Analfabetismul medicalAutor: Dr. Aurel F. MARIN   | 31 Iulie 2015

John P. A. Ioannidis conduce Catedra „C. F. Rehnborg“ de prevenție de la Universitatea Stanford, este profesor de medicină și de cercetare și politici de sănătate, directorul Centrului de cercetări preventive de la Stanford, profesor de statistică (onorific), director al Centrului de inovație în metacercetare de la Stanford și director al programului doctoral de epidemiologie și cercetare clinică.

A absolvit medicina la Universitatea din Atena, specializându-se apoi în medicină internă și boli infecțioase la Harvard și la Tufts University.

Este unul dintre cei mai citați oameni de știință în viață – indice h 127 și aproape șaizeci de mii de citări în ultimii cinci ani. La peste două treimi din articolele sale este autor unic, autor principal sau autor senior.

Articolul său din 2005 – Why most published research findings are false (PLoS Medicine) este cel mai accesat din istoria Public Library of Science.

 

 

 

     În urmă cu zece ani, ați publicat în PLoS Medicine un articol prin care spuneați că rezultatele

celor mai multe cercetări publicate sunt false. Un deceniu mai târziu, mai sunt afirmațiile de atunci

valabile?

     John Ioannidis: Situația s-a îmbunătățit, în unele domenii mai mult decât în altele, dar

problemele majore care au dus la situația respectivă sunt încă prezente, ba chiar, în unele cazuri, s-

au agravat. Nu înseamnă că nu obținem rezultate utile din cercetarea medicală: obținem tone de

rezultate utile, dar și foarte mult zgomot, iar sortarea acestuia consumă timp.

 

     Cum sortăm zgomotul de rezultatele bune?

     John Ioannidis: Nu e întotdeauna ușor, dar, ideal, vei vrea să vezi care este designul studiului,

cât de bine a fost realizat, cum a fost analizat, dacă există conflicte de interese care să-l fi afectat,

ce s-a realizat și ce s-a raportat, dacă există dovezi din studii independente, adică eforturi de

replicare a rezultatelor. Toate acestea la un loc nu sunt o combinație obișnuită, adesea avem doar

câteva bucăți din acest puzzle, dar nu pe toate.

 

     Dar, uneori, chiar și cele mai bune reviste științifice din lume dau greș, fie pentru că se grăbesc

să publice, fie pentru că nu verifică foarte riguros studiile primite...

     John Ioannidis: Cele mai bune reviste au un sistem de peer reviewing foarte riguros și

standarde ridicate în ceea ce privește calitatea studiilor și numărul de persoane care le verifică și

apreciază înainte de publicare. Dar, în același timp, aceste reviste primesc spre publicare rezultatele

cele mai spectaculoase și articolele acceptate tind să fie mai extravagante în ce privește

descoperirile pe care le pretind.

 

     Revoluționare sau doar extravagante?

     John Ioannidis: Ceva nou, nemaivăzut, extrem, extravagant. Cu un asemenea profil, riscul de a

nu fi adevărate este mai mare, în medie. Așa că, deși verificarea este mult mai atentă și rezultatele

par ok, statistic vorbind, cu cât sunt mai extreme rezultatele, cu atât e mai probabil ca ele să se

„dezumfle“ ulterior.

 

Și cei mai buni greșesc

 

     Avem cazul foarte recent al articolelor despre celule stem publicate de un grup japonez

în Nature și retrase cu mult zgomot. Ar fi putut fi evitat dacă s-ar fi solicitat un experiment

independent de replicare a rezultatelor.

     John Ioannidis: Cred că multe reviste încă experimentează în acest sens,

iar Science și Nature au început să se gândească la posibilitatea de a solicita replicarea

independentă, de echipe diferite, pentru descoperiri care par să vină complet de nicăieri, cu

adevărat noi și nemaivăzute.

 

     Dar au procedat astfel mai demult, cu experimentele privind „memoria“ apei. Atunci au cerut

replicarea. De data asta însă, deși era chiar simplu de verificat, nu. Au devenit mai înțelepți sau?...

