DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS PEST E IMPACTO EN FAMISANAR

LUNIER EDISON GONZÁLEZ CARDOSO

JULIÁN ANDRÉS GONZÁLEZ OVIEDO

VIVIAN JOHANNA PINZÓN CONTRERAS

ALIX LIZETH RODRÍGUEZ CHACÓN

GERMAN DAVID YAZO FORERO

FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS

TEORÍA DE LAS ORGANIZACIONES

BOGOTÁ

2014

DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS PEST E IMPACTO EN FAMISANAR

LUNIER EDISON GONZÁLEZ CARDOSO

JULIÁN ANDRÉS GONZÁLEZ OVIEDO

VIVIAN JOHANNA PINZÓN CONTRERAS

ALIX LIZETH RODRÍGUEZ CHACÓN

GERMAN DAVID YAZO FORERO

PROFESOR: LUIS JEFFERSON ARJONA VIDAL

FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS

TEORÍA DE LAS ORGANIZACIONES

BOGOTÁ 2014

CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN 1

OBJETIVOS 2

1. HISTORIA DE FAMISANAR 3

2. MISIÓN 3

3. VISIÓN 3

4. POLÍTICA DE CALIDAD 3

4.1. Promesa de valor 3

4.2. Principios 3

4.3. Valores 4

4.4. Gestión de calidad 4

5. VARIABLES DEL MACRO ENTORNO 5

5.1. Análisis político de la salud colombiana 5

5.2. Análisis económico de la salud colombiana 6

5.2.1. Censo de población asegurada y pobre 6

5.2.2. Oferta y demanda del recurso medico en Colombia 7

5.2.3. Talento humano en la salud 8

5.2.4. Evolución matriculados VS egresados de medicina 9

5.2.5. Financiación 9

5.2.5.1. Flujo de recursos 9

5.2.5.2. Régimen contributivo 10

5.2.5.3. Régimen subsidiado 10

5.2.5.4. Margen de solvencia financiera de las EPS 12

5.2.6. Problemática Económica de las EPS 13

5.2.6.1. Financiamiento del sistema 13

5.2.6.2. Administración del sistema 14

5.3. Análisis Socio-Cultural 15

5.3.1. Tendencias de estilo de vida 16

5.3.2. Demografía 16

5.3.3. Opinión y actitud del consumidor 17

5.3.4. Imagen de la marca, tecnología y empresa 18

5.3.5. Patrones de compra del consumidor 18

5.3.6. Publicidad y relaciones públicas 18

5.4. Análisis Tecnológico 18

CONCLUSIONES 21

BIBLIOGRAFÍA 22

1

INTRODUCCIÓN

En la empresa objeto de estudio veremos el impacto que tiene el PEST teniendo en cuenta

que este es un tipo de análisis utilizado en la gestión estratégica la cual analiza factores

políticos, económicos sociales y tecnológicos, se analiza cada uno de estos factores

enfocados en Famisanar siendo esta una entidad prestadora de servicios médicos, de cada

uno de los factores veremos por el lado político como la legislación gubernamental afecta

a la empresa en lo económico veremos que se estudia el impacto monetario en lo social

encontramos aquellos factores que resultan de los gastos, preferencias y demandas

cambiantes de la sociedad, tecnológicamente incluye aquellos dentro de la empresa como

investigación y desarrollo teniendo en cuenta lo anterior vemos que el PEST es una

herramienta de planificación estratégica que permite clasificar las posibles situaciones que

podrían afectar a una empresa, los resultados de este se pueden utilizar para aprovechar

las oportunidades que ofrece el entorno y para hacer planes de contingencia para

enfrentar amenazas.

2

OBJETIVOS

Focalizar y analizar el impacto PEST en Famisanar

Adquirir un conocimiento más amplio y detallado del PEST

Fundamentar conocimientos basados en la investigación empresarial

Fortalecer lo estudiado en el aula virtual

3

1. HISTORIA FAMISANAR

EPS Famisanar nace en julio de 1995 bajo la alianza estratégica entre CAFAM y

COLSUBSIDIO para el área de salud, aplicando la experiencia acumulada como cajas

durante más de 42 años, cristalizando su experiencia, eficiencia y espíritu de servicio.

Famisanar ha destinado gran parte de sus esfuerzos para brindar soluciones oportunas y

efectivas, garantizando una calidad de atención en salud a los trabajadores en Colombia.

Nuestro gran desarrollo tecnológico, denominado Portal Transaccional, que se encuentra

en nuestra página web www.famisanar.com.co , nos permite dar soporte a las empresas

en temas de autorizaciones de servicios médicos, manejo y control de incapacidades que

nos ubica como una de las EPS de mayor recordación del sector de las cajas socias.

2. MISIÓN. Somos una empresa que gestiona el riesgo en salud de sus afiliados con

enfoque preventivo; de forma amable, confiable y eficiente.

3. VISIÓN. Ser reconocidos y elegidos por: La innovación, agilidad y sencillez de nuestro

modelo humanizado de atención en salud

4. POLÍTICA DE CALIDAD. Nuestra cultura organizacional fomenta: el mejoramiento

continuo de los procesos, la excelencia en el servicio a nuestros afiliados, el

aprendizaje permanente, las relaciones constructivas con los diferentes aliados

estratégicos y el uso racional de los recursos que garanticen el crecimiento sostenible

y el cumplimiento de la visión y misión de EPS Famisanar

4.1. PROMESA DE VALOR. Famisanar EPS trabaja día a día para mejorar

continuamente sus procesos buscando:

Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios

Garantizar la eficiente prestación de los servicios de salud

Garantizar la eficiente prestación de los servicios administrativos.

4.2. PRINCIPIOS:

Solidaridad: Es encontrarse todos bajo un mismo techo

Honestidad: Lo que soy cuando nadie me ve.

