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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ VICE-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E INOVAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO/MESTRADO PROFISSIONAL
ANALISANDO OS ESTILOS DE PENSAMENTO DE DOCENTES DE FISIOTERAPIA PARA A FORMAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA SEGUNDO
LUDWIK FLECK
THAYS ANDREA SIERRA
ITAJAÍ (SC) 2019
THAYS ANDREA SIERRA
ANALISANDO OS ESTILOS DE PENSAMENTO DE DOCENTES DE FISIOTERAPIA PARA A FORMAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA SEGUNDO
LUDWIK FLECK
Dissertação apresentada como requisito para obtenção do Título de Mestrado no Programa de Pós-graduação em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí.
Orientador: Prof. Dr. Marco Aurélio da
Ros
ITAJAÍ (SC) 2019
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que estavam presentes na minha vida durante a
realização do mestrado. Aliás, agradecer é a parte mais fácil, difícil será retribuir
todo apoio e compreensão.
Não seguindo uma ordem de importância e sim de lembrança, agradeço
a Deus porque creio estar em todos os lugares conspirando a nosso favor.
Agradeço aos meus pais por me darem a vida e a oportunidade de ter
chegado até aqui. Agradeço a minha família pelo incentivo, a minha mãe pelo
exemplo e, em especial, a minha avó Áurea que me inspira e reza por mim todas
as noites.
Agradeço a Neiva por ter aguentado as oscilações de humor e a falta de
tempo. Agradeço as minhas amigas Nathalie e Malu e por estarem presentes
mesmo na ausência.
Agradeço a coordenadora Cássia, do Hospital São José, e aos colegas
de trabalho por trocarem plantões e me cobrirem sempre que precisei.
Agradeço aos colegas mestrandos da turma 15 pelos momentos bons,
ruins, engraçados e sofridos que passamos juntos. Foram dias intensos e serão
lembrados com muito carinho.
Agradeço a bolsista Marina, hoje residente, que ajudou a superar várias
etapas burocráticas com muita paciência e experiência.
Agradeço a professora e coordenadora Stella por ser acolhedora e
sempre ter palavras de conforto.
Agradeço a professora Fabíola por auxiliar na ideia dessa dissertação, ao
professor Léo pela sinceridade e objetividade e a professora Rita pelas reflexões.
Muito obrigada a equipe administrativa do setor de Pós-graduação, em
especial à Helenize que auxiliou com a tecnologia durante a banca.
Agradeço ao meu orientador Marcão por confiar mais em mim do que eu
mesma, querido, de coração enorme.
Aos que injustamente não citei, obrigada!
“... em primeiro lugar, é provável que não existam erros completos nem tampouco verdades completas...
em segundo lugar, querendo ou não, não conseguimos deixar para trás o passado
– com todos os seus erros”
Ludwik Fleck
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Fisioterapia vem tentando consolidar o espaço de atuação na atenção primária, já que as origens históricas trazem a atenção secundária e terciária enraizadas no fazer profissional. As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN´s) no ano de 2002 surgiram para direcionar as Instituições de Ensino Superior quanto a formação profissional, porém, na prática não conseguem demonstrar a construção do novo estilo de pensamento voltado para atenção primária (modelo integral). Assim, a epistemologia de Ludwik Fleck pode auxiliar na análise dos estilos de pensamentos de docentes de fisioterapia e caracterizar a existência dos diferentes estilos de pensamento. MÉTODOS: Trata-se de uma pesquisa qualitativa, de perspectiva dialética, para isso foi utilizado a análise de conteúdo temática adaptada segundo Minayo. Através de questionário semiestruturado foram entrevistados cinco docentes do curso de fisioterapia da UNIVALI (Universidade do Vale do Itajaí), no mês de dezembro de 2018, sendo dois deles docentes que participam do estágio na Atenção Básica e três na clínica escola e ministram disciplinas do curso em questão. Após a leitura das transcrições deu origem a quatro categorias que são: a força do contexto histórico da profissão; o pouco impacto das Diretrizes Curriculares Nacionais; as impressões sobre a dificuldade de consolidação da Atenção Básica; e as nuances de integralidade. A pesquisa foi submetida a Plataforma Brasil e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIVALI através do Parecer 3.040.655. RESULTADOS: As categorias a ´força do contexto histórico da profissão´, as `impressões que dificultam o fortalecimento da atenção básica` e ´pouco impacto das DCN’s´ mostraram resistência a mudança e a pouca predisposição para incorporação do nível de atenção proposta. Associamos a resistência a conceitos de Fleck como a ´tendência persistência´ e a fase de ´harmonia das ilusões´. A última categoria, ´nuances de integralidade´ está dentro do chamado ´período de complicações´, ou seja, condição propícia a modificação do estilo de pensamento a caminho da integralidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O conceito de integralidade deslocou os pressupostos do modelo biomédico para outro lugar, que ainda não é o modelo integral, mas com certeza um matiz que ampliará o estilo de pensamento em direção a atenção básica. Como sugestão para alcançar o estilo de pensamento integral é preciso o incessante trabalho dos docentes da atenção básica através de ações contínuas como cursos, formações continuadas para docentes e atividades práticas, de forma que haja provocação, que gere complicações no estilo de pensamento vigente para que sejam repensados os conhecimentos, as práticas, e instituídas outras possiblidades dentro de um novo coletivo de pensamento. Por fim, foi elaborado uma síntese propositiva com as sugestões voltadas para o curso de fisioterapia e a formação docente. Palavras chaves: 1. Fisioterapia. 2. Atenção Primária a Saúde. 3. Ensino em Saúde.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Physiotherapy has been trying to consolidate the space of action in primary care, since historical origins bring secondary and tertiary attention rooted in professional practice. The 2002 National Curriculum Guidelines (NCGs) have emerged to direct Higher Education Institutions to professional training, but in practice they fail to demonstrate the construction of the new style of thinking focused on primary care (integral model). Thus, Ludwik Fleck’s epistemology can help analyze the styles of thought of physiotherapy teachers and characterize the existence of the different styles of thought. METHODS: It is a qualitative research, of a dialectical perspective; to such end, an adapted thematic content analysis according to Minayo was used. Five teachers of the physiotherapy course of UNIVALI (Universidade do Vale do Itajaí) were interviewed by means of the semistructured questionnaire, in December 2018; two of them were participants in the Primary Care stage and three in the clinical school, teaching the course disciplines in question. Reading the transcripts gave rise to four categories: the strength of the historical context of the profession, the little impact of the National Curriculum Guidelines, impressions about the difficulty of consolidating Primary Care and the nuances of integrality. The research was submitted to Plataforma Brasil and approved by the Ethics and Research Committee of UNIVALI under Opinion 3.040.655. RESULTS: The categories ´strength of the historical context of the profession´, ´impressions that hinder the strengthening of primary care´, and ´little impact of the NCGs´ showed resistance to change and little willingness to incorporate the proposed level of care. We associate such resistance to Fleck’s concepts like ´persistence tendency´ and the phase of ´harmony of illusions´. The last category, ´nuances of integrality´, is inside the so called ´complications period´, that is, the proper condition to modify the style of thought in search for integrality. FINAL CONSIDERATIONS: The concept of desintegrality shifted the assumptions of the biomedical model to another place, which is not yet the integral model, but certainly a nuance that will expand the style of thought towards primary care. As a suggestion to reach the integral style of thought, it is mandatory that primary care teachers work incessantly through continuous actions such as courses, continuing training for teachers and practical activities in order to provoke and generate complications in the current style of thought so that the knowledge and practices be rethought, and other possibilities be implemented within a new collective of thought. Finally, a proposal synthesis was prepared with the suggestions for the course of physiotherapy and teacher training. Keywords: 1. Physiotherapy. 2. Primary Health Care. 3. Health Education
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Analogia entre as categorias de análise e a .................................... 53
Figura 2 - pontos de inflexão para complicações no EP ................................. 71
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Caracterização da Amostra: .......................................................... 47
Quadro 2- Estilos de Pensamento dos entrevistados segundo as disciplinas . 49
Quadro 3 - Categorias elaboradas a partir das entrevistas ............................. 51
Quadro 4 - Disposição das categorias das entrevistas distribuídas em Fleck . 52
Quadro 5 - matizes e variações dos EP ......................................................... 69
Quadro 6- Sugestão para Mudança do Estilo de Pensamento ....................... 74
Quadro 7- formas de circulação intercoletiva.................................................. 83
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB Atenção Básica
ABRASCO Associação Brasileira de Saúde Coletiva
BVS Biblioteca Virtual em Saúde
CNE Conselho Nacional de Educação
CNE/CES Câmara de Educação Superior e do Conselho Nacional de
Educação
CP Coletivo de Pensamento
EP Estilo de Pensamento
IES Instituição de Ensino Superior
NASF Núcleo de Assistência de Saúde da Família
SUS Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO............................................................................................ 12
CAPÍTULO 1.................................................................................................... 17 1.1 FISIOTERAPIA ...................................................................................... 17 1.1.1 Fisioterapia e sua trajetória .................................................................... 17 1.1.2 O Currículo de Fisioterapia e as Diretrizes Curriculares Nacionais ........ 22 1.1.3 O Docente Fisioterapeuta ...................................................................... 28
CAPÍTULO 2.................................................................................................... 31 2.1 ATENÇÃO BÁSICA .................................................................................. 31 2.1.2 Atenção Básica e Fisioterapia ................................................................ 31 2.1.3 Financiamento da AB no Brasil .............................................................. 35
CAPÍTULO 3.................................................................................................... 38 3.1 FLECK ...................................................................................................... 38 3.1.1 Ludwik Fleck: A Importância da Epistemologia para Entender a Fisioterapia ..................................................................................................... 38
CAPÍTULO 4.................................................................................................... 44 4.1 METODOLOGIA E RESULTADOS .......................................................... 44 4.1.2 Caminhos percorridos ............................................................................ 44 4.1.3 Produtos das entrevistas ........................................................................ 47 4.1.4 Surgimento das Categorias .................................................................... 50 4.1.5 A força do contexto histórico da profissão .............................................. 53 4.1.6 Impressões que dificultam a construção da Atenção Básica .................. 57 4.1.7 O Pouco Impacto das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN’s) ........... 62 4.1.8 Nuances da Integralidade na Fisioterapia .............................................. 66 4.1.9 Sugestões de mudança dos autores consultados .................................. 72 4.1.10 Considerações do Capítulo .................................................................. 75
CAPÍTULO 5.................................................................................................... 80 5.1 SÍNTESE PROPOSITIVA ......................................................................... 80 Eixo 1. Epistelomologia ................................................................................... 80 Eixo 2. Prática ................................................................................................. 81 Eixo 3: Circulação Intercoletiva ....................................................................... 82
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 84
APÊNDICES ................................................................................................... 96
12
APRESENTAÇÃO
O Encontro da pesquisadora com o tema
A fisioterapia foi reconhecida como uma profissão na área da saúde
recentemente, através do Decreto-lei 938/69. No entanto, suas origens datam do
final século XIX e início do XX, nascida basicamente para servir de apoio ao
tratamento médico como meros técnicos. Calcada desde o surgimento em
processos reabilitativos e atenção secundária, foram anos de luta e história para
que alguns cenários fossem modificados, amadurecidos e, com a abertura para
atenção básica, ampliados.
Como fisioterapeuta, desde o início da minha formação, executava o
atendimento de acordo com o que havia aprendido na universidade onde a
intervenção era pautada no conhecimento científico e manejo das dores. Além
disso, a maior valorização profissional estava estritamente ligada ao grau de
especialização, o que caracteriza uma formação segmentada, onde o indivíduo
é visto apenas como uma parte, curável, com intervenções de alto grau de
complexidade e investimento. O cenário que propiciava tais características era a
unidade de terapia intensiva (UTI) e foi por onde me embrenhei. Após anos de
trabalho, oscilando entre perdas/pioras e melhoras dos pacientes, comecei a me
questionar se havia possibilidade de complementar minha formação apoiada em
um outro olhar. Curiosa por entender a eficácia de tratamentos que divergiam do
campo de minha atuação procurei a acupuntura.
Dentro da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), a acupuntura é
considerada uma das técnicas que avalia e trata a pessoa de forma holística e
individualizada, com conhecimentos teórico-empíricos, com diagnóstico
baseado em distúrbios energéticos, refutados pela ciência positivista,
hegemônica e biomédica (LUPINACCI; CUTOLO 2011). Apesar de feliz e
identificada com a maneira de pensar e tratar os pacientes, mergulho em período
de complicação e conflito do estilo de pensamento, segundo Fleck (2010). Os
médicos que trabalhavam comigo não aceitavam a acupuntura como
possiblidade terapêutica por não ser uma ciência biomédica, portanto, concluíam
que não funcionava, duvidavam que não era possível que funcionasse sem as
13
vias anatômicas/fisiológicas conhecidas e. Em contraponto, eu observava a
melhora dos pacientes após a inserção das agulhas. Encontrava-me num grande
impasse: como é possível conviver com duas realidades e opiniões distintas, até
mesmo opostas?
Atuo como acupunturista e fisioterapeuta intensivista, ou seja, convivo
com duas verdades ao mesmo tempo, a ciência biomédica e a MTC. Ao contrário
dos pressupostos de Kuhn (1997), da existência de uma única verdade, constato
que é possível a existência ou coexistência de duas verdades, pelo menos na
área da saúde, mas como entender melhor esse dilema? Com intuito de
encontrar respostas para isto e tentar diminuir minhas angústias, procurei
aprofundar meus conhecimentos com estudos sistematizados, para isso busquei
o mestrado.
Logo no início do mestrado, descobri que esse olhar do acupunturista
aproxima-se com a atenção básica, ou seja, do entendimento do indivíduo como
parte de um contexto social, cultural, econômica, psicológica, assim como a
preocupação da intervenção antes do surgimento da doença, a promoção da
saúde, áreas sugeridas para atuação do fisioterapeuta a partir das Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN’s) aprovadas pelo Parecer CNE/CES 4/2002
(BRASIL, 2002).
De olhos atentos a todas as explicações percebi que não tinha
conhecimento sobre essa importante área, a atenção básica. Talvez a
explicação para esse fato esteja atrelada a dados temporais. As DCN’s são de
2002 e me formei no ano 2000. Minha formação foi baseada no modelo antigo
de composição curricular. Pressupus, portanto, que estava desatualizada e que
bastariam algumas buscas em base de dados científicos, livros e leituras para
atualizar os conhecimentos dos últimos dezoito anos de pesquisa e
desenvolvimento da atuação na atenção básica, no entanto, não foi exatamente
isso que encontrei.
A produção científica que descreve sobre a fisioterapia na atenção básica
ainda é discreta com relação as outras especialidades como ortopedia, pediatria,
etc. Existem alguns apontamentos (REZENDE, et al 2009) que a fisioterapia
anda a passos lentos na tentativa de resolver os obstáculos encontrados na
jornada longa e promissora rumo a expansão profissional para a atenção básica.
14
Para tanto, Rezende et al (2009), Neves et al (2011), Gonçalves et al (2012),
Silva e David (2013), Fernandes et al (2016), Souza e Santos (2017) e Gauer et
al (2018) descrevem que há uma falha na formação do profissional fisioterapeuta
com pouco entendimento sobre o papel que ocupa neste modelo de atenção;
que não participação do contexto econômico, social, político e cultural do país;
que com atendimentos individualizados não abrangendo a necessidade coletiva
e a interdisciplinaridade; que há pouca educação em saúde e desconhecedores
dos princípios que norteiam o Sistema Único de Saúde, entre outras.
Logo, pode-se constatar que o docente fisioterapeuta está implicado na
falha da formação do profissional durante a graduação. Para tanto levantamos o
seguinte questionamento:
A falha na formação do acadêmico e/ou do profissional de fisioterapia está
atrelada a diferenças epistemológicas? É possível ter sido formado pelo modelo
biomédico e pedagógico tradicional e ensinar ao acadêmico o modelo integral
através da pedagogia progressista? Ou seja, o docente é capaz de fazer
diferente e mudar o estilo de pensamento para adequar-se à formação sugerida
pela DCN’s?
Partimos do pressuposto que o docente reproduz ingenuamente a
formação tradicional e acrítica, causando uma divergência epistemológica
verificada entre: o fisioterapeuta docente que foi formado com foco na atuação
secundária e terciária, privatista, seguindo o modelo biomédico; e a elaboração
das Diretrizes Nacionais Curriculares, embasadas em estratégias de currículo a
partir do conceito ampliado de saúde, que incluem principalmente promoção e
prevenção, com foco na integralidade e interdisciplinaridade, assim com as
demais bases norteadoras do Sistema Único de Saúde (SUS).
Assim, temos estilos de pensamentos diferentes que não comportam as
demandas da Atenção Básica. A análise desse nó crítico terá como produto o
desenvolvimento de uma síntese propositiva com uma proposta de formação de
docentes fisioterapeutas direcionados à Atenção Básica.
15
OS OBJETIVOS DA PESQUISA
Objetivo Geral
O objetivo geral que deu início ao levantamento bibliográfico estava
centrado em: analisar o estilo de pensamento de docentes de fisioterapia e sua
correlação com a formação para a Atenção Básica.
Para que o objetivo geral fosse alcançado, elencamos alguns objetivos
específicos.
Objetivos Específicos
A. Caracterizar a população do estudo.
B. Identificar os Estilo de Pensamento existentes entre os docentes de
Fisioterapia.
C. Discutir sobre os Estilos de Pensamentos de docentes de Fisioterapia na
perspectiva dialética.
D. Elaborar uma síntese propositiva voltada para formação em Atenção Básica
Dessa forma, traçaremos um panorama geral da dissertação nos
parágrafos abaixo.
No capítulo 1 está a história da fisioterapia, sua concepção como
profissão, as bases curriculares que movimentaram a formação dos cursos, os
principais alicerces dessa construção e a formação do docente.
No capítulo 2, foi abordado a Atenção Básica, as políticas públicas que
regem esse nível de atenção e a posição da fisioterapia nesse cenário.
O terceiro capítulo é dedicado as bases teóricas que pautarão a discussão
que é a epistemologia de Fleck. O quarto capítulo está direcionado para
metodologia, o desenvolvimento da pesquisa, a análise dos resultados,
discussões e considerações finais.
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Por fim, no capítulo 5, encerramos com a proposta de um síntese
propositiva para complementar a formação dos docentes voltado para atenção
básica.
17
CAPÍTULO 1
1.1 FISIOTERAPIA
1.1.1 Fisioterapia e sua trajetória
De forma introdutória será abordado neste capítulo o surgimento e a
trajetória da fisioterapia no Brasil com intuito de caracterizar alguns pontos
importantes para análises posteriores. Assim, justifico este início lembrando que
em seu primeiro livro sobre a história da sífilis, Gênese e desenvolvimento de um
fato científico (1935), Fleck (2010) diz haver relação entre o modo de pensar e a
influência histórico-cultural de um determinado período dizendo: “[...] a conexão
entre o modo de pensar de uma época e os conceitos que são considerados
pertinentes para este mesmo período por meio de um condicionamento histórico-
cultural” (PFUETZENREITER, 2002, p. 150).
Os primórdios do que se transformaria em fisioterapia séculos depois
iniciaram com atitudes como o reflexo de massagear um local que recebeu uma
pancada, as terapias hidrotermais, a utilização de peixes elétricos, assim como
a utilização do exercício para os doentes foram achados em relatos que datam
aproximadamente de 4000 anos a.C. a 365 d.C., conforme Domínguez (2008).
A relação do homem com o corpo sofreu influências históricas como em
394, após os Jogos Olímpicos, o imperador Teodósio proibiu a atividade física.
O cristianismo via a doença como punição e a sua cura através de rezas e busca
de santos. Os hospitais eram os locais onde as almas tentavam ser salvas e o
corpo era meramente um instrumento. O Renascimento em 1600, retoma a
importância do corpo físico.
Segundo a mesma autora, no século XVIII temos o início da Revolução
Industrial, com aumento do número de acidentes de trabalho, longas jornadas,
exaustão e aumento das lesões musculoesqueléticas. Era necessário a
retomada o quanto antes desse trabalhador às suas atividades, assim como, no
pós-guerra, o retorno das atividades funcionais máximas permitidas para o
indivíduo, como forma de reduzir os encargos sociais e repercussão econômica
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gerados pelo afastamento e improdutividade (DOMÍNGUEZ, 2008). Ou seja, no
período citado, origina-se a hegemonia do modo de produção capitalista, e o
pensamento de saúde/doença é influenciado por esse modelo.
No final do século XIX e início do século XX iniciaram os primeiros
movimentos que deram origem a pensamentos que futuramente consolidaram a
profissão do fisioterapeuta. Surgiram dentro da medicina segundo Freitas (2006).
Este pesquisador comenta que nesta a época havia uma grande importância
dada a esse profissional médico que era considerado como referência para
tratamento de doença. Juntamente com o tempo de existência da profissão e a
organização através do corporativismo, assim como a elitização, onde somente
os mais abastados conseguiam cursar, formavam então uma hegemonia.
