analisa angka ketidak lengkapan pengisian catatan medik januari 2009

8/19/2019 Analisa Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medik Januari 2009

1/26

ANALISA ANGKAKETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN

CATATAN MEDIK RSMF 2009


2/26

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK ( AKLPCM )

I PENDAHULUAN

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan d rumah sakt sudah da!al dengan penlaan akredtas

rumah sakt yang mengukur dan meme"ahkan masalah pada tngkat nput dan pr#ses$ %umah Sakt dpa"u

untuk dapat menla dr sendr (sel& assesment) dan mem'erkan pelayanan sesua dengan ketentuan yang

telah dtetapkan$

II LATAR BELAKANG

Dalam upaya pengukuran mutu pelayanan kesehatan khususnya d rumah sakt dsusunlah suatu

ndkat#r sederhana untuk mengukur kualtas pelayanan dmana salah satu ndkat#r terse'ut adalah AngkaKetdak Lengkapan Pengsan Catatan Medk$

III TUJUAN

Umum

Menngkatkan mutu rekam medk d rumah sakt

Khusus : $ Penngkatan mutu "atatan medk

*$ Tersusunnya system m#nt#rng terhadap kualtas rekam medk

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK

Mengumpulkan 'erkas rekam medk pasen pulang #pname d %umah Sakt Martha +rska$

RINCIAN KEGIATAN

$ Pengumpulan Data

*$ Peng#lahan Data

,$ Pelap#ran Data

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

$ Pengam'lan sampel 'erkas rekam medk pasen pulang tap 'ulannya$ Pengam'lan sampel

dlakukan dengan menggunakan met#de menurut Suharsm Arkunt# yang menyatakan apa'la

p#pulas - .. maka sampel dapat dam'l se'anyak . / 0 1 atau *. / *0 1$ Sampel untuk


3/26

Angka Ketdaklengkapan Pengsan Catatan %ekam Medk dam'l se'anyak . 1 dar 2umlah

'erkas pasen pulang ('erkas rekam meds yang masuk ke rekam medk) setap 'ulannya untuk

tahun *..3 dan dar . 1 terse'ut pengam'lan sampel dlakukan se"ara a"ak * / , 'erkas

rekam medk setap har$

No Bulan Jumlah Pasin Pulann! Jumlah Sam"l

4anuar 3. 3,

* +e'ruar 5,. 56

, Maret 50 57

6 Aprl 5,8 3.

0 Me 5.* 5

7 4un 58 58

8 4ul 587 58

5 Agustus .,7 .,3 Septem'er 565 50

. 9kt#'er 3,, 3,

N#:em'er 36* 36

* Desem'er 3,* 3,

*$ Data d#lah setap 'ulan #leh 'agan rekam medk dengan "ara se'aga 'erkut ;

KERANGKA KONSEP

DESKRIPSI OPERASIONAL

< =erkas %ekam Medk

adalah keterangan 'ak yang tertuls maupun yang terekam tentang denttas anamnese penentuan

&sk la'#rat#rum dagn#sa segala pelayanan dan tndakan meds yang d'erkan kepada pasen

dan peng#'atan 'ak yang dra!at nap ra!at 2alan maupun yang mendapatkan pelayanan ga!at

darurat$

< Catatan Meds Lengkap

Catatan meds terse'ut telah 'ers seluruh nrmas tentang pasen sesua dengan rmulr yang

dsedakan s harus lengkap dan 'enar khususnya %esume Meds dan %esume Kepera!atan

termasuk seluruh hasl pemerksaan penun2ang

=erkas

%ekam

ANALISIS;

< =enar

< Lengkap

Persentase

Ketdaklengkapa

n Pengsan


4/26

< Catatan Medk =enar

%ekam Meds terse'ut sudah dperksa kelengkapannya #leh petugas yang dtun2uk dan kemudan

telah dperksa 2uga #leh Su' k#mte Catatan Meds (d#kter) tentang ke'enaran s resume meds

yang d'uat termasuk adanya dagn#sa akhr$

P#sn$as ;

