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Analyse critique d’article
Vincent BRUNOT
Interne néphrologie Montpellier
DESC réanimation médicale – Grenoble 2011
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Infecte 250 millions de personne par anTue 1million de personne par an
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Le paludisme d’importation
•0,01% des cas de paludisme dans le monde
•Les patients : • VoyageurVoyageur d’une zone non-endémique au retour d’un voyage en zone endémique
• MigrantsMigrants provenant de zones endémiques et qui se sont établis dans des pays où le paludisme n'est pas endémique (voyage dans le pays d'origine)
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Le paludisme d’importationTaylor, JAMA 2010
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Le paludisme d’importation en France• 2199 cas déclarés en 2009 (CNR Palu)
• La France est de loin la pays le plus concerné par le paludisme d’importation (Petrognani, médecine et maladie infectieuse 2006)
• Les patients : 70% africain, 28% caucasien
La proportion de paludisme grave a été
multiplié par 4 en 10 ans :•189 cas en 2009
Mortalité stable : 0,36% en 2009
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Le paludisme d’importation grave1) Détection de Plasmodium falciparum dans le sang :
• Frotti ou goutte épaisse• Test de diagnostic rapide : détection d’antigènes du paludisme (le
plus souvent l’histidine-rich protein 2) • Le paludisme à Plasmodium falciparum du sujet non immun est la
seule forme potentiellement mortelle
2) Un ou plusieurs critères de gravité dans les 48 h suivant l’admission
3) Nécessite une hospitalisation en réanimation
OMS, TRSTMH 2000Critères d’inclusion
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Comment reconnaître un paludisme grave?
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Comment reconnaître un paludisme grave?
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Critère d’inclusion :
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Introduction : paludisme d’importation grave
• Les formes graves ont été principalement étudiées en zone d’endémie :• développement de critères de gravité en 1990, révisés en 2000 par
l’OMS• ces critères sont ils adaptés pour les prises en charge des formes
graves de paludisme d’importation ?
• Peu d’études sur le sujet en zone non endémique : • Bruneel, AJRCCM 2003 :• 93 patients, monocentrique État de choc, acidose métabolique,
coma, œdème pulmonaire, troubles de la coagulation, IGS2• Mortalité de 11%
• Prise en compte de :• la nouvelle définition du paludisme grave de l’OMS publiée en 2000• Prise en charge moderne du sepsis sévère et du choc septique
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Objectif• rapporter les principales caractéristiques du paludisme
d’importation grave en réanimation
• Pour identifier les facteurs de risque de mortalité présents à l’admission
• chez des patients bénéficiant d’une prise en charge moderne en France
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Patients et méthode• Étude rétrospective• Multicentrique : 45 services de réanimation
• 30 unités de CHU, 3 HIA et 12 CHG
• En France métropolitaine • Entre janvier 2000 et octobre 2006• Patients hospitalisés pour un paludisme à Plasmodium
falciparum et ayant au moins un des critères de gravité selon la définition de l’OMS 2000
• Prise en charge à la discrétion des médecins• Informations collectées sous la forme de cas clinique
standardisé
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Résultats : caractéristiques générales
400 patients Mortalité 10,5%
• Contamination en Afrique sub saharienne dans 95,5% des cas• Durée de séjour moyenne 1 mois
QUININE IV dans 97,8%Bolus dans 61%
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Résultats :
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Résultats : les critères OMS
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Analyse multivariée
Prise en charge plus agressive des patients notamment avec une atteinte neurologique
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Les co-infections :Au moins une coinfection bactérienne : 24% (n=96)•Communautaire : 31% (p=0.2520)•Nosocomiale : 69% (p=0.0076)
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Discussion :• Effectif important : 400 patients avec un traitement
homogène• Bon reflet de la pratique en France• Extrapolation à d’autre pays?
• Point commun : plasmodium falciparum, zone de contamination, durée de séjour, mauvaise observance de la prophylaxie
• Traitement par quinine vs dérivés de l’artémisinine (Artesunate / Artémether)
• Mortalité :• 8% dans une cohorte anglaise de 76 patients (Phillips, Clin Infect Dis 2009)
• 25% dans une cohorte espagnole de 20 patients (Gonzales, Am J Trop Med Hyg 2009)
• inférieure à la mortalité en zone d’endémie
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Discussion :• Importance de l'âge / vieillissement des voyageurs
• dans le paludisme en zone tropicale (Dondorp, Clin Infect Dis 2008)
• et palu d’importation (Phillips, Clin Infect Dis 2009)
• La parasitémie• L’absence de chimioprophylaxie est un facteur de risque
reconnu d’évolution vers une forme grave de paludisme (Lewis, BMJ 1992)
• L’atteinte neurologique évaluée par le score de glasgow est le principal facteur indépendant de mortalité avec l’acidose en zone d’endémie. (Hanson, Clin Infect Dis 2010)
• Acidose :• Coma Acidosis Malaria Score (Hanson, Clin Infect Dis 2010)
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conclusion• Limites :
• Étude rétrospective
• Traitement symptomatique
• Centres avec une grande expérience
• Pas d’information sur le mode d’hospitalisation des patients : continuum entre forme simple et grave
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Conclusion • Informer sur la chimioprophylaxie• Penser au diagnostic :
• échec du diagnostic initial : 59% ; Retard au traitement : 7,6 jours (Kain, CID 1998)
• Dépister les patients les plus graves à un stade précoce : critères OMS mal adaptés • trouble de la vigilance même débutantes• Âge• Parasitémie
• Intérêt de l’artesunate IV versus quinine ?• Étude prospective en cours…
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FIN