Verdad: Equilibrio entre el ser y el deber

Responsabilidad: Hacer del deber una diversión.

Respeto: Eres tan importante como yo.

Humildad: Entender mis limitaciones reconociendo la grandeza.

4

4.3. VALORES:

Compromiso: Un país con salud

Servicio: Hacer sin desfallecer.

Prudencia: Sabiamente obedecer las señales debidas.

Disciplina: Pequeños actos continuos actos.

Comprensión: solo entiéndelo, ponte en mis zapatos

Gratitud: Colombia en tu cabeza, Famisanar en tu corazón.

4.4. GESTIÓN DE CALIDAD. En EPS Famisanar. Desarrollamos nuestro Sistema de

Gestión Calidad (SGC) que ha incorporado: Gestión Calidad, tomando como

referente los Estándares de Acreditación. Sistema de Administración de Riesgos,

tomando la Resolución 1740 como modelo de gestión. Gestión por Procesos,

adoptando la metodología BPMN para la caracterización y documentación de

procesos. Planeación Estratégica, que permite generar el Direccionamiento

Estratégico de la Compañía. Sistema de Medición, el cual permitirá construir el

Tablero de Mando de la compañía y permitirá dar seguimiento para cumplir los

objetivos de EPS Famisanar.

Este SGC, ha permitido a Famisanar:

- Contar con un solo sistema documental

- Integrar políticas y objetivos para la obtención de resultados.

- Aprovechar las mejores prácticas de los sistemas incorporados

- La misma plataforma funcional y operativa, puede responder de una

forma sincronizada a los distintos requerimientos de los sistemas

incorporados.

- Implementar mejoras en nuestros procesos para ofrecer cada vez

mejores soluciones a nuestros usuarios.

5

5. VARIABLES DE MACRO ENTORNO

5.1. ANÁLISIS POLÍTICO DE LA SALUD COLOMBIANA

De acuerdo a la constitución, la ley de 100 de 1993 y reformas aprobadas por el Gobierno Colombiano, la Empresa Famisanar debe dirigir sus objetivos estratégicos al conocimiento de los proyectos de ley que reglamentaran el cambio, transformación de la EPS, con el fin de cumplir con los nuevos requisitos, así continuar en el mercado de la salud; velando por el cumplimiento de cada una de las leyes y el buen servicio.

La constitución Política de Colombia de 1991 concibe a los servicios de salud como un servicio público permanente que obliga al estado a participar en su financiación y prestación del mismo como derecho colectivo. Por lo anterior y en el cumplimiento de los derechos fundamentales, se da paso a la ley 100 de 1993 que se diseñó para hacer frente a un sistema de salud excluyente, de difícil y bajo acceso, a la crisis hospitalaria, altos costos de servicios y medicinas. Dado lo anterior, se entiende que ley 100 de 1993 está vigente para Famisanar, como Entidad Promotora de Salud debe cumplir los artículos que le competen para su efectivo servicio. Adicionalmente, debe dar cumplimiento al siguiente marco legal:

Decreto 806 de 1998 afiliación al Régimen de Seguridad Social de salud y la prestación de los beneficios de servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general.

Ley 1122 de 2007 Modificación al sistema General de Seguridad Social en Salud.

Ley 1438 de 2011 Reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud

Acuerdo 029 de 2011 Actualización del POS

Sentencia C-35 de 2006, sobre interrupción voluntaria del embarazo

Decreto 1683 de 2013 por el cual se reglamenta el artículo 22 de la ley 1438 de 2011, sobre portabilidad nacional del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Adicionalmente, Famisanar debe poner en práctica lo siguiente: Decreto 1485 de 1994 que tiene por objeto regular el régimen de organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud que organicen como tales en el sistema de seguridad social en salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica y su área geográfica de operación dentro del territorio nacional. En el mencionado decreto, enmarcan temas como: Responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud,

6

autorización de funcionamiento, denominación social de las entidades Promotoras de Salud, entre otros. Decreto 1406 de 1999 registro único de aportantes al SGSSI y régimen de recaudación de aportes. Decreto 47 de 2000 régimen del afiliado

Para finalizar las entidades que fiscalizan o vigilan el cumplimiento de las leyes antes mencionadas son: Superintendencia Nacional de salud y Ministerio de Salud y protección social y Superfinanciera según el Decreto 4185 de 2011.

5.2. ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA SALUD EN COLOMBIA

Para poder analizar a profundidad el entorno económico de Famisanar debemos tener

claro que la economía es la ciencia encargada de relacionar los recursos que son escasos

con las diferentes formas de satisfacer las necesidades ilimitadas del ser humano. Por esta

razón debemos analizar no solo el punto de vista financiero sino también aspectos

relacionados con la oferta y la demanda.

Por lo anterior debemos empezar el análisis teniendo en cuenta el estado actual del

sistema de salud, y cuál es la demanda de dichos servicios médicos.

5.2.1. Censo de población asegurada y población pobre.

En la ley 100 de 1993 capitulo II articulo 6 indica que el estado debe garantizar a todo

ciudadano el acceso al sistema de salud. Y debe coordinar a las empresas prestadoras de

este servicio para que tengan la cobertura a todos los sectores y especialmente aquellos

sin la capacidad económica para acceder a este servicio.

Desde el punto de vista de esta ley el estado debe velar por que todos los ciudadanos

podamos acceder al sistema de salud, pero debido a la alta demanda de este servicio, que

cada día va en aumento se logra evidenciar las deficiencias del actual sistema de salud.

