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Guía de información al paciente sobrela analgesia en el parto

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Guía de información al paciente sobrela analgesia en el parto

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Autores:Dra. Cristina Solaz Roldan. Hospital Universitario Dr. Peset.ValenciaDr.Ariel Demartini Ferrari. Hospital Universitario Dr. Peset.ValenciaDr. Manuel Eleno Seisdedos. Hospital General Universitario. AlicanteDr. Mario Jiménez Palacios. Hospital General Universitario. Alicante

Coordinadores:Dr. Roque Company Teuler. Sociedad Valenciana Anestesia-Reanimación.Dr. Manuel Barberá Alacreu. Sociedad Valenciana Anestesia-Reanimación.

Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat

© de la presente edición, Generalitat Valenciana

1ª edición, 2006

ISBN: 84-482-4226-4

Depósito Legal:V-0000-2006

Imprime: Impremta La Plaça - Alaquàs


Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Capítulo 1. Historia de la anestesia obstétrica: del éter a la analgesia epidural . . . . . . . . . . 13

Capítulo 2. Monitorización materno-fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Capítulo 3. Fármacos utilizados en analgesia obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

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Índice


El parto sin dolor es una vieja aspiración no sólo entre las mujeres, sino también entre profesiona-les sanitarios como los obstetras y las matronas.

A lo largo de la historia se han probado muchos métodos para lograr este fin. Así en la década delos 50 se utilizaba el método psicoprofiláctico, en los 60 el protagonismo lo tuvo un anestésico gene-ral, el pentothal.A finales de esa década y principios de los 70 comenzó a utilizarse la analgesia loco-rregional. Esta evolución, como es lógico, ha continuado hasta nuestros días. La aparición de nuevosanestésicos locales más potentes y de mayor duración, la mejora de la tecnología en la fabricación deinstrumental, así como el mayor conocimiento sobre la repercusión sobre la madre, el feto y la diná-mica del parto ha permitido que la aspiración de ver suprimido el dolor en un momento tan gratifi-cante como el del parto pueda, por fin, alcanzarse.

Hoy en día, la analgesia epidural es la única capaz de mitigar el dolor, en todas las fases del parto.Además es la técnica más inocua para la madre y el niño y al mismo tiempo permite una participaciónmás activa de la madre en el parto.

Cada mujer, no obstante, vive el parto de una forma diferente, por lo que elegir cuál es la forma deafrontarlo es una decisión que debe de tomar ella y el profesional que la atiende.

La publicación que la Conselleria de Sanidad edita ahora, en torno a este tema, pretende acercarel conocimiento sobre las ventajas e inconvenientes que rodean a esta técnica analgésica.

Con este manual, damos un paso más en la mejora de la información que el paciente recibe sobreel proceso clínico al que está siendo sometido; un objetivo en el que se ha avanzado, en los últimosaños, gracias a las medidas puestas en marcha en el marco del Plan de Humanización de la asistenciasanitaria y de la Ley de Derechos e información al Paciente 1/2003.

De cara al futuro, el nuevo Plan de Excelencia de la Comunidad Valenciana, recoge y da continuidada las líneas de trabajo desarrolladas por el Plan de Humanización, sigue considerando la formación delos profesionales y los pacientes como uno de sus ejes prioritarios.

Presentación

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Elaborada por un amplio equipo de profesionales de los hospitales Dr. Peset, GeneralUniversitario de Alicante e Instituto Médico Valenciano, la presente monografía va a contribuir, sinduda, a mejorar el nivel de formación de nuestras pacientes, lo que les va a permitir afrontar unmomento tan trascendental y enriquecedor como el del parto de una forma plenamente conscien-te y sobretodo sin dolor. Rafael Blasco Castany Conseller de Sanidad


A lo largo de la historia de la medicina moderna, uno de los retos ha sido la eliminación parcial deldolor en los partos por parte de matronas y obstetras. En los años 50 se utilizaban medios psicopro-filácticos, en los 60 los anestésicos generales y a partir de los 70 se empieza a realizar anestesias regio-nales con analgésicos más específicos. En la actualidad, la aparición de nuevos anestésicos locales máspotentes y de mayor duración, la mejora de la tecnología en la fabricación de instrumental, así comoel mayor conocimiento de la repercusión sobre la madre, el feto y la dinámica del parto, ha hecho quese generalice el uso de la analgesia obstétrica.

