analgésicos y antiinflamatorios

Analgésicos y Antiinflamatorios.

Fármacos• Analgésicos periféricos y AINEs.• Analgésicos de acción central:

opioides.• Terapia coadyuvante:

· Relajantes musculares.·Antidepresivos, neurolépticos y anticonvulsivantes.· Analgésicos tópicos.· GCC.

Antitérmicos-analgésicos-AINES

• Acción periférica y de mediana intensidad

• Dolores poco intensos, somáticos o tegumentarios

• No producen habituación• Acción inespecífica y

sintomática• Inhibición la síntesis de

eicosanoides

Clasificación.

• Ácido N-aril antranílicos (fenamatos): ácido mefenámico, ácido meclofenámico, ácido niflúmico, etofenamato.

• Coxibes: celecoxib, rofecoxib.

• Derivados del ácido fenilpropiónico: butibufeno, dexketoprofeno, fenobufeno, naproxeno, ácido tiaprofénico, mebuprofeno, piketoprofeno e ibuproxam.

• Derivados del ácido acético: aceclofenaco, diclofenaco, fentiazaco, indometacina, ketorolaco, proglumetacina, sulindaco, tolmetina, feprazona y suxibuzona.

Clasificación.

• Derivados del ácido salicílico: ácido acetilsalicílico, diflunisal, fosfosal.

• Derivados del p-amino-fenol: paracetamol, propacetamol, clonixinato de lisina, floctafenina.

• Oxicamas: lornoxicam, meloxicam, piroxicam, tenoxicam.

• Pirazolonas y análogos: metamizol (dipirona), fenilbutazona.

• Otros: glucosamina, isonixina, fepradinol, benzidamina, nabumetona, nimesulida.

AspirinaDiflunisal

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6a/Naproxeno.png

Farmacocinética.

• Absorción rápida y compleja.• VO preferente.• Más importante absorción en ID

proximal.• Absorción rectal lenta e

incompleta.• Se combinan con albúmina

(99%).• Se distribuyen bien de manera

uniforme: líquido sinovial, tejidos, leche, peritoneo y la saliva.

• Atraviesan lento la BHE, llegan a leche.

Farmacocinética.

• Después VO las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 20 min-4 horas.

• Circulación enterohepática, contribuye a persistencia de niveles sanguíneos terapéuticos.

• Casi todos se eliminan por riñón como metabolitos.

Acciones farmacológicas: acción analgésica.

• Acción analgésica moderada.• No producen euforia ni sedación.• Dolores de mediana intensidad,

somáticos o tegumentarios, no viscerales: cefaleas, odontalgias, mialgias y artralgias.

• No se establece tolerancia por uso prolongado.

• Acción antiinflamatoria contribuye a la analgesia.

Acción antitérmica.• Reducen la Tº corporal

elevada; no si es normal, por ejercicio físico o ambiental.

• Solo se reduce si es de gran incomodidad o riesgo para px.

• En ocasiones se prefieren métodos físicos.

• La reducción puede inhibir formación de AC.

• Dosis elevadas de ASA producen fiebre.

Acción antiinflamatoria y antireumática.

• Atenúan los síntomas inflamatorios (aumento de la permeabilidad vascular, edema, congestión local y dolor)

• No evitan lesiones en procesos reumáticos, ni detiene el proceso de la enfermedad.

• La indometacina inhibe la motilidad leucocitaria y la biosíntesis de mucopolisacáridos.

Acciones metabólicas.• ASA desacopla la fosforilación

oxidativa en músculo esquelético, hígado y riñón.

• Aumenta la glucosa metabolizada y el consumo de oxígeno, pero disminuye el ATP.

• Se estimula el metabolismo oxidativo de las grasas y el catabolismo de aminoácidos y proteínas aumentan.

• Liberación de adrenalina: hiperglucemia, glucosuria y disminución de glucógeno hepático y muscular.

Acciones sobre la respiración y el equilibrio ácido básico.

• Derivador del ASA producen alteraciones del equilibrio ácido básico.