De acuerdo con la información avalada por el ministerio de salud y protección social y

reportada por el fondo de solidaridad y garantía en salud, Fosyga, al 12 de agosto de 2013,

la población afiliada a los distintos regímenes en salud, alcanzó en Colombia los

42.651.895 personas; sin contar con la población pobre no asegurada, la cual se estimó

para el año 2012, en un 7,97% según el Dane, en el documento “estimaciones de

población 1985 - 2005 y proyecciones de población 2005 – 2020, total departamental por

área” la cifra poblacional total a nivel nacional se estima para el año 2013 en 47.121.089

de personas, lo cual identificaría que la población no afiliada estaría por el orden del 10%.

7

Tabla 1 consolidado de distribución de población por regímenes de salud.

A la fecha, en Colombia se encuentran autorizadas 41 EPS-S para la administración del

régimen subsidiado, las cuales cuentan con una población afiliada de 22.634.926

personas.

5.2.2. Oferta y demanda del recurso medico en Colombia

En la actualidad el país no cuenta con el recurso humano suficiente para lo que se

requiere el Ministerio de Salud y Protección Social tiene claro que se debe revisar y

mejorar el modelo de atención actual, y se debe incentivar al médico familiar para

responder a las necesidades de la población.

“Es preocupante que el país no esté contando con egresados suficientes de las

especializaciones que se requieren. Es necesario revisar el modelo de atención para

propiciar un balance entre la oferta y la demanda de recursos humanos. La cobertura

universal alcanza el 96 por ciento de la población y anualmente alrededor de 2.300

profesionales se gradúan”, expresó Ruíz Gómez ante representantes de Asociación

Colombiana de Facultades de Medicina, y del Ministerio de Educación Nacional, entre

otros. Insistió en que el gasto en salud equivale al 6.5% del Producto Interno Bruto (PIB),

por lo que se debe transformar el modelo de atención, institucional y de los servicios de

salud.

En la actualidad, el país no está contando con egresados suficientes de las especializaciones que se requieren. El modelo y estrategia de atención en salud cada vez tiene más influencia en el déficit o el superávit del recurso humano. Es necesario reestructurar el sistema para poder tener un balance entre la oferta y la demanda de recursos humanos. En el país hay 57 programas de pregrado de medicina, de los cuales 22 están acreditados, uno de cada cuatro egresados de todos los programas se está especializando. Y un ejemplo de esto es en la atención de cáncer, en el país existen alrededor de tres mil

8

servicios habilitados, y menos de 200 oncólogos laborando. La cobertura alcanza el 96 por ciento de la población y anualmente solamente están egresando 2.300 profesionales”. El Viceministro mencionó que el Ministerio está pensando en estructurar un nivel primario con fuerte capacidad de la medicina familiar para poder responder a las necesidades de la población.

5.2.3. Talento humano en salud

De acuerdo con el estándar de la Organización Panamericana de la Salud, por cada 10 mil

habitantes deben existir 25 médicos y enfermeras. En Colombia, la tasa se sitúa en 26

pero la realidad es que este indicador es bajo para el nivel de cobertura de servicios que

existe en nuestro país, dadas las condiciones vigentes de aseguramiento universal. La

situación de la salud en las Américas nos ubica detrás de Cuba, México y Argentina, pero

superando a países como Brasil y Chile. ‚Hemos crecido mucho en programas de pregrado

pero no es concomitante con los programas de especialización, porque no hemos tenido

el mismo crecimiento y hay desbalance.

5.2.4. Evolución matriculados vs egresados de medicina En los últimos 11 años, 43.632 estudiantes se han matriculado para estudiar medicina;

pero de esa cifra, menos del 10 por ciento es egresado de los 57 programas de pregrado

de medicina que hay en el país. La situación es compleja porque, por ejemplo, en la

atención del cáncer existen tres mil servicios habilitados aproximadamente y menos de

200 oncólogos laborando.

9

5.2.5. Financiación.

5.2.5.1. Flujo de los recursos.

Con el fin de subsanar los inconvenientes que genera para el funcionamiento del sistema

un inadecuado flujo de recursos, varios son los esfuerzos que se han realizado desde el

punto de vista regulatorio, empezando por la reglamentación directa a la Ley 100 de 1993,

o mediante el uso de facultades extraordinarias concedidas al Gobierno para reglamentar

la materia, como el caso del Decreto 1281 de 2002 “Por el cual se expiden las normas que

regulan los flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector

salud y su utilización en la prestación”; el Decreto 050 de 2003 “Por el cual se adoptan

unas medidas para optimizar el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado del

Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”; el Decreto

3260 de 2004 “Por el cual se adoptan medidas para optimizar el flujo de recursos en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud”; así como el Decreto 4747 de 2007 “Por

medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de

servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la

población a su cargo, y se dictan otras disposiciones” que regula las relaciones entre

aseguradores y prestadores.

Posteriormente, a través de la expedición directa de las leyes se ha elevado a tal rango

parte de lo establecido en los decretos reglamentarios e incluso se ha incrementado el

nivel de exigencia, tal como lo contempla la Ley 1122 de 2007 a través de sus artículos 12

y 13, o como lo establece la Ley 1438, que además de fijar los plazos para el pago de la

facturación por concepto de prestación de servicios de salud, cambia sustancialmente la

operación del régimen subsidiado y permite que desde el Ministerio de la Protección

Social, como norma general, se gire directamente a las EPS del régimen subsidiado,

10

sustituyendo el anterior esquema de contratación entre entidades territoriales y empresas

Promotoras de Salud.

5.2.5.2. Régimen contributivo.

El régimen contributivo opera a través del aseguramiento que en forma individual ofrecen

las EPS a los afiliados que libremente las eligen. Los recursos para financiar el plan de

beneficios provienen básicamente de fuentes parafiscales que aportan a los sistemas

tanto empleados como empleadores. Dichos recursos pertenecen al Fosyga y los recaudan

las EPS por delegación.