Estudios referenciados nos indican que, en el 20% de los casos el dolor es muy severo, en el 30%severo, 35% moderado y en el 15% de los casos, las mujeres no sufren dolor. En las mujeres que dana luz por primera vez, el dolor suele ser mayor.

La analgesia epidural consiste en la inyección en el espacio epidural de anestésico local a baja con-centración siempre que las condiciones médicas lo recomienden. Su administración se produce cuan-do la paciente haya comenzado la fase activa de dilatación o al comenzar una dilatación estimulada. Lainformación de esta práctica clínica está regulada por la Ley de derechos e información al paciente1/2003, que contempla la composición de los consentimientos informados. La Conselleria de Sanidad,lleva desarrollando medidas de mejora de la información al paciente para hacerle partícipe del actosanitario.

La formación constante de los pacientes y del personal sanitario ha sido también uno de los ejesprioritarios de los planes de la Conselleria de Sanidad. La correcta prestación de una asistencia sani-taria enfocada a los cuidados conlleva a una educación continua.

Estas actividades se enmarcan en las previstas en el Plan de Excelencia de la SanidadValenciana, que se configura como un instrumento de referencia que integra las preocupaciones,objetivos y estrategias previamente desplegadas en el «Plan de Humanización de la Asistencia Sanitariaen la Comunidad Valenciana» y en el «Plan de Calidad Total de la Asistencia Sanitaria».

La línea 3 del plan se contempla como una mejora continua en la formación, capacitación y actua-lización de competencias de los pacientes de la sanidad pública de la Comunidad Valenciana.

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Prólogo


Gracias al convenio con el Instituto Medico Valenciano y al equipo de doctores y anestesistas delos Hospitales Dr. Peset y General Universitaro de Alicante, así como los coordinadores de la socie-dad científica, sensibilizados con los cambios, se ha logrado elaborar la publicación de «Analgesia delparto», cuyo objetivo es divulgar el conocimiento y mejorar el confort y satisfacción de las mujeresdurante el proceso de parto.

Tenemos así la posibilidad de cumplir con nuestros objetivos de contribuir a la mejora continua dela actividad sanitaria y fomentar una adecuada educación sanitaria de los ciudadanos.

Antonio Galán SerranoDirector General de Calidady Atención al Paciente

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Introducción

Anatomía-Fisiología del parto

Uno de los logros de la medicina moderna es el haber podido cambiar la actitud de la mujer emba-razada ante la expectativa del parto, un hecho que aunque fisiológico, es esperado con miedo al dolorque conlleva. Hoy este acontecimiento puede ser vivido por la futura madre como una experienciaserena y enriquecedora, comienzo de la relación madre-hijo.

Definimos el trabajo de parto como aquel período al final de la gestación en el que el feto mas ómenos maduro es expulsado del útero materno mediante contracciones rítmicas del mismo, a travésdel canal del parto.

Esto requiere modificaciones anatómicas en una primera etapa como la dilatación y posterior des-aparición del cuello uterino, para pasar en una segunda etapa al descenso y rotación del feto a travésdel la pelvis materna.

Todo lo anteriormente descrito es un fenómeno mas o menos doloroso debido a la estimulaciónde receptores nerviosos periféricos a nivel de las estructuras antes mencionadas.

La médula espinal parte del cerebro y se aloja en el interior de la columna vertebral. Está rodeadade unas membranas llamadas meninges y bañada por el líquido cefalorraquídeo. La piamadre es unacapa meníngea adherida a la médula, con gran cantidad de vasos venosos y rodeada a su vez por otrasdos membranas llamadas aracnoides y duramadre, siendo esta última la mas externa.Alrededor de laduramadre de encuentra el espacio epidural, que contiene todas las fibras nerviosas encargadas detransmitir el estímulo doloroso. El espacio epidural es virtual, mínimo y casi inexistente.

