análisis de causas de accidentes: ¿qué...
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Análisis de Causas de Accidentes:
¿Qué buscamos?
Andrés Gómez-Lobo [email protected]
CORMA -VIII RegiónNoviembre 2006
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Andrés Gómez-Lobo Rodríguez.Consultor/AuditorCenit ConsultoresEduardo Marquina 3937, of 704, Vitacura. SantiagoFono: (2)[email protected]
• Auditorías de Seguridad y Auditorías OHSAS 18001en Plantas de Masisa, Minera Candelaria, Gerdau Aza, Minera Buenaventura, OCP Ecuador, Tecno-Tip Top, Caucho Técnica, Minera Los Pelambres, El Salvador, Andina, Transportes Molina, Transportes SACI Ramirez, Zaldívar, Mantos de Oro, Chuquicamata, entre otras.
• Consultor Principal, Cenit Consultores (2005 a la fecha)• Consultor / Auditor Ambiental, Seguridad, Calidad, DNV-Chile (1998-2005)• Instructor Sernageomin Copiapó (1994-1998)• Biólogo. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España (1982-88)• Doctor en Ciencias Biológicas (PhD), programa “Análisis del Medio Ambiente”.
Nov. 1993.• Diplomado en “Análisis Económico, Medio Ambiente y Gestión de Recursos
Naturales”, Instituto Nacional de Administración Pública – Universidad de Alcaláde Henares. Madrid. España. (Sept-Dic.1993)
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Accidentes del trabajo en el Mundo
Fuente: Introductory Report: Decent Work – Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Ranking de Seguridad/Competitividad
Fuente: Introductory Report: Decent Work – Safe Work, Geneva, International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Los Accidentes en Chile
Fatalidades al año:
330
(promedio últimos 5 años, fuente: estadísticas superintendencia de seguridad social)
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
¿Qué Queremos?
1. Castigar a los culpables2. Asegurarnos que no me inculpen a mi3. Que la responsabilidad se diluya4. Que no se sepa muy bien lo que pasó5. Que no se vuelva a repetir6. Que quede claro quien manda7. Cumplir un trámite administrativo, al
que estamos obligados
Objetivos de una Investigación:
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Recomendaciones Técnicas:
1.- Lograr corregir las situaciones de riesgo que provocaron dichos accidentes y así evitar la repetición de accidentes de iguales o similares características en la misma empresa.
2.- Replicar las medidas instruidas, luego del análisis de la investigación del accidente, en todas aquellas empresas que realicen trabajos similares al que generó el accidente.
3.- Coordinar el trabajo conjunto entre los organismos administradores, a quienes les compete la investigación en aquellos casos en que el accidente involucre a más de una empresa, ya sea mandante, contratista o subcontratista, para conseguir que la gestión preventiva se efectúe en todas ellas
Las Investigaciones y Acciones correctivas tienen el propósito de:
(Circular SUSESO N°2285, del 20 Marzo 2006)
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
La Gestión de Riesgos: 2 pilares
•Gestión Preventiva•Evitar la Ocurrencia•Desarrollo de Controles
•Evitar la Recurrencia•Revisión de Controles
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Gestión de riesgos
La gestión de seguridad busca primero “prevenir” la ocurrencia de accidentes, y después la “evitar”recurrencia”.
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Estudio de la proporción de accidentes
• ¿Quien recuerda la proporción de accidentes? (F.Bird 1969)
Incidentes sin daño
Incid
entes
Accidentes condaño material
Accidentes leves
Accidentes Graves, Incapacitantes110
30
600
Accid
entes
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Objetivos de la investigación:
Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS
Después, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas (Acciones CORRECTIVAS)
Ocurrió un accidente, buscamos “evitar la repetición”.Necesitamos corregir las “situaciones de riesgo” que
condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS)
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La Investigación de Accidentes:
• 1 objetivo , y 2 procesos importantes:
• Proceso 1: “Investigación de Causas”
• Proceso 2: “Acciones Correctivas”
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
El enfoque en la persona...
(J. Reason)
Fallamos en el objetivo:
El enfoque en el SISTEMA : Rastrea los factores causales en el sistema como una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se dirigen a situaciones y organizaciones.
