analgesia tras cirugia_toracica
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Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal
Luis M. Torres
Hospital U. Puerta del Mar
Cádiz
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CIRUGIA TORÁCICA
• CARACTERÍSTICAS– Pacientes mayores– Patología asociada– Clampaje pulmonar– Estimulación simpática
marcada por tubos doble luz
– Elevado nº de complic. postoperatorias
– Importante dolor post.
• REQUISITOS– Valoración específica
func. pulm. y card. – Ejercicios ergométricos– Prohibición de fumar– Disminución de peso– Fisioterapia previa– Uso farmacológico previo– Analgesia postoperatoria
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CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA
• Alta intensidad• Facilita la aparición de efectos secundarios
adversos– Atelectasias– Neumonía– Retrasos en la recuperación final
• Disfunción diafragmática postquirúrgica• Debilidad muscular• Pacientes mayores con patología asociada
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MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESISDEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
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MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSDEL D.P.T.
• Incisión quirúrgica
• Lesiones osteocondrales
• Resección pulmonar
• Tubos de drenaje
• Lesión de nervios intercostales
• Lesión de raíces raquídeas
• Inflamación general
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CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO
• Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado
• Aparición de atelectasias.
• Disminución de la contractilidad diafragmática
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Dolor Opioides Disfunción diafragmática
Debilidad muscular RESPIRACIÓN SUPERFICIAL Ventilación controlada intraop.
Bronquitis Pequeñas vías aéreas INSUFLACIÓN INCOMPLETA
Edema Pulmonar Edema Alveolar COLAPSO ALVEOLAR
REABSORCIÓN (Pérdida de volumen) FiO2 o FiN2
FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS
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EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
• Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo)
• Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa)
• Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial)
• Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)
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ANALGESIA POST-TORACOTOMÍA
• ANALGESIA PREVENTIVA• ANALGESIA SISTÉMICA
– Opioides, AINEs, Ketamina• ANALGESIA ESPINAL
– Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina
• ANALGESIA REGIONAL– Bloqueo intercostal, analgesia interpleural
• PCA
Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.
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TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA
- Opioides
Analgesia sistémica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Ketamina
- Epidural torácica (opioides, anestésicos locales y agonistas -adrenérgicos)
Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides)
- Estimulación de cordones posteriores
- Bloqueo intercostal
- Bloqueo paravertebral
Analgesia Regional - Bloqueo interpleural
- Crioanalgesia
- T.E.N.S.
Analgesia controlada por el paciente (PCA)
- Sistémica, espinal o regional
Analgesia preventiva - Sistémica, espinal, regional
Dolor crónico postoracotomía - Prevención y tratamiento
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REMIFENTANILO • Mecanismo de acción clásico de los opioides• Metabolización por esterasas inespecíficas• Visa media (8-10 min). Vida media sensible al contexto (3-5
min). • Sin acumulación• Respuesta rápida y predecible• Potente analgesia intraop. Sin depresión respiratoria en el
postoperatorio. • Necesidad de un protocolo de analg. postop.• Efectos secundarios similares a otros opioides
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Valores expresados como media +/- 1,5 EEM
RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIARemifentanilo vs Alfentanilo
Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993
Ven
tila
ción
por
min
uto
(cam
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entu
al)
Tiempo (minutos)
Remifentanilo Alfentanilo
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Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11
• La ventilación espontánea se mantiene en el 88% de los pacientes con Remi 0.025 g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad y 0.05 g/kg/min
• Permite técnicas de analgo-sedación monitorizada– Cirugía torácica menor– Cirugía cardiaca no invasiva
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REMIFENTANILO Y ANALGESIA POSTOPERATORIA
• Ausencia de efecto analgésico residual
• Incidencia de dolor moderado-severo tras anestesia general con remifentanilo: 43-92%
• Difícil control del dolor
• Planificar analgesia postoperatoria previamente
• Necesidad analgesia suplementaria en el postoperatorio inmediato
• Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda– Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17.
– Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.
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REMIFENTANILO EN DOLOR POSTOPERATORIO
Yarmush y col Anesthesiology 1997 150 Rem vs M
Bowdle y col Anesth Analg 1996 157 Rem
Schuttler y col Anesthesia 1997 116 Rem
Schraag y col Br J Anesth 1998 30 Rem-TCI
Torres y col Anesth Analg 2001 40 Rem
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DOSIFICACIÓN
• Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min
– Bolos 0.25-0.5 g/kg
– Incrementos infusión 0.025 g/kg/min
– Incrementos infusión + bolos
• Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min
• Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min sin bolos o incrementos infusión.