Paralelamente, verificamos neste período a busca da ciência pela verdade
científica, a segmentação do corpo humano em partes dando origem as
especialidades, centralizando o diagnóstico e a cura em equipamentos e
tecnologias, direcionando o cuidado ao indivíduo, tirando o foco no social e,
principalmente, hospitalocêntrico causando a sensação de controle sobre os
sintomas e resolução através de regramento de horário na administração das
doses dos medicamentos, chamado de modelo biomédico (BRASIL, 2012).
Imergidos nesse contexto, os médicos aprimoravam os recursos elétricos,
a hidroterapia, as técnicas de exercícios, que eram utilizados a princípio como
especialização médica. Com o aumento do número de especialidades médicas,
o contato físico, antes executado pelo médico, foi sendo substituído por toques
específicos para diagnóstico, considerado mais sofisticado, nobre e que remete
ao intelecto. Para executar as manobras e manusear os equipamentos médicos
treinavam pessoas para executar os métodos desenvolvidos, esses eram
chamados de técnicos. O serviço braçal, portanto, classificado como menos
requintado, restou para o técnico executar mediante prescrição elaborada pelo
médico. Por conseguinte, este técnico estava misturado a profissão médica e
sofreu toda influência hegemônica, com características centradas na doença, no
ambulatório, no hospital (atendimento secundário ou terciário) e na cura pelo
remédio (FREITAS, 2006). Surgem então, possivelmente, as bases para o estilo
de pensamento na Fisioterapia.
19
No Brasil, para legalização da profissão o técnico foi aprofundando os
estudos nas áreas principalmente relativas ao movimento, voltadas à
reabilitação, motivada pela epidemia de poliomielite e doenças relacionadas ao
trabalho. Conforme dominava novos conhecimentos, aumentavam as pressões
para se desvincular da categoria médica. Tentativa que passou por vários
trâmites e embates judiciais, pois os técnicos eram vistos como concorrentes,
ocasionando disputa pelo mercado de trabalho. Para Fleck (2010) quanto mais
forte e organizado é o coletivo de pensamento, maior é a influência no mesmo
coletivo, tendendo tornar o estilo de pensamento persistente frente a todo
oposto. Assunto que será aprofundado no capítulo 3.
O reconhecimento como formação superior de Fisioterapia veio através
do Decreto-lei 938, de 13 de outubro de 1969 (BARROS, 2009; BRASIL, 1969).
Logo após o reconhecimento, o momento demandava a regulamentação da
profissão. E, através da Lei nº 6316, de 17 de dezembro de 1975, o COFFITO
(Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) e o CREFITO
(Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) foram criados e
iniciaram a escrita em forma de projeto de lei sobre as atribuições inerentes a
profissão (BRASIL, 1975).
Como profissão recém constituída, o COFFITO escreveu e reescreveu os
Pareceres e Resoluções que diziam respeito ao objeto de trabalho, mudando os
termos, readequando a atuação profissional, permeando entre terapia física,
terapia do movimento, arcabouço tecnológico até diagnóstico cinético-funcional.
Fica claro através de pesquisa na Resolução n. 8, de 20 de fevereiro de 1978,
Art. 3º, sobre as normas para habilitação do exercício profissional, a não inclusão
da atenção primária. Segue
Constituem atos privativos do fisioterapeuta prescrever, ministrar e supervisionar terapia física, que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano, por meio de: I – ação isolada ou concomitante, de agente termoterápico ou crioterápico, hidroterápico, aeroterápico, fototerápico, eletroterápico ou sonidoterápico, determinando: a) o objetivo da terapia e a programação para atingi-lo; b) a fonte geradora do agente terapêutico, com a indicação de particularidades na utilização da mesma, quando for o caso; c) a região do corpo do cliente a ser submetida à ação do agente terapêutico;
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d) a dosagem da frequência do número de sessões terapêuticas, com a indicação do período de duração de cada uma; e e) a técnica a ser utilizada; e II – utilização, com o emprego ou não de aparelho, de exercício respiratório, cardiorrespiratório, cardiovascular, de educação ou reeducação neuromuscular, de regeneração muscular, de relaxamento muscular, de locomoção, de regeneração osteoarticular, de correção de vício postural, de adaptação ao uso de órtese ou prótese e de adaptação dos meios e materiais disponíveis, pessoais ou ambientais, para o desempenho físico do cliente, determinando: a) o objetivo da terapia e a programação para atingi-lo; b) o segmento do corpo do cliente a ser submetido ao exercício; c) a modalidade do exercício a ser aplicado e a respectiva intensidade; d) a técnica de massoterapia a ser aplicada, quando for o caso; e) a orientação ao cliente para a execução da terapia em sua residência, quando for o caso: f) a dosagem da frequência e do número de sessões terapêuticas, com a indicação do período de duração de cada uma (BRASIL, 1978).
Os termos “preservar, manter e restaurar”, remetem a existência prévia
de patologia, o tratamento é através de “agente terapêutico” explicitando o uso
de aparelhos, assim como “cliente” remete a forma de relação privatista entre o
doente e o profissional. Isto é, pela prática identifica-se um jeito de pensar saúde,
ou seja, um estilo de pensamento (CUTOLO, 2001).
Conforme Freitas (2006), as Resoluções saiam impregnadas com a
origem da profissão, com termos que remetiam a reabilitação através de
aparelhos, em níveis de atenção secundária e terciária, segmentando o corpo
em especialidades. O COFFITO continuou através de outros Decretos-lei
solidificando a profissão, sem que alterasse o nível de atenção à saúde.
Assim, a Fisioterapia foi apresentada à Atenção Básica (AB) em 2001, por
meio das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN’s) dos Cursos de Graduação
na Área de Saúde, pelo Parecer CNE/CES 4/2002, através da Comissão de
Especialistas em Ensino (CNE), que sugere ao ensino superior que capacite os
fisioterapeutas de forma que “devem estar aptos a desenvolver ações de
prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual
quanto coletivo”. E continua a denominação do perfil do egresso como
Fisioterapeuta, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor científico e intelectual. Detém visão ampla e global, respeitando os princípios éticos/bioéticos, e culturais do indivíduo e da
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coletividade. Capaz de ter como objeto de estudo o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, quer nas alterações patológicas, cinético-funcionais, quer nas suas repercussões psíquicas e orgânicas, objetivando a preservar, desenvolver, restaurar a integridade de órgãos, sistemas e funções, desde a elaboração do diagnóstico físico e funcional, eleição e execução dos procedimentos fisioterapêuticos pertinentes a cada situação (BRASIL, 2002).
Em Souza (2013), apesar da atenção primária constar nas DCN’s, na
prática não significou mudanças expressivas no comportamento e conduta
profissional, demonstrando a dificuldade em absorver o novo jeito de conceber
saúde. O mesmo encontrou essa situação em seu artigo, através da fala dos
fisioterapeutas que trabalham na Atenção Básica, focando na adversidade
encontrada no financiamento e aquisição de tecnologias duras (equipamentos e
máquinas) que impedia a realização de um bom serviço, sem capacidade de
pensar em alternativas e, por outro lado, a pouca capacidade de adaptação com
tecnologias leves (acolhimento, escuta qualificada, etc).
Mesmo com o passar dos anos, o desenvolvimento de outras técnicas e
a ampliação dos tratamentos através da fisioterapia, a profissão ainda apresenta
dificuldade em realizar atenção básica, fato relatado por Bispo Junior (2010).
Embora, nos últimos anos, a fisioterapia tenha ampliado e aprofundado seus conhecimentos técnicos e alargado sua área de atuação, a exemplo da acupuntura, estética, Pilates, RPG, fisioterapia desportiva e fisioterapia respiratória, essa ampliação ocorreu, majoritariamente, no nível terciário. Mesmo com a ampliação das possibilidades de atuação do profissional, ainda predomina uma atenção destinada à recuperação de distúrbios ortopédico-traumatológicos e neurológicos. Como em sua gênese, a fisioterapia ainda concentra seu foco na reabilitação de indivíduos vítimas de doenças ocupacionais, lesões por traumas e acidentes, sequelados de doenças isquêmicas ou cerebrovasculares e distúrbios do sistema nervoso central e periférico (BISPO JUNIOR, 2010, p. 1630).
Observamos na colocação de Bispo Junior a hesitação do fisioterapeuta
para a absorção do modelo de atenção sugerido pela diretriz curricular, logo, faz-
se necessário o levantamento histórico referente ao currículo de formação que
será discutido no item abaixo.
22
1.1.2 O Currículo de Fisioterapia e as Diretrizes Curriculares Nacionais
Antes de continuarmos a explanação voltada para o currículo de
fisioterapia há de se marcar de onde partiu o formato primeiro dos cursos de
medicina, que a fisioterapia se baseou.
A reforma do currículo médico foi realizada por Abraham Flexner, no início
do século XX, com intuito de regularizar a abertura das escolas de medicina e
fortalecer a racionalidade científica, que para a época representava um avanço.
Baseada na busca por excelência com aprendizado apoiados em conhecimentos
científicos, positivistas com a verdade focada na ciência. Os olhares voltam-se
para doença, o biológico e o processo natural, esquecendo o social, o coletivo,
o público. O laboratório, a clínica e, principalmente, o hospital são o centro do
processo por ser o local favorecido para aquisição do conhecimento. Inicia no
ciclo básico - anatomia, biologia, patologia -, para o avançado – as
especialidades (PAGLIOSA, DA ROS, 2008). Sob influência desse modelo, que
permaneceu em vigor por quase 100 anos, a medicina apontou os caminhos que
foram seguidos pela fisioterapia.
Sem que houvesse dúvida ou questionamentos sobre a necessidade da
criação de cursos de formação em fisioterapia, para que profissionais
assumissem a reabilitação, começaram as iniciativas de aberturas de cursos
técnicos onde os médicos ensinavam. Em 1951, o primeiro deles em São Paulo,
pelo médico Waldo Rolim de Moraes, dentro do Serviço de Fisioterapia do
Hospital das Clínicas, com duração de dois anos. Em seguida, no Rio de Janeiro
a Associação Beneficente de Reabilitação (ABBR), impulsionados por
empresários e políticos influentes da época que tinham filhos com sequelas de
poliomielite, também com duração de 2 anos, com a participação de
fisioterapeutas estrangeiras durante a formação. Simultaneamente a
Universidade de São Paulo abre o primeiro curso superior de fisioterapia, em
parceria com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS)/Organização
Mundial de Saúd (OMS) e World Confederation of Physical Therapy (WCPT)
fundando o Instituto Nacional de Reabilitação (INAR), submetidos a Cadeira de
Ortopedia e traumatologia da Faculdade de Medicina da USP. Com currículos
distintos, essas escolas garantiam somente a formação técnica, sem
23
normatização que pudesse dar origem a tão nova profissão. O caráter assumido
pelas mesmas é adjunto as especializações médicas, com o tratamento voltado
para doença em locais como ambulatórios, clínicas, centros de reabilitação e
hospitais (FREITAS, 2006).
A fisioterapia e terapia ocupacional tiveram a normatização do currículo1
mínimo e rígido com no mínimo 2 anos de duração e as matérias construídas
sobre o alicerce da educação e especialização médica promulgada em 1964
através da Portaria Ministerial 511/64 (TEIXEIRA, et al. 2017).
Em 1983, Associação Brasileira de Fisioterapeutas publicou o segundo
currículo mínimo, com duração mínima de 4 anos, distribuindo as matérias em 4
eixos principais: matérias biológicas (anatomia, fisiologia, patologia, etc),
matérias de formação geral (sociologia, psicologia, ética e deontologia, etc),
matérias pré-profissionalizantes (cinesiologia, cinesioterapia, história da
fisioterapia, eletrotermofototerapia, etc) e matérias profissionalizantes
(Fisioterapia preventiva e Fisioterapia aplicada: a pneumologia, a cardiologia, a
pediatria, etc). Formação tecnicista, pautada no modelo biomédico, com pouca
importância para área humana e social (TEIXEIRA, et al. 2017)
Na década de 80, houveram mudanças na concepção do termo saúde, o
cenário nacional implantou o modelo de saúde ampliado, precedido pela
Reforma Sanitária, debatido na 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), a qual
serviu de base para o artigo 196 da Constituição Federal (1988) que, através da
Lei Orgânica 8080/90 deu origem ao SUS, expondo o currículo mínimo a
questionamentos quanto ao alcance do perfil do profissional formado com
relação a necessidade do SUS e da população (BERTONCELLO, 2015).
Nesse cenário, o Parecer do Conselho Nacional de Educação 776/97
contribui para a criação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN’s) afirmando
1 Início do século XIX definia a quantidade mínima e conteúdo que deveria ser ministrado na escola. Lembrando que Michel Apple (apud Teixeira, 2017) dizia que o currículo “nunca é um simplesmente uma montagem neutra de conhecimentos, que de alguma forma aparece nos livros e nas salas de aula de um país. Sempre parte de uma tradição seletiva, da seleção feita por alguém, da visão que algum grupo tem do que seja o conhecimento legítimo. Ele é produzido pelos conflitos, tensões e compromissos culturais, políticos e econômicos que organizam e desorganizam um povo” (TEIXEIRA, 2017).
24
a ineficiência do currículo mínimo, principalmente pelo engessamento, não
incentivando a inovação e diversificação. E completa,
Entende-se que as novas diretrizes curriculares devem contemplar elementos de fundamentação essencial em cada área do conhecimento, campo do saber ou profissão, visando promover no estudante a capacidade de desenvolvimento intelectual e profissional autônomo e permanente. Devem também pautar-se pela tendência de redução da duração da formação no nível de graduação. Devem ainda promover formas de aprendizagem que contribuam para reduzir a evasão, como a organização dos cursos em sistemas de módulos. Devem induzir a implementação de programas de iniciação científica nos quais o aluno desenvolva sua criatividade e análise crítica. Finalmente, devem incluir dimensões éticas e humanísticas, desenvolvendo no aluno atitudes e valores orientados para a cidadania (BRASIL, 1997).
Mediante o novo Parecer, seguindo a orientação de flexibilização, o
Ministério da Educação elaborou as DCN’s como referência para avaliação dos
cursos, chamando de orientação mandatória, parâmetro, padrão a ser seguido.
Onde constavam critérios focados não apenas na transmissão do conhecimento,
mas na formação do indivíduo voltado para o mercado de trabalho, às condições
da profissão e apto a encarar a rápida transformação da sociedade, retirando os
conteúdos da prisão das grades curriculares. Na área da saúde, foi através do
Parecer CNE/CES 583/2001, seguem abaixo os critérios definidos para
construção das DCN’s
1- A definição da duração, carga horária e tempo de integralização dos cursos será objeto de um Parecer e/ou uma Resolução específica da Câmara de Educação Superior.
2- As Diretrizes devem contemplar: a A - Perfil do formando/egresso/profissional - conforme o curso o projeto pedagógico deverá orientar o currículo para um perfil profissional desejado. B - Competência/habilidades/atitudes. C - Habilitações e ênfases. D- Conteúdos curriculares. E- Organização do curso. F - Estágios e Atividades Complementares. G - Acompanhamento e Avaliação. (BRASIL, 2001a)
Seguindo os passos sugeridos pelo Ministério da Educação, através do
Parecer 1210/2001, foram produzidos os direcionamentos para Fisioterapia,
Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. O objeto do perfil acadêmico é claro e
25
conciso, narra formar indivíduos “capazes de atuar com qualidade, eficiência e
resolutividade, no Sistema Único de Saúde (SUS), considerando o processo da
Reforma Sanitária Brasileira”. (BRASIL, 2001).
Os objetivos das DCN’s estão alindados com a proposta do Relatório para
a UNESCO da Comissão Internacional sobre Educação para o Século XXI,
elaborado por Delors (1999), reproduzindo os quatro pilares: aprender a
conhecer, aprender a fazer, aprender a viver juntos e aprender a ser. Segundo
Kulczyck e Bueno (2003), seria a transformação do docente detentor do
conhecimento e apropriado do conteúdo da disciplina (pedagogia tradicional) à
criação de programa de aprendizagem onde o docente é o facilitador do
conhecimento, orientando a busca de informação, estimulando a prática, a
convivência e o respeito com os todos os seres vivos e, por fim, o
desenvolvimento integral do indivíduo (pedagogia progressista).
O mesmo documento descreve o perfil do egresso como “generalista,
humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar em todos os níveis de atenção
à saúde, com base no rigor científico e intelectual”. Assim como, nas habilidade
e competências “devem estar aptos a desenvolver ações de prevenção,
promoção, proteção e reabilitação da saúde, tanto em nível individual quanto
coletivo” (BRASIL, 2002). Descrição que promove e inaugura o encontro da
fisioterapia com a atenção básica, o foco muda da doença para o conceito
ampliado de saúde, e expande a atuação da promoção de saúde até a
reabilitação.
O desafio estava lançado. Como fazer para que as Instituições de Ensino
Superior (IES) consigam capacitar os docentes e refazer as matrizes curriculares
para alcançar o objetivo para cumprir a DCN’s? Nesse momento, alguns atores
entraram em cena, como a Rede Unida, em seguida a ABENFISIO e FNEPAS.
A Rede Unida, fundada em 1985, com apoio de personagens que
compuseram o Movimento Brasileiro da Reforma Sanitária, CEBES (Colégio
Brasileiro de Estudos em Saúde) e ABRASCO (Associação Brasileira de Pós-
graduação em Saúde Coletiva), tinha como diretriz mudar a educação a partir do
modelo ampliado de saúde com olhos voltados para promoção de saúde.
Participando ativamente de discussões, interferindo nas políticas públicas, em
26
favor do fortalecimento do SUS, assim como nas DCN’s, promovendo debates e
congressos entre os pares.
Assim como, a ABENFISIO (Associação Brasileira de Ensino em
Fisioterapia), desde 2001, empenhados em promover um espaço de debate
entre os docentes a respeito da formação em fisioterapia. Atuou de forma ativa
na mudança das DCN’s que estavam sendo estruturadas pelo Ministério da
Educação (ROCHA, 2014).
Ainda em Rocha (2014), esta associação civil, tem sua proposta baseada
no tripé educação-extensão e pesquisa, assim como
Prioritariamente, busca discutir, propor e argumentar em prol de uma formação pautada na real necessidade de saúde da sociedade brasileira, indicando caminhos para colocar nesse cenário, um fisioterapeuta com responsabilidade social e comprometido com as diretrizes e implementação do Sistema Único de Saúde – SUS (ROCHA, 2014).
A ABENFISIO em conjunto com outras entidades na área fez parte do
Fórum Nacional de Educação das Profissões na Área da Saúde (FNEPAS),
criado em 2004, e permaneceu com a proposta de auxiliar os cursos da área da
saúde na construção necessária para alcançar as disposições deliberadas pelas
DCN’s. O FNEPAS promoveu oficinas em muitas regiões do país, inclusive em
Santa Catarina, onde esteve em fevereiro de 2007. Os objetivos da oficina foram:
1. Proporcionar o compartilhamento entre as profissões dos diferentes olhares e formulações a respeito dos desafios da implementação das diretrizes curriculares nos cursos de graduação da área da saúde;
2. Criar uma oportunidade para a reflexão conjunta sobre o tema da integralidade, considerado central para a inovação das práticas e da formação em saúde;
3. Construir um repertório mínimo compartilhado que subsidie a realização de oficinas e outros movimentos de aproximação regional/estadual entre as diferentes profissões da saúde.
4. Capilarizar a mudança na formação em saúde sob o eixo da integralidade para o Estado de SC
5. Definir estratégias de ações no Estado (FNEPAS, 2007).
Estavam presentes representante das principais Universidades de Santa
Catarina e o produto gerado para a fisioterapia foi o seguinte:
27
- Fragilidades: Falta de conhecimento da categoria das políticas públicas de saúde, conceitos e práticas que contemplem a integralidade da atenção. - Potencialidades: Mobilização da categoria para inserção da Fisioterapia na Saúde Coletiva e participação em fóruns, debates, reuniões e congressos. - Estratégias: Socialização de ações exitosas ou em realização interinstitucionais; Socialização de informações relativos a participação em congressos e fóruns de participação; Criação de uma rede virtual de comunicação entre os pares; Busca de informações sobre o polo de educação permanente em saúde visando estratégias para educação permanente para fisioterapeutas; Participação e mobilização estudantil montando uma rede dos representantes através do centro acadêmico. Mobilização de todos junto às IES (estudantes, professores, gestores e serviço) (FNEPAS, 2007).
Os esforços observados nas oficinas causaram pouca ressonância na
postura do fisioterapeuta dentro da AB como relatado anteriormente. Caso fosse
cumprida de forma efetiva as diretrizes provocaria uma mudança substancial na
graduação. Segundo Moreira (2015), “não por acaso, mais de uma década
depois da promulgação das DCN’s algumas IES ainda trabalham com currículos
distantes daqueles previstos nas DCN’s”.
Em agosto de 2018, a ABENFISIO promoveu um encontro entre
coordenadores e representantes das Universidades de Santa Catarina com
objetivo de formação da regional da Associação, assim como, discussões da
minuta para as novas DCN’s. As discussões tiveram caráter dicotomizado
explicitando as divergências com relação ao direcionamento da formação.