To$al CM %an! &lum ln!'a" (an &na# ) *++ ,

To$al sam"l %an! (iam&il

K#i$#ia Pnilaian

$ Nama Pasen

*$ N#m#r %ekam Medk

,$ Tanggal dan 4am Tndakan > ?ste

6$ Susunan

0$ Per'akan Kesalahan Tulsan maksudnya 2ka ada kesalahan dalam penulsan tdak '#leh d stp / e@

tetap d"#ret dulu dtuls kem'al yang 'enarnya

7$ Nama dan Para& Pera!at

8$ Nama dan Para& D#kter

5$ Dagn#sa (%esume Meds)

3$ Kelengkapan +#rmulr (%esume Pera!atan)$

Dar krtera yang sudah dtentukan terse'ut dper#leh 2umlah ataupun persentase K$i(a'ln!'a"an

Pn!isian Ca$a$an M(i' yang dsa2kan dalam 'entuk ta'el maupun gra&k$

ALUR KEGIATAN

Apa'la 'erkas rekam medk terse'ut 'elum lengkap harus dkem'alkan ke ruangan tempat pasen

dra!at dengan menggunakan ekspeds$ Kase > assten Kase 'ertanggung 2a!a' untuk melengkap rekam

medk terse'ut dengan 'erker2a sama dengan d#kter maupun unt lan yang terkat terhadap pengsan rekam

Persentase

%ekam Medk yang Tdak

Peng#lahan Data Analss

Pelap#ran setap 'ulan


5/26

medk terse'ut dan dkem'allkan dalam !aktu * @ *6 2am$ Setelah dlengkap dkem'alkan ke =agan

%ekam Medk$

ALUR

,$ Data dlap#rkan dan danalss setap , 'ulan sekal (tr!ulan) #leh 'agan rekam medk$

Lap#ran 'erkut samplng dsampakan kepada Su' k#mte %ekam Medk$ Panta mem'uat

analsa ke"enderungan angka / angka terse'ut dan mem'erkan lap#ran kepada ketua K#mte

Medk$ Ketua K#mte Medk mem'uat lap#ran kepada Drektur %umah Sakt$

DATA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK - AKLPCM . PADA BERKAS

REKAM MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA JANUARI 2++3

K#i$#ia N#$%M Nama Tgl 4am Susunan Per'akan Nama>Para& Nama>Para& %esume %esume

=agan %ekam Medk


6/26

Kesalahan Pera!at D#kter Meds Kepera!atan

, .$8 8$0 ,*$* 66$ *$ $ 0$7 00$3 7$ ,$3

Jumlah . 8 ,. 6 * 65 0* 0 ,

I0 Analisa :

=erdasarkan gra&k datas dapat dketahu urutan AKLPCM mula dar yang tertngg sampa

terendah 'erdasarkan sepuluh kateg#r AKLPCM yang telah dtetapkan dar 3, sampel 'erkas rekam medk

yang dam'l pada 'ulan 4anuar *..3 adalah se'aga 'erkut ;

$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 00$3 1

Pada rmulr "atatan d#kter serng terdapat ada tanda tangan tap tdak ada nama d#kternya atau pada

'e'erapa rm yang seharusnya dtandatangan d#keter (sepert pada rmulr persetu2uan tndakan

medk 'alasan k#nsul )

*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 0$7 1

Pada 'e'erapa rmulr yang memerlukan nama>para& pera!at terkadang d'uat hanya nama sa2a atau

se'alknya ada para& tap tdak ada nama n serng terdapat pada mplementas tndakan kepera!atan

dan "atatan perkem'angan

,$ Kateg#r Penulsan 4am 66$ 1

K#l#m 2am serng tdak ds msalnya 2am dlakukan tndakan > :st 'ak #leh D#kter maupun Pera!at pada rmulr "atatan d#kter "atatan kepera!atan


7/26

6$ Kateg#r Penulsan Tanggal ,*$* 1

Tanggal tdak d"antumkan pada saat dlakukan tndakan > :st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal

yang ada d dalam rmulr / rmulr 'erkas rekam medk yatu pada 'alasan k#nsul lap#ran EKG

pengka2an a!al kepera!atan ruang ra!at nap dan "atatan perkem'angan

0$ Kateg#r %esume Meds Pasen Pulang 9pname 7$ 1

%esume meds pasen pulang #pname kadang


8/26

K#i$#ia N#$%M Nama Tgl 4am SusunanPer'akanKesalahan

Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, ,.$3 **$7 6.$0 38$7 0$0 . 73$.6 78$3 66$ ,6$0

