analiza izvjeŠtaja o avionskoj nesreĆi zrakoplova yu-bjh

11
ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA Learjet 25B YU-BJH KOJA SE DOGODILA 18.01.1977. GODINE Autor: Rusmir Kurić, M.Sc.Aviation

Upload: rusmir-kuric

Post on 12-Apr-2017

114 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA

Learjet 25B YU-BJHKOJA SE DOGODILA 18.01.1977. GODINE

Autor: Rusmir Kurić, M.Sc.Aviation

Sarajevo, 01.11.2012. godine

Page 2: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

UVOD

Analiza se odnosi samo na informacije koje su bile dostupne u ovom trenutku, i koje se sadržane u dostupnom Izvještaju o sprovedenoj istrazi o padu zrakoplova Learjet 25B registraskih oznaka YU-BJH, i prvenstvno se odnosi na analizu prikupljenih dijela dokaza sa lica mjesta, vještačenju dijela instrumentalne opreme, rezultatima obavljenih vještačenja, te intepretacijom dobivenih rezultata istih u predmetnom Izvještaju za navedene komponente.

1. PRIKUPLJENI DOKAZI SA LICA MJESTA

Stanje na mjestu udesa je u Izvještaju obrađeno u tački 1.11, gdje se na strani 36 navodi sljedeća konfiguracija aviona prije udara u zemlju:

- stajni trap uvučen,- zakrilca izvučena na 8 stepeni,

- vazdušne kočnice – spojleri uvučeni,

- brzina aviona TAS (u odnosu na vazduh) bila je 204 KTAS, što je očitano na pronađenom instrumentu,

- ugao horizontalnog stabilizatora 3,5 stepeni, što odgovara uglu trimovanja za penjanje,

- kazaljka pokazivača napadnog ugla u pilotskoj kabini bila je na granici zelenog i žutog polja, što ukazuje da je avion u trenutku udara imao povečan napadni ugao,

- stanje i pokazivanje visinomjera je bilo ispravno.

U nastavku na strani 37 elaborira se udaljena na kojima su pojedini dijelovi aviona nađeni od mjesta udara pa se kaže „Na oko 40 metara udaljenja od prvobitnog mjesta udara nađen je pregradni zid između pilotske i putničke kabine. U blizini ovog je uput za održavanje aviona. Nešto dalje pronađen je brzinomjer na kome je jedna kazaljka pokazivala 154 KTS, drugi brzinomjer 285 KTS, dok je MAH METAR pokazivao 0327 Maha“

Da rezimiramo da su na licu mjesta pronađena 3 (tri) brzinomjera i to:

- Prvi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 154 KTS- Drugi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 285 KTS

Page 3: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

- Mahometar sa kazaljkom „zakucanom“ na 0.327 Maha

Nije navedeno stanje visinomjera niti lokacija na kojoj su pronađeni

Nije navedeno stanje variometara niti lokacije na kojoj su pronađeni

Pregled i ispitivanje avionskih djelova se navodi u tački 1.17 Izvještaja gdje se navodi u tački 1.17.1 Brzinomjeri sljedeče:

„Od tri pronađena i pregledana brzinomjera, ustanovljeno je, da se očitana brzina 204 KNOT-a (377 km/h) na pokazivaču stvarne brzine aviona kroz vazduh (TAS) može smatrati kao brzina koju je avion imo u trenutku udara u prepreku.“

Zaključkom o vrijednosti TAS, ustanovljenom na osnovu pregleda naprijed navedenih brzinomjera, od 204 KNOT, moramo naglasiti da se do ove brzine može doći samo preračunavanjem podatka očitanog sa mahometra pod uslovom da je na 1366 metara n/m visine mjestu udara vladala temperatura od -15 C, napominjemo da je po meterološkom izvještaju temperatura na aerodromu Sarajevo bila -2 C na 510 metara n/m visine.

Sam izvještaj ne elaborira razliku očitanja pronađenih brzinomjera koja iznosi 131 KTS,

Isto tako u tački 1.17.2 Visinomjeri se na strani 51 Izvještaja navodi da su na tri pronađena, pregledana i ispitana visinomjera i birača visine dobijeni sljedeči podaci:

- Birač visine postavljen na 7.400 ft- Pilotski visinomjer sa postavljenim QNH (30.03 inch živinog stuba

odnosno 1017 mb, sa kazaljkom „zakucanom“ na 4.700 ft

- Kopilotski visinomjer sa postavljenim QNH (29.90 inch živinog stuba odnosno 1012,5 mb, sa kazaljkom „zakucanom“ na 4.220 ft

Ne navodi se ispitivanje variometara, niti položaj kazaljki na istima u trenutku udara.