La distribución de las fibras nerviosas de la médula se divide en unas zonas llamadas dermatomascada una de las cuales contiene las fibras nerviosas que proceden de un determinado órgano o regiónanatómica.

El sistema nervioso se divide en tres sectores bien diferenciados: el sensitivo, el motor y el vegeta-tivo. En este caso el sistema nervioso sensitivo es el encargado de recoger toda la información desdelos órganos y estructuras periféricas en el cuerpo, y posteriormente enviarlas mediante los nervioscorrespondientes a la médula espinal y desde allí al cerebro donde el fenómeno se hace consciente yse le agrega emotividad.


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Los nervios que recogen la información desde el útero, vagina y periné durante el parto entran enla médula a nivel de la columna lumbar y sacra. Este conocimiento es muy importante porque es allídonde vamos a actuar mediante las técnicas analgésicas bloqueando dichos estímulos dolorosos.

La experiencia del dolor durante el parto es única para cada mujer y su intensidad es muy varia-ble, estando influenciada por múltiples factores como cultura, expectativas, raza, educación, miedo,ansiedad, experiencias previas dolorosas y nivel de información.

Así el trabajo de parto consta de dos etapas bien diferenciadas que son:

La primera es aquella en que las contracciones uterinas dilatan el cuello hasta hacerlo desaparecery formando una unidad anatómica con la vagina llamada Canal del Parto. El fenómeno doloroso deesta etapa está localizado a nivel de los nervios sensitivos lumbares y es de tipo poco definido comoun retortijón

La segunda etapa es aquella en que el feto avanza por dicho canal, descendiendo y rotando poco apoco hasta salir al exterior a través de la pelvis materna. Los nervios que intervienen en esta etapadel dolor del parto están localizados a nivel del sacro. Este dolor es mas tipo pinchazo o quemaduray se localiza sobre todo a nivel del periné.

El objetivo de la analgesia del parto es eliminar total o parcialmente los dolores provocados por elmismo en sus diferentes estadios, aumentando el confort, la satisfacción y colaboración materna conel mínimo de efectos secundarios y complicaciones de tal manera que el parto y el nacimiento seanun recuerdo inolvidable para la madre y su entorno.


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Capítulo 1Historia de la anestesiaobstétrica: del éter a laanalgesia epidural


Desde la antigüedad el médico intentó tratar el dolor del parto mediante una infinidad de méto-dos mas o menos primitivos. La historia de la analgesia del parto evolucionó paralelamente a las téc-nicas anestésicas y quirúrgicas y los descubrimientos que se hacían en dichos campos se aplicaban ala analgesia del parto.

La primera analgesia del parto de la era moderna fue introducida por el ginecólogo escocés SirJames Thomas Simpson en Edimburgo y en el año 1847, quién administró éter inhalado a una mujerdurante un parto de nalgas complicado siendo el resultado muy satisfactorio. Posteriormente el Dr.Simpson introdujo el cloroformo en la práctica obstétrica el cual poco a poco se fue convirtiendo enel agente preferido por los ginecólogos de la época. Alcanzó su máxima popularidad cuando en 1853se le aplicó cloroformo a la Reina Victoria durante el nacimiento de su octavo hijo.A pesar de ello lasSociedades científicas de la época criticaron fuertemente el uso de estos agentes inhalados en el partoporque producían efectos adversos en el desarrollo del parto, sobre el feto y la madre, incluidosdepresión respiratoria y muerte.

Comienzan a investigarse así nuevas alternativas y comienzan a aplicarse técnicas regionales deltipo anestesia espinal o anestesia «de medio cuerpo» la cual tenía importantes efectos secundariossobre la madre como el dolor de cabeza y la parálisis transitoria de los miembros inferiores que difi-cultaba el período expulsivo.