Jumlah *7 3 ,6 5* , . 05 08 ,8 *3

I0 Analisa :


terendah 'erdasarkan sepuluh kateg#r AKLPCM yang telah dtetapkan dar 56 sampel 'erkas rekam medk yang dam'l pada 'ulan +e'ruar adalah se'aga 'erkut ;

$ Kateg#r Penulsan 4am 38$7 1

K#l#m 2am serng tdak ds msalnya 2am dlakukan tndakan > :st 'ak #leh D#kter maupun Pera!at

pada rmulr "atatan d#kter "atatan kepera!atan

*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 73$6 1

Pada 'e'erapa rmulr yang memerlukan nama>para& pera!at terkadang d'uat hanya nama sa2a atau

se'alknya ada para& tap tdak ada nama n serng terdapat pada mplementas tndakan kepera!atan

dan "atatan perkem'angan

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 78$3 1


9/26







10/26

DATA KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK - AKLPCM . PADA BERKAS REKAM

MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA MARET 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, **$ *$5 6,$ 35$3 ,6$5 0$ 57$ 3,$ 07$3 0,$0

Jumlah 3 ,8 50 ,. , 86 5. 63 67

I0 Analisa :


terendah 'erdasarkan sepuluh kateg#r AKLPCM yang telah dtetapkan dar 57 sampel 'erkas rekam medk

yang dam'l pada 'ulan Maret adalah se'aga 'erkut ;


K#l#m 2am serng tdak ds msalnya 2am dlakukan tndakan > :st 'ak #leh d#kter maupun pera!at

pada rmulr "atatan d#kter "atatan kepera!atan

*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 3,$ 1





11/26

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 57$ 1

Pada 'e'eraspa rm yang memerlukan nama>para& pera!at terkadang d'uat hanya nama sa2a atau

se'alknya ada para& tap tdak ada nama n serng terdapat pada mplementas dan "atatan kepera!atan

dan rm peren"anaan pulang

6$ Kateg#r %esume Meds Pasen Pulang 9pname 07$3 1

%esume meds pasen pulang #pname kadang :st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal

yang ada d dalam rmulr / rmulr 'erkas rekam medk yatu pada permntaan k#nsul lap#ran EKG

pengka2an a!al kepera!atan ruang ra!at nap

8$ Kateg#r Susunan =erkas %ekam Medk ,6$5 1

Susunan 'erkas rekam medk tdak sesua dengan rmulr "hek


12/26


MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA APRIL 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, *7$7 8$5 00$7 37$8 ,6$6 5$3 87$8 50$7 0$ ,0$7

Jumlah *6 7 0. 58 , 5 73 88 67 ,*

I0 Analisa :



yang dam'l pada 'ulan Aprl adalah se'aga 'erkut



pada rmulr "atatan d#kter "atatan kepera!atan serah terma pndah ruangan dan 2am keluar pasen$

*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 50$7 1


'e'erapa rm yang seharusnya dtandatangan d#keter (sepert pada rmulr persetu2uan tndakanmedk 'alasan k#nsul lap#ran EKG)


13/26

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 87$8 1


se'alknya ada para& tap tdak ada nama n serng terdapat pada mplementas "atatan perkem'angan

pengka2an a!ak kepera!atan d ruang ra!at nap serta reah terma pasen pndah ruangan ren"ana

asuhan keper!atan$

6$ Kateg#r Penulsan Tanggal 00$7 1Tanggal kadang / kadang tdak ds pada k#l#m tanggal yang ada d daalm rmulr / rmulr 'erkas

rekam medk msalnya pada pengka2n a!al kepera!atan d ruang ra!at nap lap#ran EKG "atatan

perkem'angan 'alasan k#nsul dan pada 'e'erapa 'agan yang tdak mem'uat tanggal keluar

pasen$tdak d"antumkan pada saat dlakukan tndakan > :st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal




%esume meds pasen pulang #pname kadang :st 'ak #leh d#kter maupun pera!at yatu 37$8 1 atau sektar 58

dar 3. sampel 'erkas rekam medk dan terendah kateg#r per'akan kesalahan yatu 5$3 1

III0 Tin(a' Lan4u$$ Mens#salsaskan dan mengngatkan d#kter maupun pera!at untuk men"amtumkan 4am pada saat

