analyse médico-économique des différentes techniques
TRANSCRIPT
Ménorragies idiopathiques : Prise en
charge révisitée Analyse médico-économique des différentes techniques
chirurgicales au travers du PMSI (88154 patientes traitées)
H.Fernandez, G.Dubernard, D.Toth,
Ph. Descamps
Conflits d’intérêts
Consultant pour :
Ethicon,
Gédéon Richter, Hologic, Merck
Etude réalisée avec une bourse de la société Hologic
L’objectif de cette étude était d’évaluer la charge hospitalière actuelle en
AUB-E ou -0-N dans la classification COEIN FIGO, traitée chirurgicalement
en France entre 2009 et 2015, et d’évaluer l’impact de chaque technique
chirurgicale sur les échecs, les complications graves, et les coûts associés,
en extrayant des données du PMSI.
Programme d’Information Médicale Française, Programme de
Médicalisation des Systèmes d’Information)
PALM • Structural abnormalities
COEIN • Non-structural abnormalities
P olyp C oagulopathy
A denomyosis O vulatory dysfunction
L eiomyoma E ndometrial
M alignancy and hyperplasia I Atrogenic
N ot yet classified
1ère intention
• SIU lévonorgestrel (grade A)
• Ou acide tranexamique par défaut
En cas d’échec
• Technique chirurgicale conservatrice (grade A)
• Techniques de 2G (ballonnet thermique, micro-ondes, radiofréquence)
• A défaut, techniques de 1G (endométrectomie, roller-ball)
En dernier recours
• Hystérectomie d’emblée non recommandée (grade B)
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Rationnel de
l’étude
2018 Besoin d’évaluer la pertinence et la mise en
application en vie réelle de ces recommandations
1 Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al; CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of
abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):133-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.07.016. Epub 2010 Aug 4.
2008 Recommandations du CNGOF1
“Stratégie pour la classification AUB-COEIN”
Chez les femmes n’ayant plus de désir de grossesse
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Objectifs de
l’étude
Objectif principal
• Réaliser une analyse coût-
efficacité comparant les
techniques 2G aux autres
techniques disponibles (1G,
curetage, hystérectomie) dans
le traitement des AUB-E,-O, -N
(Ménorragies idiopathiques)
Efficacité = échec et/ou
complication évitée
Objectifs secondaires
• Décrire la prise en charge
hospitalière des patientes
traitées par chirurgie pour les
AUB-E,-O, -N
• Évaluer le coût de traitement
des ménorragies fonctionnelles
(coût par patient)
Qu’est-ce qu’une étude coût-efficacité ?
Mise en regard du de coûts et du d’efficacité entre les 2 traitements via une matrice :
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Design de
l’étude
Etude coût-efficacité basée sur une analyse rétrospective des données issues de la base de données médico-administrative PMSI
de coûts
COÛTS EFFICACITÉ
d’efficacité
Calcul d’un indice
d’efficience permettant de
classer les traitements
le RDCR (ICER)
RDCR : Ratio Différentiel Coût Résultat
DOMINÉE
- Efficace
+ Coûteuse
DILEMME
+ Efficace
+ Coûteuse
DOMINANTE
+ Efficace
- Coûteuse
DILEMME
- Efficace
- Coûteuse
Non
Idéal Possible
Plus fréquente
Δ Critère d’Efficacité
Δ Coût
Le PMSI = base exhaustive des séjours réalisés dans tous les
établissements (publics et privés)
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Design de
l’étude
Étude coût-efficacité basée sur une analyse rétrospective des données issues de la base de données médico-administrative PMSI
Chart flow
Extraction des patientes
avec chirurgie pour ménorragie entre 2009
et 2015 (codes CCAM + CIM10)
Critères d’inclusion / exclusion
Classification des patientes
- Type de chirurgie (2G, 1G, curetage, hystérectomie)
Chaînage après chirurgie jusqu’à fin
2015 pour les patients opérées avant le
30/06/2014
Repérage des échecs / complications sévères
(donnant lieu à hospitalisation)
Analyses descriptive des patientes, des
échecs et complications Analyse économique
Analyse coût-efficacité
Efficacité définie comme “échec ou complication
sévère évité”
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Organigramme des patientes sélectionnées pour l'étude
Exclusion : N = 42,647
Patientes :
• Déjà opérées pour AUB-E, -O, -N : N = 13,173
• Avec fibrome : N = 12,708 • Avec pathologies concomitantes : N = 8,846 • Avec cancer du sein ou colorectal : N = 5,305 • Avec 2 chirurgies différentes à l’inclusion : N = 2,236 • Tentative d’insémination artificielle après curetage : N = 295 • Maladie de Willebrand : N = 82
PMSI Database 2009 - 2015
Femmes de 35-55 ans hospitalisées pour AUB-E, -O, -N
N = 152,531
Analyse de la population N = 109,884
Au moins 18 mois de suivi N = 88,154
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Chart flow
152 531 patientes
88 165 : 18 mois suivi
33 251 : 60 mois suivi
Analyses à l'inclusion
Analyses du suivi
Femmes de 35-55 ans avec acte CCAM chirurgical de traitement de la ménorragie associé à un code diagnostic CIM10 de ménorrhagie entre 01/01/2009 et 31/12/2015
N = 152 531 patientes
PMSI de 2006 à 2015
Exclusion :
- patientes déjà opérées pour le même motif : N = 13 173- patientes avec cancer sein ou colo-rectal : N = 5 305- patientes avec maladie de Willebrand : N = 82- patientes avec 2 chirurgies différentes à l'inclusion : N = 2 236- patientes avec pathologies concomitantes : N = 8 848- patientes avec fibrome : N = 12 708
- patientes tentatives d’insémination artificielle après curetage : N = 295- séjours classés en erreur (pas de diagnostic)
N = 109 884inclusion entre 2009 et 2015