• Aumento del consumo de O2 y exceso de CO2, que eleva la pCO2 plasmática y estimula los quimiorreceptores del centro respiratorio.

• Se estimula la respiración y el CO2 se elimina gracias a respuesta taquipneica y baripneica.

• Pueden llegar hasta a 10 veces los valores normales.

• El riñón puede compensar la alcalosis eliminando orina rica en bicarbonato.

Acciones antiagregante plaquetario.

• ASA bloque la síntesis de TXA2, al acetilar irreversiblemente el sitio activo de la ciclooxigenasa plaquetaria.

• Las dosis bajas de 50-100 mg pueden afectar a la agregación plaquetaria si inhibir la síntesis de prostaciclina endotelial.

Acciones sobre el aparato digestivo.

• VO produce efectos en la mucosa digestiva, produce intolerancia 30%.

• Mejor opción paracetamol y el sulindaco.

• Pueden aparecer nauseas, vómitos, irritación gástrica, gastritis erosiva y ulceración con hemorragia digestiva no dolorosa.

• Pérdida continua de sangre en heces y anemia ferropénica.

Acciones sobre el aparato digestivo.

• 100% usuarios de ASA presentan pérdida hemática mínima pero detectable en heces.

Mecanismos que intervienen:• Acción local con lesión de los

capilares de la submucosa.• Inhibición de la síntesis de PGI2

y E2.• Inhibición de la agregación

plaquetaria.

Otras acciones.

Salicilatos• Dosis >5 g tienen efecto solo la

excreción renal de ácido úrico.• Dosis <2 g/d compite con el ácido

úrico por secreción tubular activa y pueden reducir la excreción de uratos.

• Las dosis altas pueden producir vasodilatación por dilatación directa de la fibra vascular lisa.

• AAS tiene efecto queratolítico.

• La fenilbutazona en dosis terapeúticas aumenta la excresión de ácido úrico.

Mecanismos de acción.

• Inhibición irreversible de la ciclooxigenasa y la consiguiente reducción de la biosíntesis de PG.

Acción analgésica.

• Al inhibir la liberación local de PG en respuesta a un estímulo doloroso, evitan su acción sobre la respuesta dolorosa que es doble.

• Acción analgésica frente al dolor con componente inflamatorio.

• Valoración global del efecto analgésico: intensidad, tipo de dolor, sensibilidad individual, situación en que se produce y el efecto placebo.

Acción antitérmica.

Reducen la fiebre por un doble mecanismo:

• Periféricamente producen vasodilatación.

• Mecanismo central: reducción de la liberación local de PGE2 en el área preóptica hipotalámica y áreas relacionadas.

• En la fiebre de origen bacteriano hay liberación de pirógenos endógenos.

Acción antitérmica.

• En los procesos febriles en los que hay lesión celular se produce liberación de PGE2.

• No suprimen la fiebre inducida por ejercicio excesivo o elevación de la temperatura ambiental, donde no parece haber liberación de pirógenos endógenos.

Acción antiinflamatoria y antirreumática.

• Histaminas, cininas, PG, leucotrienos y citocinas .

• Inhibición de biosíntesis y liberación de PG como mediadores de la inflamación; ya que las PG actúan como factores inmediatos de la inflamación.

• Inhibición de liberación y síntesis de PGE1, PGE2 y PGF2 alfa, por inhibición de la ciclooxigenasa.

Toxicidad y efectos adversos.

Derivados del ácido salicílico:• Causa más frecuente de

toxicidad medicamentosa (40%)• Niños febriles y deshidratados• Son frecuentes las intolerancias

digestivas• Hemorragia gástrica• Hipersensibilidad• Síndrome de salicilismo: cefalea,

vértigo, trastornos auditivos y visuales, nauseas, vómitos y confusión mental.