Las aseguradoras obtienen sus ingresos mediante el reconocimiento que el sistema realiza

sobre la base de una Unidad de Pago por Capitación (UPC) o prima, reconocida por cada

uno de sus afiliados. Operativamente, existe el proceso de compensación, que compara el

recaudo obtenido por un núcleo familiar con base en el salario o ingresos de uno o más de

sus miembros frente al valor de la UPC reconocida por todos las personas incluidas en

dicho núcleo familiar. El sistema reconoce mensualmente las UPC teniendo en cuenta el

recaudo efectivo de las cotizaciones. Las EPS obtienen otros ingresos por concepto de

pagos que tienen como finalidad contribuir a la financiación de los servicios o regular la

demanda de los usuarios por dichos servicios (estos pagos se denominan copagos y cuotas

moderadoras). Adicionalmente, obtienen ingresos por recobros que realizan frente al

Fosyga por concepto de servicios, dispositivos, medicamentos e insumos que, sin estar en

el plan de beneficios, son obligados a prestar o suministrar mediante órdenes de tutela14

O mediante la emisión de conceptos de comités técnico-científicos

5.2.5.3. Régimen subsidiado

La Ley 100 de 1993 definió al régimen subsidiado como un conjunto de normas que rigen

la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud cuando tal

vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente,

con recursos fiscales o de solidaridad. La operación del régimen subsidiado, reglamentada

inicialmente por el Decreto 2357 de 1995, definía como un responsabilidad de los

municipios, distritos y departamentos con corregimientos departamentales el

aseguramiento de la población pobre y vulnerable mediante la afiliación al régimen

subsidiado. Dicha afiliación, hasta la expedición de la Ley 1438 de enero del presente año,

se daba mediante la suscripción de contratos de administración de recursos del régimen

subsidiado entre entidades territoriales y las EPS que administraban dicho régimen.

Esos contratos de aseguramiento eran financiados con recursos fiscales de la

Entidad territorial y con transferencias del nivel central denominadas Sistema General de

Participaciones (SGP), que son asignadas a los municipios, distritos o departamentos, o

11

mediante recursos de cofinanciación provenientes del Fosyga. Con base en lo anterior, el

flujo hacía tránsito, en primera instancia, desde el nivel central a la entidad territorial;

posteriormente, de la entidad territorial a la EPS y, finalmente, de la EPS hacia las EPS.

El giro de los recursos entre la Nación y las entidades territoriales en lo correspondiente al

SGP se realiza mensualmente durante los diez primeros días del mes siguiente al que

corresponde la transferencia. Los recursos de cofinanciación del Fosyga son girados por

trimestre anticipado, previa la acreditación de cuentas exclusivas para el manejo de dichos

recursos, el perfeccionamiento y envío de los contratos de administración del régimen

subsidiado y el cruce de la base de datos de afiliados. El esfuerzo propio es recaudado

directamente por los municipios o transferido a éstos por los departamentos en caso que

los últimos concurran en la financiación.

Establecidos los periodos de contratación, que en términos regulares iniciaban

el primero de abril de cada año y finalizaban el 31 de marzo del año siguiente, la entidad

territorial debía girar a las EPS por bimestre anticipado los primeros diez días de cada

bimestre, fecha para la cual habría recibido previamente tres meses del SGP y el recaudo

del esfuerzo propio de los tres primeros meses de cada vigencia, en términos generales,

sin alcanzar a recibir los recursos del trimestre anticipado del Fosyga los demás recursos

les permitirían girar el bimestre anticipado a las EPS.

En cuanto a los plazos previstos para la cancelación de los servicios prestados por las IPS a

sus usuarios, la Ley 1122 establece que las EPS de ambos regímenes debían y deben aún

pagar los servicios a los prestadores de servicios de salud habilitados, mes anticipado en

un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por

evento, global prospectivo o grupo diagnóstico, se hará como mínimo un pago anticipado

del 50% del valor de la factura dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En

caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los 30 días

siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del

ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los 15

días posteriores a la recepción del pago.

El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por

capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de

facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas

facturas que presenten glosas queden canceladas

Dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura.

En cuanto al trámite y plazos que deben tenerse en cuenta para la aplicación de glosas y

su resolución, la Ley 1438 estableció, para todo pagador, un plazo de 20 días después de

radicadas las facturas para aplicar y comunicar glosas, 15 días al prestador para responder

12

al pagador las glosas aplicadas y 10 días al pagador para levantar o dejar definitivas las

glosas previamente aplicadas. Luego de dicho plazo y cumplidos 15 días, si el prestador

considera que la glosa definitiva aplicada es subsanable, tendrá 7 días hábiles adicionales

para subsanar la glosa y enviar nuevamente sus facturas. Si la glosa es levantada, la EPS

deberá pagar dentro de los 5 días hábiles siguientes a la presentación de las facturas.

5.2.5.4. Margen de solvencia financiera de las EPS

El Decreto 1921 de 2013 reglamentó el margen de solvencia que deben acreditar las

Entidades Promotoras de Salud (EPS) para su funcionamiento ante la Superintendencia de

Salud. Esto con la intención de asegurar los objetivos que busca obtener el Sistema

General en Salud. En definitiva, esta reglamentación establece entonces unos márgenes

que deben cumplir todas las EPS y la forma y periodicidad de acreditar esta solvencia de

su patrimonio.

En primer lugar recordemos que una EPS para su operación y habilitación, en términos

financieros, deberá siempre mantener un capital mínimo de 10.000 salarios mínimos

mensuales.

En segundo lugar, este margen de solvencia se debe calcular con los ingresos anualizados

del Régimen Contributivo, los cuales se calculan con la multiplicación de dos fuentes

El número de afiliados promedio de los últimos 12 meses, sean estos activos o

suspendidos, y Promedio anual de UPC (Unidad de Pago por Capitación).

Estos ingresos operacionales deben multiplicarse por un factor de riesgo de 10% para las

entidades que no cumplieron con el sistema de administración de riesgos y el 8% para

quienes hubieren aplicado un sistema de administración de riesgos debidamente

auditados y con concepto favorable por una entidad independiente.