Algumas dando muita importância e exaltando a AB enquanto outras com
dificuldades na realização dos estágios, argumentando a possibilidade de se
tornar campo facultativo, até a resistência em entender o papel da AB para
formação do perfil profissional sugerido pelas DCN’s. As posturas divergentes
são consideradas por Fleck como diferentes estilos de pensamentos.
Sumyia (2010), apresenta uma análise da construção curricular e a
formação do fisioterapeuta e o mesmo constata que
[...] as resistências encontradas advêm justamente da questão da pregnância dos valores biomédicos já consolidados. Os condicionamentos que definem padrões duradouros são muito lentamente incutidos. Consequentemente, as mudanças que se esperam com a implantação do novo currículo caminharão na mesma velocidade, até adquirir forma autônoma e expressão ativa, transformando-se em nova cultura (SUMYIA, 2010, p. 52).
28
Este mesmo autor explicitou a dificuldade do Departamento de
Fisioterapia da Universidade Estadual do Paraná ao corroborar com o relato da
refutação a implementação da metodologia de aprendizado baseado em
situações-problema, uma vez que os docentes não contavam com infraestrutura
adequada, capacitação humana e, além disso, por resistências internas. E que
as modificações e adaptações estavam sendo feitas de forma isolada e individual
pelo docente. Para Fleck (2010), existe a tendência a permanência das velhas
ideias, chamada de harmonia das ilusões, assunto que será abordado no
Capítulo 3.
Por fim, Barros (2011) diz que causa da baixa produção científica e o
pouco interesse do profissional no Sistema Único de Saúde (SUS) seja devido
ao baixo número de vagas em universidades públicas, tradicionais nesses
quesitos. Será que o problema da formação de profissionais voltados para o SUS
fica restrito somente ao que analisou o autor acima? Vamos ampliar a discussão
colocando em pauta o docente fisioterapeuta.
1.1.3 O Docente Fisioterapeuta
Segundo Bazzo (2007), o corpo docente do ensino superior é composto
em sua maioria pelo profissional bem-sucedido que ensina e manifesta os
valores desejados no exercício da profissão e, geralmente, com pouco preparo
didático-pedagógica para a atuação docente nesse nível de ensino. A mudança
gradativa do perfil dos alunos, cada vez mais imaturos e confusos quanto aos
valores previamente conhecidos e aceitáveis para a sociedade, demandavam
um processo formativo mais complexo e diferente da relação pautada na
transmissão de conhecimentos e resultados através de notas.
Em Ceccim (2008), o autor que discute a formação de profissionais de
saúde, afirma que
A formação dos profissionais de saúde, entretanto, tem-se mostrado um importante reservatório da resistência contra os avanços da cidadania em saúde, uma vez que não absorveu esse histórico de lutas e projeto de sociedade, fragilizando, o que em última instância, não revertido, se tornará o desmonte de um patamar de cidadania conquistada, exigindo novo posicionamento e novo enfrentamento pela
29
mesma causa: saúde como direito de todos e dever do Estado (CECCIM, 2008, p.14).
A resistência aos avanços da cidadania e o desmonte da cidadania
conquistada comentado por Ceccim (2008), diz respeito a falta de compreensão
do aluno sobre o momento nacional que pautou a conquista do SUS, tanto sob
o ponto de vista histórico como cidadão, transparecendo a imaturidade do
mesmo. Esse rebaixamento referente a cidadania, fez com que provavelmente
houvesse um exagero na exaltação de teorias de ensino-aprendizagem de
conveniência pedagógica acrítica.
Ainda no mesmo artigo, o autor sublinha a fala dos docentes que se
orgulham em ser profissionais e especialistas em contraponto rebaixando as
teorias da educação ou de ensino-aprendizagem por não terem formação nessa
área. Portanto, a identificação com o trabalho prejudica a Educação e Ensino em
Saúde, perdendo oportunidades de desenvolver políticas públicas nesse sentido.
Outro fator que dificulta a formação do aluno crítico e reflexivo é a
formação que teve o docente, através da pedagogia bancária regida pela
transmissão de conteúdo. Sem conhecimento didático-pedagógica capaz de
desconstruir a lógica biomédica e construir a integralidade (LÜDKE E CUTOLO,
2010).
Em Lüdke e Cutolo (2010), conclui que há um problema epistemológico
na relação do docente com o ensino tanto no campo sanitário quanto no campo
pedagógico, evidenciando estilos de pensamentos diferentes que é o biomédico
versus integral, assim como progressista versus tradicional.
O que quer dizer campo pedagógico? Sobre a pedagogia, temos a
tradicional, onde o aluno é receptor do conhecimento e o docente depositário, de
forma autoritária. Outro tipo é a chamada pedagogia da nova escola, onde o
aluno está no centro do modelo. A seguir vem a pedagogia tecnicista onde o
professor transmite técnicas da forma mais eficiente possível e a relação entre
professor e aluno é controle e classificação. Por fim, a pedagogia progressista,
onde o aluno é o sujeito crítico e reflexivo, responsável pela sua própria
aprendizagem, a partir de contextualizações com a realidade e o professor é o
mediador (BECKER, 2013). Logo, são estilos de pensamentos diferentes que
30
diferenciam a postura e modo de agir do docente e do aluno conforme o modelo
assumido.
Quando ao modelo biológico e integral, a diferença estará concentrada
dessa forma: modelo biológico acredita no fator unicausal da doença, o foco é a
reabilitação; o modelo integral tem o foco do processo saúde-doença na
integralidade e o eixo condutor é a promoção, proteção, recuperação e
reabilitação em saúde. De forma que, o integral é o que a AB está pautada
(MAEYAMA; CUTOLO, 2010).
Antes de mudar para o próximo assunto, faço um breve resumo para
melhor entendimento sobre os pontos principais levantados nesse capítulo,
segue: as origens da fisioterapia a partir da especialização médica, impregnada
pelo modelo biomédico mecanicista, voltada para atenção secundária e terciária,
portanto, dentro de estilo de pensamento centrado na doença; a dificuldade da
profissão em abarcar a atenção básica mesmo sendo preconizado nas DCN’s
há anos, ou seja, a relutância em mudar o olhar, o estilo de pensamento, para a
promoção de saúde atrelada ao estilo de formação do profissional docente sem
conhecimento didático-pedagógico.
31
CAPÍTULO 2
2.1 ATENÇÃO BÁSICA
2.1.2 Atenção Básica e Fisioterapia
Este capítulo tem por intuito contextualizar o surgimento da Atenção
Básica (AB) no Brasil com ênfase na Fisioterapia e explicitar as políticas que
regem esse sistema.
Conforme análise colocada em seu artigo, Bispo Junior (2010) afirma que
a maior parte dos países tem passado pela transição epidemiológica, o que
altera os o tipo de morte, morbidade e invalidez. Isso ocorre conjuntamente com
alterações demográficas assim como de ordem sociais e econômicas.
Laurell (1976), cita que o final da década de 60 foi o auge do
questionamento do processo saúde e doença com foco apenas no biológico. A
crise sócio-política fez com que alguns questionamentos fossem levantados, a
despeito do desenvolvimento e crescimento tecnológico médico-científico, onde
as doenças não tinham o resultado dos tratamentos de forma satisfatória,
impulsionando o olhar para o contexto histórico social. Havia uma lacuna entre
a explicação para a origem das doenças baseado no modelo insuficiente
unicausal e nas lacunas deixadas no multicausal. A intenção da autora era de
que a pessoa fosse enxergada, entendida e compreendida através dos olhares
para a determinação social, onde o modo de vida, o coletivo, o processo social,
o biológico, e o modelo econômico são importantes.
Com foco em minimizar a consequência dessas transformações
demográficas, epidemiológicas, sociais e econômicas, em 1978, houve a
Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde em Alma-Ata,
antiga União Soviética. A intenção era além de diminuir a diferença política social
entre os países, reafirmar a saúde como direito humano fundamental. No
entanto, lembremos que esse modelo foi desenvolvido baseado no conceito de
saúde como completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência
de doença, ou seja, alicerçada em determinantes e não na determinação social.
32
Em seguida, em 1986, a Carta de Otawa, em Conferência no Canadá,
aprofundou as considerações expondo as possibilidades de promoção da saúde
e equidade.
No Brasil, o regime militar fortaleceu o modelo biomédico com a prática
“médica curativa, individual, assistencialista e especializada, e articulação do
Estado com os interesses do capital internacional, via indústrias farmacêuticas e
de equipamento hospitalar” (BRAVO, 2006, p. 7). Indispondo-se com esta lógica,
foi estruturado na década de 70 um movimento intitulado como o Movimento de
Reforma Sanitária. Esses movimentos refletiram sobre a necessidade de
articulação entre as ciências médicas e sociais e, mais tarde, inspiraram os
valores fundantes do SUS na equidade, universalidade e integralidade.
Esse Movimento, apresentou o conceito de saúde em contexto amplo,
político, social, coletivo e universal, surgindo a partir daí 8ª Conferência Nacional
Saúde (1986), presidida pelo Dr. Sérgio Arouca, amadureceram e deram fundo
aos primórdios do Sistema Único de Saúde – SUS.
A Constituição Federal Brasileira, em 1988, Art. 196, proclamada que
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988, p. 1390).
Após promulgação da Constituição, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi
concebido através da Lei Orgânica 8080/90, que “dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências”. A partir
de então, o financiamento proposto seria descentralizado, com participação da
Previdência Social e da Assistência Social, seguindo as prioridades da Lei de
Diretrizes Orçamentária (BRASIL, 1990).
Portanto, a atenção básica, que não havia sido formalizada após
aprovação do SUS, conforme Campos (2016), inicia seu primeiro movimento de
concepção nacional de organização com a proposta do PACS (Programa de
Agentes Comunitários de Saúde) em 1991 e, em seguida, o PSF (Programa de
Saúde da Família) em 1994.
33
Desde sua origem, o PSF adotou perspectiva ampliada do processo de saúde e cuidado e recomendou a abordagem baseada na integralidade, mediante ações possíveis e necessárias nos vários planos desse processo. Sempre se argumentou que a integralidade dependeria da composição multiprofissional das equipes de saúde da família e, mais tarde, dos NASF (CAMPOS, 2016, p. 2658).
O PSF passou de programa para Estratégia de Saúde da Família em
2006, dessa forma ficaria permanente e contínua, ao contrário do programa que
tem tempo determinado para acabar.
Para o fisioterapeuta a oportunidade iniciou com a aprovação do Projeto
de Lei no 4261/2004, que incluía a sua participação no PSF, assim como o
terapeuta ocupacional (BRASIL, 2004). Porém, a forma de atuação do
fisioterapeuta continuou vaga e interrogada (RODRIGUES, 2008).
Seguindo com a luta pela atenção básica, na tentativa de evoluir e
preencher a lacuna existente entre o ESF e os princípios do SUS elencados para
condução da saúde da população (equidade, universalidade e integralidade) o
Ministério da Saúde, em 2008, cria o Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(NASF). Define que o NASF será composto por equipe multiprofissional que
atuará “com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações na
atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da ESF na
rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização” (BRASIL,
2008). Na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017, buscando
abranger, apoiar e melhorar a resolubilidade da AB, o NASF que apoiava
somente a ESF passou a apoiar também as equipes tradicionais de AB,
passando a ser chamado de NASF-AB (BRASIL, 2017).
Dessa maneira, o fisioterapeuta deveria atuar integrando o NASF e a ESF.
No entanto, segundo Medeiros et al. (2017), há uma lacuna entre a demanda
existente na atenção básica e a prática do fisioterapeuta que deveria estar
[...] desenvolvendo ações de promoção à saúde de forma multiprofissional, mas devido a indefinição em relação a sua atuação junto a equipe, consequente a fatores como a desarmonia entre a formação acadêmica e sua práxis, acentuada pelo baixo nível de reflexão acerca dos conceitos básicos em saúde coletiva e da preservação do paradigma reabilitador, o fisioterapeuta encontra dificuldades para o acolhimento e a organização de ações em grupos operativos (MEDEIROS, et al. 2017).
34
Voltando a Rodrigues (2008), este afirma que também ocorrem
oportunidades para o fisioterapeuta no Programa de Promoção a Saúde, no
“Campo de atividade física”, sob a perspectiva do movimentar-se e interagir com
o coletivo em terapias como “Caminhadas, Capoeira, danças, Tai Chi Chuan,
Lien Chi, Lian Gong, Tui-ná, Shantala, Do-in, Shiatsu, Yoga, etc”. Assim como
A atuação encontra-se também articulada à Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão do SUS (HumanizaSUS), uma vez que, através da melhoria da qualidade de vida da população, por meio da implantação de ações que permitam aos cidadãos conhecer, experimentar e incorporar a prática regular de atividades físicas, redefine as práticas de acolhimento dos usuários. [...] As ações voltadas para o desenvolvimento de atividades em Educação e Saúde junto às comunidades e atividades nas áreas de Saúde da Criança, da Mulher, do Adulto e do Idoso, abrangendo também o atendimento de pacientes restritos ao leito/domicílio, nos diversos níveis de complexidade do SUS é um grande desafio imposto ao ensino, serviço e gestão” (RODRIGUES, 2008, p. 107).
Observa-se que a atenção básica é um conjunto complexo e completo de
ações que englobam desde a promoção e proteção à saúde, prevenção de
agravos até gerar autonomia e manutenção da saúde. Além disso, o atendimento
tem que abranger resolubilidade, integralidade, interdisciplinaridade e
coletividade. Todavia, Ferretti et al. (2018), aponta problemas para a formação
tradicional e fragmentada, com débil aproximação com a Saúde Coletiva e
vivência em campo de estágio, apontando que a solução dessa incongruência
esteja pautada na reorientação profissional (FERRETTI, et al. 2018, p. 55).
Frente ao desafio imposto e a lacuna deixada na formação, o Ministério
da Saúde lançou mão de outros recursos para tentar direcionar os profissionais
formados como a Residência Multiprofissional em Saúde e o Programa Nacional
de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) com intuito
de fortalecer o eixo ensino-serviço (BRASIL, 2006), assunto que não será
abordado por não fazer parte do escopo desse trabalho.
Por fim, a AB é um modelo em constante construção e reconstrução no
Brasil. A fisioterapia ainda não se fez indispensável nas equipes que pode
compor dentro dos modelos propostos no Ministério da Saúde, em grande parte,
pela falta da construção histórica da profissão na atenção básica e por muitos
vieses deixados na formação do aluno durante a graduação. Fleck (2010), expõe
que a dificuldade em atividades de promoção e prevenção à saúde expõem a
35
persistência do EP em nível secundário e terciário do fisioterapeuta não
modificados durante a formação.
No item seguinte, apresentarei as políticas que dão sustenção aos
programas na AB.
2.1.3 Financiamento da AB no Brasil
Como comentado anteriormente, o modelo descentralizado de
financiamento concebido na Lei Orgânica 8080/90 enfrentou, e enfrenta até hoje,
desafios pertinentes a desigualdade tanto no tamanho dos municípios (quase a
metade com menos de 10 mil habitantes) quanto na distribuição de renda per
capita dentro do território nacional. Assim como, problemas de ordem
quantitativa e qualitativa de recursos humanos e a evidente falta de sintonia entre
a formação e o profissional idealizado para atendimento em Atenção Básica
(ANDRADE,2000).
Ainda em Andrade (2000), constatamos que as questões do
financiamento foram ajustadas pela Lei 8142/90 através das Normas
Operacionais Básicas (NOB) 91, 92, 93 e 96. Cita o mesmo autor que as NOB
são “produto da necessidade de um processo político de pactuação intergestores
que, após a publicação da Lei Orgânica da Saúde, vem criando condições
privilegiadas de negociação para viabilizar a descentralização e construção do
SUS”.
Nesta época foram criadas as Comissões Intergestores Tripartite, que
serviam como forma de aprimoramento da gestão e negociação entre pactos
nacionais, estaduais e municipais. Já a Comissão Intergestores Bipartite
pressupõe articulações entre Secretaria Estadual e Municipal de Saúde.
Em seguida, outro formato de ajuste de financiamento foi através do Piso
de Atenção Básica (PAB) fixo e variável que mantiveram a regulação até 2001.
O PAB fixo era o valor por procedimento per capita repassado de fundo a fundo
ao município. O PAB variável modifica-se conforme as políticas de saúde
existentes no município e estava atrelada ao cumprimento de metas (PINTO,
2018).
36
Nos anos de 2001 e 2002 através das Normas Operacionais da
Assistência à Saúde (NOAS) ampliou-se a responsabilidade do município na
gestão da AB, além de outras deliberações.
Em 22 de Fevereiro de 2006, foi aprovado o Pacto pela Vida –
Consolidação do SUS, através da Portaria n.º 399/GM/MS, que previa ações
prioritárias no campo da saúde de forma que fosse feita com foco nos resultados
e participação financeira e orçamentária da União, estados e municípios para
alcançarem as metas (BRASIL, 2006).
Segundo Pinto (2018), a partir de 2011, através da reformulação da AB,
surgiu a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), visando a transferência de
fundo a fundo através de programas para reestruturação da UBS (Unidade
Básica de Saúde), informatização da AB e o Telessaúde, expansão da Estratégia
e Saúde da Família (ESF). Assim como, a implantação do Programa Nacional
de Melhoria da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ).
O tipo de financiamento citado até o momento é uma parte da complicação
gerada no repasse de verbas à Atenção Básica. Em seguida a Emenda
Constitucional 95 em 2016, que limita o teto de gastos dos municípios, e outras
alterações que fazem com que o princípio de descentralização não aconteça e
isso prejudique a autonomia dos municípios, assim como a distribuição de
valores da União aos municípios (SANTOS. 2018).
A questão do subfinanciamento do SUS, conforme Santos (2018) “está
atrelada não só ao fluxo de recursos públicos e a outras prioridades de Estado,
mas também à construção subliminar de outro modelo de atenção à saúde”. O
outro modelo de atenção à saúde citado é um combinação público-privada,
hegemônico, subestimando a participação social e fortalecendo as forças
conservadoras neoliberais.
Portanto, a cada mudança de ministro ou governo no Ministério da Saúde
há mudanças na forma de repasse de verbas. Os parágrafos acima tentaram dar
a compreensão do momento atual da atenção básica que sofre severa ameaça
para funcionamento. Com a revisão da PNAB (Política Nacional de Atenção
Básica) em 2016, que foi votada sem acatar nenhuma solicitação do Conselho
Nacional de Saúde, coloca em risco a universalidade do SUS.
37
A PNAB 2017 foi considerada uma regressão para Morosini e Fonseca
(2017), dentre outras mudanças, houveram alterações nos padrões de
composição das equipes com horários mais flexíveis, possibilidade de menor
carga horária, gerando economia para os gestores, levando a incerteza no
modelo de atenção prestada, uma vez que esse novo formato fortalece a
presença de profissionais formados pelo modelo biomédico, curativo, de controle
de riscos, assim como o atendimento focado no binômino queixa-conduta. Esse
e outros problemas foram explorados na revista RADIS da Fundação Osvaldo
Cruz – Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca na edição de dezembro
de 2017.
Enfim, as variações políticas e financeiras são impeditivas pela não
continuidade das ações para a consolidação da atenção básica, mostrando que
a mesma está centrada nas variações políticas e não no controle social do ato
de cidadania. Essa aliás, perdendo espaços conquistados devido a falta de
conhecimento dos alunos e docentes da história política. Fato que pode
influenciar, em uma fraca circulação intercoletiva desse EP, dificultando o
mergulho e a absorção da Fisioterapia como “novo” campo de atuação.
Adentraremos no próximo capítulo para a apresentação do referencial
teórico proposto nessa dissertação.
38
CAPÍTULO 3
3.1 FLECK
3.1.1 Ludwik Fleck: A Importância da Epistemologia para Entender a
Fisioterapia
Ludwik Fleck era médico e judeu de origem polonesa, que publicou sua
obra na Alemanha em 1935, após sobreviver tanto a Segunda Guerra quanto
aos campos de concentração. Sua obra foi publicada em alemão, por uma
editora Suíça, provavelmente devido a invasão da Polônia pela Alemanha
Nazista. O livro passou despercebido quando lançado e tornou-se pública em
um pequeno comentário no livro de Kuhn, na década de 60 (FLECK, 2010).
O ambiente científico na Polônia era predominantemente interdisciplinar,
estavam presentes filósofos e especialistas de diversas disciplinas. De um lado
os neopositivistas influenciados pelo Círculo de Viena, de outro as rodas de
discussão eram organizadas para rebater o pensamento colocado. Dessa forma,
Fleck intitula seu trabalho, “A gênese e o desenvolvimento de um fato científico”,
como contraponto o domínio do Círculo de Viena. Fleck recebeu como principal
influência a Escola Polonesa de Filosofia da Medicina, no final do século XIX e
início do século XX (CAMARGO JR, 2012); (SILVÉRIO, 2016).
O Círculo de Viena estava no centro da revolução científica e era
responsável pela circulação de conhecimentos expressivos sobre medicina
científica. Por outro lado, a Polônia vivia a realidade de baixa condição de
pesquisa, e os médicos formados fora do país encontravam dificuldades em
colocar em prática tais conceitos revolucionários, por perceber que tais
constatações não eram suficientes para amenizar o sofrimento dos doentes. Isto
colabora na Polônia para tornar o médico mais reflexivo, colocando o doente
como centro da terapia e não o diagnóstico (LÖWY, 1994).