A partir de los años 60 se produce un avance sustancial en la comprensión de la fisiología de lamadre y del feto, así como el descubrimiento de nuevos fármacos derivados de la morfina y los rela-jantes musculares.Todo ello lleva el desarrollo de nuevas técnicas de anestesia como la analgesia epi-dural y el desarrollo de agujas y catéteres apropiados para la misma.

Como consecuencia de todo ello la analgesia del parto avanza espectacularmente desarrollándosetécnicas analgésicas muy potentes, seguras y con muy pocos efectos secundarios.

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Capítulo 2Monitorizaciónmaterno-fetal


Como toda técnica anestésica, la analgesia del parto requiere la valoración clínica previa del espe-cialista de anestesiología, el cual mediante un examen clínico de la paciente y apoyado por pruebas delaboratorio y con la información de la evolución del parto y del feto suministrada por el ginecólogo,decidirá en que momento se aplicará la técnica analgésica y cual es la mas adecuada a la paciente.

Es obligatorio según la legislación vigente la información previa a la paciente de la técnica, compli-caciones,riesgo y efectos secundarios de la misma, así como la firma de la hoja de consentimientoinformado de la misma.

La primera premisa para iniciar cualquier técnica es asegurarse que el trabajo de parto está en mar-cha de manera irreversible y la aceptación de la misma por la interesada.

Todo acto anestésico-analgésico del parto requiere la monitorización de la madre y del feto,mediante aparatos diseñados para la misma. Esto permitirá detectar precozmente y de manera rápi-da complicaciones y tratarlas adecuadamente.

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La vigilancia o monitorización se basa en tres aspectos:

1. Monitorización de la madre, que consiste fundamentalmente en registro de la actividad car-diaca mediante un electrocardiograma, pulso y frecuencia cardiaca, saturación de O2 en san-gre (pulsioximetría) y medida de la tensión arterial.

2. Monitorización del feto fundamentalmente mediante el registro de la frecuencia cardiacafetal, existiendo también, aunque de uso menos frecuente, aparatos que miden la saturaciónde oxígeno de feto.

3. Monitorización de la actividad uterina o registro de las contracciones mediante el cardiota-cógrafo que nos dará en tiempo real información sobre la frecuencia, intensidad y evoluciónde las mismas.

Las complicaciones sean leves o graves deben ser tratadas por un personal entrenado en unperíodo de tiempo breve y con eficacia debiendo tener en el área de paritorio todos los elemen-tos útiles, incluidos el material de reanimación cardiopulmonar.


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Capítulo 3Fármacos utilizados enanalgesia obstétrica


Fármacos inhalatorios.

Tienen en estos momentos un valor muy escaso y casi no se utilizan. Son aquellos fármacos enforma gaseosa que son inhalados normalmente mediante una mascarilla facial y a través de los pulmo-nes se absorben y pasan a la sangre actuando a nivel de sistema nervioso como analgésicos y sedan-tes. De este grupo de agentes solo se utiliza y escasamente el protóxido de nitrógeno que en unamezcla de 50 % de oxígeno puede utilizarse a demanda por la paciente sin mayores efectos secunda-rios. No elimina totalmente el dolor del parto pero proporciona cierto alivio.

Fármacos por vía intravenosa.

Es un grupo muy variado de medicamentos en el que hay que destacar los derivados de la morfi-na u opioides. Este grupo de fármacos son potentes analgésicos que tienen poder sedante provocan-do somnolencia actuando además sobre la respuesta emocional al dolor y cuyo efecto es actuar enzonas específicas de sistema nervioso llamados receptores mediante un mecanismo de estímulo, blo-queo o mixto. Su uso está muy extendido sobre todo cuando no pueden practicarse otro tipo de téc-nicas.Tienen el inconveniente que pasan al feto y si su uso se produce cerca del periodo expulsivopueden provocar depresión del feto. Requieren vigilancia materna sobre todo de la función respirato-ria y pueden utilizarse solos o en combinación con tranquilizantes y sedantes. Poseen múltiples efec-tos secundarios además de los señalados: retención urinaria, prurito, náuseas, vómitos y euforia.

