ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)

Anestesiología y reanimaciónUdeA

• Concepto amplio• No limitado a bombas de PCA• No limitado a un analgésico

particular• No limitado a una vía

Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Definición

HISTORIA• Manejo inicial de dolor vía IM• Roe 1963: opioides IV• Sechzer pionero de la PCA

Demanda por enfermera y luego por máquina

• Primeros modelos: DEMAND DROPMASTER, DEMANALG

• 1976: Primera bomba en el mercado CARDIFF PALLIATOR

Anesth analg 2005;101:S44–S61

Patient-Controlled Analgesia.Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.

MEACMCP

Punt

aje

de d

olor

Principio farmacológico

Anesth analg 2005;101:S44–S61

Dosis IM convencional

PCA

Analgesia

Sedación

Dolor

Concentración efectiva mínima

Principio farmacológico

• Dosis por demanda• Infusión basal + dosis por demanda• Infusión por demanda• Infusión preprogramada variable +

dosis por demanda• Dosis demanda más infusión con

retroalimentación

Modos

Dosis de Carga

Infusión BasalDosis BoloIntervalo de

bloqueo

Dosis límite

Parámetros PCA

Dosis de cargao Se usa para titularo Dosis inicial de analgésico

necesaria para establecer analgesia

o Gran variación interindividualo No influencia consumo

posterior de analgésicos

Dosis Bolo o Cantidad administrada cuando el

paciente presiona el botóno Óptima: Analgesia satisfactoria

sin efectos adversos excesivoso Puede ser ajustada

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Intervalo de bloqueo

Depende de: tipo de fármaco, ruta de administración, tamaño de dosis bolo

Dosis Dosis adicional

5-10 min

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Dosis límiteMáximo número de dosis en tiempo dadoNo evidencia de mejoría seguridad

Infusión basalo Infusión constanteo No mejoría control analgésicoo Útil en pacientes consumidores de opioides

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Relación demanda /entrega

• Indicador de adecuada analgesia• Relación 3:1 programación inadecuada o mala

utilización del paciente

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Demandadas

Entregadas

Fármacos

Anesth analg 2005;101:S44–S61

Opioide Dosis bolo Intervalo bloqueo

(min)

Infusión continua

Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/hHidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/hFentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/hSufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/hMeperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/hTramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h

MORFINA• Opioide de elección• Agonista µ• Metabolito activo por glucuronidación• Eliminación renal• No usar si creatinina mayor de 2

FENTANILO• Vida media más corta• Pico de acción mas rápido• Falla renal

HIDROMORFONA• 5 a 6 veces más potente• No tiene eliminación renal• IRC, intolerancia a morfina

MEPERIDINA• Metabolito activo: normeperidina• Neurotóxico• No en Falla renal o en convulsiones

TRAMADOL• Dosis techo• Más nauseas y vómito• Efecto opioide y no opioide

Anesth analg 2005;101:S44–S61Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

Fármacos

Anesth analg 2005;101:S44–S61

AlgoritmoInicio de PCA

Dosis: Morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mgo Fentanyl 25-30 µgBloqueo: 6-8 min

Sin infusión basalSin límite en 4h

Inadecuado control del dolor

Recibe 2-3 demandas por

hora?

Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg

Mejoría satisfactoria

Continuar igual régimen

Sí No

Sedado?

NoSí

Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica

regional)

Reeducar el paciente

Control adecuado del dolor

Control inadecuado del dolor

Bolo e infusión basal a 1 mg/h

En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia

usar infusión basal

Problemas con la PCA

Errores de programación Los más frecuentes: Sedación excesiva Depresión respiratoria Inadecuado control del dolor

Drugs 2006;66:2321–37

Problemas con la PCAEl paciente EntrenamientoDisminución movilidad

Problemas con la ruta específica

Drugs 2006;66:2321–37

Efectos secundarios

Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual

Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Seguridad de la PCADepresión respiratoria• Epidural 0.4 %• IM 0.9 %• Infusiones continuas IV

mayor de 30 % en algunas series y no ofrece ventajas

• PCA sola 0.25 %

Anesth analg 2005;101:S44–S61

Factores que influyen en la eficacia de la PCA

• Edad• Género• Peso• Uso crónico de opioides: Mayor

consumo• Factores psicológicos

Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Beneficios de la PCA

• Efectividad• Menor consumo de opioides• Seguridad y efectos adversos• Costoefectividad• Satisfacción• Estancia hospitalaria• Complicaciones pulmonares

Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

Mejor analgesiaMayor satisfacción del paciente

Estrategias para mejorar la efectividad

• No usar como única técnica• Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas

Combinación con :Lidocaína: No beneficioKetamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min.Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra

opioides

Br J Anaesth 2010; 104: 401–6

Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides

The Cochrane Library 2011, Issue 3

55 estudios2023 pacientes con PCA-1838 control

Mejor control del dolor, mayor satisfacciónMayor consumo de opioides, mayor prurito

Rutas de administración

• Intravenosa• Epidural• Subcutánea• Oral• Transdérmica

Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Epidural• La otra ruta más estudiada• Mezclas con opioides a

concentraciones similares a las de infusión continua

• Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora

• Más satisfacción• Menos intervención

CONCLUSIONES• Método que ofrece mayor satisfacción por su

inherente sensación de control.• PCA IV es una técnica que debe combinarse con

otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal.

• PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.

Gracias