Dessarte, a epistemologia de Fleck é chamada de comparativa, tinha
como alicerce a História, a Filosofia e a Sociologia da Ciência, baseado na
problematização da História da Medicina. Em “A gênese e o desenvolvimento de
39
um fato científico” Fleck analisou a história da sífilis e da reação de Wasserman
utilizada como diagnóstico da mesma historicamente, bem como a forma que os
fatos e funções verificados em um coletivo eram analisados e, em seguida,
descritos em textos como objetos de pesquisa (SILVÉRIO, 2016).
Salientando, a palavra epistemologia deriva de episteme (conhecimento,
ciência) e logos (discurso), foi traduzida então como ´discurso da ciência´.
Seguindo o comentário, Silvério (2016, p. 17), afirmou que a Epistemologia
Comparativa de Fleck refere-se a crenças “que podem ser comparados a partir
das funções do processo de conhecimento que se dividem em três, a saber: o
estado do conhecimento, o indivíduo e o objeto do conhecimento”.
Fleck (2010), entendia que a epistemologia “parte da suposição de que a
teoria do conhecimento individualista conduz apenas a uma concepção fictícia e
inadequada de conhecimento científico”, assim constata que a ciência é
coordenada por pessoas de forma colaborativa. Na saúde temos, o exemplo da
convivência epistemológica de vários CP dentro do próprio conceito de ́ ausência
de doença´ não substituído pelo ´completo bem estar bio-psico-social´, que de
certa forma não foi totalmente permissivo a ´determinantes sociais´, todos esses
estilos de pensamento influenciando a prática do profissional no SUS, afetando
a sua consolidação em detrimento do estilo de pensamento escolhido como
“verdade” (LÜDKE E CUTOLO, 2010).
Delizoicov (1995), afirma que a investigação científica tem uma hipótese,
de que a mesma aconteça somente de forma coletiva, e que para isso recorre a
sociologia do conhecimento e etnológica de forma que prevaleça o caráter
antiindividualista do saber.
Dessa forma, em sua obra emergem dois conceitos iniciais que são estilo
de pensamento (EP) e coletivo de pensamento (CP) e não sobrevivem de forma
isolada. O EP é caracterizado por pressupostos de ideias onde o Coletivo de
Pensamento (CP) constrói o seu arcabouço teórico. E, complementando, o
coletivo de pensamento como “unidade social da comunidade de cientistas de
uma disciplina” (FLECK, 2010).
Segundo Da Ros (2000), não é intenção de Fleck criar uma definição
limitada para Estilo de Pensamento e a cada capítulo a visão sobre o termo e
40
ampliada. É imperativo que percebamos que o EP exige análise histórica-
epistemológica. Continua dizendo que é como um “perceber dirigido, com a
correspondente elaboração intelectiva e objetiva do percebido”.
No entanto, de forma abrangente e didática, em Lupunacci e Cutolo
(2011), o EP foi determinado em
a) Modo de ver, entender, conceber: é um ver orientado, formativo, estilizado, essencial para a sustentação do estilo. b) Determinado sócio, histórico, cultural e psicologicamente: a ciência é um processo coletivo que depende de fatores externos a ela. O conhecimento está atado aos seus pressupostos culturais e sociais e as concepções da ciência atual são produtos originados historicamente, que serão entendidos a partir do seu desenvolvimento ao longo do tempo. c) Processual, dinâmico, sujeito a mecanismos de regulação: não há um acúmulo do saber, este se modifica, é mutável ao longo do processo. Todo EP vive a fase de classismo e a de complicação, portanto ele se reorganiza, altera, muda, varia. d) Formado por um corpo de conhecimentos e práticas: é o conjunto de instrumentos, teorias, métodos, modelos e técnicas as quais levam a ação dirigida, ao sentir seletivo. e) Composto por um coletivo: é o CP, que desenvolve sustentado por um sentimento de solidariedade intelectual, uma circulação intercoletiva de ideias, em que seus membros atuam de forma dirigida, têm uma disposição a perceber e atuar conforme um estilo. f) Com formação específica: deve-se à maneira pela qual o EP se mantém e se processa. O modo de ver é caracterizado pelo discurso, o estilo literário, a escola de formação, entre outros. Para Fleck, a introdução num campo de conhecimento é mais um doutrinamento do que um estímulo crítico-científico do pensamento. (LUPINACCI; CUTOLO, 2011, p. 48)
O fortalecimento do EP através do seu desenvolvimento perpassa por
gerações, transformando a atitude do coletivo em constante coerção para manter
e garantir a permanência do EP. Não possibilita que outras formas de
pensamentos destoem do coletivo, sendo muitas vezes discriminados pelos
mesmos (FLECK, 2010).
Sobre as categorias dos CP, o fluxo de ideias, saberes e concepções
permeiam pelos chamados círculos exo e esotéricos. O círculo esotérico trata-
se de circulação de conhecimentos de um determinado EP dentro do próprio CP
(especialistas). O círculo exotérico permeia o outro coletivo tornando-se
consumidor do saber existente naquele CP (DA ROS, 2000).
41
Em Tesser (2004) os iniciados2, que fazem parte do círculo esotérico
(especialistas) são dependentes, consciente ou inconscientemente, da opinião
do círculo exotérico, surgindo a partir desse ciclo a tendência a persistência de
um EP. E prossegue dizendo que “são forças sociais orientadas para o mesmo
fim, que criam uma especial atitude comum e que dão aos produtos intelectuais
uma solidez e impregnação estilística cada vez mais forte”.
As relações dinâmicas de ampliação da área do conhecimento estão a
cargo da circulação inter e intracoletiva. A circulação intracoletiva ocorre onde
os indivíduos do círculo eso e exoteórico dentro do próprio CP, de forma a
aprender, a compartilhar o EP vigente e disseminá-lo tentando garantir a coerção
e entrada de novos membros. A circulação intracoletiva contribui para o processo
de extensão do EP (LORENZETTI, 2017).
A circulação intercoletiva de pensamento, por sua vez, ocorre entre dois
ou mais CP distintos e, segundo Fleck (2010, p.160), é capaz de trazer um
deslocamento ou alteração dos valores de pensamento, que pode ser desde
pequena matização até a extinção dos mesmos. Resumindo, continua Fleck
(2010, p. 162): “no caso intracoletivo, com o fortalecimento; no caso intercoletivo,
com uma mudança fundamental”.
Nesta perspectiva, voltando a análise para a proposta dessa dissertação,
o docente de fisioterapia se torna o ponto de início da disseminação do novo
pensamento em saúde. No entanto, segundo Fleck, para adquirir conhecimentos
referentes ao novo EP, ou seja, a atenção primária, primeiramente, terá que ser
expectador/consumidor do conhecimento em outros CP, necessitando circular
de forma exotérica. E, em seguida, disseminar o saber adquirido entre o seu CP
e, mais adiante, propagar de forma intracoletiva o novo EP, tentando atrair novos
participantes ao seu CP. Essa disseminação apregoada por Fleck pode ocorrer
em forma de educação continuada, circuitar intercoletivamente, entre outros CP,
para formação/transformação de novos EP.
Ainda, para complementar sobre a circulação das ideias e transformação
do EP, as conexões ativas e passivas fazem parte do processo de coerção e são
explicadas como: conexões passivas, são as ideias que estão instauradas dentro
2 A iniciação é feita através dos meios pedagógicos, segundo Tesser (2004).
42
do EP vigente; conexões ativas dizem respeito a elaboração de um novo objeto,
novo EP dentro do CP. Portanto, a conexões ativas tem que conviver de forma
agradável com o EP antigo e, a partir do momento de sua consolidação dentro
do CP, será transformada em conexão passiva.
Conforme Bispo Junior (2010), a saúde coletiva é terreno fértil onde o
novo EP voltado para atenção primária encontrará solo propício para germinar.
Segue a consideração.
A fisioterapia necessita romper com as barreiras do modelo biologicista-curativo em que sempre se apoiou e se aproximar da saúde coletiva, que valoriza o social como categoria analítica do processo saúde-doença e propõe novas formas de organização do setor saúde. A aproximação entre fisioterapia e saúde coletiva possibilitará novas reflexões sobre o papel da fisioterapia no atual quadro epidemiológico e na nova lógica de organização dos serviços de saúde, com grande potencial para a redefinição epistemológica do campo científico da profissão, tornando-a cientificamente mais fundamentada, sanitariamente mais contextualizada e socialmente mais comprometida (BISPO JUNIOR, 2010, p. 1632).
Maeyama (2015), diz em sua tese que “um EP apresenta fases
características: a época clássica, na qual os fatos percebidos se encaixam com
exatidão nas suas teorias, e a época das complicações, na qual se toma
consciência das exceções”, fase em que os questionamentos dão vazão para
construção de outro EP. A saúde coletiva faz o papel da “consciência das
exceções” causando estranheza, detectando novas demandas, para elabora o
novo EP.
Sobre a possível mudança no EP, como citou Pinheiro e colaboradores
(2016), que o EP muda conforme o contexto histórico e as políticas públicas,
dessa forma, podem passar de pensamentos assistenciais e experimentais para
humanos e sociais.
Retomando temos, portanto, as fases da instauração de estilo de
pensamento, quando não há possibilidade de resistência e um novo ciclo de
defesa é instaurado, chamado de período clássico, onde a extensão e a
estabilidade do EP geram a harmonia das ilusões e a coerção é a forma de
manutenção. E o período das complicações, onde as complicações não
conseguem ser acomodadas gerando a mudança do EP.
43
Para finalizarmos, faz-se necessário a abordagem sobre a tradução do
termo polonês niewspolmiernosc que consta na versão original de Fleck.
Traduzido por Kuhn como incomensurabilidade, fazendo sentido quando
utilizado na física. Porém, encontramos em Da Ros (2000, p. 54), uma nota de
rodapé justificando a tradução da palavra para incongruente, que será a palavra
adotado nessa dissertação.
Um autor polonês (COHEN, 1986), Jerzy Giedmin, traduz a palavra incongruência. E este sentido parece mesmo ser mais abrangente que incomensurabilidade. É também incomensurabilidade. Lima (1999), em tradução da versão alemã, dá para o termo sentido aproximado de - conversas desencontradas (DA ROS, 2000, p. 54).
Essa dificuldade de comunicação diz respeito ao distanciamento, a
distinção dos EP e dos CP. Mesmo pontuando essa dificuldade, não foi descrito
por Fleck a impossibilidade de comunicação entre eles, o que diferencia do termo
incomensurabilidade utilizada por Kuhn (PARREIRAS, 2006).
Enfim, os parágrafos acima servem de base para o entendimento que será
utilizado a seguir para análise dos dados.
44
CAPÍTULO 4
4.1 METODOLOGIA E RESULTADOS
4.1.2 Caminhos percorridos
Desde o início de minha formação universitária e pós-graduação, dentro
do modelo biomédico mecanicista, via no método quantitativo a busca da
verdade única como ideia pré-concebida. Essa análise lógica dos números, diz
Turato (2003), sobressalta ao conceito de outros elementos humanos, não
abrangendo o sujeito, dessa forma, não respondendo aos meus
questionamentos. Para que pudéssemos alcançar a proposta da pesquisa,
alguns caminhos tiveram que ser percorridos e os mesmos são explicitadas nos
parágrafos abaixo. A intenção é buscar oportunidade de abrir para pensar,
ampliar para realidades distintas que a dos pesquisadores, entender, levantar
possibilidades e o resultado é imprevisível.
Segundo Minayo (2014), a pesquisa qualitativa é um campo que
possibilita as discussões e críticas sobre as Ciências Sociais. O que responde
de maneira abrangente a pergunta da pesquisa sem que a verdade aflore, uma
vez que não é esse o intuito da mesma. Sobre o olhar para a pesquisa social, a
mesma autora comenta que precisa ser considerada historicamente e
compreender todas as injunções, contradições e conflitos que representam seu
caminho. Dessa forma a contextualização histórica que servirá de base para
pesquisa, onde o texto descreverá sobre contexto.
Dessa forma a pesquisa iniciou com a revisão bibliográfica dirigida sobre
o histórico da fisioterapia, a atenção básica e a epistemologia de Fleck, buscando
dar base e contexto a para formulação do instrumento e posterior análise.
Para dar corpo ao contexto, foi realizada uma revisão bibliográfica dirigida,
entre o janeiro a setembro de 2018, seguindo os critérios de inclusão como os
artigos em língua portuguesa, disponíveis na íntegra de forma gratuita, baseados
nos descritores: ensino, conhecimento, fisioterapia, atenção básica, atenção
primária a saúde, epistemologia, formação de profissionais. As principais fontes
45
consultadas foram Scientific Electronic Library Online (Scielo), Google Scholar e
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Os critérios de exclusão foram artigos
incompletos ou que não forneciam informações pertinentes a proposta da
pesquisa. A revisão também foi fundamentada em outras fontes como livros e
documentos.
No sentido de alcançar os objetivos específicos, entrevista
semiestruturada foi o instrumento eleito para tentar detectar os pontos de
convergência ou divergência entre o estilo de pensamento de docentes, o fazer
prático e a demanda da atenção básica, e como isso se dava de forma dialética.
Para Fleck (2010, p. 51), a experiência está centrada na dialética “entre o sujeito
do conhecimento, o objeto já conhecido e o objeto a ser conhecido”, não
escapando aos olhares dos autores sobre a interpretação lógico-formal das
situações descritas nas entrevistas.
As questões elaboradas tinham como princípio evidenciar a reflexão,
permitindo que a fala fosse livre e, quando necessário, direcionada em pontos
específicos de maior investigação.
Os docentes são professores do curso de fisioterapia e foram eleitos de
forma intencional, sendo três que atuam em locais de prática voltados para
especialidade e dois para atenção básica. Dessa forma, tentamos evidenciar
posicionamentos distintos. O contato com os professores iniciou-se com a
aproximação da pesquisadora, por conhecê-los fora da instituição. O primeiro
docente da AB e o segundo da especialidade, onde foram perguntados sobre os
pares, quais seriam indicados para a entrevista. O contato foi realizado e
agendadas as próximas entrevistas. Dos indicados, um especialista não
respondeu a mensagem enviada, consideramos como recusa de participação.
Outro docente da AB não compareceu a entrevista por problemas pessoais, não
havendo possibilidade de novo agendamento por parte da pesquisadora porque
atrasaria a análise dos dados. Os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Os locais de entrevista foram escolhidos
pelos docentes, no ambiente estavam presentes somente a entrevistadora e o
entrevistado. Exceto, a primeira entrevista que foi feita na biblioteca da própria
universidade, em mesa reservada.
46
Dessa forma, a própria mestranda foi quem e realizou as entrevistas. As
questões norteadoras eram 8 e tinham como princípio evidenciar a reflexão,
permitindo que a fala fosse livre e, quando necessário, direcionada em pontos
específicos de maior investigação.
A designação pela Universidade do Vale do Itajaí foi feita por
conveniência, por ser o local frequentado pela mestranda semanalmente. Assim
como, por ter tido representatividade na reunião da Abenfisio em junho de 2018,
o que sugere que esta universidade está preocupada e implicada nas questões
do ensino na fisioterapia.
Em seguida, as entrevistas foram transcritas, lidas de forma exaustiva e a
interpretação dos dados da pesquisa levou em consideração a metodologia de
análise de conteúdo temática adaptada, segundo Minayo (2014). A mesma
propõe que as entrevistas podem ser analisadas seguindo algumas etapas
como: a fases de pré-análise das entrevistas, em seguida a exploração do
material, continuando com a codificação dos conteúdos e por fim tratamento e
interpretação dos resultados. Este método codifica as falas em palavras,
buscando expressões significativas e, a partir disso, propõe interpretações e
sugestões teóricas em torno da proposta do projeto.
Para tanto, os pesquisadores assumem posicionamentos como: existem
diferentes estilos de pensamento entre os docentes e a classificação dos
mesmos não incorre em demérito. Dentro dos estilos de pensamento o que será
relevante é o período em que se encontra na fase, se a clássica (sem
possibilidade de pensar diferente) ou período das complicações (pode ocorrer
em mudança do estilo de pensamento). Por fim, sugerir proposições que
permitam auxiliar na mudança para o estilo de pensamento desejado chamado
de modelo integral.
Os princípios éticos foram respeitados e aprovados pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Univali, sob o Parecer n. 3.040.655, do dia 27 de novembro de
2018. A partir disso, seguem abaixo os produtos das entrevistas.
47
4.1.3 Produtos das entrevistas
Previamente ao resultado das análises, apresento o perfil da amostra.
Saliento que as identidades foram preservadas conforme acordado no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e seus nomes serão substituídos pela letra
“D” seguidas do número conforme a ordem das entrevistas, dessa forma: D1,
D2, D3, D4 e D5.
Os participantes, como dito anteriormente, foram eleitos de forma
intencional contendo dois docentes que trabalham diretamente com a Atenção
Básica em orientação de estágio e disciplinas ao longo do curso de graduação
(D1 e D4), dois docentes que trabalham disciplinas voltadas para especialidades
e na clínica escola (D2 e D3). E outro que não está diretamente ligado a clínica
escola, somente em aulas de especialidades, responsável pelo estudo e
proposta da mudança curricular para 2019 (D5).
A seguir, o quadro 1 explicita os dados coletados para caracterização da
amostra.
Quadro 1- Caracterização da Amostra:
DOCENTE IDADE ANO DE
GRADUAÇÃO
TEMPO DE FORMAÇÃO
(ANOS)
ANOS DE ATUAÇÃO
NA DOCÊNCIA
TITULAÇÃO
D1 47 1995 23 18 Doutorado
D2 46 1996 22 22 Mestrado
D3 46 1995 21 18 Mestrado
D4 56 1990 28 20 Mestrado
D5 43 1996 22 19 Mestrado Fonte: a autora
Pelo ano de formação podemos identificar que todos os docentes foram
formados pelo chamado segundo currículo mínimo em vigência desde 1983,
regidos pela pedagogia tradicional, onde as disciplinas eram caracterizadas em
quatro eixos (biológica, de formação geral, pré-profissionalizante,
profissionalizantes), o aluno é objeto passivo do depósito de conhecimentos do
professor que ministra o despejar do conteúdo de forma autoritária.
48
Exceto D2 que iniciou diretamente na docência após a conclusão do
curso, os outros entrevistados tiveram anos de trabalho em clínica ou hospital
antes da atuação na universidade, marcando a perspectiva sobre construção do
especialista de Fleck (2010, p. 145), onde “somente a experiência, que pode ser
adquirida de forma pessoal, possibilita um conhecimento ativo e autônomo”.
Quanto aos cursos de especializações, os docentes são especialistas em
áreas como: ortopedia e traumatologia (D2, D3 e D4), acupuntura (D1, D2 e D3),
cardiorrespiratória (D5), psicomotricidade (D4), ensino superior em saúde (D1),
formação contemporânea no ensino à saúde (D1, D2 e D3), fisioterapia motora
hospitalar e ambulatorial (D3), ativação de processos de mudança (D4),
massoterapia (D1).
Sobre os especialistas, diz Fleck (2010, p.99), que os mesmos não
conseguem fugir dos vínculos do seu coletivo, senão não seriam especialistas.
Assim como, após a iniciação e introdução no coletivo de pensamento, realizada
de forma dogmática, os conhecimentos são internalizados de tal forma que não
há espaço para questionamentos ou dúvidas, e o estilo adquirido serve de
continuidade e legitimação para área. E continua (p. 145), “que o saber vive no
coletivo e é continuamente retrabalhado para manter o ´solo firme dos fatos”.
Em Löwy (1994), a especialização dentro do coletivo de pensamento leva
a perda do “olhar ingênuo” tornando o profissional insensível a eventos e
percepções, acerca do mesmo objeto, de outros estilos e coletivos de
pensamento. Tornando os estilos de pensamento incongruentes.
Verificamos a diversidade dos coletivos de pensamento através da
procedência de diferentes universidades onde a distribuição ficou da seguinte
forma, por Estado: Rio Grande do Sul – D1 (Instituto Porto Alegre da Igreja
Metodista) e D4 (Universidade Federal de Santa Maria); Santa Catarina – D2
(Associação Catarinense de Ensino); São Paulo – D3 (Universidade Estadual
Paulista); Paraná – D5 (Pontifícia Universidade Católica).
Assim, com os dados sobre a disciplina ministrada e local de atuação, o
quadro 2 demonstra a divisão dos Estilos de Pensamento. Assentados na ideia
de que a disciplina ministrada e a vivência pautam o modo de ver e agir, de
49
maneira que o objeto possa ser entendido e investigado. Para Maeyama (2018),
a forma de ver predispõe ao “sentir seletivo e agir de acordo”.
Apenas para que ficasse clara a classificação entre o antigo
(especialista/flexneriano) e o atual (AB). Em Pagliosa e Da Ros (2008) o atributo
"flexneriano" pode ter caráter pejorativo, por tratar da segmentação dos
currículos, no entanto, não foi com esse intuito que classificamos o quadro em
questão.
