Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=169331564023 Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y PortugalSistema de Informacin CientficaPaciello Yamashita, Renata; Carneiro da Silva, Andressa Sharllene; Fukushiro, Ana Paula; Kiemle Trindade,Inge EllyANLISE PERCEPTIVA E NASOMTRICA DA HIPERNASALIDADE APS A VELOPLASTIA INTRAVELARPARA CORREO DA INSUFICINCIA VELOFARNGEA: EFEITOS A LONGO PRAZORevista CEFAC, vol. 16, nm. 3, mayo-junio, 2014, pp. 899-906Instituto CefacSo Paulo, Brasil Como citar este artigo Nmero completo Mais informaes do artigo Site da revistaRevista CEFAC,ISSN (Verso impressa): 1516-1846revistacefac@cefac.brInstituto CefacBrasilwww.redalyc.orgProjeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto899Rev. CEFAC. 2014 Mai-Jun; 16(3):899-906ANLISE PERCEPTIVA E NASOMTRICA DA HIPERNASALIDADE APS A VELOPLASTIA INTRAVELAR PARA CORREO DA INSUFICINCIA VELOFARNGEA: EFEITOS A LONGO PRAZOPerceptual and nasometric assessment of hypernasality after intravelar veloplasty for surgical management of velopharyngeal insuffciency: long-term effectsRenata Paciello Yamashita(1), Andressa Sharllene Carneiro da Silva(2),Ana Paula Fukushiro(3), Inge Elly Kiemle Trindade(4)RESUMOObjetivo: investigar o efeito, a longo prazo, da veloplastia intravelar realizada para a correo cirr-gica da insufcincia velofarngea (IVF) residual, sobre a hipernasalidade de indivduos com fssura de palato reparada. Mtodos: foram avaliados 60 pacientes com fssura de palatolbio operada e IVF residual, de ambos os sexos, com idade entre 4 e 52 anos, os quais foram submetidos palato-plastia secundria com veloplastia intravelar. A avaliao perceptivo-auditiva da fala foi realizada para classifcao da hipernasalidade, durante a conversao espontnea e a repetio de vocbulos e frases, utilizando-se escala de 6 pontos, onde 1=ausncia e 6=hipernasalidade grave. A nasometria foi utilizada para determinao do escore de nasalncia (correlato acstico da nasalidade), durante a leitura de 5 sentenas contendo sons exclusivamente orais, utilizando-se como limite de normalidade o escore de 27%. As avaliaes foram realizadas 4 dias antes e 16 meses, em mdia, aps a cirurgia e o sucesso cirrgico foi analisado com base na proporo de reduo e eliminao/normalizao dahipernasalidadeedanasalncia.Resultados:verifcou-se,apsacirurgia,reduodahiper-nasalidadeedanasalnciaem75%e52%dospacientes,respectivamente.Proporesmenores foram identifcadas quando utilizado o critrio mais rigoroso de anlise (eliminao/normalizao), ou seja, 32% de eliminao da hipernasalidade e 38% de normalizao da nasalncia, respectivamente. Concluso: aveloplastia intravelarmostrou ser um procedimento efetivo, a longo prazo, na reduo do sintoma mais signifcante da IVF residual e deve ser considerada como uma primeira opo no tratamento cirrgico da IVF residual.DESCRITORES: Fissura Palatina; Insufcincia Velofarngea; Palato; Fala; Procedimentos Cirrgicos Operatrios(1) HospitaldeReabilitaodeAnomaliasCraniofaciaisda UniversidadedeSoPauloHRAC-USP,Bauru,So Paulo, Brasil.(2) HospitaldeReabilitaodeAnomaliasCraniofaciaisda UniversidadedeSoPauloHRAC-USP,Bauru,So Paulo, Brasil.(3) Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odon-tologia de Bauru da Universidade de So Paulo - FOB-USP e Laboratrio de Fisiologia do Hospital de Reabilitao de AnomaliasCraniofaciaisdaUniversidadedeSoPaulo- HRAC-USP, Bauru, So Paulo, Brasil.(4) DepartamentodeCinciasBiolgicasdaFaculdadede OdontologiadeBaurudaUniversidadedeSoPaulo- FOB-USP e Laboratrio de Fisiologia do Hospital de Reabi-litao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo - HRAC-USP, Bauru, So Paulo, Brasil.TrabalhodesenvolvidonoLaboratriodeFisiologiaHospital deReabilitaodeAnomaliasCraniofaciais,Universidadede So Paulo (HRAC-USP) com bolsa concedida pela Pr-Reitoria de Pesquisa da USP.Confito de interesses: inexistente900Yamashita RP, Silva ASC, Fukushiro AP, Trindade IEKRev. CEFAC. 