• ± 0.2 ng/ml TCI-PCA
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RANGO UTILIZACIÓN
RANGO UTILIZACIÓN• 0.05-0.23 (0.125)
g/kg/min• 0.05-0.15 (0.086)
g/kg/min• 0.1 g/kg/min• Ventilación espontánea
± 0.2 ng/ml (2.02)
ANALGESIA ADECUADA
• No dolor-dolor leve• FR > 8 rpm• SpO2 > 90%
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INCONVENIENTES
• Requiere supervisión y monitorización
• Sistemas complejos de administración
• Limitación al postoperatorio inmediato
• Utilizable exclusivamente por vía
endovenosa
• Precio
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CONSIDERACIONES
• Necesidad de adecuada monitorización y
supervisión por un anestesiólogo.
• Uso de vías venosas cerradas.
• Utilización de diluciones 20 g/ml
• Mayor incidencia de depresión respiratoria
tras cirugía torácica y espinal.
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Anestesia Remifentanilo 0.1 Transición Planta
Remifentanilo+
Propofol/Inhalatorios
1-4 horas(EVS>1)
Aumentar 0.025 g/kg/mincada 5 min
oMeperidina/Morfina
30 min
Opioide debil +Aines + Antiemético i.v/24h
ANALGESIA POSTOPERATORIA: REMIFENTANILO
Calderón E, Pernia A, Torres LM. Anesth Analg 2001; 92: 715-9.
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OTROS FÁRMACOS
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AINEs
• Paracetamol• Metamizol• Ketorolaco• Dexketoprofeno• Indometacina• Diclofenaco• AINEs + opioides• Ahorro de opioides
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ANALGESIA ESPINAL
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PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE MORFINA EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICA
Edad (años)Lumbar Torácico
15-44 a. 6 mg 4 mg
45-64 a. 5 mg 3 mg
65-75 a. 4 mg 2 mg
> 75 2 mg 1 mg
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PAUTAS DE ADMINITRACIÓN DE OPIOIDES ESPINALESEN EL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA
Fármaco Bolus Duración Infusión
Analgesia Epidural
Morfina 2-6 mg 12-24 h 0,1-0,5 mg/h
Fentanilo 0,05-0,1 mg 2-4 h 0,05-0,1 mg/h
Meperidina 50-75 mg 6 h 5-20 mg/h
Metadona 4-6 mg 7-8 h 0,25-0,5 mg/h
Analgesia Intradural
Morfina 0,3-0,6 mg 12-24 h
Fentanilo 0,02-0,05 mg 2-3 h
Meperidina 10-30 mg 5-6 h
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OPIOIDES
• Los opioides más liposolubles son más efectivos si se administran metaméricamente
• Aparte de fentanilo y morfina se ha usado también tramadol y meperidina.
• La analgesia subaracnoidea es un método sencillo y rápido– Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito,
retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión respiratoria tardía
• Lo ideal es combinarlos con anestésicos locales en concentraciones muy bajas como Bupi al 0,125%
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BLOQUEO INTERCOSTAL
• Sencillez
• Baja incidencia de complicaciones
• Eficacia notable del dolor de la pared toracoabdominal
• Breve duración analgésica
• No cubre el dolor de drenajes y pleuras
• Peligro de reabsorción importante
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BLOQUEO PARAVERTEBRAL
• Técnica mediante la localización de apófisis transversa
• Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5 metámeras cefálicas y caudales
• Contraindicado en la infección pulmonar
• Prevenir la toxicidad por sobredosis
• Complicación de neumotórax del 1%
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DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA
• Persiste más de 3 meses después de la toracotomía
• Se produce en el 11% de las toracotomías– Se incrementa en las resecciones parciales de la
pared torácica
• Descartar la recidiva de la tumoración inicial• El dolor es proporcional a la intensidad de
las primeras 48h. del postoperatorio– Prevención posible mediante analgesia intensiva
• Características clínicas del dolor neuropático
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CONCLUSIONES
• Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar
• Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas
• La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural.
• La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.
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CONCLUSIONES
• Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar
• Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas
• La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural.
• La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.