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Analyse des accidents du travail
Qu’est ce q’un accident du travail?
Accident du travail 4 Critères :
Évènement soudain Pendant le travailDu fait du travail (présumé sauf
preuve contraire) Entraînant une lésion
Autrement dit c’est un dysfonctionnement
soudain
dans le processus de travail
qui entraîne une lésion
quelque chose a marché de traversdans le travail et il y a un blessé
Dans l’optique de la préventionAccident =
évènement soudain
qui perturbe le déroulement normal desopérations
qui entraîne ou peut entraîner un dégâtcorporel ou matériel
Dans l’optique de la préventionAccident = survenance d’un évènement
accidentel
incident - accident grave / bénin ???
les conséquences sont graves/absentes
Notion “Accident du Travail Grave”
AT Grave?
Qd?Pour AT grave:
Décèsou AT avec lésion - permanente
- temporaire (voir liste)
et déviation ou agent matériel (voir liste)
Rapport CirconstanciéContenu :• Identification victime• Lieu AT• Circonstances AT • Causes :
- primaires : faits matériels ayant rendu AT possible
- secondaires : organisationnels- tertiaires : matériels ou organisationnels chez tiers
Contenu :• Mesures préventives• Identification des personnes ayant
contribué à l’établissement du rapport• Identification des personnes ayant reçu le
rapport• Dans les 10 j à l’administration du
contrôle du BET (à défaut rapport provisoire)
Rapport Circonstancié
Quid en cas de faute?
Faute de la victime Faute lourde de la victime Faute répétée de la victime Faute du patron Faute du collègue
SANS IMPORTANCE
Accident du travail
Faute intentionnelle de la victimeNon indemnisation
Faute intentionnelle du patronIndemnisation et recours
Faute intentionnelle du collègueIndemnisation et recours
IMPORTANT
Accident du travail
Coût des accidents
Coûts?
Coût humain et socialCoût économique financier organisationnel image
Coût juridique
Les accidents
Charges financières
Assurance Entreprise
Coûts économiques
• Coûts directs• à charge de l'assureur• exemples:
– salaire suite incapacité temporaire– frais médicaux et pharmaceutiques– incapacité permanente– etc..
Coûts économiques
• Coûts indirects• à charge de l'employeur• exemples:
– perte de production– coût administratif– dégâts matériels– image de marque– enquêtes et frais judiciaires, etc..
Coûts économiques
Les accidents
Charges financières
Assurance Entreprise
Coûts d’un accident
Rapport coûts directs / indirects
1 euro3 à 7 euros
coûts
3 à 7 euros
coûts
Si coût de l’AT pour Assurance =
Coût pour Entreprise =
Déclaration de l’accident du travail
• Déclarer AT à l’assureur
• Tous les accidents (voir définition)“IT min” pas nécessaire
• Document externe : modèle
Déclaration d’accident
• Privé: déclaration dans les 8 jours
calendriers• Secteur public : le + vite possible
• Copie au SEPPou copie de fiche d’accident
Déclaration d’accident
• Déclaration Adm. Contrôle du BET. au moyen du
Rapport Circonstancié
Décl. d’accident graves
Prévenir Insp. Techn. le + vite possible- décès- lésion permanente
• Déclaration assureur : indépendant de la gravité
8 jours cal. secteur privéle + vite possible secteur public
Décl. d’accident graves
Conseiller en prévention• Mieux vaut prévenir immédiatement
(procédure claire)
• Prendre mesures préventives immédiatement• Informations claires pour déclaration• Informations “fiables”
AVANTAGES
Déclaration d’accident
Analyse de l’accident du travail
Qui doit analyser ?
Dans AR 27/03/1998 - principes générauxde la politique de BET : obligations deLH dont e.a. Art.13 2° : examiner les accidents et les
incidents … et proposer des mesures pourvisant à éviter de tels accidents ou incidents
Dans AR 27/03/1998 – SIPP : obligationsdu SIPP dont e.a. Art.5 2° : participer à l’étude des facteurs
qui ont une influence sur la survenance desaccidents ou incidents
• Obligations d’analyser tout accident ou incident survenu sur le lieu de travail
• Ne pas négliger les « incidents »!
Analyser
HEINRICH 1 accident grave
29 incidentsou lésions bénignes
300 fois « rien »
330 risques similaires
Pourquoi ne pas négliger les incidents ?