2014 Mai-Jun; 16(3):899-906EmestudorecenterealizadonoLaboratrio19 noqualessapesquisafoirealizada,verifcou-se queaveloplastiaintravelarfavoreceuamelhora da fala em parcela considervel dos pacientes que apresentavamfalhaspequenasnofechamento velofarngeo.Poroutrolado,ospacientesque apresentavam IVF grave, tambm se benefciaram comacirurgia,emboraemmenorgrau.Istose deve,provavelmente,aofatodeque,naquele estudo,asavaliaesps-operatriasforamreali-zadas no perodo inferior a um ano aps a cirurgia, considerado relativamente curto, do ponto de vista clnico, para o resultado defnitivo da cirurgia sobre afala.Combasenisso,opresenteestudoteve porobjetivoinvestigaroefeito,alongoprazo,da veloplastiaintravelarrealizadaparaacorreo cirrgica da insufcincia velofarngea (IVF) residual, sobreahipernasalidadedeindivduoscomfssura de palato reparada. MTODOSEste estudo foi desenvolvido no Laboratrio de Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias CraniofaciaisdaUniversidadedeSoPaulo (HRAC-USP), com a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Instituio (n295/2009).Foramavaliados60indivduoscomfssurade palatojreparada,comousemfssuradelbio associada, com idade entre 4 e 52 anos (17 anos, em mdia). Os pacientes foram selecionados dentre aquelescomindicaoparacorreocirrgicada IVF,atendidosderotinanoHospital,numperodo de dois anos. Todos os pacientes apresentavam IVF residual e tinham indicao para palatoplastia secun-driacomveloplastiaintravelar,conformejulga-mentoperceptivoenasofaringoscpicorealizado pelo fonoaudilogo e cirurgio plstico. No foram includosnoestudopacientescomsndromese/ouevidentesproblemasneurolgicos,fstulasde palatoresiduaisesintomasrespiratriosalrgicos agudosquelevassemcongestonasaldurante oexame.Todosospacientes,ouoseuresponsvel, assinaram o termo de consentimento livre e escla-recido. Os pacientes foram submetidos avaliao perceptiva e nasomtrica da fala 4 dias, em mdia, antesdacirurgia(avaliaopr-cirrgicaPR) e 16 meses, em mdia, aps a cirurgia (avaliao ps-cirrgicaPS).Aveloplastiaintravelarfoi realizadanatcnicadeFurlow,natcnicadevon Langenbeckou,ainda,napalatoplastiaposterior secundria com manobra de Braithwaite.Ospacientesforamsubmetidosavaliao perceptivo-auditivadafala,realizadaderotinano Laboratrio de Fisiologiado HRAC-USP, sendo que, INTRODUOOs distrbios de fala associados s fssuras de palatodecorremdasalteraesanatmicasdas estruturasvelofarngeas,emqueainserodos msculosdopalato,emparticular,domsculo levantadordovupalatino,encontra-seanterio-rizada, estabelecendo uma posio sagital, inserido nabordaposteriordopalatoduro,oque,desta forma, compromete a integridade da cinta muscular necessria ao fechamento velofarngeo1-3.Acirurgiaprimriatemafnalidadedereparar opalato,anatmicaefuncionalmente,possibili-tando,destemodo,umfechamentovelofarngeo adequado, fundamental para a produo normal da fala4,5.Entretanto,emmuitoscasos,mesmoaps a palatoplastia primria, os sintomas de fala carac-tersticosdainsufcinciavelofarngea(IVF)tais como a hipernasalidade, a emisso de ar nasal, a fraca presso intraoral e os distrbios articulatrios compensatrios,podempersistir6-8.Istoporque, emboraopalatoestejacompletamentefechadoe longo em extenso, a insero dos msculos levan-tadoresdovupalatinopermaneceanteriorizada. Nessescasossetornanecessriaacorreo cirrgica secundria do palato9.Dentre as diferentes cirurgias empregadas para acorreodaIVF,destaca-seoprocedimento conhecidocomoveloplastiaintravelar,quese baseia na total liberao da musculatura do palato eodeslocamentoposteriordofeixemuscular,a fmdequeasfbrasalcancemumaposiomais transversaldemodoafavoreceramobilidadedo vupalatinoe,porconsequncia,promovero fechamento velofarngeo10-12. A tcnica foi descrita, inicialmente,porBraithwaiteeMaurice13eposte-riormente,porKriens14comoumprocedimento cirrgicoanatomofuncionalutilizadoparaofecha-mento primrio da fssura de palato mole15. A partir de ento, o procedimento se popularizou e passou a ser incorporado a vrias tcnicas