcus: 25 % Staphylococcus: 25 % Coagulase + : 23% Coagulase + : 23% Coagulase - : 2%Coagulase - : 2%

Gram negativos < 10%Gram negativos < 10% Enterococos Enterococos Grupo HACEK – Haemophilus, Actinobacillus, Grupo HACEK – Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella e KingellaCardiobacterium, Eikenella e Kingella

Fungos < 5%Fungos < 5%

Endocardite Infecciosa

Berkowitz, FE: Infective endocarditis. IN: Nichols EG, Cameron DE, Greeley WJ, et al (eds): Critical Heart Disease in Infantes and Children. St.Louis,Mosby – Year Book,1995

Condições Predisponentes à Endocardite em Crianças

Endocardite Infecciosa

Patogênese:

FLUXO ABERRANTE/DEFEITO FLUXO ABERRANTE/DEFEITO ESTRUTURALESTRUTURAL

LESÃO LESÃO ENDOTELIALENDOTELIAL

DEPÓSITO DE PLAQUETAS E DEPÓSITO DE PLAQUETAS E FIBRINAFIBRINA

BACTEREMIA COLONIZAÇÃO POR BACTEREMIA COLONIZAÇÃO POR BACTÉRIASBACTÉRIAS

VEGETAÇÃOVEGETAÇÃO

Endocardite Infecciosa

Manifestações Clínicas:

A febre é o sintoma mais comum;A febre é o sintoma mais comum; Sintomas inespecíficos: cefaléia, mialgia, perda Sintomas inespecíficos: cefaléia, mialgia, perda

de peso, anorexia, mal-estar;de peso, anorexia, mal-estar; Sinais periféricos: petéquias, hemorragias Sinais periféricos: petéquias, hemorragias

subungueais, nódulos de Osler, lesões de subungueais, nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Roth;Janeway, manchas de Roth; Sopros cardíacos;Sopros cardíacos; Sinais de ICC;Sinais de ICC; Embolias periféricas;Embolias periféricas; Esplenomegalia;Esplenomegalia; Alterações neurológicas.Alterações neurológicas.

Endocardite Infecciosa

Complicações:

Glomerulonefrite; Glomerulonefrite; IRA; IRA; Eventos embólicos (embolia pulmonar/cerebral Eventos embólicos (embolia pulmonar/cerebral

– AVCI); – AVCI); ICC; ICC; BAV; BAV; IAM; IAM; Disfunção de prótese; Disfunção de prótese; Persistência de bacteremia e fungemia; Persistência de bacteremia e fungemia; Aneurisma micótico; Aneurisma micótico; Abscesso perivalvar.Abscesso perivalvar.

Endocardite Infecciosa

Diagnóstico:Critérios de Duke

Dois critérios Dois critérios maioresmaiores

ouou Um critério Um critério maior e três maior e três

menoresmenoresouou

Cinco critérios Cinco critérios menoresmenores

Endocardite Infecciosa

Diagnóstico:Exames Laboratoriais

Hemograma: anemia normocítica e Hemograma: anemia normocítica e normocrômicanormocrômica Leucograma: leucocitose com neutrofilia e Leucograma: leucocitose com neutrofilia e

aumento dos bastonetes (formas agudas) aumento dos bastonetes (formas agudas) EAS: hematúria microscópica, proteinúria EAS: hematúria microscópica, proteinúria

discretadiscreta Fator reumatóide +Fator reumatóide + Marcadores inflamatórios evelados (VHS, Marcadores inflamatórios evelados (VHS,

proteína C-reativa)proteína C-reativa)

Endocardite Infecciosa

Diagnóstico:Ecocardiograma Transtorácico e Transesofágico

Sensibilidade: Sensibilidade: ETT: 40 a 60%ETT: 40 a 60% ETE: 75 a 95%ETE: 75 a 95%

Especificidade: Especificidade: ETT: 98%ETT: 98% ETE: 85 a 98%ETE: 85 a 98%

Evidencia vegetações, lesões valvares, Evidencia vegetações, lesões valvares, abcessos, acometimento pericárdico e disfunção abcessos, acometimento pericárdico e disfunção ventricular;ventricular; Tem valor diagnóstico e prognóstico.Tem valor diagnóstico e prognóstico.