:st ataupun melakukan tndakan

*$ Menga2ukan hasl analsa AKLPCM kepada Su' k#mte %ekam Medk

Medan . Me *..3

D'uat 9leh; Dketahu;

Tamar =utar


14/26


MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA MEI 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, **$* 8$, ,5$, .. $* ,$8 5,$3 5$0 6.$8 0,$

Jumlah 5 6 , 5 , 75 77 ,, 6,

I0 Analisa :



yang dam'l pada 'ulan Me adalah se'aga 'erkut

$ Kateg#r Penulsan 4am .. 1



*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 5,$3 1



pengka2an a!ak kepera!atan d ruang ra!at nap serta reah terma pasen pndah ruangan ren"ana

asuhan kepera!atan

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 5$0 1




15/26

6$ Kateg#r %esume Kepera!atan 0,$ 1

%esume kepera!atan kadang tdak lengkap d s semua p#n yang ada pada rmulr resume

kepera!atan atau lengkap ds tap tdak d tandatangan dan se'alknya dtandatangan tap tdak

d"antumkan nama

0$ Kateg#r %esume Meds Pasen Pulang 9pname 6.$8 1

%esume meds pasen pulang #pname kadang :st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal



8$ Kateg#r Penulsan N#m#r %ekam Medk Pasen **$* 1

N#m#r rekam medk tdak lengkap ds pada setap k#l#m yang dperlukan pada 'erkas rekam medk

msalnya pada lap#ran #peras mplementas rmulr "atatan d#kter 5$ Kateg#r Penulsan Nama Pasen 8$, 1

Nama pasen kadang tdak ds serng terdapat pada lap#ran #peras lap#ran EKG

3$ Kateg#r Per'akan Kesalahan ,$8 1

Pada per'akan kesalahan n tulsan serng ddapat pada mplementas rm "atatan kepera!atan rm

denttas pasen serta pada rm lannya menggunakan tpe


16/26


MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA JUNI 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, *0$, $0 68$ .. **$3 6$7 8,$7 88$. *7$6 ,8$3

Jumlah ** . 6 58 *. 6 76 78 *, ,,

I0 Analisa



yang dam'l pada 'ulan 4un adalah se'aga 'erkut




*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 88$. 1



medk 'alasan k#nsul lap#ran EKG

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 8,$7 1

Pada 'e'erapa rm yang memerlukan nama>para& pera!at terkadang d'uat hanya nama sa2a atau


pengka2an a!ak kepera!atan d ruang ra!at nap serta reah terma pasen pndah ruangan ren"anaasuhan kepera!atan


17/26

6$ Kateg#r Penulsan Tanggal 68$ 1

Tanggal kadang / kadang tdak ds pada k#l#m tanggal yang ada d daalm rmulr / rmulr 'erkas



pasen$tdak d"antumkan pada saat dlakukan tndakan > :st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal

yang ada d dalam rmulr / rmulr 'erkas rekam medk yatu pada permntaan k#nsul lap#ran EKG pengka2an a!al kepera!atan ruang ra!at nap

0$ Kateg#r %esume Kepera!atan ,8$3 1



d"antumkan nama

7$ Kateg#r %esume Meds Pasen Pulang 9pname *7$6 1



18/26


MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA JULI 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, 6$3 $0 **$3 .. *5$8 $0 6*$0 78$5 7$ *7$6

Jumlah , . *. .. *0 . ,8 03 6 *,

I0 Analisa



yang dam'l pada 'ulan 4ul adalah se'aga 'erkut




*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 78$5 1



medk 'alasan k#nsul lap#ran EKG

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 6*$0 1



pengka2an a!ak kepera!atan d ruang ra!at nap serta reah terma pasen pndah ruangan ren"anaasuhan kepera!atan


19/26

6$ Kateg#r Susunan =erkas %ekam Medk *5$8 1



20/26


MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA AGUSTUS 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, 3$6 0$0 ,.$ 35$ *3$ ,$3 8*$5 5.$7 *$6 *0$*

Jumlah *. 7 , . ,. 6 80 5, ** *7

I0 Analisa


terendah 'erdasarkan sepuluh kateg#r AKLPCM yang telah dtetapkan dar ., sampel 'erkas rekam

medk yang dam'l pada 'ulan Agustus *..3 adalah se'aga 'erkut

$ Kateg#r Penulsan 4am 35$ 1



*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 5.$7 1



medk 'alasan k#nsul lap#ran EKG)