cirrgicas tanto paraacorreoprimriadopalatoquantoparaa correo da IVF residual.O principal critrio para indicao da veloplastia intravelar a insero anteriorizada da musculatura do palato. A veloplastia intravelar indicada, princi-palmente,noscasosemqueopalatoapresenta boa extenso e mobilidade e a falha no fechamento velofarngeo pequena8,16-18.Uma vez que o objetivo da cirurgia restaurar a anatomia normal ou modifcar a anatomia existente paramelhorarafunovelofarngea1,esperado queousodesteprocedimento,tambmnos pacientes que apresentam falhas mdias e grandes do fechamento velofarngeo, possa levar a melhora dos sintomas de fala.Hipernasalidade e veloplastia intravelar901Rev. CEFAC. 2014 Mai-Jun; 16(3):899-906foideterminadautilizando-seumNasmetro (modelo6200-3IBM,softwareverso30-02-3.22, KayElemetrics,LincolnPark,NJ)21durantea leituradeumconjuntode5sentenascontendo sonsexclusivamenteorais22.Foiconsiderado comolimitedenormalidadeoescorede27%,ou seja, valores superiores a 27% foram considerados comosugestivosdehipernasalidade23.Mudanas individuaisforamconsideradasclinicamentesignif-cantesquandosuperioresa8pontospercentuais, combaseemobservaoanterior,onde95%das medidasseriadasdenasalncianovariaram maisdoque8%emindivduossaudveis,testados eretestadosnomesmodiaaintervalosde1,6e12 meses(I.T.,comunicaopessoal,2010). AFigura 1 mostra de forma esquemtica a confgurao do sistema.no presente estudo, foram utilizados os resultados dehipernasalidade.Asavaliaesperceptivo--auditivas pr e ps-operatrias foram realizadas de modopresencial,conformedescritonaliteratura20, por um nico avaliador com experincia de mais de 20 anos em fssura labiopalatina.Ahipernasalidadefoiclassifcadadurante aconversaespontneaerepetiodelistade vocbulosefrasescontendofonesexclusiva-mente orais, utilizando-se uma escala de 6 pontos, onde:1=ausente,2=leve,3=leveparamoderada, 4=moderada,5=moderadaparagravee6=grave. Apenas os pacientes que apresentaram hipernasa-lidadeapartirdeleve(escore=2)foramincludos no estudo.Ospacientesforam,tambm,submetidos nasometria para medida da nasalncia. A nasalncia Fonte:TrindadeIEK,YamashitaRP,Bento-GonalvesCGA.Diagnsticoinstrumentaldadisfunovelofarngea.In:TrindadeIEK, Silva Filho OG, coordenadores. Fissuras labiopalatinas.Figura 1 - Esquema representativo da instrumentao para medida da nasalncia (Nasmetro 6200-3 IBM, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, NJ, USA)902Yamashita RP, Silva ASC, Fukushiro AP, Trindade IEKRev. CEFAC. 2014 Mai-Jun; 16(3):899-906 RESULTADOSOs60pacientesanalisadosapresentavam escoresdehipernasalidadeigualoumaiorque2 antes da cirurgia. A Tabela 1 mostra que, de acordo com a avaliao perceptivo-auditiva da fala, houve reduo do grau de hipernasalidade em 75% (45/60) dos casos; em 20% (12/60) no houve alterao e em 5% (3/60) houve aumento. A anlise estatstica mostrou que a prevalncia de reduo dos escores foiestatisticamentesignifcante.NaTabela2est demonstrado queacompletaeliminaodahiper-nasalidadefoiobservadaem32%(19/60)dos pacientes.Todosospacientesapresentavamescores mdiosdenasalnciamaiorque27%antes dacirurgia.Apsacirurgia,oescoremdiode nasalnciadiminuiusignifcantementede418% para 3315% (Tabela 3).Aanlisedosucessocirrgicofoibaseada emfunodasseguintesobservaes ps-operatrias24.Hipernasalidade:1)reduo,defnidacomo diminuio do escore de hipernasalidade em um ou mais pontos em relao ao pr-operatrio, incluindo casos de eliminao; 2) eliminao, defnida como diminuiodahipernasalidadeatoescore1 (ausncia de hipernasalidade).Nasalncia:1)reduo,defnidacomo diminuio do escore de nasalncia em mais de 8 pontospercentuaisemrelaoaopr-operatrio, incluindooscasosdenormalizao;2)normali-zao,defnidacomodiminuiodoescorede nasalncia at o valor normal (nasalncia 27%).Asignifcnciaestatsticadasdiferenas preps-operatriasfoiinvestigadapormeio dotestetdeStudentparaamostraspareadas. Diferenasperceptivasforaminvestigadaspormeio dotestedeWilcoxon.Foramaceitoscomosignif-cantes valores de p