Al tener este resultado se deberá multiplicarlo por el valor resultante de la relación entre

los gastos operativos totales anualizados menos el monto correspondiente a los siniestros

reconocidos por un tercero asegurador, sobre los gastos operativos totales del período.

Esto establece el margen de solvencia que nunca podrá ser inferior al 90%.

Por último el Decreto menciona que si el monto del margen de solvencia es inferior al

margen de solvencia que se acreditó en marzo de 2013, las entidades deberán mantener

como mínimo el patrimonio técnico que garantice el cumplimiento del margen de

solvencia al corte del 31 de marzo de 2013; en caso contrario, dichas entidades deberán

acreditar en el patrimonio el margen de solvencia correspondiente.

13

5.2.6. Problemática económica de las EPS

5.2.6.1. Financiamiento del sistema.

A grandes rasgos, las fuentes de financiación del sistema de salud en Colombia son estata-les y de los empleados, empresarios y trabajadores independientes. Los estimativos del costo sanitario anual en Colombia, revelan que es del orden de los 32 billones de pesos; sin embargo, las fuentes de información no son confiables, puesto que las bases de datos son aportadas por las mismas EPS, y se han detectado inconsistencias. De cualquier forma, la aproximación al financiamiento de un sistema de salud se puede hacer desde dos enfoques. El primero es la seguridad social y el segundo es el modelo basado en impuestos generales. En los sistemas de seguridad social, la provisión de la atención en salud está en manos privadas, mientras que en los sistemas financiados por impuestos generales recae en entidades públicas o mixtas. En el primer enfoque (seguridad social), los empleados, empresarios y el Estado aportan de manera obligatoria para que el trabajador y su familia reciban un paquete explícito de atenciones. El segundo sistema (financiado por impuestos) es asumido en su totalidad por el tesoro público y ofrece paquetes de atención más amplios y no tan explícitos. Los sistemas de seguridad social se caracterizan por la administración privada con regulación estatal y persistencia de financiamiento por impuestos para cubrir los costos de la población no trabajadora. En países como Bélgica, que cuenta con este tipo de sistema, el 15% de los trabajadores son independientes y tienen atención solo para eventos catastróficos. Es llamativo que la tasa de desempleo en este País Bajo es de 7,9% (CIA World Factbook, 2011). Los sistemas financiados por impuestos brindan cobertura total a todos los residentes y ciudadanos, con la excepción de Irlanda, donde se contemplan los copagos por parte de población no pobre. De nuevo, en este caso los paquetes de atención no son limitados. En general, se considera que sea cual fuere la opción de financiamiento que un sistema tome, esta debe caracterizarse por la equidad. El enfoque igualitarista diferencia dos tipos de equidad en términos de financiación: la horizontal y la vertical. La equidad horizontal se define como aporte proporcionalmente idéntico entre individuos con la misma capacidad de pago, mientras que la equidad vertical hace referencia a la desigualdad que debe existir en el aporte entre individuos con diferentes ingresos (18). En Colombia, país que se acoge al modelo de la seguridad social, claramente encontramos casos de sujetos con capacidad de pago que se acogen de manera irregular al régimen subsidiado, irrespetando tanto la equidad horizontal como la vertical. En este sentido, partimos de la base de un sistema inequitativo que viola lo consagrado en la Constitución. De otra parte, encontramos que en Colombia se planeó un sistema de seguridad social para una población desempleada y en la informalidad laboral. Así, la pesada carga del sistema descansa sobre unos pocos empleados de nómina con ingresos promedio bajos, mientras que la contribución de los trabajadores independientes e informales es variable y se deja al libre albedrío del cotizante, en términos de los ingresos reales declarados. Es claro entonces que mientras no se tengan cifras de empleo formal decentes, el sistema de salud basado en un modelo de seguridad social es inviable.

14

Un aspecto adicional de relevancia cuando se habla de los impuestos, es su efecto redistributivo de la riqueza en la población. Para determinar dicho efecto, es necesario acudir a mediciones como el coeficiente de Gini, que ilustra el grado de concentración de la distribución de la renta, de acuerdo con el comportamiento en la curva de Lorenz (21) (figura 1). Un valor del coeficiente de Gini de 100 muestra completa inequidad en la distribución de ingresos, mientras que un valor de 0 indica igualdad absoluta. Los impuestos poseen un efecto redistribuidor de la renta que se traduce en disminución del coeficiente de Gini. Colombia presenta uno de los coeficientes de Gini más altos del mundo y de América Latina (22), alrededor de 0,59. Se hace necesario entonces que la redistribución parcial de la riqueza que se ha logrado con los impuestos, se complemente con gasto público. En resumen, no solo es viable la financiación del sistema de salud colombiano con impuestos directos e indirectos, sino que es una necesidad, naturalmente con los ajustes pertinentes para evitar posibles efectos regresivos, y de la mano con un incremento en el gasto público que disminuya los índices de inequidad y facilite la retroalimentación de la población por medio de la tributación.