Otro tipos de fármacos usados son tranquilizantes y antihistamínicos usados en combinación conmórficos y cuyo efecto es el control de la ansiedad en la paciente.

Fármacos que actúan bloqueando el estímulo doloroso.

Este es el gran grupo de los anestésicos locales que actúan bloqueando la sensación dolorosa anivel de los nervios sensitivos que llegan a la médula. De esta manera el estímulo doloroso se ve inte-rrumpido provocando analgesia mas o menos completa. El secreto del buen uso de estos fármacos esutilizarlos en dosis y concentración adecuada de tal manera que provoquen solo bloqueo sensitivo y

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no motor ya que la debilidad motora a nivel del bajo vientre y las piernas puede interferir en la buenamarcha del parto. Si se inyectan a nivel de la sangre son muy tóxicos provocando desde mareos hastaafectación cardiaca.

A menudo se le añaden derivados morfínicos a la solución de anestesia local lo que permite bajaraun mas las dosis y prolongar el efecto de aquellos.

En general comparados con los mórficos intravenosos las técnicas regionales mediante bloqueosensitivo son descritas por la paciente como mucho mas efectivas produciendo un gran alivio deldolor en la mayoría de los casos con sensación confortable y de bienestar, así como de tener escasosefectos secundarios sobre el feto.

La gran ventaja de la analgesia epidural en obstetricia es su capacidad para aplicarse en una ampliagama de patrones dolorosos en el parto, mientras mantiene a la gestante analgesiada con participa-ción activa, despierta y con memoria y conciencia de la experiencia del nacimiento del futuro hijo.

Actualmente la practica de la analgesia del parto sigue mejorando en respuesta a los requerimien-tos de la sociedad moderna, así como por introducción de nuevos avances en la tecnología y el usode nuevos fármacos.

El nacimiento de un hijo es una de las experiencias más gratificantes en la vida. Este acontecimien-to debe producirse de la forma más agradable y segura posible, tanto para la madre como para su hijo.El equipo formado por el obstetra, el anestesiólogo, la matrona y toda una estructura hospitalariaintentan conseguirlo.

Cada mujer vive el parto de una manera diferente dependiendo de:El grado de tolerancia al dolor.El tamaño y la posición del niño dentro del útero.La intensidad de las contracciones uterinas.La experiencia de partos anteriores.

Todo lo anterior permite individualizar el método a utilizar para el alivio del dolor, siendo el blo-queo epidural la forma más extendida, eficaz y segura de controlar el dolor durante todas las etapasdel trabajo de parto. Básicamente actúa disminuyendo la sensibilidad en la parte inferior del cuerpo,al quedar bloqueadas las raíces nerviosas correspondientes a esas zonas.

¿Cuándo se coloca?

El mejor momento para colocar la epidural en el parto varia de una mujer a otra, y en función deque sea su primer embarazo o no. En general se inicia una vez ha empezado la fase de dilatación acti-

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va o al comenzar una dilatación estimulada, por lo general se espera alcanzar una dilatación del cue-llo uterino de 3 centímetros.

¿Cómo se coloca?

Consiste el la introducción de una aguja especial en el espacio que hay entre dos vértebras en laregión lumbar (parte baja de la espalda). Previo a la introducción de la aguja se le habrá desinfectadola zona de la piel correspondiente y se infiltrará una pequeña cantidad de anestésico local para que lapunción no resulte dolorosa.

Una vez colocada la punta de la aguja en el lugar apropiado, es decir, el espacio epidural, se intro-duce a través de ella un tubito muy fino llamado catéter. Se retira la aguja y es a través del catéter pordonde se introduce la medicación que producirá alivio del dolor.

Tras inyectar la primera dosis por el catéter, su efecto no se nota de inmediato sino que aparecede forma progresiva, alcanzando el nivel definitivo a los 20-30 minutos.A partir de ese momento seseguirá pasando la medicación de manera continua, mediante un aparato (bomba de perfusión) quehace que pase la medicación ininterrumpidamente durante todo el parto.