     John Ioannidis: Nu, cred că toate standardele evoluează și, cu timpul, tot mai mulți devin

sensibili la nevoia de a avea practici mai riguroase de reproductibilitate a rezultatelor. Și sunt încă

multe întrebări deschise despre cum, când, cine și cât de extinse trebuie să fie aceste eforturi,

pentru că nu putem cere ca totul să fie reluat de la zero. În cazul la care v-ați referit, era destul de

ușor de realizat, cu costuri mici, relativ repede. Dar sunt și cazuri în care nu e chiar așa. Dacă ai un

studiu randomizat care s-a realizat în zece ani, evident că nu poți să vii și să spui: hai să mai facem

unul, să așteptăm încă zece ani până să publicăm rezultatele. Dar, chiar dacă rezultatele sunt

publicate, trebuie să ținem minte faptul că nimeni altcineva nu a comunicat ceva similar, că e vorba

de un experiment sau de un studiu unic și e bine să fim precauți, poate foarte precauți, în aplicarea

rezultatelor.

 

     Avem și exemplul revistei Lancet, care a publicat articolul ce făcea legătura dintre autism și

vaccinul antirujeolă. Richard Horton, redactorul șef, era foarte tânăr la acel moment și s-a grăbit să

publice studiul. Așa-zis studiu, acum.

     John Ioannidis: Greșeli vor mai fi, indiferent ce vom face. Chiar și din partea celor mai buni

editori.

 

     Dar consecințele rămân.

    John Ioannidis: Aceasta este problema. Mai ales pentru studiile cu implicații în sănătatea

publică. Urmările pot fi nocive, căci rămâi cu „ceva“ plutind prin comunitate și mesajul este unul

greșit. Și e foarte dificil de eradicat, odată publicat.

 

     Se pot schimba lucrurile în viitor? Există ghiduri etice, o coaliție a editorilor medicali.

Funcționează? Vă întreb și pentru că vedem noi și noi reviste apărând aproape zilnic, multe dovedit

frauduloase.

     John Ioannidis: Există îmbunătățiri, cum ziceam, dar există și pași înapoi. În ce privește

revistele existente, cred că este bine să avem mai multe dezbateri pe tema științei și mai multe

reviste interesate de știință și mai mulți oameni interesați de o carieră în cercetare. Dar asta

înseamnă că avem și o inflație de valori, de calitate. Sunt tone de reviste care publică mizerii și nu

le-am simți lipsa, asta e clar.

 

Reclama cercetării propriu-zise

 

     Sunteți redactor șef al European Journal of Clinical Investigation. Aveți un număr-țintă de articole

pe care trebuie să le publicați? Poate varia?

     John Ioannidis: Avem un număr fix de pagini. Asta înseamnă că, dacă am vrea să publicăm tot

ce primim, 100%, nu am putea. Numărul de pagini a evoluat în timp, în funcție de ce credem că ar fi

lucrări ce merită publicate, muncă de bună calitate. Nu ne lipsesc resursele pentru a publica lucrări

cu adevărat bune și, dacă ar fi nevoie, aș putea solicita editurii să creștem numărul de pagini. Dar

alte reviste nu au această libertate. Dacă e să ne referim la revistele cu factor de impact foarte mare,

rata de acceptare este sub 3% și e clar că resping o mulțime de lucrări foarte interesante și utile.

 

     Mai este și problema accesului la articolele publicate. Aveți unul dintre cele mai citate articole din

literatura medicală. Credeți că ar fi fost citat la fel dacă ar fi apărut într-un jurnal cu acces contra

cost?

     John Ioannidis: E o întrebare bună. Nu știu răspunsul, dar e clar că publicarea lui în PLoS

Medicine – o revistă nouă, cu o filozofie nouă și cu idealuri noi – a ajutat. Dar dacă ne referim în

general, nu la un caz anume, în studiile realizate privind impactul accesului liber la articole asupra

citărilor, rezultatele inițiale au sugerat un beneficiu. Datele mai recente nu mai arată asta și se pare

că beneficiul era mai degrabă un artefact, probabil legat de faptul că articolul open access a fost

disponibil online mai repede și a avut mai mult timp pentru a aduna citări. Cred că accesul liber este

o idee foarte bună, nu atât pentru că ar duce la mai multe citări, ci pentru că permite unei comunități

științifice mai largi să comunice și să utilizeze informația respectivă. Dar cred că alte niveluri de

„știință deschisă“ sunt mai importante. Articolul publicat este versiunea prescurtată a unei istorii de

cercetare, eu tind să îl numesc o „reclamă“ a cercetării propriu-zise. Un articol publicat are, în medie,

cinci pagini. E ca și cum ai spune: „Eu am făcut cercetarea asta“. Dar în spate sunt datele, algoritmii,

protocoalele, codurile, analizele. Provocarea, pentru mine, este cum să ajung la toate aceste alte

niveluri ale informației, mult mai utile, mai ales atunci când vrei să reproduci, să combini, să verifici,

să metaanalizezi acea cercetare.