Eletrocardiograma e Raio-X de Tórax

Evidenciam as complicações da endocardite.Evidenciam as complicações da endocardite.

Endocardite Infecciosa

Tratamento:

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus

Penicilina cristalina 200.000 U/kg/diaPenicilina cristalina 200.000 U/kg/dia

Ceftriaxone 100 mg/kg/diaCeftriaxone 100 mg/kg/dia

Para indivíduos alérgicos: Vancomicina 40 Para indivíduos alérgicos: Vancomicina 40 mg/kg/diamg/kg/dia

Duração do tratamento: 4 a 6 semanasDuração do tratamento: 4 a 6 semanas

Endocardite Infecciosa

Tratamento:

Staphylococcus

Meticilina sensível: Meticilina sensível: Oxacilina 200 mg/kg/dia + GentamicinaOxacilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina

Para indivíduos alérgicosPara indivíduos alérgicos: : Cefazolina 100 mg/kg/dia + Gentamicina ou Cefazolina 100 mg/kg/dia + Gentamicina ou VancomicinaVancomicina

Meticilina resistente:Meticilina resistente:VancomicinaVancomicina

Endocardite Infecciosa

Tratamento:

Gram-negativos: cocobacilos do grupo HACEK

Ceftriaxone 100 mg/kg/diaCeftriaxone 100 mg/kg/dia

Ampicilina + GentamicinaAmpicilina + Gentamicina

Fungos

Anfotericina B 0,25 mg/kg/diaAnfotericina B 0,25 mg/kg/dia

Endocardite Infecciosa

Tratamento cirúrgico:São candidatos à cirurgia os pacientes com:

ICC graveICC grave Sinais de infecção persistenteSinais de infecção persistente Formação de abscessosFormação de abscessos Infecções por fungosInfecções por fungos Vegetações móveis com diâmetro > 10 mmVegetações móveis com diâmetro > 10 mm Múltiplas embolias sistêmicasMúltiplas embolias sistêmicas Endocardite em próteses valvares infectadasEndocardite em próteses valvares infectadas Recidiva de infecção em prótese valvarRecidiva de infecção em prótese valvar

Endocardite Infecciosa

Condições cardíacas eProfilaxia da endocardite infecciosa:

Quando a profilaxia é recomendada:

Condições de Condições de altoalto risco: risco:Próteses valvares, incluindo as bioprótesesPróteses valvares, incluindo as bioprótesesEndocardite infecciosa prévia, mesmo sem Endocardite infecciosa prévia, mesmo sem lesão residuallesão residualCardiopatias congênitas cianogênicas Cardiopatias congênitas cianogênicas complexascomplexasCondutos ou Condutos ou shuntsshunts sistêmicos pulmonares sistêmicos pulmonares

Endocardite Infecciosa

Condições cardíacas eProfilaxia da endocardite infecciosa:

Quando a profilaxia é recomendada:

Condições de Condições de médiomédio risco: risco:Valvopatia adquirida reumática ou de outra Valvopatia adquirida reumática ou de outra etiologiaetiologiaCardiopatias congênitas estruturais (exceto Cardiopatias congênitas estruturais (exceto outras já citadas)outras já citadas)Cardiomiopatia hipertróficaCardiomiopatia hipertróficaProlapso de valva mitral com insuficiência Prolapso de valva mitral com insuficiência e/ou espessamento ou displasia valvare/ou espessamento ou displasia valvar

Endocardite Infecciosa

Condições cardíacas eProfilaxia da endocardite infecciosa:Quando a profilaxia não é recomendada:

CIA isolada tipo CIA isolada tipo ostium secundumostium secundum Correção cirúrgica de CIA, CIV e PCA (após 6 Correção cirúrgica de CIA, CIV e PCA (após 6

meses) sem smeses) sem shunthunt residual residual Prolapso de valva mitral sem regurgitação e Prolapso de valva mitral sem regurgitação e

sem espessamento valvarsem espessamento valvar Marcapassos (intravascular ou epicárdico) e Marcapassos (intravascular ou epicárdico) e

desfibriladoresdesfibriladores

Endocardite Infecciosa

Procedimentos dentários e

Profilaxia da endocardite infecciosa:Quando a profilaxia é recomendada:

Nos procedimentos com sangramento gengival Nos procedimentos com sangramento gengival ou da mucosa,ou da mucosa, incluindo a limpeza feita por profissional, incluindo a limpeza feita por profissional, curetagem, curetagem, alisamento radicular, sondagem e alisamento radicular, sondagem e instrumentação endodônticainstrumentação endodôntica Cirurgia que ultrapassa o ápiceCirurgia que ultrapassa o ápice Colocação de anéis ortodônticosColocação de anéis ortodônticos Anestesia intraligamentarAnestesia intraligamentar

Endocardite Infecciosa

Procedimentos cirúrgicos eProfilaxia da endocardite infecciosa:

Quando a profilaxia é recomendada:

Adenoidectomia e/ou tonsilectomiaAdenoidectomia e/ou tonsilectomia Cirurgia envolvendo mucosa intestinal ou Cirurgia envolvendo mucosa intestinal ou

respiratóriarespiratória Broncoscopia com broncoscópio rígidoBroncoscopia com broncoscópio rígido Escleroterapia para varizes de esôfagoEscleroterapia para varizes de esôfago Dilatação do esôfagoDilatação do esôfago CistoscopiaCistoscopia

Endocardite Infecciosa

Procedimentos cirúrgicos e

Profilaxia da endocardite infecciosa:Quando a profilaxia é recomendada:

Dilatação uretralDilatação uretral Cateterização uretral na presença de infecção Cateterização uretral na presença de infecção

urináriaurinária Cirurgia urológica na presença de infecção Cirurgia urológica na presença de infecção

urináriaurinária Cirurgia do trato biliarCirurgia do trato biliar Incisão e drenagem de tecido infectadoIncisão e drenagem de tecido infectado Parto normal na presença de infecçãoParto normal na presença de infecção

Endocardite Infecciosa

Profilaxia:Para os procedimentos dentários, respiratórios

ou esofágicos:

Amoxacilina 50 mg/kg, 1 hora antesAmoxacilina 50 mg/kg, 1 hora antes

Para indivíduos alérgicos a Penicilina: 1 hora Para indivíduos alérgicos a Penicilina: 1 hora antesantes

Clindamicina 20 mg/kgClindamicina 20 mg/kg ououAzitromicina 15 mg/kgAzitromicina 15 mg/kg ououClaritromicina 15 mg/kgClaritromicina 15 mg/kg

Endocardite Infecciosa

Profilaxia:

Para os procedimentos geniturinários e intestinais:

Amoxacilina ou Ampicilina 50 mg/kg EV, Amoxacilina ou Ampicilina 50 mg/kg EV, associado a associado a Gentamicina 1,5 mg/kg, 1 hora antes.Gentamicina 1,5 mg/kg, 1 hora antes. Repetir dose de Ampicilina 6 horas depoisRepetir dose de Ampicilina 6 horas depois

Para indivíduos alérgicos a Penicilina:Para indivíduos alérgicos a Penicilina: Vancomicina 20 mg/kg + Gentamicina EVVancomicina 20 mg/kg + Gentamicina EV

OBS.: Gentamicina pode ser dispensada nos grupos de risco moderado

Endocardite Infecciosa

Bibliografia: CHOUDHURY, R., GROVER, A., JAGMOHAN, V., VARMA, J., KHATTRI, H., ANAND, CHOUDHURY, R., GROVER, A., JAGMOHAN, V., VARMA, J., KHATTRI, H., ANAND,

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