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 8*$5 1



pengka2an a!ak kepera!atan d ruang ra!at nap serta serah terma pasen pndah ruangan ren"anaasuhan kepera!atan


21/26

6$ Kateg#r Penulsan Tanggal ,.$ 1

Tanggal kadang / kadang tdak ds pada k#l#m tanggal yang ada d daalm rmulr / rmulr 'erkas



pasen$tdak d"antumkan pada saat dlakukan tndakan >

:st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal yang ada d dalam rmulr / rmulr 'erkas rekam medk yatu pada permntaan k#nsul lap#ran EKG pengka2an a!al kepera!atan ruang ra!at nap

0$ Kateg#r Susunan =erkas %ekam Medk *3$ 1

Susunan 'erkas rekam medk tdak sesua dengan rmulr "hek2am dan

para&>nama d#kter yang menyakskan$ Mash ada d2umpa pada 'erkas rekam medk yang

mempergunakan tpe < @

I?$ Tin(a' Lan4u$

$ Mens#salsaskan dan mengngatkan d#kter maupun pera!at untuk menulskan 2am pada saat

melakukan :st > melakukan tndakan$

*$ Menga2ukan hasl analsa AKLPCM kepada Su' k#mte %ekam Medk

Medan . Septem'er *..3

D'uat 9leh; Dketahu;

Tamar =utar


22/26


MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA SEPTEMBER 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, 8$7 0$, 7$0 .. **$6 6$8 63$6 0.$7 0$, *,$0

Jumlah 0 , 6 50 3 6 6* 6, , *.

I0 Analisa



yang dam'l pada 'ulan Septem'er *..3 adalah se'aga 'erkut




*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 0.$7 1



medk 'alasan k#nsul lap#ran EKG)

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 63$6 1



pengka2an a!ak kepera!atan d ruang ra!at nap serta serah terma pasen pndah ruangan ren"anaasuhan kepera!atan


23/26

6$ Kateg#r %esume Kepera!atan *,$0 1



d"antumkan nama

0$ Kateg#r Susunan =erkas %ekam Medk **$6 1


:st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal yang ada d dalam rmulr / rmulr 'erkas rekam medk

yatu pada permntaan k#nsul lap#ran EKG pengka2an a!al kepera!atan ruang ra!at nap

8$ Kateg#r Penulsan N#m#r %ekam Medk Pasen 8$7 1

N#m#r rekam medk tdak lengkap ds pada setap k#l#m yang dperlukan pada 'erkas rekam medk

msalnya pada lap#ran #peras mplementas rmulr "atatan d#kter 5$ Kateg#r %esume Meds Pasen Pulang 9pname 0$, 1



24/26


MEDIK PASIEN RA/AT INAP RS0 MARTHA 1RISKA OKTOBER 2++3


Nama>Para& Pera!at

Nama>Para& D#kter

%esumeMeds

%esumeKepera!atan

, 5$, ,$3 ,.$ .. *6$8 6$, 5*$5 86$* 60$* *0$5

Jumlah 8 , *5 3, *, 6 88 73 6* *6

I0 Analisa


terendah 'erdasarkan sepuluh kateg#r AKLPCM yang telah dtetapkan dar 3, sampel 'erkas rekam medk

yang dam'l pada 'ulan 9kt#'er *..3 adalah se'aga 'erkut




*$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& Pera!at 5*$5 1



pengka2an a!ak kepera!atan d ruang ra!at nap serta serah terma pasen pndah ruangan ren"ana

asuhan kepera!atan

,$ Kateg#r Penulsan Nama>Para& D#kter 86$* 1




25/26

6$ Kateg#r %esume Meds Pasen Pulang 9pname 60$* 1


:st d#kter atau pera!at pada k#l#m tanggal yang ada d dalam rmulr / rmulr 'erkas rekam medk

yatu pada permntaan k#nsul lap#ran EKG pengka2an a!al kepera!atan ruang ra!at nap

7$ Kateg#r %esume Kepera!atan *0$5 1



d"antumkan nama

8$ Kateg#r Susunan =erkas %ekam Medk *6$8 1



26/26

analisa angka ketidak lengkapan pengisian catatan medik januari 2009

Documents