analisi della distribuzione del personale medico per ... · laboratorio management e sanità ......
TRANSCRIPT
1
Analisi della distribuzione del personale medico per abitante e implicazioni sulle politiche di
riallocazione delle risorse
Prof.ssa Sabina Nuti
Laboratorio Management e Sanità
Istituto di Management
Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa
Roma, 2 Aprile 2012
2
IL PERSONALE È LA RISORSA CENTRALE PER LA FUNZIONALITÀ DEL SISTEMA…
…MA QUANTO PERSONALE E’ NECESSARIO PER GARANTIRE I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA NEL
NOSTRO SISTEMA SANITARIO ?
…QUALI EVIDENZE POSSIAMO CONSIDERARE PER VALUTARE SE IL PERSONALE DIPONIBILE E’ BEN
ALLOCATO LA’ DOVE E’ NECESSARIO PER RISPONDERE ALLA DOMANDA E SE OPERA CON ADEGUATA
PRODUTTIVITA’?
3
PER AFFRONTARE IL TEMA E’ NECESSARIO FARE UNA PREMESSA…
I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA DEFINISCONO I SERVIZI CHE DEVONO ESSERE GARANTITI AI CITTADINI
MA NON I LIVELLI DI QUALITA’ NE’ I VOLUMI PER RESIDENTE…
QUESTI ULTIMI DOVREBBERO ESSERE IN LINEA CON I BISOGNI DEGLI UTENTI, IN BASE AL LORO STATO DI
SALUTE…
4
UN ESEMPIO PER RIFLETTERE:
LA CHIRURGIA ELETTIVA (PROGRAMMATA)
Alcune evidenze dalla Regione Toscana…Gli stessi risultati si possono rilevare per tutte le
altre regioni italiane…
5
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
standardizzato per interventi programmati di
isterectomia, Anno 2010
Variabilità tra le
aziende di
residenza
Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18
104.69
115.88
137.11
144.94151.43
162.81166.43 166.61
171.06 173.57
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Usl 6 di
Livorno
Usl 11 di
Empoli
Usl 1 di
Massa e
Carrara
Usl 10 di
Firenze
Usl 4 di
Prato
Usl 8 di
Arezzo
Usl 7 di
Siena
Usl 3 di
Pistoia
Usl 9 di
Grosseto
Usl 12 di
Viareggio
Usl 2 di
Lucca
Usl 5 di
Pisa
High/Low Ratio Area Vasta
Sud Est 1.051
Centro 1.438
Nord Ovest 1.875
Un terzo dei ricoveri sono dovuti a differenti tassi di ospedalizzazione.
Valorizzando questi ricoveri per la tariffa media dei DRG relativi all’isterectomia, si ottiene un valore di 5,5 milioni di euro.
6
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione per
interventi programmati di isterectomia,
Anno 2010
Variabilità tra le
zone di
residenza
Tasso di ospedalizzazione per isterectomia per 100.000 residenti femmine >18 anni
7278 81
102 103 108117
130 132 136142
149 150 150 150 151 155161 163 167 168 169 170 174 174
180 184 184190 192
201
217225
258
60708090
100110120130140150160170180190200210220230240250260
Elb
a
Vald
arn
o In
feri
ore
Va
l d
i C
orn
ia
Lun
igia
na
Va
l d
i C
hia
na A
reti
na
Ba
ssa
Va
l d
i C
ec
ina
Liv
orn
ese
Em
po
lese
Mu
gell
o
Fir
en
ze
Va
l T
ibe
rin
a
Ap
ua
ne
Co
llin
e d
ell'A
lbe
gn
a
Pis
toie
se
Fio
ren
tin
a N
ord
-Ove
st
Pra
tese
Val
di
Ch
ian
a S
en
ese
Co
llin
e M
eta
llif
ere
Fio
ren
tin
a S
ud
-Est
Va
lda
rno
Alt
a V
al d
'Els
a
Se
nese
Gro
sse
tan
a
Ve
rsil
ia
Pia
na
di
Luc
ca
Are
tin
a
Am
iata
Se
ne
se
Val
d'E
ra
Va
l d
i N
iev
ole
Ca
sen
tin
o
Pis
an
a
Alt
a V
al
di C
ec
ina
Va
lle
de
l S
erc
hio
Am
iata
Gro
sse