 

     Dar mulți cercetători sunt rezervați în a permite accesul altora la datele lor neprelucrate.

     John Ioannidis: Aceasta nu e o politică bună, cercetarea poate beneficia din accesul la date, din

transparență. Pot fi pagube colaterale – și mă gândesc la cazurile în care poți folosi datele doar

pentru a publica o lucrare contrară, pentru a-ți face un nume prin respingerea unei descoperiri

majore. Dar chiar și aceste cazuri pot fi, la rândul lor, respinse, prin vizibilitatea și transparența

datelor.

 

     Cât de importantă este examinarea de către alți cercetători din același domeniu a lucrărilor

publicate?

     John Ioannidis: Nu avem altă opțiune. Cineva trebuie să judece ce s-a făcut. Poate că, în viitor,

activitatea ar putea fi automatizată, dar, deocamdată, alți oameni de știință trebuie să evalueze

articolele propuse pentru publicare.

 

     Dar nu se elimină complet riscul de plagiat, rezultate greșite, analize statistice defectuoase, chiar

și în revistele bune.

     John Ioannidis: Procesul de peer review nu este perfect, știm asta. Trebuie să găsim moduri de

a-l îmbunătăți. Una dintre soluții este să apelezi la unul, doi sau trei revieweri. De multe ori, acest

lucru se întâmplă după publicare. În PubMed Commons, de pildă, oamenii pot posta comentarii.

Multe reviste permit, la rândul lor, comentarii ale articolelor publicate. Sunt diverse modele, dar nu

știm sigur care este cel mai bun. Trebuie să testăm diferite strategii prin studii experimentale bine

gândite și să vedem dacă ideile ce par interesante chiar au impact. PubMed Commons e o idee

foarte bună, dar nu prea este utilizată. Iar cele mai multe din comentariile pe care le-am văzut sunt

simple declarații de genul „îmi place“ sau „nu îmi place“. Sunt utile? Nu. Problema poate că nu e

conceptul, ci faptul că activitatea respectivă nu este valorizată. De ce ar face-o cineva?

 

Slăbiciunile literaturii științifice

 

     Sunt multe exagerări în promovarea rezultatelor. Unele reviste – incluzând,

desigur,Science și Nature, dar 

PUBLICITATE

și multe altele importante – emit comunicate de presă, iar subiectele sunt apoi preluate de mass-

media. Uneori, poate adesea, poveștile nu sunt preluate într-o manieră critică, ci așa cum au fost ele

emise de ofițerii de presă.

     John Ioannidis: Acestea sunt alte niveluri de exagerare. Avem exagerări ale rezultatelor

științifice, ale articolelor științifice, dar se adaugă exagerările din comunicatele de presă, din

articolele publicate în presa generală, apoi cele din comentariile acestor articole. Toate adaugă

diferite grade de exagerare, pentru publicul propriu. Aici nu mai joacă un rol omul de știință, ci presa

și publicul larg.

 

     Dar aveți, pe de o parte, pacienții, pe de alta clinicienii...

     John Ioannidis: Ei ar fi afectați de poveștile din presă, clar. Impactul negativ poate fi major, mai

ales pentru cercetările cu relevanță clinică sau pentru sănătatea publică. Dacă e vorba doar de o

observație interesantă, o curiozitate, ea nu va afecta viețile oamenilor.

 

     Ce ar trebui să facă medicii? Să se bazeze integral pe ghidurile naționale sau continentale? Ar

trebui să verifice doar în Cochrane Reviews? Care e soluția?

     John Ioannidis: Nu e o singură soluție. Cred că medicii au nevoie de o educație mai bună și de

o pregătire specifică pentru a fi capabili să înțeleagă limitările și slăbiciunile literaturii științifice și cum

să utilizeze dovezile. Probabil că e foarte mult loc de mai bine în acest domeniu, pentru că mai toată

pregătirea medicală se concentrează pe învățare, nu pe explicarea metodelor de cercetare, a

modului în care trebuie citite și înțelese articolele, cum trebuie ele evaluate.