Derivados del ácido salicílico:• Intoxicación aguda requiere

hospitalización• Niveles de salicilemia• >300 mg/ml toxicidad• >400 mg/ml acidosis metabólica• Inducción al vómito, lavado

gástrico, diuresis forzada (osmótica o alcalina)

• Diálisis peritoneal o hemodiálisis• Síndrome de Reye


Derivados del paraaminofenol:• Fenacetina – metahemoglobinemia• Anemia hemolítica en déficit de GPDH• Toxicidad crónica – trastornos

digestivos, alteración hepática y renal.• Niveles de paracetamol >300 Mg/ml a

las 4 h de ingestión o >45 Mg/ml a las 15 h corresponden a aparición ulterior de hepatotoxicidad grave

• N acetilcisteína EV 150 mg/kg en 200 ml DW5% en 15 min, 50 mg/Kg en 500 ml DW5% en 4 h, 100 mg/kg en 1000 ml de DW5% en 16 h


Derivados de la pirazolona:• Metamizol produce

agranulocitosis de origen autoinmunitario

• Agranulocitosis: fiebre y escalofríos, mortalidad del 50%

• Intolerancias digestivas en el 20%

• Hepatitis, nefritis, cuadros hemáticos, anemia aplásica, agranulocitosis.


Otros antiinflamatorios:• Indometacina se tolera mal• Trastornos digestivos (12%)• Cefalea frontal grave (50%)• Reacciones hematológicas y

reacciones leves de hipersensibilidad

Indicaciones terapeúticas.

• Analgesia• Antipiresis• Tratamiento antirreumático• Procesos inflamatorios• Usos dermatológicos• Infecciones respiratorias leves,

resfriados u enfriamientos• Profilaxis cardiovascular

Preparados, vías de administración y posología.

SALICILATOSAspirina• 500-1000 mg c/4 h, hasta 4 g/d• Tab. 100 y 500 mgDERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICOIbuprofeno• 400 mg c/6h, máximo 2,4 g al día• Tab. 400, 600 y 800 mgNaproxeno• 250-500 mg c/6-8 h, máximo 1.25 g/d• Cápsulas 250, 500 y 750 mg


Ketoprofeno • 25-50 mg c/6-8 h VO, IV o IM; máximo

1.25 g al día• Tab. 100, ampolla 100 mhDERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICODiclofenac sódico• 25 mg c/8 h, máximo 200 mg/d• Cápsulas de 25, 50, 100 mg; Ampollas

75 mg/3mlDiclofenac potásico• 25-50 mg c/12 h• Tabletas 25, 50 mg; supositorios de 12.5

mg; solución oftálmica 15 mg/ml (1 gota=0.5 mg)


Indometacina • 25-50 mg c/8 h, máximo 200 g/d• Cápsula de 2.5 mg, tableta de 25 mgSulindaco• 300-400 mg/d, máxima 400 mg/d• Tableta de 200 mgKetorolaco trometanina• VO: 10 mg c/4-6 h, máxima 40 mg; IM: 10-

30 mg c/4-6 h, máximo 90 mg/d en adultos y 60 mg/d en ancianos

DERIVADOS DEL ÁCIDO ENÓLICOPiroxicam• 20 mg/d, máximo 40 mg• Tabletas de 20 mg, ampolla de 20 y 40 mg


Tenoxicam• 20 mg/d. En dolor agudo 40 mg/d por

tres días y luego 20 mg/d• Tabletas de 20 mg y ampollas de 20

mgFENAMATOSÁcido mefenámico• 250 mg c/6 h, máximo 1 g/d, no más

de 7 días• Tabletas de 500 mgEtofenamato• 1 gr IM al día, máximo por 3 días• Ampolla de 1 g/2 ml

Analgésicos acción central: opioides

• Agonistas de receptores específicos mu, kappa y delta de SNC y SNP.

• Se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas.

• No dosis techo: limitados por RAM (varía de un paciente a otro).

• Mejoran el DCNM reumatológico y mantienen el alivio sintomático durante un periodo de tiempo prolongado.

• Elección del fármaco: en función de las características clínicas del dolor, farmacocinética, forma de administración, tolerancia y seguridad.

• Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas, vómitos....

Clasificación opioides

•AGONISTAS PUROS

•Codeína, dihidrocodeína, oxicodona, dextropropoxifeno, tramadol, fentanilo, meperidina, morfina, diamorfina, metadona, levorfanol

•ANTAGONISTAS •Naloxona•AGONISTAS PARCIALES

•Buprenorfina

•AGONISTAS -•ANTAGONISTAS

•Pentazocina, butorfanol, nalbufina


MORFINA• Sulfato de morfina ampolla de 10

mg/1ml• Solución inyectable de 10, 30 y 60 mg• Vial de 3 y 20 ml al 3%• Cápsulas de 10, 30 y 60 mg• Dosis de 0.05 mg/kg/IV en 10 min. De

2.5 a 20 mg dosis IM, SC o IV, iniciando con dosis menores e incrementándose según respuesta, puede repetirse cada 2- 6 h, teniendo en cuenta que su acción dura de 3-4 h.


MEPERIDINA• Ampolla de 100 mg con 1 ml.• Dosis de 50-100 mg IM o IV en adultos o

1-2 mg/kg dosis.• Su acción dura entre 2-4 h.• Metabolismo activo es la normeperidina

BUPRENORFINA• Tabletas sublinguales de 0.2 mg• Dosis de 0.2-0.4 mg c/6 a 8 h o según se

requiera


NALBUFINA• Ampolla de 10 mg/ml• 10 mg SC, IM o IV c/4-6 h o según el

dolor hasta 160 mg

FENTANILO• Ampolla de 0.5 mg/10 ml, 0.25 mg/2 ml, • Parches transdérmicos de 25, 50, 75,

100 microgramos• Bolo inicial de 1-2 Mg/Kg y se continua

con una infusión 1-2 Mg/kg/h en bomba de infusión


BUTORFANOL• Ampolla de 1 y 2 mg IM cada 3-4 ho

TRAMADOL• Ampollas 100 mg/2ml, 50 mg/1ml,

cápsulas de 50 y 100 mg• Dosis de 100 mg c/6-8 h IM o IV lento,

diluido, o 20 gotas c/4h. VO 100 mg c/12 h. Máximo 600 mg/d


CODEÍNA• 1 a 2 tabletas de 50 mg c/8 h

OXICODONA• Tableta de 5, 10, 20, 40 mg• 1 tableta c/6 h

PROPOXIFENO• Ampolla de 75 mg/2ml, tabletas de 65

mg• Dosis de 60-120 mg c/6 h• Vía parenteral 1 ampolla IM o IV máximo

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Manejo farmacológico del dolor

1. Dolor agudo leve:• Analgésicos habituales.• AINEs: • Si existe inflamación.• Evitar si IRC, bajo GC y anticoagulados.• Asociar coadyuvantes.

2. Dolor agudo moderado severo:• Opiaceo corta duración (codeína,

dextropropoxifeno) con o sin paracetamol o AINEs.

• Alternativa: tramadol si dolor de origen traumático o por práctica deportiva.


3. Dolor crónico:• Por procesos degenerativos de columna,

cadera, rodilla, A.R, fibromialgia....• Más frecuente en personas mayores, con

mayor respuesta pero más frecuencia de efectos secundarios.

• Comienzo lento y progresivo del tratamiento.• Escala analgésica de la O.M.S:

1. Leve: paracetamol o AINEs. 2. Moderado: AINEs+opioides menores.3. Moderado-Intenso: AINEs+opioides mayores. 4. Intenso: AINEs+opioides mayores+técnicas especiales.


• Tramadol: alternativa cuando existe intolerancia a los AINEs y/o necesidad de analgésicos más potentes.· Parece tener mayor potencia analgésica en la osteoartrosis de rodilla y cadera y menos efectos secundarios que pentazocina, dextropropoxifeno y codeína.

• Agonistas puros de efecto prolongado: fentanilo transdérmico. Es el principal tratamiento para el dolor crónico moderado-severo estable.

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