Obviamente, entendemos a limitação de utilizarmos somente 2 itens para
classificação, se ampliássemos, provavelmente, encontraríamos aqueles que
não se encontram em nenhum desses estilos, podendo estar classificados,
segundo Delizoicov (1995, p. 75), como docentes em “transição”. O resultado
das análises nos mostrará essa variação quando abordarmos sobre os matizes
dos estilos de pensamento.
Quadro 2- Estilos de Pensamento dos entrevistados segundo as disciplinas
DOCENTE DISCIPLINAS LOCAL DE ATUAÇÃO
ESTILO DE PENSAMENTO
D1 Ética e Cidadania
Fisioterapia Preventiva
Orientação estágio Residência
Multiprofissional em Atenção Básica
Atenção Básica
D2
Deontologia Pesquisa III
Avaliação Cinético Funcional
Reumatologia
Supervisão Estágio na Clínica Escola
Especialista
D3
Iniciação em Fisioterapia
Recursos Cinéticos Ortopedia e
Traumatologia
Supervisão Estágio na Clínica Escola
Especialista
D4 Saúde Coletiva
Supervisão de Estágio na Atenção
Básica Atenção Básica
D5
Diagnóstico por imagem I e II
Disciplinas em outros semestres:
Pneumologia e Cardiovascular
Responsável pelos Estágios
Especialista
Fonte: a autora
50
A separação entre Especialista e Atenção Básica (quadro 2) de certa
forma exteriorizam duas categorias de especialistas, o especialista no todo
(Atenção Básica) e o especialista na parte (Especialista). Dessa maneira,
entendo que a principal diferença na formação para a atenção básica está no
manejo do maior número de doenças que tenham evidências de resolutividade
na atenção primária, assim como saber o limite clínico do atendimento, seja em
domicílio ou na unidade básica de saúde, para encaminhá-lo a profissionais
especializados. Em contraponto, o especialista na parte entende profundamente
o órgão ou o seguimento (por exemplo: especialista em ombro, especialista em
pulmão) e torna-se apto a resolver patologias referentes a especialidade com
mais especificidade.
A seguir, daremos continuidade a análise dos resultados com o
surgimento das categorias.
4.1.4 Surgimento das Categorias
Como afirmei em item anterior, a amostra de entrevistados foi intencional,
divididas em professores especialistas e de atenção básica, para que dessa
forma, ao caracterizar os EP, os posicionamentos distintos pudessem ser visíveis
por se tratar de matizes com amplo espectro dentro do coletivo de pensamento.
A partir das transcrições selecionamos falas e inferimos a partir de
agrupamentos de discursos as categorias a serem analisadas. Partimos de
quatro categorias: impressões que dificultam a construção da atenção básica; a
força do contexto histórico da profissão; nuances de integralidade; o pouco
impacto das diretrizes curriculares nacionais. Na quadro 3, seguem exemplos
das principais falas selecionadas na categoria.
Após a divisão em categorias, o próximo passo foi construir uma relação
entre as categorias e a epistemologia de Fleck. Percebemos nesse momento
que somente a categoria nuances da integralidade estava no momento chamado
de período das complicações, e as outras no período clássico dos estilos de
pensamento.
51
Quadro 3 - Categorias elaboradas a partir das entrevistas
CATEGORIAS D1 D2 D3 D4 D5
NUANCES DE INTEGRALIDADE
Por trás da doença do trabalho existiam pessoas
Não consigo ensinar sem olhar para os determinantes e determinação
social
A técnica serve a pessoa e
essa pessoa é integral, tem
questões psicológicas e
sociais
Existem pessoas e não
pedaços
Fazer propaganda positiva das conquistas
na AB e inserções ao longo
dos semestres.
IMPRESSÕES QUE DIFICULTAM A
CONSTRUÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
O fisioterapeuta não fez
construção histórica dentro
da AB. Docentes e alunos com
pouco senso político.
Temos conquistas nessa área,
porém, NASF com propostas
rasas e dificuldade em
entender a formação de grupos para
tratar doenças e não pessoas.
Docentes pouco
politizados.
O aluno acredita que
AB é atendimento em domicílio, não sabe o
que fazer com o amputado. A proposta para
grupos é dificílima e mal
gerenciada.
Sente a desvalorização
do aluno quando está
na AB. O plano
terapêutico aprendido
inclui somente reabilitação. A AB não está consolidada perante as políticas públicas
Os alunos não têm afinidade pelo SUS, pelo pouco contato e
pouca experiência
com AB.
POUCO IMPACTO DAS DCN’S
Fragmentação do currículo não dá conta da AB.
Difícil fazer diferente com o mesmo grupo
Matriz foi construída por docentes com muitos anos de formação. Ser
crítico vai depender do aluno, nós damos as
ferramentas.
Frases prontas copiadas em ementas. A diretriz não
engloba estratégias
para atingir o objetivo proposto
Existe um vácuo entre o que se pede
nas DCN’s e o que se forma. Tem que fazer diferente com as mesmas pessoas. Docentes
fechados para o contexto.
Não adianta
uma boa ideia se o docente resiste.
Tem que montar a
matriz baseado no
tripé: viabilidade do curso,
da instituição e com olhar
na profissão
A FORÇA DO CONTEXTO
HISTÓRICO DA PROFISSÃO
Especialidade é mais fácil, AB é
complexo. Especialista aparece na
mídia.
As especialidades
são reconhecidas
como imprescindíveis em ambientes hospitalares e
clínica.
Formação completamente
oposta ao generalista. Profissão altamente
especializada. Tem que ter humildade
para desconstruir e
reconstruir.
Nossa história tem peso, é
difícil desconstruir no aluno a
ideia de reabilitação somente e incluir AB.
Reabilitação aparece na
mídia.
Há uma resistência
em modificar o modo de pensar
devido a formação.
Fonte: a autora
Respeitando essa divisão, portanto, procurou no Quadro 4 demonstrar o
caminho que a análise dos resultados irá percorrer.
52
Quadro 4 - Disposição das categorias das entrevistas distribuídas em Fleck
CATEGORIAS FLECK TENDÊNCIA
Nuances de Integralidade
Período das Complicações do EP
Mudança
- A força do contexto histórico da profissão - Pouco Impacto das DCN’s - Impressões que dificultam a construção da Atenção básica
- Dificuldade de comunicação entre os EP - Manutenção do EP - Influência histórica - Harmonia das Ilusões - Coerção/ Doutrinamento
Persistência
Fonte: a autora
Antes de darmos início, esclareço que a ordem de análise será pelas
categorias que estão no período clássico, respeitando a ordem cronológica do
aparecimento de cada uma delas, para chegarmos no período das
complicações, assim, dará mais sentido seguir para síntese propositiva.
Analisando de forma cronológica podemos fazer analogia sobre o
processo de formação de solo na biologia e a construção da análise dessa
dissertação. Onde a rocha (contexto histórico da profissão – modelo biomédico)
serve de base e é a responsável pelo solo firme e nada penetrável de outros
estilos de pensamento. No entanto, sofre intempéries como chuva e variações
de temperatura (outro conceito de saúde é aprovado e serve de alicerce para o
SUS). Sem que a colheita viesse, porque o solo ainda está pobre de substâncias
(as Instituições não formam o profissional para trabalhar no SUS) os ventos são
responsáveis em trazer líquens e sementes para essa região ainda sem vida (foi
preciso a regularização do ensino com as Diretrizes Curriculares Nacionais em
2002). Por fim, torna o solo mais rico e propício para o aparecimento de outros
tipos seres (modelo integral), onde há convivência harmônica de várias espécies,
e o solo cada vez mais fértil (com foco na saúde).
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Figura 1- Analogia entre as categorias de análise e a formação do solo
Fonte: https://www.sobiologia.com.br/conteudos/Solo/Solo7.php
Seguimos, portanto, para a base da análise das categorias iniciando pela
força do contexto histórico da profissão.
4.1.5 A força do contexto histórico da profissão
Esta categoria irá discorrer sobre a relação entre o modelo biomédico e o
perfil generalista na formação do docente fisioterapeuta, lembrando que
generalista é o que as DCN’s colocam como necessárias para formação e,
principalmente, atuação em atenção básica.
Sobre a força do contexto histórico da profissão temos o surgimento da
fisioterapia a partir do modelo biomédico vigente na medicina da época. Esse
modelo desumaniza o paciente, transformando-o em uma peça com avaria que
tem que ser consertada, eliminando qualquer tipo de subjetividade e contexto
(TERRA e CAMPOS, 2019, p. 4). Levando em consideração a redução do
sintoma a uma avaria mecânica, somente um especialista (técnico) tem
condições de detectar e curar e, inclusive, exigir revisões periódicas, onde as
doenças são identificadas somente por métodos científicos (KOIFMAN, 2001, p.
54).
Como pano de fundo, Terra e Campos (2019) dizem que o capitalismo
dita o modo de trabalho, baseado na demanda imposta pelo complexo médico-
industrial.
54
Em contraponto, temos a chamada medicina como ciência social, que
teve suas origens na França e Alemanha em 1850, que ampliavam a visão de
que a saúde e a doença eram um fenômeno econômico-social, onde os médicos
deveriam ter como base a promoção da saúde e prevenção da doença,
enfatizando o indivíduo saudável (KOIFMAN, 2001, p. 56). O perfil do generalista
sugerido nas DCN’s, segundo Santos (2006), trata-se de profissionais com visão
ampla do indivíduo, que vão desde o conhecimento epidemiológico, o trabalho
em grupo, a gestão e a educação em saúde, dando valor a relações humanas e
promovendo ações de prevenção e promoção de saúde.
No entanto, essa medicina como ciência social implicava e onerava o
Estado. Em contraponto, o modelo biomédico desonera o estado e culpabiliza o
sujeito, precisando cada vez mais de medicamentos e equipamentos caros
(KOIFMAN, 2001, p. 56). Prevalece, portanto, de forma hegemônica o modelo
biomédico.
Inundado desse contexto, onde o especialista tem a solução para a cura
da doença ditado pelo modelo biomédico, Fleck (2010, p. 90) diz que o
pensamento tem origem no ambiente social de forma que “não tem como pensar
de outra maneira a não ser daquela que resulta necessariamente das influências
do meio social que se concentram no seu cérebro”.
Logo, seguindo o modelo biomédico, com o passar dos anos a fisioterapia
já era considerada profissão sedimentada na área da saúde e as demandas
sociais levaram ao reconhecimento de algumas especialidades, como por
exemplo, a Fisioterapia em Terapia Intensiva (Resolução Coffito no 392, 2011) e
a Onco-funcional (Resolução Coffito no 364, 2009), entre outras. Percebemos,
dessa forma, que o fortalecimento da especialidade como EP é inquestionável.
Verificamos a força da especialidade na fala do docente D2, que salientou
as conquistas da profissão comentando “a gente lutou pra hoje ser uma profissão
indispensável numa UTI. A gente lutou pra hoje ser uma profissão indispensável
quando se pensa em dor crônica [...] ser uma profissão indispensável quando se
pensa em recém-nato”.
No entanto, o mesmo entrevistado, exaltando a força da especialidade e
suas conquistas, não lembrou de comentar sobre as conquistas da AB. Após ser
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direcionado ao questionamento para essa área específica chegamos ao seguinte
desdobramento
D2: Eu acho que até pouco tempo atrás a gente era invisível. Hoje o fisioterapeuta... vou te falar uma experiência nossa, aqui do curso. As professoras estão na unidade básica de saúde no mínimo há uns dez anos. Isso também foi uma conquista. Então assim. Elas atendem o bairro todo, e fazem visita domiciliar, e participam da reunião de equipe, e participam da inter consulta, e fazem as referências e dão contra referência, e fazem as orientações, e trabalham com a promoção, e trabalham com a prevenção lá dentro.
Como observado, a fisioterapia tem conquistas na AB conforme
mencionado por D2, no entanto, é recente e o especialista não reconhece,
provavelmente por estar na fase clássica do estilo de pensamento, sem se
demover das ideias que o formaram. Como diz Fleck, cada época tem princípios
que são determinantes, chamada de fase clássica do modelo em vigor, no caso
do especialista, pautado no modelo biomédico (FLECK, 2010, p 50).
Dessa forma, a AB está galgando o reconhecimento dentro da sociedade,
assim como as outras especialidades fizeram ao longo dos anos. Lembrando
que a demanda para o reconhecimento passa pela esfera social, política e
econômica, não dependendo somente da existência do profissional dentro da
Unidade Básica de Saúde.
A descrição dessa luta para o docente D4 é que o caminho segue com “
um passo para a frente e três passos para trás”. Para Fleck (2010, p. 69), o que
não serve ao CP dos especialistas, mesmo sendo conhecido (um passo para
frente), é silenciado (três passos para trás), com intuito da manutenção e
sobrevivência do CP dos especialistas.
Outro ponto sublinhado por Fleck dentro do coletivo de pensamento para
manutenção do EP é a tendência a persistência. Essa tendência é identificada
quando percebemos no CP um linguajar específico, de imersão no EP que surgiu
quando o docente D1 comenta da vivência dos alunos na disciplina de ortopedia
D1: Se tu vai olhar a matriz curricular ela tem uma carga horária maior de ortopedia, sendo que a ortopedia vai começar lá na biofísica, no primeiro e segundo período. A biofísica, depois a cinesio, depois a biomecânica, depois a própria avaliação cinético-funcional. Isso atravessa a matriz inteira, do primeiro ao último período.
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Ao longo dos semestres o acadêmico vai sendo habilitado a trabalhar em
ortopedia, o raciocínio, a vivência, o vocabulário, logo, é impensável que o
mesmo se torne permeável a AB, tendendo a manutenção do EP da
especialidade (FLECK, 2010 p. 70).
A manutenção e persistência passa por outra forma de convencimento
chamado por Fleck de doutrinação. Ou seja, período onde a admiração do EP
não leva o indivíduo a reflexão ou crítica (FLECK, 2010, p. 25).
Notamos uma forma de doutrinação ligado ao discurso atraente do
especialista como na fala de D5, quando relata que “o aluno decide ir para uma
determinada especialidade, ou não, porque ele se identifica com a especialidade,
mas também com aquela pessoa, aquele professor”. Que são as mesmas
percepções registradas em D1 “um professor sedutor mais que outro e que
encanta o aluno por aquela área de especialidade, e que outros não encantam
tanto porque tem menos carga horária, porque tem uma outra visão e tal”.
Portanto, os entrevistados colocam que a primeira barreira para entrada de um
novo EP é a suave coerção que, no caso em questão, pode ser considerada pelo
tempo de contato entre os professores de especialidade com relação a AB onde
o tempo é menor.
Veremos abaixo, algumas formas de coerção destacadas pelos docentes.
D3: A gente tem várias razões, e essa história de ser bem-sucedido está associada com a especialidade. De eu ser especialista nisso, ou naquilo, que seja. É forte isso. É o que aparece na mídia. O que aparece na mídia é esse profissional, ele que aparece na mídia, né? Ele que aparece no jornal. Esse aí que aparece.
D4: Porque o que ele conhece da fisioterapia é o que ele viu na mídia, mas ele ainda não teve uma base, porque ele está no primeiro período. Então, de repente, ele é apresentado para um sistema e para possibilidades que ele vê. Possibilidades de intervenção, de atuação e de mercado de trabalho. E aí? E aí ele passa o primeiro, o segundo, o terceiro, o quarto, onde ainda tem o conteúdo dos projetos, e aí quando ele cai no quinto período e no sexto período é especialidade, especialidade, especialidade.
D1: [...] eu sempre tenho muita fé, esperança e tô muito disposta e disponível pra trabalhar dentro desse novo contexto da diretriz, mas é difícil tu ter uma diretriz com um contraponto, de uma gurizada que entra querendo rápido terminar o curso e rápido ganhar dinheiro. Então isso é uma coisa que eu não vejo muito como aproximar. [...] Me sinto gastando energia remando e morre ali. Rema, rema, rema e morre ali.
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Se você encanta o aluno, beleza, mas morre ali, porque ninguém mais vai falar sobre isso.
O poder exercido pela mídia e a sedução feita pelos docentes remete a
colocação de Fleck sobre a forma específica de coerção pela circulação
intracoletiva de informações, descrita como subordinação. Nesse caso, entre
massa (aluno) e elite (mídia e docente), tornando o aluno (subordinado)
dependente, o docente e a mídia (autoridade) sujeito a opinião pública e ao
alinhamento com os pares para estabilidade do EP. Assim, a coerção induz ao
pensamento óbvio, impedindo que seja pensado por outro ângulo, de outra forma
(FLECK, 2010, p. 158).
Por fim, salientadas as percepções dos docentes, os posicionamentos
distintos entre os EP dos especialistas com relação ao da atenção básica,
impõem um certo distanciamento, o que torna a conversa entre os CP
incongruentes. Ou seja, não há equivalência estrutural entre as explanações, e
o distanciamento torna-se cada vez maior, divergente, e muitas vezes ignorado
(SILVÉRIO, 2016, p. 14); (FLECK, 2010 p. 160).
4.1.6 Impressões que dificultam a construção da Atenção Básica
Essa categoria vai explorar as impressões dos docentes quanto a AB.
Sabemos que o modelo assistencial da AB impõe ao docente fisioterapeuta uma
reorganização da formação reabilitativa/curativista vigente nos cursos de
fisioterapia das Instituições de Ensino Superior.
Dessa forma, durante a análise das entrevistas alguns aspectos foram
encontrados remetendo a categorias de Fleck como a dificuldade de
comunicação entre os EP, a tendência da manutenção do EP e a influência
histórica. No primeiro apontamento, portanto, tentaremos demonstrar a
dificuldade de comunicação do EP descrita por Fleck contrapondo duas falas
sobre a AB.
Verificaremos abaixo nas falas dos docentes D3 e D1 o enaltecimento do
atendimento prestado pela fisioterapia na atenção básica, dizendo o quanto é
complexo e essencial. Como diz Bispo Junior (2010), esse tipo de atenção não
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será dado somente ao indivíduo doente, também para as coletividades, com
intuito de mudar hábitos e condições de vida, prevenindo doenças e promovendo
saúde no sistema locomotor. Ou seja, essa fala faz parte de um estilo de
pensamento voltado à promoção de saúde.
D3: Estar na atenção básica é muito difícil. [...] E aí entendem (fisioterapeutas) qual o papel que eles têm ali, entendem qual que é o papel da atenção básica. D1: Olha o baita papel que tem o fisioterapeuta na atenção básica! A partir das suas ações, do seu papel, tais e tais coisas podem acontecer que impactam de verdade a vida das pessoas entende? De mostrar, sim, a especialidade a gente sabe que ela é nossa gênese, ela é importante, mas o nosso papel hoje na atenção básica ele é muito maior. Primeiro que ele não é básico. Ele é supercomplexo.
Já nas falas dos docentes D4 e D2 os sentimentos transmitidos pelos
alunos ao docente com relação ao atendimento do fisioterapeuta prestado na AB
é de “desvalorização” e “perda de tempo”, como mencionado por D4. E sobre a
atuação do fisioterapeuta no NASF como “raso” e “vago” dito por D2,
contrapondo as ideias colocadas acima. Logo, o desprestígio da AB não permitiu
que as complicações gerassem a postura de mudança de um EP para outro,
fortalecendo nos alunos a especialidade. Isso acarreta em maior resistência e
dificuldade de comunicação entre os EP distintos, não favorecendo a circulação
intercoletiva entre os CP.
D4: Existe uma desvalorização. A gente sente. O aluno acaba, muitas vezes, sendo o meio condutor desse discurso. ´Ah, a gente vem aqui para a atenção básica para perder tempo, porque era bom se o estágio fosse todo lá na clínica´. Porque o que tem valor é a especialidade, é a técnica, né? D2: Apesar de assim, a forma de trabalho no NASF eu acho que podia ser mudada. Não sei. Às vezes o que eu vejo eu acho que é muito raso. Eu acho que precisava ter um pouco mais de cara da fisioterapia. É uma coisa muito vaga, sem necessariamente ter um aprofundamento.
Além disso, o docente da AB tenta apontar a dificuldade do aluno (D1) em
compreender que a conduta na atenção básica é maior que a soma entre
indicação e contraindicação dos recursos fisioterapêutico, assim como, a
influência histórica da reabilitação paralisa o docente (D4) que não aprendeu a
manejar o ensino de outra forma.
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D1: Então é mais fácil trabalhar dentro da especialidade. Bem mais fácil. É uma receita, porque não necessita de uma reflexão tão maior pra entender o processo saúde-doença. Dentro da especialidade chegou com dor nas costas, que é o teu problema, teu problema não é a coluna da fulana que vive tais situações e por isso dói, entendeu? Eu gasto menos energia na especialidade. É muito mais fácil eu escolher entre o recurso terapêutico A, B, C ou D, mas o que o aluno se apropria — e pra mim é muito claro — ele tem apropriação do recursos, mas ele tem dificuldade pra saber qual recurso escolher para aquela situação, porque aquela situação não apenas uma dor nas costas, é um contexto. Daí, nessa hora é que o bicho pega. D4: Então a gente pode voltar um pouco para essa formação. A partir de hoje você tem que fazer diferente, mas com as mesmas pessoas que sempre tiveram esse mesmo olhar. Então, como é que você faz diferente? Não faz.