 

     Sunt medicii analfabeți în citirea literaturii științifice?

     John Ioannidis: În cele mai multe cazuri, nu sunt bine pregătiți să facă acest lucru. Aș încerca

să le îmbunătățesc aceste abilități și apoi, desigur, e nevoie de o „condensare“ a

dovezilor. Cochrane Reviews este un bun exemplu în acest sens, metaanalizele pot avea o

credibilitate foarte mare. Însă în cazurile în care studiile sunt slabe sau nu ai decât fragmente de

rezultate neconcludente, chiar dacă obții un rezultat semnificativ prin metaanaliză, șansele de a fi

corect sunt mai mici de 50%.

 

     Metaanalizele și analizele sistematice iau, de obicei, în considerare doar literatura anglofonă. E o

problemă în asta?

     John Ioannidis: Nu neapărat. Există bias în analizele sistematice. Dar, dincolo de posibilele

probleme, ele pot fi realizate foarte bine. Cele mai multe din Cochrane Reviews sunt bine realizate,

de exemplu. Majoritatea sunt însă neconcludente: în 90% din cazuri spun că nu se știe, dar e corect

să spună asta. Adesea, studiile sunt prea mici sau lipsesc complet, au un design slab, au bias, toate

la un loc...

 

     Multe studii recente sunt realizate pe baza registrelor în care pacienții au fost urmăriți chiar

câteva zeci de ani. Obținem astfel studii mai bune?

     John Ioannidis: E o abordare diferită de studiile randomizate. Îți lipsește randomizarea și

deseori ai date care nu au fost colectate pentru cercetare. Calitatea informației nu e tocmai optimă.

Nu pot generaliza, trebuie văzut în fiecare registru în parte cât de credibilă este informația colectată.

Și apoi, ce alte tipuri de erori pot apărea. Nu vreau să dau complet la o parte acest tip de informație

și cred că ar putea fi utilă, dar are multe probleme.

 

     Deci e de preferat să obținem dovezile prin studii clinice randomizate?

     John Ioannidis: Depinde de întrebare. Uneori, nu se poate confirma astfel, pentru că e vorba de

un efect nociv important. Nu poți să faci un studiu clinic randomizat ca să dovedești cât de nociv

este ceva. Dar, în cele mai multe cazuri, e posibil să faci un studiu randomizat.

 

Intervenții subutilizate

 

     Cât de des sunt traduse rezultatele de calitate în politici de sănătate? Există o fractură între

studiile care arată tot felul de rezultate bune și implementarea lor în sănătatea publică.

     John Ioannidis: Poate să apară un decalaj de implementare, cum spuneți. Fie că tratamentele

eficiente nu sunt utilizate sau că tratamentele nocive continuă să fie folosite. Se acordă prea puțină

atenție implementării rezultatelor și e, probabil, un domeniu în care ar trebui să investim mai mult.

Nu doar în obținerea rezultatelor, ci și în translarea și implementarea lor în viața de zi cu zi.

 

     În medicina preventivă, avem vaccinuri eficiente, probabil cele mai performante produse

medicale din toate timpurile în privința raportului cost/eficacitate...

     John Ioannidis: Un bun exemplu de intervenții subutilizate.

 

     Cum le putem crește utilizarea? Internetul e plin de discuții despre lucrurile rele pe care le-ar face

vaccinurile. Și, desigur, nu există vreo literatură științifică reală care să acopere respectivele

afirmații. Cum e posibil?

     John Ioannidis: Cred că este necesară nu doar educarea medicilor, ci și a publicului. Poate, în

cazul unor mesaje cu adevărat greșite, vehiculate în spațiul public, mass-media ar trebui să

contribuie și să contracareze acele mesaje. Nu doar medicii și cercetătorii. Trebuie implicată

populația, dincolo de comunitatea științifică.

 

     Bine, dar chiar și unii medici de familie sau diverși alți specialiști tind să accepte prea ușor

tratamente alternative pentru care nu există dovezi științifice. Pacientul, populația generală intră în

contact tot mai mult cu medici care nu prea sunt educați științific. Cum se poate rezolva această

situație?

     John Ioannidis: Ați dat deja răspunsul. Au nevoie de o educație în știință.

 

     Și cum facem asta?

     John Ioannidis: Educația medicilor se întâmplă pe parcursul întregii vieți profesionale. În

facultate, dar și ulterior, prin educația medicală continuă. Problema este ce vrem să-i învățăm pe

oameni și când. Și populația generală trebuie educată, nu doar de medici, ci și de jurnaliști, de

mass-media.