5.2.6.2. Administración del sistema En el sistema de salud colombiano, la administración es responsabilidad de las EPS. Las reglas del juego han propiciado que tanto el Estado como los aseguradores y prestadores, presuman la mala fe de sus contrapartes. Así, el Estado ha incumplido en los pagos oportunos a las EPS por concepto de compensación y recobro de eventos no POS, mientras que la EPS ha hecho lo propio con los prestadores a través del no pago deliberado y la glosa, a veces injustificada, de cuentas. Por último, el prestador, tanto público como privado, ha tratado de sobrevivir como último eslabón de la cadena, a través de la sobrefacturación de procedimientos y atenciones. El resultado del “tira y afloje” es la falta de armonía entre los actores del sistema, ocasionado por el establecimiento de reglas de juego neoliberales, que se basan en el egoísmo. El interrogante que surge es el siguiente: ¿puede un sistema fundamentado en el deseo de aumentar las ganancias de particulares suplir las necesidades de la población en salud? Para lograr el equilibrio de un sistema de salud, el ente asegurador debe estar en la capacidad de distribuir el riesgo entre todos los afiliados, de tal manera que el costo de las contingencias en salud de algunos sea cubierto por los aportes de otros individuos que no solicitan atención. Esto queda demostrado cuando se observa que las EPS con mayor rentabilidad son las más grandes y con mayor número de afiliados. Siendo así las cosas, la distribución del riesgo sería máxima si existiese un único asegurador que agrupara a toda la población colombiana, con la responsabilidad social que entraña el manejo de todos los recursos y la garantía de los mandatos de la Constitución. Esta labor solo puede ser asumida por el Estado, puesto que el fin último es el equilibrio financiero del sistema para cumplir la función social que da sentido a su existencia, y no la productividad que lucre al sector privado.

15

Otra dificultad patente en la administración del sistema es la pesada carga burocrática de las EPS, que reproduce inútilmente esfuerzos en cada una de ellas, evitando que se pueda hacer economía de escala, especialmente en cuanto a trámites, documentación y publicidad. De nuevo, todo apuntaría a que un solo asegurador puede ser más eficiente. Finalmente, el sistema de información es débil, y depende en su totalidad de los reportes generados por las EPS. Dado que la regulación estatal depende de esos informes, se abre la posibilidad del suministro inadecuado de datos, lo cual ha sido demostrado por las inconsistencias halladas en la información otorgada por algunas de ellas en términos financieros y de afiliaciones. Desafortunadamente, esto demuestra que el Estado colombiano ha perdido por completo el control de la situación, al no conocer con exactitud el número de afiliados al sistema, la base de cotización real de los individuos ni las actividades no POS ejecutadas en la realidad. Es preciso que se retome el control sobre todos y cada uno de los aspectos que involucra la cadena del sistema, y para ello los puntos críticos deben ser arrebatados a la empresa privada.

5.3. Análisis Socio-Cultural.

A continuación analizaremos los aspectos sociales que enfocan las fuerzas que actúan

dentro de la sociedad que afectan las actitudes, intereses y opiniones de la gente e

influyen en sus decisiones de compra. Los cambios demográficos, por ejemplo, tienen un

impacto directo sobre las empresas. Los cambios en la estructura de la población afectan

a la oferta y la demanda de bienes y servicios en una economía.

Así en lo referente a los factores demográficos podemos decir que según el último censo

del Dane, Colombia cuenta con una población de 47.661.790 habitantes y una densidad de

población de 39,72 hab/km².

Distribución por edad. *

Edad/años* Hombres* Mujeres* %*

0-14 6.109.495 5.834.273 26,7

15-64 14.826.008 15.208.799 67,2

65 o mas 1,159,691 1,587.277 6,1

(*Estimado al 2011).

La población colombiana muestra un significativo proceso de envejecimiento, en el que los adultos (15 a 64 años) se han convertido en el grupo francamente dominante, a expensas de los niños y adolescentes (0 a 14 años). Este envejecimiento se aprecia en forma nítida al comparar la edad mediana de la población en diferentes fechas: en 1950 era de 18,7 años, de 1985 a 2015 ha sido de 24,0 años y en 2025 será de 31 años. En segundo lugar analizaremos la salud y la educación.

El país por estos momentos pasa por una dura crisis en los temas relacionados a la

educación y la salud. El sistema de salud está siendo muy cuestionada por los usuarios, los

hospitales públicos y privados están entrando en crisis, algunos en quiebra o intervenidos

16

por la superintendencia de salud, y todo esto por el no pago de las deudas de las empresa

prestadoras de salud.

El país está haciendo un esfuerzo por disminuir el analfabetismo en el país, ha dado

gratuidad a la educación básica primaria y media, a la educación superior para darle

mayor cobertura está siendo subsidiada por el fondo del icetex.y el acceso a educación

técnica y tecnológica se da la opción de cursarlo en el Sena de manera gratuita, ampliando

así la cobertura y dando oportunidad de acceso a la educación a la población con menores

recursos.

En estos temas el gobierno de turno está proponiendo reformas una para mejorar la

calidad de la salud y la otra es cambiar el modelo de salud que se aplicó con la ley 100. Se

ha destinado en el presupuesto de la nación. Para salud y protección social 18,004

billones de pesos y para educación 27,276 billones de pesos.

En tercer lugar haremos referencia a la cultura de Colombia donde cabe destacar el nivel

de utilización social de bibliotecas y fondos existentes de las mismas, ya que tienen

importancia como instrumento difusor de cultura, así como las fiestas y eventos que

tienen lugar en Colombia.

Colombia es un estado pluricultural en donde las diferentes razas y regiones marcan sus

gustos ,usos y costumbres por las fiestas y comidas típicas, un ejemplo es el segundo

carnaval más grande del mundo que lo realizan en la costa atlántica y es más conocido por

el nombre de su ciudad el carnaval de barranquilla, en Medellín las ferias de las flores, en

pasto el carnaval de blancos y negros y en la ciudad capital se realiza unos de los

festivales de teatro más grandes del mundo el llamado festival iberoamericano de teatro

de Bogotá.

5.3.1. Tendencias de estilo de vida: Este servicio va dirigido principalmente a

clientes que devengan un salario mínimo, que vive en ciudades como Bogotá y Medellín y que por alguna razón necesitan de seguridad social para el cuidado e integridad de su familia.

5.3.2. Demografía: La demografía del país refleja una cantidad similar de hombres y mujeres, población mayoritariamente joven y está creando una cultura emprendimiento y creación de empleo.