tan
a
High/Low ratio ASL di residenza
Usl 5 di Pisa 1,179Usl 7 di Siena 1,189Usl 10 di Firenze 1,233Usl 3 di Pistoia 1,267Usl 2 di Lucca 1,294Usl 1 di Massa e Carrara 1,471Usl 6 di Livorno 1,638Usl 11 di Empoli 1,672Usl 9 di Grosseto 1,723Usl 8 di Arezzo 1,869Usl 4 di Prato -Usl 12 di Viareggio -
7
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
standardizzato per interventi programmati di
tonsillectomia, Anno 2010
Variabilità tra
Aziende di
residenza
Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per 100.000 ab
20.64
26.71
36.7139.37
60.8864.04
67.79
78.12 80.1385.05
87.3290.68
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Usl 10 di
Firenze
Usl 3 di
Pistoia
Usl 11 di
Empoli
Usl 4 di
Prato
Usl 7 di
Siena
Usl 6 di
Livorno
Usl 2 di
Lucca
Usl 1 di
Massa e
Carrara
Usl 5 di
Pisa
Usl 8 di
Arezzo
Usl 12 di
Viareggio
Usl 9 di
Grosseto
High/Low Ratio - Area Vasta
AV Nord Ovest 1.364
AV Sud Est 1.489
AV Centro 1.907
8
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
standardizzato per interventi programmati di
tonsillectomia, Anno 2010
Variabilità tra le
zone di
residenza
Tasso standardizzato di ospedalizzazione per tonsillectomia per 100.000 ab
1215 17 17
2327 28 30
38 39 39 4044
4853 55
6366 66 67 67 69
7377
81 83 83 8487
92 94 95
102104
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Val Tib
eri
na
Mugello
Fir
enze
Pis
toie
se
Fio
rentina N
ord
-Ovest
Fio
rentina S
ud-E
st
Am
iata
Gro
sseta
na
Vald
arn
o Infe
riore
Bass
a V
al di Cecin
a
Val di N
ievole
Pra
tese
Em
pole
se
Val di Chia
na S
enese
Elb
a
Am
iata
Senese
Alta V
al di Cecin
a
Lunig
iana
Case
ntino
Pia
na d
i Lu
cca
Senese
Val di Corn
ia
Alta V
al d'E
lsa
Valle d
el Serc
hio
Livorn
ese
Pis
ana
Val d'E
ra
Apuane
Collin
e M
eta
llifere
Vers
ilia
Are
tina
Collin
e d
ell'A
lbegna
Vald
arn
o
Gro
sseta
na
Val di Chia
na A
retina
9
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
standardizzato per interventi programmati di
Angioplastica Coronarica, Anno 2010
Variabilità tra
Aziende di
residenza
Tasso di ospedalizzazione per Angioplastica Coronarica per 100.000 residenti
5.366.95
12.62
17.54
23.13
29.37 29.41
35.00 35.82
42.68 43.96
57.11
0
10
20
30
40
50
60
Usl 7 di
Siena
Usl 4 di
Prato
Usl 2 di
Lucca
Usl 3 di
Pistoia
Usl 9 di
Grosseto
Usl 11 di
Empoli
Usl 8 di
Arezzo
Usl 10 di
Firenze
Usl 1 di
Massa e
Carrara
Usl 12 di
Viareggio
Usl 6 di
Livorno
Usl 5 di
Pisa
High/Low Ratio - Area VastaAV Nord Ovest 4,526AV Centro 5,032AV Sud Est 5,489
10
Analisi della variabilità dei tassi di ospedalizzazione
standardizzato per interventi programmati di
Angioplastica Coronarica, Anno 2010
Variabilità tra
Zone di
residenza
Tasso di ospedalizzazione per Angioplastica Coronarica per 100.000 residenti1.2
3
4.0
9
6.0
5
6.9
5
8.7
1
10.1
7
12.3
1
13.8
2
18.3
5
20.7
9
21.0
3
21.3
6
21.3
7
24.1
9
26.2
5
26.8
8
27.3
3
27.7
8
28.1
6
28.5
2
28.9
5
31.8
2
32.2
2
34.8
0
35.5
0
38.8
0
42.6
8
44.6
8
47.2
2
48.2
5
53.4
1 71.8
7
75.4
2
123.0
3
0
20
40
60
80
100
120
140
Senese
Alta V
al d'E
lsa
Am
iata
Senese
Pra
tese
Am
iata
Gro
sseta
na
Pia
na d
i Lu
cca
Val di N
ievole
Val di Chia