• Se centra en los errores y violaciones de los individuos
• Culpar a los individuos es emocionalmente satisfactorio y legalmente conveniente
• …Pero en la mayoría de los casos no lleva a ninguna parte:
– No previene la recurrencia
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
1.-Principio de las Causas Múltiples“Los accidentes y otros problemas son muy rara vez
el resultado de una sola causa”
2.-Principio de las Causas Básicas“Las soluciones a los problemas son más efectivas
cuando tratan las causas básicas o raíces”
Fallamos en los procesos:
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
5 Pasos Clave:
1. Acciones Inmediatas post-evento2. La investigación y recolección de
datos3. Análisis de los hallazgos4. Identificación de acciones
correctivas5. Informe, Seguimiento y Cierre
El proceso de InvestigaciónPersonasEntornoEquiposProcedimientosOrganización
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Proceso de Investigación
• Recopilación de Evidencias– Entrevistas a testigos– Revisión de Documentos, procedimientos– Revisión del área, equipos, condiciones de trabajo– Fotografías, planos, manuales de equipos
• Muchas veces no se realiza. No está definido este proceso• Se confunde la Investigación con el “llenado” de un
informe o formulario• O las personas que realizan el proceso, no han sido
entrenadas o no tienen las competencias
PersonasAmbienteEquiposProcedimientosOrganización
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Proceso de Investigación
• Análisis de los datos, reconstrucción del evento
Requisitos
Del Sistema
•Sistemas•Estándares•Cumplimiento
Inadecuados
Daños o Pérdidas
•Sistemas•Estándares•Cumplimiento
Inadecuados
Causas
Básicas
•Factores Personales
•Factores del Trabajo
Causas
Inmediatas
•Actos o Prácticas
•Condiciones
Subestándar
Incidentes
Eventono deseado
Modelo de Frank Bird, 1974
Etapa de Pre-Contacto Contacto Post-contacto
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Actos o Prácticas Subestándares
Operar equipos sin autorizaciónNo señalar o advertirNo asegurar adecuadamenteOperar a velocidad inadecuadaUsar un equipo defectuosoCargar en forma inadecuadaLevantamiento inadecuadoPosición inadecuada para realizar la tarea …
Condiciones Subestándares
Protecciones o barreras inadecuadasEPP inadecuado o defectuosoHerramientas, equipos, inadecuadosCongestión, espacio restringidoAmbiente explosivoRuido, polvo, excesivoExposición a radiacionesExposición a TemperaturaIluminación inadecuadaVentilación inadecuadaOtras condiciones ambientales
Ejemplos de Causas Inmediatas
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Ejemplos de Causas Básicas
Factores PersonalesCapacidad Física InadecuadaCapacidad mental inadecuadaTensión FísicaTensión MentalFalta de ConocimientoFalta de HabilidadMotivación inadecuada
Factores de Trabajo
Liderazgo o Supervisión InadecuadaIngeniería inadecuadaCompras inadecuadasMantenimiento inadecuadoHerramientas y Equipos inadecuadosEstándares de Trabajo inadecuadosUso y desgaste excesivoAbuso o mal uso
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Requisitos del Sistema1) Política de la Empresa2) Identificación de Peligros y
Riesgos /Aspectos-Impactos
3) Requisitos Legales4) Objetivos, Metas y
programas5) Estructura y
Responsabilidad6) Capacitación y
Entrenamiento7) Comunicaciones8) Documentos y Registros
9) Control Operacional10) Preparación y respuesta a
emergencias11) Monitoreo y Medición del
desempeño12) Gestión de Accidentes,
Incidentes y No-conformidades
13) Auditorías14) Revisión por la dirección
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
El Modelo de causalidad con un ejemplo:
El camión sufriódesperfectos, la grúa doblólas uñas de carga, quedófuera de servicio. El chofer resultó con la cadera rota. 6 meses inhabilitado
Un operador de grúa horquilla, cuenta que Chocó un camión estacionado en el área de carga, atropellando al chofer
Iba un poco rápido
Era el turno de noche y había poca iluminación
Estaba nervioso por una discusión con su jefe
No se habían limpiado las luminarias hace 6 meses
Venía de otra empresa, no conocía las normas, no recibióla inducción de seguridad
Los Jefes no conversan habitualmente con los trabajadores
La inducción se realiza una vez por semana
El programa de mantenimiento no contempla luminarias
En las inspecciones no se revisa iluminación
Requisitos del
Sistema
•Sistemas•Estándares•Cumplimiento
Inadecuados
Daños o Pérdidas
•Personas•Equipos•Materiales•Ambiente
Causas
Básicas
•Factores Personales
•Factores del Trabajo
Causas
Inmediatas
•Actos o Prácticas
•Condiciones
Subestándar
Incidentes
Eventono deseado
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Clasifique cada uno de los tipos de causas:
• Causas Inmediatas:-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)-Iluminación inadecuada (Condición)
• Causas Básicas:– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)– Falta de conocimiento (Factor Personal)– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
• Requisitos del Sistema:– Sistema de Comunicaciones Internas (S)– Sistema de Capacitación (E)– Sistema de Mantenimiento (E)– Sistema de Inspecciones (E)
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Acciones Correctivas:
1. “Reinstrucción al trabajador”2. “Realizar una charla a los trabajadores del área, y
difundir el accidente”3. “Amonestación verbal al trabajador por operar el equipo
a una velocidad inadecuada”4. “Realizar una capacitación a los operadores de grúa,
enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad”5. Prohibir de ahora en adelante, cualquier accidente
relacionado con grúas horquilla en los turnos de noche. Instalar un letrero en el área: “Prohibido Accidentarse”
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
1.Acción InmediataAcción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.
2.Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.
3.Acción PreventivaAcción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.
Tipos de Acciones
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
AccionesCorrectivas /Preventivas
¿Impactos,Mitigación?
Acciones Inmediatas,Mitigación,Disposición
Investigación
No Conformidad, Accidentes, Incidentes
Si
No
Tipos de Acciones:
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Definamos acciones para…
• Causas Inmediatas:-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)-Iluminación inadecuada (Condición)
• Causas Básicas:– Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)– Falta de conocimiento (Factor Personal)– Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
• Requisitos del Sistema:– Sistema de Comunicaciones Internas (S)– Sistema de Capacitación (E)– Sistema de Mantenimiento (E)– Sistema de Inspecciones (E)
Elaborado por: AGLFecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Para Acertar en la investigación
• Objetivos de la Investigación• Proceso de Investigación
Definido• Roles definidos• Personal Competente• Conceptos Claros
– Modelo de Causalidad– Tipos de Acciones
• Acciones al SISTEMA• Seguimiento y Cierre• Indicadores de Calidad del
proceso