Méthodes d’analyse
Méthodes d’analyse
Analyse quantitative
• Analyse statistique
• Analyse circonstancielle
Analyse qualitative
• Analyse au cas par cas
Analyse Quantitative
Approche Statistique – Reporting
Indicateurs de reporting
1. Indicateurs légaux : Tf, Tgr, Tgg
2. Indicateurs de performance
3. Autres indicateurs
Choix de l’indicateurIdéalement il donne une information en temps réel pas d’indicateurs « rétroviseur »
• Simplicité = compréhensible par tous
• Représentativité = non discutable au niveau interprétation, objectif et quantifiable
• Opérationnalité = permet prise de décisions « anticipatives » (= avant d’avoir dépassé le seuil d’alerte)
Analyse Globale : approche statistique
• Analyse d’un grand nombre d’accidents du travail
• Comparaisons verticales et horizontales
• Obligatoire pour inspection du travail
0
50
100
150
200
250
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nom
bre de
déclaratio
ns
Année
Evolution du nombre de déclarations (AT ou CT, avec et sans IT) de 2008 à 2013
CT
AT
0
50
100
150
200
250
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nom
bre de
déclaratio
ns
Année
Evolution du nombre d'AT (avec et sans IT) de 2008 à 2013
sans IT
avec IT
1. Taux de fréquence
Tf 2013 =Nbre AT x 1.000.000
Nbre heures prestées
0 < Tf < 100
0
10
20
30
40
50
60
70
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Tf
Année
Evolution du Tf de 2008 à 2013
Tf global
Tf Autres
Tf Art.60
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nom
bre de
jours p
erdu
s
Année
Evolution du nombre de jours perdus à la suite des déclarations (AT ou CT) de 2008 à 2013
CT
AT
1. Taux de gravité réel
Tgr 2013 =Nbre j. cal. perdus x 1000
Nbre heures prestées
0 < Tgr < 1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Tgr
Année
Evolution du Tgr de 2008 à 2013
Tgr global
Tgr Autres
Tgr Art.60
1. Taux de gravité global
Tgg 2013 =(Nbre j. c. p. + forfait) x 1000
Nbre heures prestées
1 % d’IP = 75 jours forfaitaires
Forfaits en cas IPConséquences
de l’accidentNombre de
journées perduesMort 7500
Perte d’une main 4450
Perte de la vue d’un oeil
2800
Perte d’un pied 3750
2. Indicateurs de performance –« KPI »
Tenir compte d’une notion élargie de l’accident :
Accident « légal »
Accident « bénin » - passage à l’infirmerie
Incident
Calcul de Tf « élargi »
Permet d’avoir une vision globale du bon fonctionnement du processus « Sécurité » dans l’entreprise
3. Autres indicateursBasés sur :
• Nombre d’analyses d’accidents / incidents réalisées par la ligne hiérarchique
• Proportion incidents / accidents analysés
• Nombre de visites effectives des lieux de travail / chantiers par la ligne hiérarchique
• Etat d’avancement des CCP
• Nombre d’accidents / incidents chez les entr. ext.
3. Autres indicateursBasés sur :
• Taux d’absentéisme pour AT
• Taux d’accueil / parrainage des nouveaux travailleurs
• Taux de suivi des formations « sécurité »
Analyse Quantitative
Approche circonstancielle
Mach.Mvt
Outils à main
EnergieProd. Ch.
Manu.Méca.
Manu.Manuelle
Postes de travail
Déplace-ments
Totaux
Circonstances
Diagnostique primaireen pratique ….
Diagnostique primaireen pratique ….
Répartition du nombre de jours perdus à la suite d'un AT suivant la circonstance d'accident de 2000 à 2004
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Machine enmouvement
Outillage àmain
Energie -Produits
chimiques
Manutentionmanuelle Sifam
Manutentionmanuelle non
Sifam
Poste de travail Déplacement Déplacement(en rapport avec
un véhicule)
Divers(agression -
piqûresinsecte)
Circonstance d'accident
Nom
bre
d'ac
cide
nts
Répartition des jours perdus à la suite des AT suivant la circonstance d'accident
Déplacement (en rapport avec un véhicule)
1%
Déplacement19%
Divers (agression - piqûres insecte)
0%Outillage à main
2%
Machine en mouvement4%
Energie - Produits chimiques5%
Manutention manuelle Sifam11%
Manutention manuelle non Sifam22%
Poste de travail36%
Approche Qualitative
Méthode deL'ARBRE DES CAUSES
?Travail suréchelle
?Pas de ceinturede sécurité
?Flash
Fracture Tibia
?
?Chute del'échelle
?Faux mouvementde Coudray
?Installation soustension
?Coudray estsurpris
?Secrétaire remetsous tension
?
?Coudray est seul
?Marche arrièrebrusque
?Pas designalisation/balisage
?Collègue surtravail imprévu
?Dessinateurpressé
?Instructions ?
?Planificationdu travail
?La feuille esttombée
?Déclenchementfréquent
?Fermeture de laporte
?Chauferettedans bureau
??
?
Tableau fusiblesaccessible
?Pas de consignationvalable
Ligne provisoireinconnue
?Secrétaire a froid
?Apport de matérielpersonnel (?)
?X est absent
?X n'a pas informé
?Ceinturedisponible (?)
?Pasd'instructions (?)
?Travail ddé parchef service
?Remplacementampoule
?Pressiontéléphonique
?Plusd'éclairage
?
?
Accès enhauteur
?Travailimprévu
?Socquetdéfectueux
?Organisationdu travail
Pourquoi analyser ?
Pour retrouver les causes exactes Pour mettre en place des mesures
préventives Pour éviter même (type) accident(s)
/ incident(s)
PAS pour rechercher les«coupables» / «responsables»
Intérêt de l’analyse des AT ?