Material Catéter


¿Qué se siente una vez que el bloqueo hace efecto?

Se podría conseguir una insensibilidad total, pero ello no resultaría conveniente para la buena mar-cha del parto. Sentirá un cierto grado de adormecimiento, pesadez o presión en el vientre y parte delos muslos, siendo variable la sensación de una embarazada a otra.

Notará un alivio importante del dolor de las contracciones, que serán ahora como una presión,pero mucho más soportables y distantes.

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Anestesia local de la piel Colocación del catéter

Dosis inicial de anestésico local Fijación y perfusión continua del anestésico


¿Cuánto dura?

Durante tanto tiempo como lo necesite. Generalmente, una vez finalizado el parto se le quita elcatéter epidural que ha estado fijado en la espalda mediante una tira adhesiva y las sensaciones nor-males reaparecen al cabo de una pocas horas.

¿Le perjudicará al niño?

Se han realizado una enorme cantidad de estudios al respecto.Todo ello, junto con la experiencia,indica que la analgesia epidural es segura tanto para la madre como para el niño. Siempre es realizadapor anestesiólogos cualificados y no produce ningún efecto perjudicial sobre el niño.

¿Dura el parto más con la analgesia epidural?

Cada mujer responde de forma diferente a la analgesia epidural. En algunas puede ocurrir un breveperiodo de tiempo durante el que las contracciones disminuyen. Muchas otras quedarán, sin embar-go, agradablemente sorprendidas de que al sentirse más cómodas y relajadas el parto progresa másrápidamente. En términos estadísticos, la primera fase del parto (dilatación) se acorta con la analgesiaepidural, mientras que la fase de expulsivo suele prolongarse, sin que ello suponga un peligro adicio-nal para el niño.

¿Se podrá empujar adecuadamente cuando sea necesario?

La analgesia epidural le permitirá descansar durante la parte más fuerte de todo el proceso departo, esto es, durante la fase de dilatación del cuello del útero. Cuando llegue el momento final ten-drá energías para poder empujar cuando sea necesario. Si no sintiese las ganas de empujar podrá igual-mente hacerlo siguiendo las instrucciones del personal que dirige el parto.

A veces la cabeza del niño necesitará ser guiada en su camino hacia el exterior. Para ello se utilizaun instrumento llamado fórceps o una ventosa. En este caso, el anestesiólogo reforzará el bloqueopara conseguir una mayor pérdida de sensibilidad y mayor relajación muscular.

¿Cuáles son los riesgos?

No son frecuentes, pero si que pueden presentarse complicaciones y efectos secundarios indesea-bles, aún y cuando usted sea vigilada cuidadosamente y el anestesiólogo tome precauciones especia-les para evitarlas.Afortunadamente, las complicaciones más graves son también las más raras.

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Puede haber descensos en la tensión arterial, temblores, dolor de cabeza (alrededor de un 1% delos casos), mareos, sensación de dificultad al respirar,.. Todo lo anterior suele ser prevenido de formasatisfactoria, si resultara preciso.

¿En que casos no se podría colocar?

No esta indicada su realización en pacientes alérgicas a los fármacos que se va a utilizar, básicamenteanestésicos locales, pacientes con problemas en la zona de punción (infecciones locales,…), alteraciones de lacoagulación y casos en que el anestesiólogo considere poco prudente colocarla.

¿Qué sucede si el parto termina en cesárea?

En un cierto número de embarazos resulta imposible o no recomendable que el niño nazca deforma normal (por vía vaginal) y se hace preciso extraerlo mediante cesárea.

Hay tres opciones para la anestesia de este tipo de operación: anestesia general, anestesia epiduraly anestesia intradural o raquídea. Las tres son efectivas y seguras. La selección se hará teniendo encuenta:

• El estado de salud de la madre.• El estado de salud del niño.• La urgencia de la situación.• Las preferencias de la madre.

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