anal sfinkterskada vid vaginal förlossning -...

Anal sfinkterskada

vid

vaginal förlossning

Riffat Cheema,MD,PhDBäckenbottencentrum SUS

Anal sfinkterskada vid vaginal förlossning

Prevalens

Anatomi

Riskfaktorer

Klassifikation

Diagnos

Primärt omhändertagande

Förebygga obstetrisk anal sfinkterskada

Obstetrisk handläggning efter anal sfinkterskada

inför nästa förlossning

Prevalens

2-4 % av samtliga vaginala förlossningar

Ökad risk hos förstföderskor

Mediolateral episiotomi skyddar mot sfinkterskada vid operativ vaginal förlossning

AnatomiAnalkanalen är ca 2.5-5 cm lång (kortare hos kvinnor än män)

Analkanalen omges av den inre och yttre sfinktern, som två cylindrar utan på varandra.

Inre sfinktern utgör en fortsättning och förtjockning av rektums cirkulära muskellager. Det är en glatt muskel.

Yttre sfinktern är tvärstrimmig och slutar distalt om den interna sfinktern.

Innervationen kommer från N Pudendus och sakrala plexa.

Anatomi

Rektovaginala fascian

Endopelvina fascian, schematisk bild

Perinealkroppen

Vaginal förlossning innebär ett trauma mot bäckenbotten

Kompression – när fosterhuvudet passerar förlossningskanalen

Uttänjning av perineala strukturer- i samband med krystning

Uttänjning av levatormuskulatur

en vid vaginal förlossning

Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning

Tänjs 340 gånger

Episiotomi

Riskfaktorer för analsfinkterskada

- Förstföderska

- Utdrivningsskedets längd, > 30 minuter

- Yttre press

- Instrumentell förlossning (risken mer uttalad för tång jämfört med VE)

- Episiotomi (rakt klipp)

- Bjudning

- Skulderdystoci

- Avsaknad av perinealskydd

- Tidigare sfinkterskada

Riskfaktorer för obstetriskanalsfinkterskada

Maternella faktorer-förstföderska-tidigare sectio-ålder-tidigare sfinkterskada

Fosterrelaterade-stort foster-vidöppet läge (occiput posterior)-skulderdystoci

Obstetriska-Instrumentell förlossning

FÖRSTFÖDERSKASTORT BARNINSTRUMENTELL FÖRLOSSNING

De flesta som drabbas avanalsfinkterskada:-har normalstort barn-spontan förlossning

DeLeeuw JW 2001, BJOG, Räisänan S 2009, Acta. Baghestan E 2010, Obstet&Gynecol, Laine K 2012 BMJ Open

Klassifikation

Grad 1: enbart perinealhuden/vaginalväggen är skadad

Klassifikation

Exempel på Grad 1Bristningar

Klassifikation


Grad 2: djupare bristning MEN analsfinktern är hel

Klassifikation


Grad 2: djupare bristning MEN analsfinktern är hel

Grad 3: ruptur av analsfinktern,

3a: <50% tjocklek av externa analsfinktern (EAS) är skadad

3b: >50% tjocklek av EAS

3c: Interna analsfinktern (IAS) också skadad

Grad 4: grad 3 samt ruptur av analslemhinnan

Diagnos

Det räcker inte med att titta!

Alltid rektalpalpation!

Bimanuell palpation med ett finger

rektalt och ett vaginalt.

Identifiera hymenalringen.

Analinkontinens efter förlossning

Obstetrical anal sphincter laceration and anal incontinence 5-10 years after childbirth; Am J Obstet Gynecol. 2012 Nov; Emily C et al

Studiedesign: Cohortstudie 937 kvinnorMothers’ Outcomes After Delivery (MOAD)

Metod: Tre grupper baserat på förlossninsutfall.A. Klinisk sfinkterskada ,90 kvinnorB. Vaginal förlossning utan sfinkterskada ,320 kvinnorC. Endast förlösta med sectio, 527 kvinnor

Analinkontinens efter förlossning

Metod: Frågeformulär 5-10 år efter förlossningen.Epidemiology of Prolapse and Incontinence

Questionnaire. The short form of the Colorectal-Anal Impact

Questionnaire

Resultat: Kvinnor med sfinkterskada rapporterademer besvär med analinkontinens, Odds ratio, 2.32 ; 95% confidence interval, 1.27–4.26. och uppgavmest negativ påverkan på livskvalitet.

Svensk avhandling 2013 från Göteborg

Long-term consequences of vaginal delivery on the pelvicfloor-A comparison with caesaraean section in one-parawomen. Maria Gyhagen

Metod: Nationell cohort med 5236 kvinnor som fött 1 barn 1985-1988. Brevenkät 2008. 31 validerade frågor om förekomst av UI,AI o prolaps.Dessa uppgifter kopplades till MFR (medicinska födelseregistret)Resultat: Efter vaginal förlossning ökade förekomst av fekal inkontinens med 4 %, urinläckage med 12 % och symtomgivande prolaps med 8 % jämfört med sectio.

Primärt omhändertagande vid sfinkterskada

- Upptäck och kartlägg skadan. En sfinkterrupturfår ALDRIG missas.

- Sutureras under optimala förhållanden i god anestesi.