 

     Dar oamenii au dreptul să creadă ce vor ei. În școlile americane, de pildă, se predau deopotrivă

teoria creaționistă și cea evoluționistă...

     John Ioannidis: E multă prostie în lume, asta e sigur. E greu de eradicat și cred că opiniile

greșite sunt ca epidemiile – populația se infectează masiv. Nu e ușor să-i faci pe oameni să aibă

încredere în știință, să evite gândirea dogmatică, din păcate.

 

Libertatea de a fi prost

 

     Medicii, chiar și editorii de reviste științifice joacă un rol în această situație. Unele dintre ideile

clamate de grupurile antimedicale, să le spunem așa, își au originea în articole publicate în reviste

de bună calitate și apoi retractate.

     John Ioannidis: Nu aș merge atât de departe. Adică ați menționat articolul cu vaccinurile, dar

creaționismul nu a fost niciodată publicat în vreo revistă științifică și toate dietele care propovăduiesc

evitarea grâului și a glutenului nu au fost publicate în reviste științifice, sunt mai degrabă concepte

construite de presa de larg consum, de vedetele de film. Trebuie ca aceste vedete de cinema să se

miște în direcția opusă, să fie vedetele unei altfel de propagande, pentru ca lucrurile să se îndrepte.

Dacă mă apuc eu să fac asta, vor fi câțiva care mă vor asculta, dar, dacă mesajul e transmis de

Brad Pitt sau de Angelina Jolie, va ajunge unde trebuie.

 

     Ea chiar a transmis o serie de mesaje medicale.

     John Ioannidis: Desigur, și ați văzut cât de eficientă a fost!

 

     Nu știu dacă a fost un lucru bun sau unul rău, pentru că e o întreagă controversă în privința

testelor genetice.

     John Ioannidis: Ne-a arătat însă puterea unui mesaj transmis de o supervedetă. Ar fi drăguț

dacă, la un moment dat, oamenii de știință ar deveni supervedete...

 

     Imaginea lui Albert Einstein este una idealizată...

     John Ioannidis: Cred că savanții au obligația de a vorbi cu presa. Nu spun că ar trebui să fim ca

vedetele de film, dar trebuie să răspândim mesajele corecte ori de câte ori avem ocazia.

 

     Ajungem la mesajele pe care le răspândește Dr. Oz, cu toate că este un medic cu o funcție

universitară înaltă.

     John Ioannidis: Nu mai este.

 

     Știu că au existat cereri pentru ca el să fie demis, dar universitatea lui nu le-a dat curs.

     John Ioannidis: Nu, dar pe o scală a reputației... ha, ha...

 

Oz. Sunt deci medici care dau sfaturi, dar, pentru faimă, au renunțat la corectitudine.      Un studiu a

demonstrat chiar că un personaj de desene animate, Doctorița Plușica, dădea sfaturi medicale mai

corecte decât Dr.

     John Ioannidis: Celebritatea e înșelătoare. Orice s-ar întâmpla, vor exista întotdeauna oameni

care vor transmite mesaje complet ridicole. Trăim într-o societate democratică, în care oamenii sunt

liberi să spună ce gândesc. Doar că unii cred aiureli.

 

     Fiecare este liber să fie prost, nu?

     John Ioannidis: Desigur! Ar trebui însă ca oamenii de știință și presa respectabilă să transmită

mesajele corecte, bazate pe dovezi. Dar lumea nu va fi niciodată perfectă.

 

     Sunteți și clinician. Ce sfat le-ați da medicilor pentru a practica medicina cât mai bine?

     John Ioannidis: Să fie bine puși la punct cu literatura de specialitate, să fie bine pregătiți pentru

a înțelege punctele tari și punctele slabe ale dovezilor științifice și să încerce să le discute cu

pacienții, atribuind un nivel corect de certitudine sau incertitudine intervenției pe care o propun

pacienților.

 

     Se poate face fără o pregătire aprofundată în biostatistică?

     John Ioannidis: Depinde ce înseamnă aprofundată. Nu se poate face fără unele noțiuni de

statistică, acestea sunt indispensabile. Nu îmi doresc ca medicii să devină statisticieni, dar trebuie

să înțeleagă semnificația cifrelor și cum se traduce ea în clinică.