Permet de mieux connaître le processus de l’accident et les «vraies» causes génératrices
Permet prise de conscience / de comprendre
Analyse : les étapes1. Recueillir les faits (exprimés et/ou
observés) sur base ITMaMi / HEEPO / MELITOchez vict. / collèg. / maintenance / SIPP
2. Construire l’arbre3. Propositions de mesures correctrices4. Choix des mesures correctrices5. Mise en œuvres des mesures correctrices6. Evaluation / adaptation
Analyser les AT
• Analyser et non Enquêter
• Le plus tôt possible
Construction de l’arbre
• Lister les faits relevés
• Construire arbre (= organiser les faits)
arbre = illustration de l'enchaînement des faits
Comment construire l’arbre ?Construction de façon rétrospective
• En partant de la blessure (fait ultime)
• En recherchant la ou les cause(s) qui ont mené au fait suivant
Comment construire l’arbre ?
• En se posant «Pourquoi ?» = Qu’a-t-il fallu pour que ce fait arrive?
Quelle est la cause de ce fait ? A-t-elle été nécessaire ?A-t-elle été suffisante ?
Règles de conduite1. Ne pas porter de jugement les faits
uniquement (= action / état - concret, précis, vérifiable)
2. Ne pas négliger les faits évidents
Faits:
• Il était 5’ en retard
• Elle roulait à 50km/h
• Il est âgé de 45 ans
• Elle parlait au GSM
Interprétations:
• Il était pressé
• Elle roulait vite
• Il est vieux
• Elle était distraite
• Enchaînement : Y à lui seul est suffisant pour que X se produise
• Conjonction : Y et Z sont conjointement nécessaire pour que X se produise
XY
XZY
3. ConstruireRègles de conduite
• Disjonction : Z est à lui seul suffisant pour que X et Y se produise
ZY
X
Règles de conduite3. Construire
Règles de conduite
• Ne pas privilégier certains faits• Remonter le plus possible
…… sinon on dénature la réalité
OBJECTIF de l’analyse = PREVENIR
Arbre des causesExercice 1
Cariste titulaire absent
Chef d’équipe conduit le chariot
Travail de chargement urgent
Pas de cariste remplaçant
Chef d’équipe conduit le chariot
Travail de chargement urgent
Cariste titulaire absent
Pas de cariste remplaçant
Chef d’équipe conduit le chariot
?
?
Pas de cariste remplaçant
?Cariste titulaire absent
Travail de chargement urgent
Arbre des causesExercice 2
Manque le train
Voiture tombe en panne
Arrive en retard à la gare
Oublie de prendre de l’essence
? ?
?
Manque le train
Arrive en retard à la gare
Voiture tombe en panne
Oublie de prendre de l’essence
?Arrive en retard Manque le train
Voiture tombe en panne?Oublie de prendre
de l’essence
Arbre des causesExercice 3
L’allonge électrique1. Pierre a les mains nues2. Pierre démonte la prise (fiche)3. Pierre est brûlé à la main gauche4. Pierre constate qu’un fil est arraché5. Arc électrique6. Philippe allume l’interupteur7. Allonge électrique sous tension8. Pierre tient les deux fils dans sa main gauche9. Les deux fils se touchent10. Non utilisation de gants
38
5
110
2
9
4
76
Arbre des causesExercice 4
• En voulant changer la cartouche de gaz du brûleur, celle-ci m’a glissé des mains et est tombée au sol.
En tombant, la cartouche a perdu du gaz liquide qui s’est repandu sur le sol et vu que le mécano utilisait aussi une lampe à gaz, le gaz perdu s’est enflammé.
• Tambour rempli de brisures glacées
• Intervention à « la lampe à gaz » sur le tapis « Récup 2.2 » pour faire fondre la glace
Victime brûlée au visage et aux mains
« explosion » gaz
« nuage » de gaz
Flamme nue
Proximité flamme –
nuage de gaz
Fuite
Dégivrage à la lampe à gaz
Dépannage à 2
Changement cartouche
dans espace de travail
Montage inapproprié de la cartouche
Dépannage tapis tunnel 3
Tamis menace de casser
Infiltration par bac des koppens
Glace sous tapis
Prod. de 15g purée
Evacuation bouchée
Infiltration eau par rigole
devant matrice
Elargir évacuation
Prod. Cerfeuil tranpsotre bcp
d’eau
Améliorer réglage
cristalliseur
Présence de brisures fines
Amélioration process cerfeuil
Instructions montage / utilisation
Instructions utilisation
Instructions montage / utilisation
Arbre des causesConclusions
Les leçons à tirer de l'analyse:
• Regardons toutes les extrémités des branches Importance de l'organisation du
travail
• suppression 1 cause = suppression de cet AT
Leçons à tirer
• Multi-causalité• Liaison logique cause/conséquence• Supprimer 1 cause = supprimer cet AT• Nécessite analyse approfondie pour
remonter aux causes lointaines• Présence fréquente de problèmes
d'organisation du travail dans les causes lointaines
Pourquoi un arbre des causes ?• Permet d'élargir les connaissances que
l'on a de l' AT
• Oblige à poursuivre les investigations
• Outil de communication
…… pour discussion des mesures de prévention