5.3.3. Opinión y actitud del consumidor: la opinión de nuestros clientes es una de nuestras principales herramientas para mejorar en nuestro servicio, va a depender de la actitud del consumidor para con nosotros y de las buenas referencias que puedan posteriormente realizar sobre nosotros.

5.3.4. Imagen de la marca, la tecnología y la empresa: la empresa cuenta con una imagen única y original en la que tanto sus trabajadores como clientes se

17

sientan identificados, así como también cuentan con tecnología de última generación para realizar la base de datos y así poder cumplir con las expectativas del cliente.

5.3.5. patrones de compra del consumidor: nuestra empresa depende directamente de la creación de empleo, ya que según las leyes del país cualquier persona que cuente con un contrato de trabajo debe estar asegurado socialmente y en esto se incluye el tipo de servicio que presta nuestra empresa que es la de la salud.

5.3.6. publicidad y relaciones públicas: la empresa cuenta con su página web donde se indica los teléfonos, la ubicación de los centros de servicios, los servicios que se prestan, los trámites que hay que realizar para obtener los servicios.

ANÁLISIS PEST

PERFIL

PEST

FACTORES MUY

NEGATIV

O

NEG

ATIV

O

INDIFERE

NTE

POSIT

IVO

MUY

POSITIVO

Socio-

cultural

Presupuesto de salud y

protección social aumento

11,6% (pib)

X

Obesidad en Colombia

aumento en los últimos

cinco años en 5,3 puntos

porcentuales

X

Población asegurada en

salud 96%

x

95% de cobertura en

vacunación para niños de

3 años.

x

Afiliación a régimen

contributivo del 42,76%

X

Afiliación del régimen

subsidiado del 48,11%

x

Población no afiliada del

8,31%

x

Cobertura acueductos a

nivel nacional del 87,4 %

x

Densidad salarial de 1,7%. x

18

Densidad familiar de 2,4%. x

el empleo formal con

educación superior en las

ciudades creció al 8,5%

x

El empleo formal menos

educado, creció al 3,9%.

x

Iniciación de proceso de

paz, gobierno-farc.

x

Intervención del estado a

las eps

x

Percepción negativa de la

prestación de salud

x

5.4. Análisis Tecnológico

Las tecnologías en salud (TS) abarcan desde una linterna hasta una tomografía axial

computarizada y desde una tableta de ácido acetil salicílico hasta un bloqueador del factor

de necrosis tumoral.

Claramente, las TS no son sinónimos de desarrollos recientes, ni tampoco se limitan a

Medicamentos o procedimientos curativos excluyendo intervenciones preventivas. Aún

más, puede llegar a abarcar los modelos organizacionales bajo los cuales operan los

agentes de un sistema o Inclusive comprende las metodologías cuantitativas para la

definición de un plan básico de Beneficios y de su correspondiente precio.

Los sistemas de salud son cada vez más dependientes de las tecnologías. Es más, las

tecnologías en Salud han ganado importantes espacios en las agendas políticas y técnicas

de los hacedores de políticas debido a la preocupación sobre el desconocimiento de su

efectividad, costo y seguridad real en condiciones medias de aplicación. La permanente

necesidad de emisión de políticas en salud en escenarios de estrechez presupuestal y de

amplia incertidumbre de información, requieren el uso de técnicas analíticas y

metodologías claras y estandarizadas; y la evaluación de tecnologías en salud provee una

aplicación práctica de un importante grupo de estas técnicas. Cada vez, los sistemas de

salud invierten más en este tipo de investigación, porque han visto que sus resultados son

en sí mismos costos efectivos.

Tecnología e Innovación en Salud

Colciencias promueve la investigación en salud desde 1969. Esta labor se concentra desde

1991 en el Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud y se refleja

19

primordialmente en la financiación de proyectos de investigación. La capacidad de

financiamiento del Programa Salud se amplió desde el 2001 con la creación, mediante Ley

643 de 2001 reglamentada por el Decreto 2878 de 2001, del Fondo de Investigación en

Salud (FIS).

A la fecha, el Programa Salud ha financiado más de 1.000 proyectos de investigación,

principalmente en la modalidad de recuperación contingente y con ello ha aportado de

manera importante al crecimiento de las capacidades nacionales de investigación en

salud. El Programa también ha apoyado la consolidación de grupos, centros y entidades

que investigan en salud, y ha promovido sus alianzas nacionales e internacionales. En este

tema se resalta el caso del Centro Colombiano de Investigación en Tuberculosis.

Líneas de Acción:

- A nivel Regional y Nacional se promueve:

- Investigación básica biomédica

- Investigación clínica

- Investigación en Salud Pública

Plan Estratégico:

La planeación estratégica para orientar la investigación en salud se remonta a la creación

del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, en 1991. Actualmente está

planeación se sintoniza con los lineamientos de la Política Nacional de Fomento a la

Investigación y la Innovación “Colombia Construye y Siembra Futuro”, y apunta a que la

investigación en salud en Colombia produzca conocimiento que aporte al mejoramiento

de la salud, de las condiciones de vida, de la equidad, del desarrollo social y por tanto

económico de las regiones y poblaciones.

El PNCTS direccionará la investigación en salud en el país y el desarrollo integral de todas

estas estrategias para superar desafíos prioritarios: asegurar que la investigación

contribuya a disminuir la carga de enfermedad del país; estimular la producción del

conocimiento en redes que articulen y potencien las capacidades nacionales de

investigadores, grupos, centros, institutos en torno a temas prioritarios para el país;

mejorar la integración de la investigación nacional al contexto global; evaluar la relación

entre inversión en investigación en salud y carga de enfermedad (estado de la brecha

10/90 en Colombia); implementar un proceso sistemático y permanente de priorización y

jerarquización que supere los ejercicios aislados en el tiempo; mejorar las capacidades

para lograr la inclusión progresiva y creciente de investigaciones en salud pública, en

Políticas y Sistemas de Salud y en campos relacionados con la salud (educación, medio

ambiente, seguridad, macroeconomía); fortalecer el recurso humano que investiga en

salud, evitar la diáspora científica y aprovechar la diáspora existente; tener en cuenta

enfoques de género al fortalecer la investigación en salud en el país; garantizar la

continuidad en el financiamiento a proyectos, grupos, programas, centros o entidades que

aborden temas prioritarios y demuestren resultados positivos y fortalecer aquellos que

tengan un desarrollo incipiente pero enfocado a las prioridades del país.