2. REZULTATI VJEŠTAČENJA

Uporednim vještačenjem dva ispravna visinomjera koji u potpunosti odgovaraju visinomjerima nađenim na licu mjesta, ustanovljeno je ispitivanjem u barometarskoj komori sa uslovima na mjestu udara (4.480 ft) 1366 metara n/m visine i postavljenim pritiscima pilotski 1017 mb, kopilotski 1012.5 mb, da pilotski visinomjer pokazuje 4.600 ft, a kopilotski 4.450 ft, odnosno da poređenjem podataka koji su u Izvještaj konstatovani očitanjem vrijednosti visinomjera u trenutku udara može se samo konstatovati:

Page 4: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

- Pilotski visinomjer je na visini udara pokazivao visinu od 4.700 ft umjesto 4.600 ft, odnosno pokazivao je visinu uz odstupanje od + 100 ft, mada je za ovu visinu maksimalno dozvoljeno odstupanje + 35 ft (tolerancija koja je u skladu sa FAR 43 Appendix E i koja se navodi na strani 52 Izvještaja).

- Kopilotski visinomjer je na visini udara pokazivao visinu od 4.220 ft umjesto 4.450 ft, odnosno pokazivao je visinu uz odstupanje od - 230 ft, mada je za ovu visinu maksimalno dozvoljeno odstupanje - 35 ft (tolerancija koja je u skladu sa FAR 43 Appendix E i koja se navodi na strani 52 Izvještaja).

Kako su oba visinomjera bila izvan dozvoljenog odstupanja, navedena tvrdnja sa strane 36 „stanje i pokazivanje visinomjera je bilo ispravno“

Nije TAČNA, odnosno ispravna tvrdnja je:

pokazivanje visinomjera je bilo neispravno

3. ZAKLJUČAK

Na pokazivačima visine koji su bili ugrađeni na zrakoplov Learjet 25B u trenutku udara u zemlju kazaljke su ostale zaglavljene na vrijednostima koje odstupaju od dozvoljenih odstupanja.za koordinate mjesta udara, kao i uslove na mjestu udara. Pored več navedenih odstupanja visinomjera, ustanovljeno je i odstupanje u pokazivanju brzinomjera od 131 KTS !?

- Prvi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 154 KTS- Drugi brzinomjer sa kazaljkom „zakucanom“ na 285 KTS

- Mahometar sa kazaljkom „zakucanom“ na 0.327 Maha

Kako je pitostatički sistem jedini koji istovremeno obrađuje ulazne podatke (dinamički pritisak, statički pritisak) i daje njihov prikaz na visinomjer, brzinomjer i variometar. Jedini moguči pravac istrage po pitanju odstupanja kako brzinomjera tako i visinomjera bi trebao voditi u pravcu provođenja dodatnih vještačenja pito-statičkog sistema koji očigledno nije bio ispravan. U izvještaju se na više mjesta navodi da su svi sistemi i oprema na zrakoplovu, uključujuči pitostatički sistem, bili ispravni , što iz navedenog nije tačno.

Naime, do problema u radu pitostatičkog sistema, veliki uticaj ima kontaminacija ledom, koja je u Izvještaju nije obrađena, čak šta više nema ni podataka sa meteo situacijom na aerodromu polijetanja (Surčin pa potom Batajnica), več se iz uvodnog djela Izvještaja koji se odnosi na razloge kašnjenja u polijetanju, navodi da zrakoplov Learjet 25B, nije dobio odobrenje za prelet sa Surčinskog

Page 5: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

aerodroma na vojni aerodrom Batajnica, dok sa njega nije poletio Boeing 737 koji je kasnio u polijetanju zbog zaleđene piste, što indirektno dovodi problem kontaminacije ledom u prvi plan, a čemu nije posvečena uopšte pažnja.

PRILOG 1

Tabela dozvoljenih odstupanja za visinomjere FAR 43 Appendix E

Page 6: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

PRILOG 2

Princip rada pitostatičkog sistema

Page 7: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

PRILOG 3

PITOT STATIC SYSTEM MALFUNCTIONS

Page 8: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

Various blockages of the pitot-static system can occur. The most common problems are:

1. The pitot heat has not been activated, or has failed, and ice has formed in the intake;

2. Ice has accreted over static vents; or

3. Foreign objects have entered the system.

Blockage effects may be categorized as follows:

Instrument Static Blockage Pitot BlockageAltimeter "Freezes" at constant value n/aVertical Speed Indicator "Freezes" at zero n/a

Airspeed Indicator Under-reads in climb and over-reads in descent

Over-reads in climb and under-reads in descent

CAUTION:Pitot icing can occur at a relatively slow rate, causing a gradual reduction in pitot pressure. This results in a slow decrease in indicated airspeed rather than a frozen condition.

PRILOG 4

Trajektorija leta Lear Jet 25B YU-BJH

Page 9: ANALIZA IZVJEŠTAJA O AVIONSKOJ NESREĆI ZRAKOPLOVA YU-BJH

LEGENDA: _____ LET PO PROCEDURI _______ STVARNI LET