As falas acima nos reportam a dificuldade de Circulação Intercoletiva de
informações, complicando a comunicação entre os EP. No capítulo introdutório
do livro de Fleck (2010, p. 15), está em resumo o que foi o segundo trabalho
intitulado ´Sobre a crise da realidade´ ressaltando outros pontos que influem no
momento do aprendizado, assunto que podemos considerar de relevância aos
docentes. Nesse capítulo, citam que a maneira de adquirir o conhecimento está
relacionada a presunção social do indivíduo e “cada saber, portanto, elabora seu
próprio ´estilo de pensamento´, com base no qual compreende os problemas e
os direciona para seus objetivos”. E continua dizendo que a maior parte do
conhecimento é constituído de aprendizado e não de novos conhecimentos. Ou
seja, o convívio repetido e a vivência com a AB é influenciará no aprendizado.
Outro tópico que chamou a atenção durante as entrevistas é sobre a
questão da falta de interesse dos alunos e docentes sobre as questões políticas
que envolvem o atendimento na AB. Almeida Filho (2013), vai nos apresentar
alguns impasses para que isso aconteça em seu artigo sobre a formação de
trabalhadores voltados para Saúde Coletiva no Brasil.
O mesmo autor comenta existir dois impasses para o crescimento da
Saúde Coletiva. O primeiro impasse é sobre o domínio da minoria social, que se
beneficia de incentivos fiscais, como abatimento de imposto de renda em ensino
particular de melhor qualidade, proporcionando maior facilidade para concorridos
vestibulares em universidades gratuitas, possibilitando melhor empregabilidade,
maior renda e posicionamento voltado a retroalimentação desse sistema com
relação ao capital e valor social. Vemos isso na reprodução do modelo de visão
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individualista e conceito privatista dentro da Saúde Pública. Ou seja, o modo de
“sentir seletivo e agir de acordo” formou o EP dentro do CP hegemônico.
Por outro lado, o segundo impasse, é o ciclo dominado, contra
hegemônico, composto da maioria pobre, que não goza de benefícios fiscais e
financia em grande parte o Estado, estuda em escolas públicas de baixa
qualidade, consegue frequentar universidades pagas de nível inferior as federais
e estaduais, desembocando em menor renda, tendendo ao desemprego e
exclusão social.
Ou seja, esses impasses não contribuem para que a população seja
crítica e assuma a participação social que é uma conquista dos princípios
organizativos previstos na Constituição, através de Conferências e do Conselhos
Municipais de Saúde.
Durante as entrevistas os docentes comentaram em alguns momentos a
relação com a política. O docente D2 comenta que sobre fisioterapeuta docente
“a gente é pouco politizado, a gente é pouco unido, a gente não pensa no todo,
muitas vezes a gente fica só pensando na parte”. Já o docente D1 diz que a
montagem do conteúdo está baseada em políticas públicas, “então com a
preocupação do respaldo político e a preocupação do que acontece na realidade
hoje né, pra poder pensar em apresentar o conteúdo pro aluno”. Por fim, o
posicionamento de D4 coloca que não há conexão entre o que está pedindo a
política e o que é realizado na universidade. Como vimos abaixo,
D4: (a política governamental) Ela mostra que, na verdade, talvez tenham sido ideias que não fazem parte da base da nossa sociedade, o próprio Sistema Único de Saúde, a Constituição Federal de 1988, as leis que estruturaram o sistema e por consequências as próprias diretrizes curriculares, porque tudo anda no mesmo sentido quando você tem um governo voltado para um determinado olhar você tem toda uma base legal, seja de política pública de saúde, seja de política pública de educação que caminhem na mesma linha.
Sugere, portanto, Almeida Filho (2013), “gerar e promover uma cultura
político-pedagógica orientada ao SUS”. No entanto, questionamos se existe
predisposição para deixar circular dentro do CP hegemônico informações que
estremeçam o modo de pensar desse coletivo? De novo, segundo Fleck,
somente a vivência e a convívio poderá trazer instabilidade e transformar a forma
de agir dos docentes.
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Todavia, os docentes relatam o pouco contato do aluno com o SUS, que
pode ser verificado nas falas de D1, D4 e D5 (abaixo). O aluno só tem
proximidade com a AB no início do curso e depois, ao final, durante os estágios.
Dessa forma, a interrupção do aprendizado não favorece a Circulação Inter
coletiva, portanto, não há oportunidade de mudança no EP vigente.
D5: Os estágios. Então o que esse aluno tinha? Ele somente tinha, basicamente, a vivência lá no primeiro período e depois ele não tinha mais. Aí ele entrava no estágio de paraquedas e não saía, não conhecia uma unidade básica de saúde. D4: Estagio. Sendo que esse estágio ele tem dois terços na clínica, onde ele sempre esteve, e um terço na atenção básica. Aí, de novo a professora Fulana e a professora Cicrana têm que fazer um milagre, que é mostrar existe vida além da clínica. D1: Aí depois tem o estágio na atenção básica, ele vai com qual subsidio teórico? Ele vai chegar lá e fazer o que? “Tá, professora, e agora, o que eu faço?”. Como o que que tu fazes? Tu tá aqui. Ele não identifica seu papel. Não identifica. Ele vai fazer a visita domiciliar pra fazer o atendimento. Ele não vai fazer a visita domiciliar com o intuito que ela tem. Ele vai pra fazer o atendimento. É uma outra coisa, a especialidade dentro da atenção básica, mas o aluno não enxerga isso.
Lembremos que para Fleck (2010, p. 25) a “introdução numa determinada
área de trabalho possui antes o caráter de uma doutrinação do que de um
incentivo ao pensamento crítico-reflexivo”. A informação circula de forma
esotérica (dos professores especialistas) fazendo uma suave coerção,
“condução-para-dentro”.
Assim sendo, sobre a análise da impressão dos docentes sobre a AB,
diríamos que da mesma forma que existe o entendimento por parte dos docentes
sobre a importância da atuação do fisioterapeuta na AB, enaltecendo a mesma,
e a sugestão que esse conteúdo seja trabalhado durante a formação. O que
percebemos durante as entrevistas é que existem pontos desfavoráveis para que
isso aconteça, como vimos: a valorização da especialidade e o pensamento
hegemônico contrário a AB e, por fim, a baixa carga horária na AB.
Portanto, percebemos que a doutrinação do EP vigente/hegemônico é
soberana aos acadêmicos, tornando assim um desafio tentar imprimir
complicações nesse EP, para que haja outra forma de reflexão, muito fatigante
aos docentes da AB.
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4.1.7 O Pouco Impacto das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN’s)
As DCN’s foram aprovadas em 2002 com alterações. Uma das alterações
sugeriam o perfil do egresso como generalista, tendo uma atuação crítica e
reflexiva, também, que as inserções em cenários de práticas fossem feitas de
forma precoce na Atenção Básica (BRASIL, 2002).
Com o propósito que a diretriz fosse cumprida de forma satisfatória
algumas frentes foram levantadas para colocar em prática a execução das
medidas. A primeira seria Instituição de Ensino Superior (IES), adaptando o
currículo e dando subsídio ao docente para transformação do modo de
execução. O segundo, os docentes embebidos das novas coordenadas
aderissem as diretrizes e mudassem o seu jeito de formar egressos, passariam
da pedagogia de transmissão para educação baseada em metodologias ativas
mediadas, se possível, por dispositivos digitais. Por fim, os estudantes como
ponto de chegada absorvessem a mudança para alterar o perfil de formação
para generalista.
Em Almeida Filho (2013), relata que os modelos de prática nas IES são
“hospitalocêntrica e especializada, de viés privatizante, e mostram-se incapazes
de atender às necessidades sociais por saúde”. E continua a análise dizendo
que
O perfil predominante do egresso desses cursos atuais de graduação em saúde revela seu pouco comprometimento com o SUS e com os aspectos da gestão da saúde, parca compreensão da necessidade do trabalho em equipe multiprofissional (com integração de conhecimentos interdisciplinares), fraca formação humanística (psicológica, sociológica e filosófica), resultando muitas vezes em profissionais despreparados e imaturos para cuidar das patologias mais prevalentes no país (ALMEIRA FILHO, 2013, p. 1681).
As DCN’s, segundo o mesmo autor, planejaram de forma avançada a
articulação entre a educação superior e o sistema de saúde, de formação geral
e específica, pautada nos princípios do SUS, com aptidões comuns entre os
profissionais, baseada em habilidades, competências e atitude (aprender a ser,
a fazer, a viver juntos e a compreender).
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Os docentes, ao serem abordados a respeito do impacto das DCN’s
(2002), deram a seguinte opinião
D4: Então assim, na verdade as diretrizes curriculares, na época, a sua aplicabilidade não era bem compreendida, seus princípios e suas diretrizes para um currículo que alcançasse aquilo, considerando um corpo docente que era o mesmo. Então a gente pode voltar um pouco para essa formação. A partir de hoje você tem que fazer diferente, mas com as mesmas pessoas que sempre tiveram esse mesmo olhar. Então, como é que você faz diferente? Não faz.
Além de interpretarmos a fala acima olhando para a formação do docente,
eminentemente reabilitadora, que segundo Fleck (2010, p. 99) como
especialistas “não escapa mais aos seus vínculos tradicionais e coletivos”, tendo
que mudar mediante ao próprio modelo de formação para concepção generalista
voltada para a AB e os princípios do SUS. Ou seja, são conceitos que fazem
parte de outro EP, com matizes distantes, não comunicáveis entre si. Pensava-
se em novos conceitos com os mesmos óculos da reabilitação (flexneriana),
como visto no docente D1.
D1: E aí a gente tinha um exercício de pensar, pra você ver como é o negócio. Ah, pra formação do sujeito ético que disciplinas vão dar conta disso? Pra formação do sujeito reflexivo, que disciplinas vão dar conta disso? Então se fragmenta tudo desde o início, mas você quer no final um sujeito inteiro. E eu particularmente não vejo em que momento essa mágica acontece. Não vejo. Esse sujeito generalista ele sai atuando no que vem pra ele no primeiro emprego, mas ele vai correr pra se atualizar ali. Porque às vezes ele generaliza tanto que perde o foco. [...] Eu vejo fragilidade na formação desse perfil, assim. De verdade, porque ele forma pra especialidade. Ele forma pra especialidade e o mercado de trabalho não quer mais esse especialista com essa cara.
Para os docentes não havia outra maneira de fazer que não fragmentando
os conceitos, as disciplinas, o sujeito, voltando para especialidade e não para o
generalista. E qual seria o posicionamento das IES nessa construção?
Não havia entendimento entre a solicitação do Conselho Nacional de
Ensino e as IES. Almeida Filho (2013) expõe que o modelo vigente de ensino
superior não está preparado para o novo modelo e os motivos são
“financiamento insuficiente, gestão ineficiente, integralidade apenas retórica e
valorização social negativa têm sido referidos como problemas sérios
enfrentados pelo SUS”. Como foi relatado na entrevista do docente D5.
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D5: Até porque essas ações hoje, que estão relacionadas ao SUS, vêm para contemplar as diretrizes curriculares. Hoje o Ministério da Educação não dá conta, as Universidades não dão conta de contemplar. E aí o Ministério da Saúde veio junto e disse: opa, vamos definir regras, que são as diretrizes, e que se cumpra.
Destacamos que as DCN’s falam do EP integral e as IES defendem o
modelo biologicista, de um perfil acadêmico que é de afastamento dos aspectos
políticos, sociais e culturais que não comportam a determinação social da saúde
(Almeida Filho, 2013). Assunto que será abordado novamente no próximo item.
A pouca força das DCN’s também foi sentida no discurso dos profissionais
docentes D2 e D3.
D2: Talvez essa nova matriz (referindo-se a minuta que está em discussão desde 2017) seja constituída de processos, de ferramentas, de instrumentos, de forma de fazer, que provoque, mas se ele vai sair crítico, reflexivo, essa construção é do aluno. Eu acho que eu não consigo construir alguém crítico. Eu estimulo, eu dou subsídio pra isso, mas o movimento disso acontecer é do aluno baseado na crença dele, na cultura, na concepção de vida, na projeção que ele quer de ser e estar nesse mundo. O que ele quer ser? Rico?
D3: Eu acho que só a diretriz não dá conta, é isso que eu quero dizer. Acho que é algo bom o que ela vem tentando trazer. Tudo ótimo. Essa coisa reflexiva, essa parte de conseguir gerenciar e ver quanto custa, quanto não custa, o que deve ser levado em consideração ou não. Tudo isso eu acho ótimo. Todos esses outros conteúdos, tudo que ela sugere eu acho que tá adequado. Mesmo assim eu acho que só essa sugestão não é suficiente pra trazer modificação. Não sei se você me entende. Ah, mas tá lá nas diretrizes, mas a diretriz não me diz em qual conteúdo eu vou trabalhar, a diretriz não me dá estratégia para trabalhar. [...] E eu vou te dizer o que vai acontecer na maioria dos casos, o que já acontece: frases prontas, construídas por algum expert no assunto, e tem muita gente boa, e copiadas nas ementas, nos programas, nos currículos, ok? E a gente tenta, aquilo aparece... eu acho que é bom, mas não é suficiente, pra responder a tua pergunta. As diretrizes não são, de fato, suficientes.
Como relatado pelos docentes, as DCN’s sozinhas não são eficientes, há
que se criar ambientes propícios para a transição do EP. Ambiente disperso,
desconexo com a proposta do SUS que coloca o estudante na AB sem ter
conhecimento filosófico político do conceito ampliado de saúde não favorece o
tráfego de informação para gerar o período de complicação, apenas reforça a
especialidade, que resistirá cada vez mais em fazer a transição da prática
docente com olhar para outro contexto.
Fleck (2010, p. 136) considera também o efeito chamado de Harmonia
das Ilusões. Onde, o EP vigente pisa em solo firme, não há contradição, dúvida
ou perda da capacidade de lidar com os fatos. Nesse terreno estável o EP está
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em período clássico. Logo, verificamos nos docentes pontos de resistência a
proposta da mudança imposta pela DCN’s, como nas falas abaixo
D5: Um outro ponto que veio, que foi importante, mas foi desafiador, que nós tivemos muita resistência e não só dentro do próprio curso de fisioterapia, mas por grande parte dos cursos da escola de saúde. D4: E eu diria que, infelizmente, nem mesmo dentro do curso do qual eu sou originária a gente conseguiu fazer uma implantação de um currículo, até esse momento, que levasse em consideração essas competências. Então, o que que eu quero dizer com isso? Existe uma resistência muito grande por conta do grupo como um todo no acolhimento dessa área de formação.
A resistência é uma das estratégias para manter o EP sem que haja
abalos. São ditas em Camargo Jr (2012) como operações para manutenção e
proteção do CP que vão desde “impossibilidade da percepção de observações
que violem o estilo de pensamento a criativas tentativas de adaptar a
contradição”, tendendo a persistência.
No caso da fala do docente D3, observamos o relato da dificuldade para
tentar transpor a barreira erguida acerca do CP vigente, utilizando as palavras
“desconstruir para reconstruir” e “humildade”.
D3: Como é que eu mudo, pensar numa formação que permita um olhar mais, vamos dizer, generalista, que permita a esse aluno transitar por esses níveis diferentes de atenção, e que ele consiga atuar, por exemplo, dentro das premissas do Sistema Único de Saúde. [...] A minha formação, e eu preciso falar a verdade, ela é totalmente biologicista. Tanto que os seus professores, nós somos altamente especializados. [...] A gente teve que desconstruir certas concepções e reconstruir. Isso não foi fácil. Ainda falei pra eles (alunos) hoje, tem que ter um ‘Q’ de humildade muito grande.
Esse período de desconstruir com humildade passa a ser chamado por
Fleck de período das complicações, ou seja, momento em que o EP está
sofrendo abalos, desestabilização para entrada de outra forma de fazer e pensar.
A análise sobre o pouco impacto das DCN’s de forma resumida,
percebemos que a influência histórica da profissão persiste, através dos relatos
dos docentes o direcionamento não foi suficiente para transpor o EP reabilitador.
Além disso, existe resistência perante as sugestões de mudança. A IES muda o
currículo, coloca a solicitação do CNE na ementa dos cursos e continua com a
mesma postura reforçados pela harmonia das ilusões dos docentes. Por fim,
66
fecha os olhos para o produto (egressos que não atendem as necessidades
sugeridas no SUS) mediante a falta de convencimento explicitados no discurso
dos docentes que resistem a mudanças.
4.1.8 Nuances da Integralidade na Fisioterapia
A integralidade é um dos pilares das diretrizes do SUS, que ultrapassa a
noção do cuidado integral ao indivíduo. Segundo Paim e Silva (2010),
identificamos integralidade em cinco diferentes dimensões como o cuidado,
prática, programa, política e sistema.
O cuidado refere-se a compreensão do indivíduo em sua totalidade, onde
a assistência abrangeria tanto o indivíduo quanto as relações sociais, criando
vínculo com a equipe de atenção à saúde através do acolhimento. A prática
integral vislumbra desde a promoção da saúde até a atenção terciária, utilizando
a tecnologia conforme a necessidade. O programa integral esclarece os
objetivos, viabiliza recursos e atividades de forma setorial, conforme a
necessidade avaliada para cada território. A política pública integral prevê
compartilhamento de responsabilidades, pactuação e gestão entre as
comissões. E, o sistema integral garantiria a execução de todos os passos
citados garantindo efetividade (PAIM e SILVA, 2010).
No entanto, na fala da entrevistada D4 percebemos o que tínhamos de
ideia, qual era a realidade do fisioterapeuta sobre a integralidade, no momento
das discussões das novas matrizes curriculares em 2002 era
D4: Em 2002, quando as diretrizes curriculares foram publicadas [...] nós discutíamos um texto de diretrizes curriculares que também não sabíamos o que era. E daí quando você coloca lá uma das competências da atenção básica, ver o sujeito como um todo (integralidade), talvez seja o todo: cabeça, membros e tronco, né?).
Como vimos na fala acima, o docente fisioterapeuta, especialista,
historicamente calcado na reabilitação, estava longe da integralidade sugerida
por Paim e Silva (2010). Esse profissional de reabilitação está, segundo Fleck
(2010, p. 50) na época clássica, ou seja, onde tudo tem lógica (dentro do modelo
67
biomédico), não há espaço para contestações, o indivíduo é somente “cabeça,
membros e tronco”.
Com o passar dos anos, os docentes formados dentro da lógica
biomédica, curativista, hopitalocêntrica, vivendo a época clássica, ou período de
harmonia das ilusões onde a verdade está instaurada de forma concreta e
estável (Fleck, 2010, p. 81) foram deparando-se com questões onde essa lógica
começou a ser confrontada, momento em que tem oportunidade de exercer outra
forma de pensar, que demanda outro EP, entrando na fase do período das
complicações. Como nas falas abaixo,
D3: Eu sou acupunturista, a acupuntura foi um divisor de águas na minha formação. Você de despe, de alguma forma, não me interprete mal, mas você joga fora coisas que até então você acredita da fisioterapia e faz outra coisa. Ela, pra mim, foi um divisor de águas. Eu fui fazer acupuntura, eu só to pontuando isso pra você entender que eu cheguei num momento que eu estava preparada pra tal, quando eu também estava desassossegada. Eu era muito boa tecnicamente naquilo que eu fazia, fazia aquilo há muitos anos, tinha uma experiência bastante expressiva, bastante prática mesmo, mas tinha paciente que não ia.
D1: Eu nasci dentro da clínica de especialidade [...] e aí eu parei pra pensar, por que essas pessoas estão adoecendo e estão aqui. Aí dentro do contexto que eu vivia, eu fui entender que era as doenças que apareciam em relação ao trabalho que as pessoas tinham. Aí eu fui fazer um mestrado em engenharia de produção, para estudar ergonomia para entender essa relação do homem e do trabalho para entender porque que as doenças aconteciam. Aí tá, depois fui fazer um doutorado na área, que é um doutorado em enfermagem, mas na área de ética e filosofia para entender por que esse trabalhador se submete a uma condição tal que perde a vida. E tu vai estudar uma questão mais filosófica mesmo, pra entender porque isso acontece e aí você cai na gênese do que é a saúde. E quem fala de saúde é a atenção básica, não é a especialidade.
D2: Na época como uma especialista, com uma visão técnica, e só técnica [...]. Era aquela coisa de fazer ultrassom para parar a dor, não tinha um olhar mais integral, mais conceitual nisso. [...] na verdade, foi a primeira vez na vida que eu ouvi a palavra cuidado, foi no mestrado. E cuidado integral. [...] E ela (orientadora) trabalhava com o conceito de razão sensível. Na época aquilo me embriagou, no sentido de ‘eu posso ser racional, mas ser racional não necessariamente significa perder minha sensibilidade’ e acho que isso é algo que eu mais acredito, né?
Podemos verificar nessas falas o surgimento de nuances de integralidade,
onde enxergaram o indivíduo além da doença em si. Essa possibilidade
68
apareceu no período onde houve inquietação e dúvidas dentro do EP vigente
(modelo biomédico). Fleck (2010, p.110) comenta que a medida de
desenvolvemos o conhecimento “o saber especializado não apenas aumenta,
mas também passa por mudanças fundamentais”.