88 165 patientes avec au moins 18 mois de suiviinclusion entre 2009 et 30/06/2014
80 054 patientes avec au moins 24 mois de suiviinclusion entre 2009 et 31/12/2013
33 251 patientes avec au moins 60 mois de suiviinclusion entre 2009 et 31/12/2010
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Répartition des
techniques N inclusion = 88 154
21 % HT + 36 %
Curetages
→ 57% des patientes
sont traitées en dehors
des recommandations du
CNGOF 2008 (1ère ligne de
traitement)
Diminution globale
Principalement due à diminution du nombre
de curetages
Nombre élevé de patientes en 2009
Peut-être dû à la présence de “fausses” 1ères
chirurgies, car période de recherche des
chirurgies antérieures limitée à 2006 dans le
PMSI
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Évolution des
techniques
N inclusion = 109 884
- 37 %
+ 80 %
- 15 %
+ 5 %
2009-2015
- 13 %
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Caractéristiques
séjours
N inclusion = 109 884
Curetage-hystérectomie
supérieurs en public (vs
privé)
1G privé > public
2G public > privé
Différence due aux
cotations financières
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Échecs
N avec 18 mois suivi = 88 165
N avec 24 mois suivi = 80 054
N avec 60 mois suivi = 33 251
* Différence statistiquement significative vs 2G (p<0.0001)
*
*
*
Ta
ux d
’éch
ec
À 18 mois, un taux d’échec de
• 10 % après 2G semble en
accord avec littérature
• 13 % après 1G semble inférieur
à la littérature
• 3 % après hystérectomie
surprenant en raison de la faible
part d’hystérectomies subtotales (7
% de ces 3 %) : erreurs de codage ?
1,5%
10,1%
11,1%
1,1%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
2GN = 5 731
1GN = 31 476
CuretageN = 32 307
HystérectomiesN = 18 651
16
Grossesses à 18
mois
1,5 % → 2G
10,1 % →1G
A mettre en perspective avec la récente publication de Kohn et al (2018) sur les grossesses après techniques de 2G et 1G
Kohn JR, Shamshirsaz AA, Popek E, Guan X, Belfort MA, Fox KA. Pregnancy after endometrial ablation: a systematic review. BJOG 2018;125:43–53
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Coût par patiente à
18 mois
* Différence statistiquement significative (p<0.0001)
Perspective Assurance Maladie (Tarifs officiels)
[1 002€-2 231€] [913€-2 075€] [741€-2 732€]
[2 909€-4 189€]
Barres pleines = Moyennes ± écart-type
Barres vides = Médianes [Q1-Q3]
Curetage Hystérectomie
Coût
par
patiente
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Analyse médico-
économique
1 Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al; CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Clinical practice guidelines on
menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):133-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.07.016. Epub 2010 Aug 4.
2G versus autres techniques
• 1G et 2G stratégies les plus
efficientes, en ligne avec les
recommandations du CNGOF1
• Curetage stratégie la moins
efficace avec le taux
d’échec/complications le plus
élevé
• Hystérectomie stratégie la
plus coûteuse avec le taux
d’échec/complications le plus
faible
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• 1ère étude coût-efficacité réalisée avec le PMSI comme seule
source de données
• PMSI Base exhaustive
Volume élevé (88 154 patientes)
Pas de limite d’échantillonnage
Résultats représentatifs et conclusions robustes
• PMSI Base financière et non épidémiologique/clinique
Pertinence des données dépendante des habitudes de codage des
médecins
Conclusions (1)
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• Échecs et complications à domicile ne sont pas dans le PMSI
Surestimation possible de l’efficacité (similaire pour les 4 bras)
• Idem pour les coûts liés arrêts de travail / indemnités journalières
Sous-estimation possible des coûts (similaire pour les 4 bras)
• Efficacité de la contraception définitive concomitante
• 2G 8 % contraception définitive et 2 % de grossesses à 18 mois
• 1G 3 % contraception définitive et 10 % de grossesses à 18 mois
Conclusions (2)
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Conclusions
(3)
- Trop d’HT
- Trop de Curetages
- Techniques de 1G bien
maitrisées en France
- 2G pas assez
répandue….
- Si le chirurgien n’est
pas à l’aise en
hystéroscopie,
le 2 G peut remplacer
l’HT et le curetage
RPC CNGOF 2021
Hystérectomie
Stratégie la plus
coûteuse pour
l’Assurance Maladie
Hystérectomie et curetage
Non recommandés en 1ère ligne de traitement
chirurgical des ménorragies fonctionnelles1
Curetage
Stratégie la moins
efficace (échecs et de
complications)
Encore utilisées en 1ère ligne chez près de la
moitié des patientes
Formation simple des chirurgiens
Remplacer par techniques 2G
Nécessité d’augmenter les tarifs des séjours/actes des techniques 2G
Impact limité pour l’Assurance Maladie
Solution la plus efficiente pour la patiente
1. Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, Cravello L, Golfier F, Gondry J, et al; CNGOF Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Clinical practice guidelines on
menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Oct;152(2):133-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.07.016. Epub 2010 Aug 4.
Techniques 1G
Recommandées à défaut de disponibilité des
techniques 2G1
Stratégie la moins
coûteuse pour
l’Assurance
Maladie
Taux élevé de
grossesses mais faible
taux de contraception
definitive
Ecart de coût qui se réduira en augmentant le
recours à la contraception définitive
mardi 26 novembre 2019 27
Publications
1. Publié dans PLOS ONE
en juin 2019
2. Etude médico-économique
(soumise)