na S
enese
Valle d
el Serc
hio
Val Tib
eri
na
Pis
toie
se
Collin
e d
ell'A
lbegna
Mugello
Collin
e M
eta
llifere
Livorn
ese
Gro
sseta
na
Vald
arn
o
Val di Chia
na A
retina
Em
pole
se
Lunig
iana
Fio
rentina S
ud-E
st
Are
tina
Vald
arn
o Infe
riore
Fir
enze
Case
ntino
Apuane
Vers
ilia
Fio
rentina N
ord
-Ovest
Bass
a V
al di Cecin
a
Val d'E
ra
Pis
ana
Val di Corn
ia
Elb
a
Alta V
al di Cecin
a
H/L ratio ASL residenzaUsl 11 di Empoli 1,144Usl 1 di Massa e Carrara 1,361Usl 8 di Arezzo 1,707Usl 3 di Pistoia 1,708Usl 2 di Lucca 1,805Usl 10 di Firenze 2,090Usl 5 di Pisa 2,550Usl 6 di Livorno 2,873Usl 9 di Grosseto 3,088Usl 7 di Siena 11,224Usl 4 di Prato -Usl 12 di Viareggio -
11
La variabilità non rigurda solo i volumi erogati per residente ma anche il processo di erogazione…
12
La qualità dei servizi
Qualche esempio di variabilità a livello nazionale
In caso di frattura di femore è importante essere operati tempestivamente per garantire un rapido e completo recupero ed
effetti positivi sull’esito della prestazione
% fratture di femore operate entro due giorni
Anno 2008Anno 2008Rapporto Sant’Anna per Siveas - 2010
13
% fratture di femore operate entro due giorni: l’esempio della regione Veneto
….non è solo un problema Nord Sud
Anno 2008Anno 2008
14
Analisi della variabilità della durata della degenza per
interventi programmati di isterectomia, Anno 2010
Variabilità tra i
soggetti erogatori
Cod_usl Erogatore ricoveri deg media coeff var102Ausl 2 di Lucca 173 4,54 30,44103Ausl 3 di Pistoia 201 5,13 31,33109Ausl 9 di Grosseto 145 7,01 32,11903AOU Careggi 365 6,55 47,05112Ausl 12 viareggio 129 5,24 49,97101Ausl 1 di Massa e Carrara 145 5,26 50,38902AOU Senese 140 6,91 51,42108Ausl 8 di Arezzo 236 5,39 52,37110Ausl 10 Firenze 237 5,39 54,32105Ausl 5 di Pisa 110 4,52 56,78107Ausl 7 di Siena 113 5,93 63,01104Ausl 4 di Prato 157 4,59 66,62901AOU Pisana 352 5,56 72,58111Ausl 11 Empoli 89 7,76 82,04106Ausl 6 di Livorno 57 5,68 86,64
15
Postcode lottery medicine
16
460 need tonsillectomy1000 children
243 need tonsillectomy540 children
134 need tonsillectomy297 children
(Further reading: Bakwin, 1945)
• First studies in the 1930’s (Glover, 1938)
• John Wennberg started to document regional variation in the US in the 1970’s
• In the 1980’s interest was raised in Europe
Medical practice variation research
Cause della variabilità
Le cause della variabilitàsanitaria sono molteplici e interconnesse tra loro (es. l’efficacia clinica ènegativamente correlata con situazioni socio-economiche di deprivazione).
Per analisi accurate della variabilità è necessario utilizzare metodologie di misurazione ed elaborazione statistica appropriate
King’s Fund report, Variations in health care- the good, the bad and the inexplicable, 2011
Variabilità per categorie di servizi sanitari*
Tipologia di servizi sanitari Impatto della variabilità
Servizi di provata efficacia clinica (es. test dell’emoglobina glicata per pazienti diabetici)
La variabilità in questo caso è nociva, in quanto riflette il fallimento del sistema sanitario nella risposta appropriata al bisogno di salute.