Essas mudanças fundamentais foram estudadas em Chesani (2013), ao
avaliar o EP das produções acadêmicas de fisioterapia dentro da epistemologia
de Fleck e constatou que houve mudança no perfil das publicações.
Anteriormente a 2006, as publicações eram embebidas do EP empírico-
tecnicista e, a partir de 2006, além da área consolidada de tratamento, foram
pulverizadas produções também em áreas como a formação docente, ética,
educação em saúde e promoção à saúde.
Conforme dito por Fleck (2010, p. 21), a formação de um EP leva em
consideração o amadurecimento histórico, se traçarmos um paralelo, estes
trabalhos estão próximos aos anos em que o profissional fisioterapeuta teve
oportunidade de exercer funções na ESF e NASF, conforme citado em capítulo
anterior, assim como, a partir de 2005 o Ministério da Saúde lançou o Programa
Nacional de Reorientação ao Profissional de Saúde (Pró-Saúde) e o Programa
de Educação pelo Trabalho para Saúde (Pet-Saúde) regido pela integralidade
que demanda outro EP.
A mesma autora, cita dentro dos pressupostos de Fleck duas condições
básicas que impulsionam a mudança ao EP. A primeira o período das
complicações, onde o foco da reabilitação centrado na doença não respondia
mais aos questionamentos formulados em seu entorno. E a segunda condição é
a circulação intercoletiva de conhecimento. Ou seja, novos coletivos de
pensamentos são visitados, trazendo para o atual EP outras maneiras de ver,
pensar e agir o conhecimento adquirido. Entendendo o indivíduo para além das
partes, como verificamos nas falas das entrevistas colocadas abaixo,
D4: [...] além da clínica. Que as pessoas vivem. Que existem pessoas e não pedaços.
D3: [...] técnica, continua a valorizar tudo [...] ela vai servir para uma pessoa. [...] ela é um ser integral. E nesse ser integral ela tem um corpo, que pode ter um ou mais problemas. Esse corpo esconde questões [...] psicológicas importantes, pontos sociais e familiares gigantescas, econômicos, culturais. Então, essa pessoa é um universo.
69
D2: [...] eu não consigo ensinar se eu não olhar para a determinação e os determinantes sociais que estão envolvendo esse público.
O que podemos perceber desde as primeiras falas até agora são
aproximações e distanciamentos do pensamento flexneriano. Em Maeyama e
Da Ros (2018) essa oscilação são como matizes de um EP, ou seja, são limites
onde ocorrem as variações entre os EP.
Para entender o que são matizes, Maeyama e Cutolo (2010) trazem, no
artigo sobre concepções de saúde, a divisão didática dos EP demostrando que
as matizes podem variar conforme as ações e dessa forma transitar desde o
modelo EP biologicista (flexneriano) até o integral, conforme colocado na Tabela
3. Salientamos que não estou julgando ou afirmando o que é melhor ou pior
dentro dos EP descritos, somente destacamos o que está sendo estudo como
objeto nessa pesquisa que é a AB, como dito em Fleck (2010, p. 67), não
podemos julgar por correto ou incorreto, existem apenas termos adequados para
determinados contextos históricos dentro desse coletivo e estilo de pensamento.
Além da divisão didática, de maneira que consigamos visualizar melhor
essa oscilação, Costa (2009) diz que poderíamos desenhar as matizes como
variações de tonalidades de cor cinza dentro de uma palheta de cores e essas
corresponderiam a diferenças do EP. Ou seja, tudo é cinza, mas cada um está
em uma tonalidade diferente. Os docentes transitam entre os EP e muitas vezes
não conseguimos precisar em que fase estão, no entanto, podemos inferir que
para alcançarmos a integralidade no atendimento da AB essa variação necessita
alcançar o EP integral. Conforme demonstrado no quadro 5 abaixo.
Quadro 5 - matizes e variações dos EP
Exemplos das Matizes
dos EP através das
cores
EP
Biologicista EP Higienista-Preventivista
EP Social EP Integral
Visão do processo saúde-doença
Causação biológica
Multicausalidade Determinação
social Integralidade
70
Tipos de ação em saúde
Recuperação e reabilitação
da saúde
Proteção de saúde
Promoção de saúde
Promoção, proteção,
recuperação e reabilitação
da saúde
Prática educativa
Epidemiologia
Educação sanitária e
Epidemiologia clínica
Educação sanitária e
Epidemiologia clássica
Educação em saúde
Epidemiologia crítica ou
social
Educação em saúde
Epidemiologia crítica ou
social Fonte: Maeyama e Cutolo (2010)
Nesse sentido, observamos que os docentes entrevistados transitaram
durante as falas dentro de outros EP e a proposta para encerrar esse item é
sugerir pontos de inflexão (mudança no sentido, na direção) como complicações
dentro do EP vigente para alcançarmos o EP integral.
Antes das sugestões cabe destacar o que Freitas (2018) conclui em sua
dissertação dos cursos de formação continuada de docente e a mudança do EP.
A mesma diz que para Fleck essa transição pode levar gerações, no entanto, as
complicações provocadas pela Circulação Intercoletiva podem modificar a
prática docente. E continua
Sobre esta observação, consideramos mais adequado interpretar que, como o EP não é do indivíduo, mas de um coletivo, o professor antes de um curso de formação pode fazer parte de um coletivo de pensamento que tem determinado estilo de pensamento, e que depois de algum tipo de curso ou formação este pode passar a fazer parte de um coletivo que tem um estilo de pensamento diferente do que tinha anteriormente. Como por exemplo, um professor que foi formado dentro do EP positivista e que, após um curso de formação pode passar a ver problemas naquele estilo em que se encontrava e passar a aceitar outro estilo. Todavia, argumentamos que essa transição de EP não se dá por meio de cursos episódicos curtos, mas sim é necessário mais tempo para que o professor, primeiro se veja incomodado com o EP do qual ele faz parte, para que então algum tempo depois consiga se distanciar daquele EP pensamento e, portanto, incorporá-lo nas suas atividades docentes (FREITAS, 2018, p. 110).
A figura 2 tenta demonstrar o percurso sugerido pelos autores revisados
para causar complicações no EP.
71
Figura 2 - pontos de inflexão para complicações no EP
Fonte: a autora
Seguindo as recomendações citadas em Delizoicov (2005), para que os
docentes atinjam o ensino da integralidade proposta pela AB será necessário a
Circulação Inter coletiva de informação, de forma que consiga provocar
complicações referentes ao modo de pensar/agir/ensinar atual de outros
docentes. Pode ser através de publicações referentes aos assuntos ligados à
AB, assim como, intercâmbio entre instituições que preconizam essa
abordagem, oficinas compartilhadas, periódicos especializados, materiais
didáticos, participação em congressos com outros coletivos de pensamento,
projetos de extensão, compartilhamento de práticas, etc. Bispo Junior (2010)
apresenta também como campos férteis possíveis para complicações a Saúde
Coletiva e a Epidemiologia crítica ou social.
Conforme apareceu na fala da entrevistada D4,
D4: Durante já, desde 2007, quando a gente estava no desenvolvimento desses projetos a gente tem procurado mobilizar os nossos pares no curso sobre o que é esse Pró-Saúde, quais os objetivos, quais os conteúdos, como é que ele funciona. Nós já tivemos inúmeros projetos aprovados pelo Ministério. O mais recente foi o PET-graduaSUS, que tinha muito forte essa formação para o SUS. A gente conseguiu colocar nas ementas das disciplinas, que nem é de Saúde coletiva, esses conteúdos da promoção da saúde, da atenção primária, enfim. E já fizemos muitas reuniões no curso. Durante a formação continuada, durante a reunião de coordenação para falar do projeto, do conteúdo, da necessidade de o professor contemplar nos seus objetivos a promoção e não só a reabilitação [...] Então a gente tem levado muito isso para os nossos pares, mas são discursos de pouco eco. Até de sentar com o plano de ensino, escrever objetivos juntos, já fizemos inúmeras formações e oficinas de metodologias ativas. [...] Não foi uma, não foi duas, não foi três. Já foram muitas as oficinas, os encontros, as reuniões e nada. [...] Já trouxemos gente de fora.
•Coletivo de pensamento
Circulação Intercoletiva
•Perda da capacidade de lidar com alguns aspectos e fatos
Complicações•Procura por outras
formas de fazer
•Busca de novos conhecimentos
Outros Coletivos de Pensamento
•Capacidade para lidar com determinados aspectos e fatos
Novo Coletivo de Pensamento
72
O caminho é esse, é pela repetição e infiltração dos temas referentes a
AB que serão provocas as complicações no EP vigente, na tentativa de romper
a muralha erguida em torno do fisioterapeuta especialista para que possa ser
pensado de outra forma a prática docente.
Outra sugestão, conforme Tesser e Luz (2008), seria a propagação da
integralidade através de racionalidades médicas como a homeopatia,
biomedicina, medicina tradicional chinesa e a ayurveda e tendo o SUS local
privilegiado de desenvolvimento e propagação. São EP diferentes, auxiliando no
período das complicações dos EP.
Portanto, resumindo o item nuances de integralidade, podemos visualizar
na fala dos docentes entrevistados a transição do pensamento puramente
flexneriano (partes do corpo e doença) para outro tipo com nuances de
integralidade (pessoa por trás da patologia, determinação social, etc). Os
profissionais, de certa forma, estão permeáveis a outras ideias, no período das
complicações. Oportunamente, seguem sugestões para alcançarmos o EP
integral proposto na AB, serão discutidas no próximo item.
4.1.9 Sugestões de mudança dos autores consultados
Para Freitas (2018) a mudança de direção é provocada pela intensificação
da Circulação Intercoletiva (circular em diferentes coletivos de pensamento) que
podem modificar a prática docente.
Da mesma maneira encontramos Delizoicov (2004) dizendo que é
necessário aos docentes a Circulação Intercoletiva de informação, de forma que
consiga provocar complicações referentes ao modo de pensar/agir/ensinar atual
de outros docentes. A forma de circulação pode ser através de publicações
referentes aos assuntos ligados à atenção básica, assim como, intercâmbio
entre instituições que preconizam essa abordagem, oficinas compartilhadas,
periódicos especializados, materiais didáticos, participação em congressos com
outros coletivos de pensamento, projetos de extensão, compartilhamento de
práticas, etc.
73
Já Bispo Junior (2010) amplia a proposta focando em possíveis campos
férteis de complicações no estilo de pensamento vigente que é a Saúde Coletiva
e a Epidemiologia crítica ou social. A saúde coletiva, portanto, faz o papel da
“consciência das exceções” causando estranheza, detectando novas demandas,
para elaborar o novo estilo de pensamento.
Para Lüdke (2009), a proposta é fundamentar o conhecimento do docente
com base na epistemologia de Fleck sobre estilos de pensamento. A partir disso,
que seja organizado um espaço para discussão e troca de experiências entre os
diferentes estilos e coletivos de pensamentos. O espaço pode ser composto
como curso de formação, onde deva ser compartilhado o modo de ver, agir e
conceber a prática docente. A prática é quem dará maior densidade e
confiabilidade ao novo estilo de pensamento, executando o papel que é
identificar problemas na realidade do trabalho transformando e afetando o
contexto da atenção básica.
Outra sugestão, conforme Tesser e Luz (2008), seria a divulgação da
integralidade através de racionalidades médicas como a homeopatia,
biomedicina, medicina tradicional chinesa e a ayurveda, tendo o SUS local
privilegiado de desenvolvimento e propagação. São estilos de pensamento
diferentes, auxiliando no período das complicações.
Em Ladeira e Koifman (2016), fizeram a pesquisa com discentes
utilizando dilemas éticos, e concluíram que essa técnica coloca o aluno no centro
do aprendizado, estimulando a reflexão de forma crítica, possibilitando a
ampliação do olhar sobre o paciente, os familiares, a equipe multidisciplinar, a
autonomia, a crença enfim, o paciente e seu contexto. Assim, o dilema serve
para provocar a dúvida e a necessidade de rever conceitos.
Neste artigo, a sensação inicial relatada mediante o dilema foi de
´desconforto, preocupação e dúvida´. Em Fleck (2010, p. 19), o desassossego
amplia o conhecimento atual em outra coisa a partir do deslocamento dos
pressupostos, podendo transformar o estilo de pensamento.
Maeyama e Cutolo (2010), baseados em Fleck, enfatizam as questões
práticas como forma de adoção do novo estilo de pensamento. Recomendam
iniciar a discussão das práticas a partir da definição dos conceitos ligados ao
processo de saúde e doença, promoção e prevenção de saúde, recuperação e
reabilitação, práticas de educação sanitárias e em saúde, epidemiologia
74
clássica, clínica e crítica. Ou seja, a prática baseada em pressupostos voltados
à integralidade, introduzindo estilos de pensamento nos alunos e causando
complicações nos estilos de pensamentos dos trabalhadores da atenção básica.
Portanto, o caminho sugerido pelos autores analisados, por enquanto é
esse, pela repetição e infiltração dos temas referentes a atenção básica que
serão provocadas as complicações no modelo vigente, na tentativa de romper a
muralha erguida em torno do fisioterapeuta especialista para que possa ser
pensado de outra forma a prática docente.
Como podemos verificar nas várias tentativas feitas pelo docente D4.
D4: E já fizemos muitas reuniões no curso. Durante a formação continuada, durante a reunião de coordenação para falar do projeto, do conteúdo, da necessidade de o professor contemplar nos seus objetivos a promoção e não só a reabilitação [...]. Então, a gente tem levado muito isso para os nossos pares, mas são discursos de pouco eco. Até de sentar com o plano de ensino, escrever objetivos juntos, já fizemos inúmeras formações e oficinas de metodologias ativas. [...] não foi uma, não foram duas, não foram três. Já foram muitas as oficinas, os encontros, as reuniões e nada.
Finalizando, comenta Freitas (2018), que para Fleck essa transição pode
levar gerações. E, dessa forma, é necessário que sejam disponibilizadas formas
de apoio ao docente que estejam no período de transição para o novo estilo de
pensamento.
De maneira resumida e esquemática, coloco as sugestões dos autores no
quadro 6.
Quadro 6- Sugestão para Mudança do Estilo de Pensamento
Autor Possibilidade de
mudança Recurso
Freitas (2018)
Circulação Intercoletiva
Curso ou formação de média ou longa duração voltado para AB
Delizoicov (2005)
Circulação Intercoletiva
Publicações ligadas à AB Intercâmbio em instituições que
preconizam essa abordagem Oficinas compartilhadas
Periódicos especializados Materiais didáticos
Participação em congressos Projetos de extensão
Compartilhamento de práticas
75
Bispo Junior (2010)
Redefinição epistemológica
Saúde coletiva e Epidemiologia crítica e social.
Lüdke (2009) Base epistemológica
sobre estilos de pensamento
Rodas de discussão Rede de docentes
Serviço de apoio ao docente
Tesser e Luz (2008)
Racionalidades médicas
Homeopatia, biomedicina, medicina tradicional chinesa e a ayurveda
Ladeira e Koifman (2016)
Dilemas éticos Questões éticas que ressignificam o
cuidado em saúde
Maeyama e Cutolo (2010)
Redefinição epistemológica
Processo de saúde e doença, promoção e prevenção de saúde,
recuperação e reabilitação, práticas de educação sanitárias e em saúde,
epidemiologia clássica, clínica e crítica Fonte: a autora
4.1.10 Considerações do Capítulo
Este tópico encerra o capítulo 4 dando uma visão geral dos achados
nessa pesquisa, bem como, se os mesmos responderam aos objetivos geral e
específico.
A motivação da pesquisa colocada na introdução foi de que os egressos
do curso de fisioterapia estão saindo com pontos falhos sobre o SUS e atenção
básica.
Seguimos então com a análise das categorias que emergiram das falas
dos docentes entrevistados, buscando o estilo de pensamento que contemple a
atenção básica, ou, não estando nesse momento, nos propomos a achar brechas
para transformação do estilo de pensamento.
A primeira categoria chamada de a ´força do contexto histórico da
profissão´, encontramos a formação do docente fisioterapeuta no modelo
biomédico flexneriano, dividindo o corpo em partes, cada vez mais
especializados. A atenção básica requer o perfil generalista, portanto, torna-se
necessário conceber outro estilo de pensamento. Foi atrás dessa concepção que
conduzimos os achados abaixo.
As entrevistas revelaram o fortalecimento e a identificação do profissional
pela especialidade, explicitando o período clássico do estilo de pensamento
76
biomédico. Dessa forma, para que esse permaneça estável, há necessidade de
reduzir a função do fisioterapeuta na atenção básica. Os docentes da atenção
básica percebem isso quando o aluno não tem interesse em atividades das
Unidades Básicas de Saúde e expressam através de falas e posturas, como o
que ouviu o docente D4 “ah, a gente vem aqui para a atenção básica para perder
tempo, porque era bom se o estágio fosse todo lá na clínica”. Essa forma de
poder exercida pelos especialistas é o jeito de manter estável o coletivo de
pensamento, através da coerção máxima, tornando a especialidade como uma
necessidade óbvia (FLECK, 2010, p. 160).
Seguindo em Fleck (2010) a tendência a persistência do estilo de
pensamento é realizada por coerção e doutrinamento. Na pesquisa, os docentes
relataram que os alunos têm contato com disciplinas que conduzem a
especialidade desde o primeiro até o último semestre, criando um linguajar
próprio, códigos, que impedem a conversa entre os coletivos de pensamento da
atenção básica e da especialidade. A falta de congruência entre as conversas e
as falhas nas trocas de informação afastam a possibilidade de mudança do estilo
de pensamento e fortalece o pensamento hegemônico/biomédico que segue
tonificado pela questão do status, da impressão de maior ganho financeiro e a
sensação de ter mais conhecimento que o outro.
Na segunda categoria, `impressões que dificultam o fortalecimento da
atenção básica`, tentamos extrair percepções dos docentes sobre a atenção
básica. Notamos que a mesma incongruência encontrada no parágrafo acima,
mantem-se nos discursos, associadas a influência histórica, presentes
novamente, aparecendo como ruídos na comunicação entre os diferentes estilos
de pensamento. Os docentes da atenção básica tentam todo momento
conquistar o aluno, dizendo, conforme colocou o docente D1 “de mostrar, sim, a
especialidade a gente sabe que ela é nossa gênese, ela é importante, mas o
nosso papel hoje na atenção básica ele é muito maior”.
Alguns motivos foram elencados nessa categoria que podem contribuir
para o não fortalecimento da atenção básica. Um dos que foram citados é falta
de interesse por conhecimento político acerca do SUS, tanto dos docentes
quanto dos alunos, que torna o entendimento e a conquista do espaço na
atenção básica vagaroso.
77
Encerrando essa categoria, outro motivo explicitado foi o pouco contato
com as disciplinas que embasam a atenção básica, havendo uma interrupção no
aprendizado, voltando ao estágio somente no final da graduação. Logo, há um
enfraquecimento da circulação intercoletiva entre os estilos de pensamento,
deixando a tarefa de convencimento sobre a atuação do fisioterapeuta na
atenção básica um fator de fadiga aos docentes dessa área.
A terceira categoria diz respeito ao ´pouco impacto das DCN’s´. Os
docentes foram unânimes em reconhecer que somente as DCN’s não são
suficientes para mudar o estilo de pensamento. Da mesma forma, questionam
as DCN’s por não mostrarem o caminho a ser percorrido para chegar ao sujeito
generalista, crítico e reflexivo.
Temos a impressão que o discurso de não cumprimento das DCN’s estão
atrelados a execução de ordens governamentais sem entender as razões
científicas. Costa et al. (2018), infere que as DCN’s foram resultado de processos
políticos, culturais, educacionais e institucionais, “[...] as DCN’s se alinham às
teorias pós-críticas, no sentido de que os currículos devem responder às
necessidades sociais”. E reforça dizendo que havia a necessidade de
transformação do aprendizado passivo da educação tradicional para a
construção ativa dos conhecimentos e formação integral do aluno. Logo, a
aderência à nova proposta está baseada em outro estilo de pensamento.
Para encerrar essa categoria, vimos também a relutância dos docentes
na transformação do modo de fazer, entender e pensar as DCN’s. Como dito por
D5 “não adianta você ter uma ideia brilhante (DCN’s) e a pessoa (docente) que
vai executar a ideia não compra a sua ideia né? ”. Já o docente D4 comentou
sobre resistência dos docentes perante AB: “existe uma resistência muito grande
por conta do grupo como um todo no acolhimento dessa área de formação”. Em
Fleck (2010), essa resistência está associada a conceitos como a ´tendência
persistência´ e a fase chamada de ´harmonia das ilusões´, ou seja, novamente,
não estão permeáveis a transformação do estilo de pensamento.
Somente a quarta categoria estava dentro do período de complicações,
ou seja, onde há possibilidade de mudança no estilo de pensamento, chamada
de ´nuances de integralidade´. Conceber a integralidade dentro do estilo de
pensamento é assumir o modelo integral sugerido por Maeyama e Cutolo (2010)
78
que atende a atenção básica. Percebemos, portanto, nas entrevistas a evolução
do pensamento puramente flexneriano (indivíduo dividido em partes e
pressuposto por doença) para outro tipo com nuances de integralidade (“pessoa
por trás da patologia”, “determinação social”).