20

El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) fue aceptado oficialmente como

miembro de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

(Inahta), organización sin ánimo de lucro con presencia en los cinco continentes.

Con el nombramiento, Colombia se convierte en la quinta nación latinoamericana de la

Red, de la que ya hacen parte México, Brasil, Chile y Argentina; y participará en el

encuentro anual de sus miembros en Washington D.C. (Estados Unidos) los días 18 y 19 de

junio del presente año.

“Es una gran noticia para nosotros. Esperamos cooperar con otros miembros del Inahtha

en el futuro próximo con el fin de impulsar la institucionalización de la Evaluación de las

Tecnologías Sanitarias en nuestra región”, comentó el director ejecutivo del IETS, Dr.

Héctor Eduardo Castro Jaramillo.

La organización buscará trabajar conjuntamente con otras reconocidas filiales

internacionales comprometidas con el uso de la evidencia científica para apoyar las

decisiones de las autoridades gubernamentales en el sector salud, mediante la evaluación

de sus tecnologías: medicamentos, dispositivos, reactivos, procedimientos médicos o

quirúrgicos, pruebas diagnósticas, sistemas de apoyo y organizaciones e informaciones

usadas en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, la paliación y la rehabilitación de

las enfermedades.

El Instituto también podrá intercambiar información y establecer lazos de cooperación en

proyectos comunes. Adicionalmente, la importante gestión que el IETS está desarrollando

comienza a ser ejemplo para la región latinoamericana.

El comunicado señala que el Instituto Nacional de Salud del Perú (órgano ejecutor del

Ministerio de Salud) convocó al IETS para capacitar a sus funcionarios y técnicos en la

elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) y temas relacionados con la medicina

basada en la evidencia.

“En nuestra región Colombia ha construido un programa nacional sólido alrededor del

tema con experiencia en la construcción de GPC realizadas de ‘Novo’ (que no son

adaptaciones de otras existentes), de carácter nacional (que responden a las necesidades

locales), y con evaluaciones económicas para informar al tomador de decisiones. Por eso

Perú nos tuvo en cuenta para este proyecto”, asegura Iván Darío Flórez, médico pediatra

epidemiólogo clínico y subdirector de Guías de Práctica Clínica del IETS.

Junto con la visita de un grupo de expertos al país que confirmó la erradicación de la

Rubeola a inicios de 2014, este año se consolida como uno con los mayores avances en

materia de salud.

21

CONCLUSIONES

El sector Salud en Colombia funciona dentro de la normatividad enmarcada en la ley 100 de 1993. Con la Ley 100 de 1993 se quiere lograr la cobertura en salud a toda la población Colombiana, sin exclusión. De acuerdo a la reforma realizada por el Gobierno Nacional las EPS deben enfocar sus objetivos estratégicos en el conocimiento de los proyectos de ley que reglamenten la transformación de la EPS, para dar cumplimiento a cada uno de los requisitos. Desde el punto de vista del entono económico de Famisanar podemos observar que la demanda de dichos servicios supera la oferta de los mismos. Existen problemáticas con respecto al flujo de recursos ya que los recursos provenientes del régimen subsidiado y contributivo se desvían en alguna parte de la cadena de servicios. Esto desencadena que las operadoras de salud tengan una gran cartera con las eps. La carga burocrática de las EPS hace que el sistema sea lento debido a la multitud de trámites para una autorización haciendo el sistema ineficiente.

22

BIBLIOGRAFÍA

Cartilla Unidad 1 de Microeconomía pág. 10. Politécnico gran colombiano.

La economía y los retos del sistema de salud en Colombia (Universidad de

Antioquia, facultad de ciencias económicas)

Boletín electrónico para los actores del sistema de salud en Colombia NO. 34 –

Ministerio de Salud y Protección Social JULIO 2 DE 201

http://www.minsalud.gov.co/Paginas/recurso-medico.aspx

Modelo de salud en Colombia: ¿financiamiento basado en seguridad social o en

impuestos? Universidad Javeriana Efraín Riveros Pérez, Laura Natalia Amado

González

Financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud Seguimiento y

Control preventivo a las políticas públicas (Procuraduría General de la Nación).

http://www.procuraduria.gov.co/portal/media/file/Publicaci%C3%B3n%20-

%20Finanzas%20en%20Salud(1).pdf

http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/resource/view.php?inpopu

p=true&id=35169

http://www.activolegal.com/web/index.php/noticias/actualidad/622-margen-

solvencia-financiera-eps

http://www.colciencias.gov.co/programa_estrategia/tecnolog-e-innovaci-n-en-

salud

http://www.eluniversal.com.co/tecnologia/colombia-ejemplo-en-la-evaluacion-de-

tecnologias-en-salud-154433

http://www.dane.gov.co

http://www.banrep.gov.co

http://www.asivamosensalud.org

http://www.portafolio.co

www.minsalud.gov.co

Guerrero R, Gallego AI, Becerril-Montekio V, Vásquez J. Sistema de salud de Colombia. Salud pública de México. 2011; 53(suplemento 2).

23

Torrenegra E. The Subsidized Health-care Scheme in the Social Protection System. Sharing Innovative Experiences-UNDP. 2011; Vol. 18.

Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 5522 de 2013

Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 5522 de 2013.