- Operationsavdelning med bra ljus och god assistans för den nyförlösta.

- Palpation per rektum under stora delar av sutureringen.

- Identifiera hymenalringen, viktigt landmärke.


- Rektalslemhinna sutureras med fördel fortlöpande med tunn sutur.

- Interna analsfinktern (IAS) kan i många fall identifieras, en tunn vit struktur. Sutureras med fördel fortlöpande, tunn sutur.

- Externa analsfinktern (EAS) sutureras med enstaka enkla suturer, ofta ”end to end” i det akuta skedet. En del använder dock ”overlap” teknik.

- Bygg upp perinealkroppen.


Det är inte bråttom att suturera en sfinkterskadaunder förutsättning att det inte blöder.

Om man avvaktar något kan svullnad/ödem hinna minska

Viktigt att invänta kompetens inför sutureringen.

Antibiotika i förebyggande syfte? – lokala rutiner


Postoperativ vård:

- Information

- KAD – endast tills bedövningen släppt, miktionsobs

- Normalkost

- Smärtlindring ( undvik förstoppande medel)

-

Postoperativ vård:

Förebygg förstoppning

- Inspektera bristningen innan hemgång

- Uppföljning – rekommenderas -lokala rutiner

Uppföljning efter anal sfinkterskadaenligt lokala rutiner

-Syfte att kontrollera god primär läkning, rådgivning-Bedöm skadans omfattning, läkning, symtom-Genomgång av förlossningsförlopp-Informera generellt kring framtida graviditet/förlossning-Patient återkoppling via bristningsregistret

1 år bör ha gått innan bedömning av funktion och specifika råd inför ny förlossning.60-80 % med sfinkterskada blir besvärsfria inom 1 år.

Förebygga obstetrisk anal sfinkterskada

Hur identifierar vi de gravida som riskerar att få en Grad 3-4 bristning?

Vad kan vi göra för att försöka förhindra uppkomsten av allvarlig bristning?

-perinealskydd

-episiotomi? (när göra?)

-undvika långdraget utdrivningsskede

- undvika instrumentell förlossning

Obstetrisk handläggning efter anal sfinkterskada

inför nästa förlossningVid inskrivning på MVC bör person med tidigare sfinkterskada uppmärksammas och ges läkartid för

bedömning.Att tänka på:-finns en planering redan gjord med tidigare förlossningsklinik?-har läkaren på MVC kunskap/intresse för bedömningen. Om inte remittera vid behov till specialist-MVC-exakta generella rekommendationer finns ej-individuell bedömning, rådgivning och överenskommelse med patienten

Återupprepningsrisk för sfinkterskada

Norsk populationsbaserad studie Baghestan, BJOG 2011

1967-2004, grad 3 + 4755.000 vaginala förstföderskor, sfinkterskada 2.8%

Återupprepningsrisk för sfinkterskada

Faktor förlossning nr 2(13300 kvinnor med sfinkter-skada förlossning nr 1)

aOR för sfinkterskadaförlossning nr 2

% sfinkterskada

Födelsevikt3.5-4 kg4-4.5 kg4.5-5>5 kg

1.52.54.27

4.8%8.0%12.8%20.7%

VETång

1.5 NS (”No risc”?) 3

11.2%15.5%

Ålder >40 år 1.8 10.3%

Interdelivery time No risk 4-5%

Vilka råd/rekommendationer kan vi ge inför kommande förlossning?

Tidigare Grad 4 skada sectioTidigare Grad 3 skada med kvarstående symtom

sectioTidigare grad 3 skada men symtomfri vaginaltGenomgången sekundär sfinkterplastik sectio

En samlad bedömning kring tidigare förlossning, personens inställning inför kommande graviditet och förlossning. Var lyhörd.

Fallbeskrivning 1

31-årig kvinna förlöst 16 månader innan aktuell undersökning. Missad Grad 3 sfinkterskada. Dagliga Besvär med anal inkontinens av gas och lös avföring.

Endast tunn hudbrygga mellan anus och vagina

Fallbeskrivning 2

51-årig kvinna, 2 para, förlöst senast för 16 år sedan i Stockholm. Suturerad primärt men fått infektion i efterförloppet. Ej vågat söka tidigare för sina besvär med läckage av gas och ibland lös avföring.

Bakre vaginal-Vägg.

Anal slemhinne-prolaps

Forts. Fallbeskrivning 2

Begynnande klimakterium. Tilltagande besvär med läckage av gas, lös och ibland fast avföring.Erbjuds sekundär sfinkterplastik.

Bakre vaginal-vägg

Finger i anus

Fallbeskrivning 3

32-årig 3 para, samtliga förlossningar i Uganda


Mycket svår skada. Total sfinkterskada, ingen perinealkropp. Ingen vävnad skiljer vaginala introitus från anlkanalen.

Anus


3 år postoperativt. Söker på grund av mellanblödning. Uppger att hon är helt kontinent.

Enligt RCOG:

”Alla med grad III och IV skada som har besvär eller tecken på bestående skada med endoanaltultraljud och/eller manometri ska ha ett rådgivande samtal angående alternativ med elektivt sectio vid kommande graviditet”

anal sfinkterskada vid vaginal förlossning -...

Documents