Apesar do distanciamento inicial do modelo biológico e da aproximação
com outros matizes, a categoria foi chamada de `nuances de integralidade´
justamente por não contemplar todo conceito de integralidade sugerido por Paim
e Silva (2010) que referencia em cinco diferentes dimensões como o cuidado,
prática, programa, política e sistema.
Também notamos a dificuldade para permear outro estilo de pensamento
em alguns momentos das entrevistas, justamente porque os docentes
especialistas vivem na ´harmonia das ilusões´, assim como, a ´circulação
intercoletiva´ que permanece regida por conversas incongruentes. No entanto, a
integralidade deslocou os pressupostos do modelo biomédico para outro lugar,
que ainda não é o modelo integral, mas com certeza um matiz que ampliará o
estilo de pensamento em direção à almejada integralidade.
Como sugestão para alcançar o estilo de pensamento integral os autores
sugerem o incessante trabalho dos docentes da atenção básica, através de
ações contínuas como cursos, formações e práticas, de forma que haja
provocação e gere complicações no estilo de pensamento vigente para que
sejam repensadas as práticas e instituídas outras possiblidades dentro de um
novo coletivo de pensamento.
As propostas para ampliar os modelos de atuação/ensino/aprendizagem
são voltadas para a necessidade que sejam vivenciadas práticas de forma
interdisciplinar, seja através de outra lógica de estilo de pensamento, como do
acupunturista ou a roda de conversa da educação em saúde. Assim, as práticas
entre coletivos de pensamentos diferentes levam o raciocínio para outra lógica e
o resultado é a abertura necessária para transformação no estilo de pensamento.
Outras formas podem ser pensadas como geradoras de complicações no
estilo de pensamento vigente (biomédico) como a participação em projetos de
extensão que incentivem a autonomia do aluno e chamar profissionais diferentes
79
(outras formas de pensar) para fazer inserções de conteúdos interdisciplinares
na tentativa de abalar o período de clássico de harmonia das ilusões.
A proposta segue com a negociação entre os docentes da atenção básica
e o colegiado das especialidades demonstrando a importância do ensino das
patologias mais comuns, que são resolutivas na atenção básica, assim como,
quais as limitações do tratamento nesse nível de atenção e os devidos
encaminhamentos.
Entendemos também que, além das medidas sugeridas, a transformação
do estilo de pensamento depende do cenário político/econômico com maior
atuação e inserção dos fisioterapeutas, principalmente, junto ao NASF
(enfraquecido após a PNAB de 2017).
Sobre os questionamentos feitos no início da pesquisa: a falha na
formação do acadêmico e/ou do profissional de fisioterapia está atrelada a
diferenças epistemológicas? É possível ter sido formado pelo modelo biomédico
e pedagógico tradicional e ensinar ao acadêmico o modelo integral através da
pedagogia progressista? Ou seja, o docente é capaz de fazer diferente e mudar
o estilo de pensamento para adequar-se à formação sugerida pela DCN’s?
Acreditamos que o entendimento epistemológico das categorias fleckianas,
estilo de pensamento e coletivo de pensamento, facilitariam o processo mudança
do estilo de pensamento do docente para o modelo progressista/integral e a
transformação da sua práxis tornando possível a formação do profissional
solicitado pelas DCN’s.
Finalizando, como colocou Fleck (2010, p. 95) “da mesma maneira que
não existe um ´tudo´, não existe um ´último”, não pretendemos esgotar o
assunto. O estudo serviu para responder ao objetivo geral e específicos dessa
dissertação, permitindo que o próximo capítulo apresente de forma propositiva
sugestões que possam ser incorporadas ao curso de fisioterapia como desfecho
desse estudo.
80
CAPÍTULO 5
5.1 Síntese Propositiva
Este capítulo tem a função de compelir os resultados da pesquisa para
construção de uma proposta. Isto é, a contribuição da pesquisa em forma de
tecnologia social, colaborando com os cursos de fisioterapia, em particular, a
formação dos docentes.
Para que o termo tecnologia social seja utilizada de maneira uniforme, o
mesmo é definido, em Da Ros et al. (2012), como um repertório “ao qual possam
ter acesso pessoas que pretendem a reestruturação do trabalho em nível local”.
Assim, como verificado no quadro 3, a síntese propositiva será dividida
em 3 eixos:
Eixo 1. Epistemologia
Eixo 2. Prática
Eixo 3. Circulação Intercoletiva
Eixo 1. Epistelomologia
A discussão epistemológica, segundo Pereira e Feldmann (2015), auxilia
no revigoramento da sociedade contemporânea contribuindo para emancipação
social e humana. E reforça dizendo que esse estudo faz “romper com uma
episteme hegemônica e reivindicar outras formas de conhecer como legítimas é
fazer uma opção política na qual o povo é situado na condição de sujeito”.
Dessa forma, iniciamos com a primeira proposição: iniciar a disciplina com
o estudo da epistemologia de Fleck com a introdução das categorias estilo de
pensamento e coletivo de pensamento torna-se essencial para o melhor
entendimento.
Com isso, os docentes entenderão que existe outro jeito de pensar, que
não existe melhor nem pior e sim modos diferentes que podem coexistir (modelo
81
construtivista). A teoria comparativa do conhecimento de Fleck persiste em
abranger o condicionamento histórico e cultural, assim como, entender a
incongruência entre diferentes estilos de pensamentos (CARNEIRO, 2012, p.
72).
Seguindo, utilizamos o princípio da “experiência máxima”, postulado por
Fleck, onde o conhecimento que engloba a maior quantidade de explicações
auxilia na compreensão dos docentes quanto a sinalização de novos rumos a
serem percorridos (DELIZOICOV, et al. 2002, p. 64), para darmos a segunda
sugestão: estudo da Saúde Coletiva.
Bipo Junior (2010, p. 1630), sugere que a Saúde Coletiva se aproxima da
promoção da saúde e da nova lógica de organização assistencial sem descartar
a reabilitação. Ou seja, abrange as formas de explicação anterior (modelo
biológico) e amplia o entendimento a partir da lógica da determinação social
(modelo integral).
Para finalizar o primeiro eixo, apontamos a terceira recomendação:
acumulação de modelos que causem complicações. Por exemplo, o gráfico
sobre a taxa de incidência de tuberculose ao longo de 130 anos, verificamos que
a eventos importantes como a descoberta do bacilo e da vacina não
transformaram a diagonal descendente de fora drástica, o que demonstra que
existem outras influencias no curso da doença além do aspecto biológico, como
a melhora das condições de trabalho e outros políticos como saneamento e
democratização (BRASIL, 2017).
Eixo 2. Prática
A proposta do eixo 2 é auxiliar no período de complicação, como tentativa
de reorganização de outras formas de pensar.
Conforme colocado no primeiro capítulo desse trabalho, entendemos que
pela prática identifica-se um jeito de pensar saúde (CUTOLO, 2001). Logo, o
contato com questões que remetem a outro estilo de pensamento, onde o
resultado do atendimento percorre caminhos distintos do rotineiro, nos faz
repensar através da prática.
82
Em Tesser (2004, p. 153), ressalta Fleck que a extrapolação do estilo de
pensamento através da prática serve de auxílio “para sofisticar a compreensão
das complexidades da cognição e da percepção”.
Em Campos (2010, apud Terra e Campos 2019, p. 5), vimos que o modelo
biomédico vem sofrendo abalos, o “poder médico está sendo constrangido pela
valorização de outros saberes, entre eles o do próprio paciente”. Dessa forma, o
método clínico centrado na pessoa (MCCP) nasce justamente para contrapor o
modelo médico-centrado (biomédico). Esse método passa por quatro momentos,
o primeiro com a percepção do médico sobre a doença, o segundo do paciente
sobre a doença e o terceiro é aproximar as duas percepções para construir um
projeto terapêutico singular e o quarto a prevenção e promoção de saúde
(BARBOSA E RIBEIRO, 2016). A ressalva para essa abordagem é a limitação
do olhar para a determinação social, no entanto, há um deslocamento que anda
em direção a matiz do modelo integral. Propomos, portanto, a abordagem do
método clínico centrado na pessoa pelo profissional fisioterapeuta.
Além de mostrar outro jeito de fazer, é importante pontuar que esse tipo
de abordagem também traz benefícios, como relatado em Stewart et al. (2010),
os resultados do MCCP são a maior satisfação das pessoas e dos médicos,
redução dos sintomas, melhor aderência ao tratamento, entre outros.
Eixo 3: Circulação Intercoletiva
Citada no capítulo 3, a circulação intercoletiva para Fleck (2010) é capaz
de trazer um deslocamento ou alteração dos valores de pensamento, que pode
ser desde pequena matização até a extinção dos mesmos.
A circulação intercoletiva seguirá duas sugestões. A primeira é a criação
de espaços onde os docentes possam ser acolhidos, criando ambientes de
convivência para de diferentes estilos de pensamento e dessa forma tentar
expandir o conceito para o modelo integral. Assim como, a participação através
de simpósios, congressos e encontros.
83
É importante que os docentes da atenção básica mantenham dentro da
universidade uma rede de assistência inter e intracoletiva com espaço para
discussões e fortalecimento do coletivo de pensamento.
A segunda proposta é através da Extensão Universitária. Estabelecido
como o local de trânsito entre os acadêmicos, os docentes e a sociedade e
considerada também ambiente de trabalho interdisciplinar que favorece a visão
integrada do social, como discutido no 50º Fórum de Pró-reitores de Extensão
das Instituições Públicas de Educação Superior da Região Nordeste: a Extensão
Universitária representa um dos pilares da Educação Superior Pública e
democrática no Brasil, em Fortaleza, 2018.
Quadro 7- formas de circulação intercoletiva
Formas de circulação intercoletiva
Simpósios, congressos, encontros
Rede de assistência inter e intracoletiva
Projetos de Extensão
Fonte: a autora
Como terceira recomendação, para tentar preencher a lacuna existente
entre a formação profissional e o exercício da docência, sugerimos que a
universidade oferte uma formação pedagógica permanente para docentes com
tópicos que enfatizem o projeto pedagógico, planejamento do ensino, avaliação,
etc.
Encerrando, essa pesquisa propôs sugerir alternativas e possibilidades no
olhar do docente que está direcionado para o estilo de pensamento da atenção
básica para que o crescimento aconteça não apenas no conhecimento dividido
com os alunos, como também no engrandecimento da profissão e, acima de
tudo, no ganho do sujeito/pessoa/ser humano que deveria estar no centro de
todos esses apontamentos que são os usuários do SUS.
Finalmente, não pretendemos elaborar um receituário de mudança de
estilo de pensamento, mas acreditamos que sistematizar possibilidades possa
contribuir como tecnologia social para que os profissionais atuantes da atenção
básica encontrem alternativas de trabalhar na transformação do estilo de
pensamento.
84
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APÊNDICE A
DADOS CADASTRAIS
DATA DE NASCIMENTO:
LOCAL DE GRADUAÇÃO:
ANO DE GRADUAÇÃO:
QUANTOS ANOS ATUA NA
DOCÊNCIA:
ESPECIALIDADE:
DISCIPLINAS QUE LECIONA:
Roteiro para entrevista semi-estruturada:
a) Conte-me um pouco da sua experiência profissional.
b) Diga-me sobre sua trajetória dentro da docência. Os porquês que o levaram
a docência.
c) Como trabalha os conteúdos referentes a sua disciplina?
d) Dentro da disciplina que atua, como estão os conteúdos referentes a atenção
primária, secundária e terciária?
e) Se você tivesse uma demanda tipo: prepare uma aula da sua especialidade
que envolva a AB. O que você faria?
f) Percebe se há interesse maior pelos acadêmicos por alguma área específica
da fisioterapia durante suas aulas? Se sim, consegue explicar por quê?
g) Existe uma frase nas DCN’s que fala sobre o tipo de profissional que as
universidades devem formar. Você conhece as DCN’s a ponto de poder dizer
que características deve ter um fisioterapeuta pelas diretrizes? Quais são as
características?
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h) Qual a sua percepção sobre a mudança na Diretriz Curricular Nacional com
relação a formação do perfil do egresso?
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APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI VICE-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA, EXTENSÃO E
CULTURA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO/MESTRADO PROFISSIONAL
Pesquisa: “ANALISANDO A DOCÊNCIA DE FISIOTERAPIA PARA A FORMAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA SEGUNDO AS CATEGORIAS EPISTEMOLÓGICAS DE LUDWIK FLECK”
Pesquisadora: Mestranda Thays Andrea Sierra / e-mail: [email protected]
Orientadora: Prof. Dr. Marco Aurélio Da Ros / e-mail: [email protected]
O ESTUDO: Esta proposta de pesquisa abrange a realização de um estudo sobre “A Análise dos Estilos de Pensamento de docentes de fisioterapia para formação em atenção básica segundo as categorias epistemológicas de Ludwik Fleck”. O objetivo geral: Analisar o Estilo de Pensamento de docentes de fisioterapia e sua correlação com a formação para a Atenção Básica são:
A. Caracterizar a população do estudo.
B. Identificar os Estilo de Pensamento existentes entre os docentes de Fisioterapia.
C. Discutir sobre os Estilos de Pensamentos de docentes de Fisioterapia na perspectiva dialética.
D. Elaborar uma síntese propositiva voltada para a Atenção Básica
Considerando o exposto acima, gostaríamos de convidá-lo (a) a participar do referido estudo e, por meio deste Termo de Consentimento, certificá-lo (a) da garantia de sua participação.
O (a) senhor (a) tem a liberdade de recusar participar do estudo, ou caso aceite, retirar o seu consentimento a qualquer momento, uma vez que sua participação é voluntária.
A recusa ou desistência da participação do estudo não implicará sanção, prejuízo, dano ou desconforto. Os aspectos éticos relativos à pesquisa com seres humanos serão respeitados, mantendo o sigilo do seu nome e a imagem da instituição e a confidencialidade das informações fornecidas.
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Os dados serão utilizados exclusivamente em produções acadêmicas, como apresentação em eventos e publicações em periódicos científicos onde nenhuma informação que o identifique será fornecida e/ou colocada nestas produções.
Após ser esclarecido (a) sobre todo o estudo e procedimentos conforme as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, rubrique todas as folhas e assine ao final deste documento, com as folhas rubricadas pelo pesquisador, e assinada pelo mesmo, na última página. Este documento está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável.
PROPÓSITO DO ESTUDO: Este projeto tem como proposta analisar os Estilos de Pensamentos (EP) dos docentes de fisioterapia para formação em Atenção Básica de modo que possamos entender se estão alinhados com as propostas sugeridas pelas Diretrizes Curriculares Nacionais. Assim, compreender o perfil do docente, analisando se estão centrados somente na atenção secundária e terciária ou abrangem também à atenção primária.
SELEÇÃO: Você está sendo convidado (a) a participar deste estudo porque dispensa na sua prática cotidiana atividades e ações voltadas ao tema desta proposta de pesquisa. Sua experiência como docente pode ser importante para o entendimento do Estilo de Pensamento vigente na Fisioterapia.
PROCEDIMENTOS: Sua participação nesta pesquisa consistirá em preencher um formulário com objetivo caracterizar a amostra (data de nascimento, local de graduação, quantos anos atua na docência, especialidade, disciplinas que leciona) e responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de uma entrevista semiestruturada com questões abertas acerca do que pensa e do que realiza na Universidade. Esta etapa deverá ocorrer após avaliação e aprovação desta proposta no Comitê de Ética da UNIVALI. Logo que tenhamos estes trâmites de aprovação concluídos, agendarei o dia e horário de sua disponibilidade, preferência e comodidade para a coleta de informações. Calculamos para a entrevista a duração aproximada de até 30 minutos. A entrevista será realizada pela pesquisadora Thays Andrea Sierra, em uma sala reservada para esta finalidade ou outro local de sua preferência, a fim de conhecer um pouco mais acerca dos conceitos utilizados na docência dentro da Universidade.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA: Sua participação nesta pesquisa é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com a pesquisadora ou com a instituição na qual trabalha. Será garantido o direito à indenização, nos termos da lei e o ressarcimento de despesas, caso necessário. Também garantimos o arquivamento dos dados da pesquisa, em arquivo físico ou digital, sob guarda e responsabilidade dos pesquisadores, por um período de 5 anos após o término da pesquisa.
CUSTOS/PAGAMENTOS: Não haverá nenhum custo relacionado a este estudo: você não terá custos financeiros e como sua participação, é voluntária, também não acarretará nenhuma compensação financeira por sua participação neste estudo.
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PERMISSÃO PARA GRAVAÇÃO E TRANSCRIÇÃO DA ENTREVISTA: Peço a permissão para gravarmos a entrevista em gravador digital, marca Sony, ICD PX 333, 4gb.
ANONIMATO E CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS: Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será assegurada uma vez que seu nome será substituído por pseudônimo ou numeral. Os dados coletados serão utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas sobre o assunto pesquisado. Porém sua identidade não será revelada em qualquer circunstância e você tem o direito de acesso aos seus dados, inclusive no formato final do relatório, podendo solicitar cópia da dissertação, de artigos científicos publicados e trabalhos apresentados em eventos.
RISCOS: A pesquisa será realizada de modo que possamos diminuir atenuar ou evitar qualquer possibilidade de risco. Baseada na Resolução CNS 466/12, os riscos no tipo de estudo como o que será realizado poderão trazer danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano, em qualquer fase de uma pesquisa e dela decorrente. Este tipo de risco pode expor os participantes de uma pesquisa, os próprios pesquisadores e os trabalhadores envolvidos ao longo do projeto. Considerando o contexto da pesquisa admitimos a possibilidade de riscos de constrangimento diante das perguntas realizadas na entrevista ou se considerar que as questões possam trazer à tona situações vividas e experiências que lhe causam sofrimento psíquico. Para minimizar estes riscos, serão tomadas medidas quanto ao segredo de identificação dos informantes, assim como, com relação às questões de caráter emocionais. Espera deixá-lo (a) confortável, mas, caso você fique constrangido (a) com alguma pergunta, ou que alguma pergunta faça sentir algum sofrimento psíquico, você poderá deixar de responder à questão, ou se preferir, poderá encerrar a entrevista, sem nenhum prejuízo. O importante é que tenha ciência que a pesquisadora estará apta e disposta a realizar a substituição de procedimentos que o deixem desconfortável ou em risco iminente. Em caso de dúvida, pode contatar o Comitê de Ética da UNIVALI da qual fazem parte a mestranda e seu orientador, para esclarecimentos.
BENEFÍCIO: os entrevistados não terão benefício direto e/ou indireto com a pesquisa. Esta tem somente a preocupação fundamental com a devolutiva para o curso de Fisioterapia que visa contribuir e colaborar com a estruturação das disciplinas que abordam a Atenção Básica, através da caracterização os Estilos de Pensamentos dos docentes de fisioterapia com base nas orientações das Diretrizes Curriculares Nacionais.
DEVOLUTIVA: A devolutiva à Instituição será feita através de carta de agradecimento pela autorização concedida para a realização de pesquisa e pelo incentivo para a produção de novos conhecimentos. Assim como, será entregue também a cópia da dissertação à Instituição. Os participantes, o coordenador do curso e os professores da instituição serão convidados para apresentação de defesa da dissertação do qual este projeto pertence.
CONTATO PARA PERGUNTAS: Se você tiver alguma dúvida com relação a esta pesquisa, você deve contatar a mestranda Thays Andrea Sierra, no telefone
101
47 99972-2018 em qualquer período que desejar. Se você tiver alguma dúvida sobre seus direitos enquanto informante da pesquisa, você pode contatar o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos - CEP/UNIVALI - Rua Uruguai, n. 458 Centro Itajaí - Bloco F6, andar térreo. Horário de atendimento: das 8:00 às 12:00 e das 13:30 às 17:30 - Telefone: 47- 33417738 - E-mail: [email protected]. Se quiser conversar com os pesquisadores, passaremos os contatos telefônicos e poderá solicitar esclarecimentos em qualquer etapa da pesquisa.
Os resultados do estudo serão divulgados durante a defesa de dissertação da mestranda Thays Andrea Sierra no Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho que funciona no campus da UNIVALI em Itajaí, bloco F6, no terceiro andar. Garantimos anonimato, sendo que se necessário fazer menção ao respondente se usará o que ficou registrado como pseudônimo ou numeral correspondente à informação prestada por você.
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CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO
Eu, ___________________________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo como participante. Fui devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data: ____________________________________________________
Nome: _________________________________________________________
Assinatura do Participante: _________________________________________
Telefone para contato: _____________________________________________
Pesquisador Responsável: Marco Aurélio da Ros
Telefone para contato: 47. 3341 7932
Pesquisador assistente: Thays Andrea Sierra
Telefones para contato: 47 99972-2018
Assinatura Participante
Assinatura Pesquisador
Thays Andrea Sierra
Assinatura Orientador:
Marco Aurélio da Ros
Itajaí, setembro 2018.
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