Servizi “elettivi”, da erogare in base ai bisogni, alle scelte e alla propensione al rischio dei pazienti (es. intervento di bypass coronarico)
Parte di tale variabilità è positiva in quanto riflette i diversi bisogni e preferenze dei pazienti.Un’altra parte di tale variabilità è nociva perchériflette le scelte discrezionali dei medici o dell’organizzazione, che a volte ricorrono a trattamenti o modalità di erogazione del servizio meno efficaci ed efficienti ( es. ricorso a ricovero ordinario per interventi eseguibili in day surgery)
Servizi influenzati dall’offerta, ossia la cui erogazione aumenta all’aumentare della disponibilità degli stessi (es. posti letto, disponibilitàambulatoriale dei medici di famiglia, tecnologie per la diagnostica per immagini, ecc.)
La variabilità è nociva, in quanto riflette problemi di equità e appropriatezza. Vi possono essere infatti problemi di abuso o sottoutilizzo di determinate prestazioni.
* Classificazione proposta da Wennberg et al. nel Dartmouth Atlas Project (2002).
20
La chirurgia elettiva è tra i servizi più influenzabili dall’offerta…
La dotazione di medici per abitante può essere un elemento che determina la variabilità?
Il personale potrebbe essere meglio allocato?
21
La dotazione per residente in Toscana… alcuni primi dati in fase di revisione da parte delle aziende
Medici Cardiologi per 100.000 abitanti10.90
11.58
12.44
12.80
12.80
13.25
13.54
13.96
14.23
14.27
14.39 16.62
024681012141618
d j b c h k l g i f e a
Medici per AUSL
I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un
coefficiente di 0.33.
22
Medici Chirurghi per 100.000 abitanti13.66
13.67
16.45
16.89
17.77
18.06
18.06
18.12
19.44
20.39
22.81 28
.75
0
5
10
15
20
25
30
35
k d h b e j c l f i a g
Medici per AUSL
I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un
coefficiente di 0.33.
23
Medici Radiologi per 100.000 abitanti
11.98
12.53
12.98
13.64
13.82
14.55
14.76
14.86
15.13
16.16
16.58
16.97
-2.004.006.008.0010.0012.0014.0016.0018.00
i c g e b f l m k a j hMedici per AUSL
I Medici delle AOU sono stati ribaltati sulla base della mobilità. I medici universitari sono stati contati con un
coefficiente di 0.33.
24
E’ solo una una problematica di allocazione appropriata del personale o anche di produttività
del personale?
25
I margini della produttività
Dai primi dati raccolti in Toscana e in fase di validazione da parte delle aziende, ipotizzando un
vincolo di capacità produttiva massima delle macchine RM e TC attualmente esistenti, il valore delle prestazioni erogate dal privato (espresse in
tariffa) che potrebbero essere effettuate nel pubblico, se le aziende avessero la produttività
dell’azienda best practice …
Quale l’allocazione del personale ottimale? �ipotesi di mobilità e nuove assunzione
Quale riduzione nei confronti del privato per attività svolte già
nel pubblico?
È pari a circa 10 milioni di euro
26
Variabilità, appropriatezza, qualità ed allocazione delle risorse:
Esiste una forte variabilità nell’allocazione e nell’uso della risorsa personale
Ipotesi di esistenza di aree di inappropriatezza
Presenza di risorserisorse che nel medio-lungo periodo possono
essere riallocate in altri settingassistenziali e in altre strutture
Rischio di differenziali inaccettabili in un sistema sanitario
pubblico di qualitqualitàà e e equitequitàà per i cittadini
27
Lavorando sulla gestione della variabilità
riducendo le prestazioni
inappropriate, migliorando la
qualità dei servizi in Toscana nel 2007 il 7% del
bilancio regionale poteva essere riallocato nel medio periodo
28
Il tema della dotazione e della sua corretta allocazione nelle strutture pubbliche del sistema sanitario non può essere disgiunto dalla programmazione sanitaria e dal governo clinico delle strutture.
I professionisti sanitari devono essere fortemente coinvolti nel dibattito e maggiormente responsabilizzati alla prospettiva della sanità pubblica.
Qualità delle cure
Relazione con il paziente
PRATICA CLINICA
protocolli clinici in linea con le piùrecenti evidenze scientifiche
Appropriatezza
Outcome
Soddisfazione dei cittadini
Sostenibilità finanziaria
SALUTE PUBBLICA
Equità
Gestione delle priorità per la sostenibilità del sistema