analÝza klinickÉho stavu pacientov po ......neurologikÉ oddelenie fn trnava kauzála terapia...
TRANSCRIPT
ANALÝZA KLINICKÉHO STAVU PACIENTOV PO ENDOVASKULÁRNEJ LIEČBE PRE
ISCHEMICKÚ AKÚTNU CIEVNU MOZGOVÚ PRÍHODU VO VZŤAHU KU STAVU
KOLATERAL VYHODNOCOVANÝCH NA CTA
J.HARING
NEUROLOGICKÉ ODDELENIE FN TRNAVA
Kauzálna terapia
Mechanická trombektómia ako doplnenie IVT do 4,5 hodiny ak je to možné, je odporúčaná u pacientov s ACMP s verifikovaným uzáverom veľkej artérie v prednej cirkulácii do 6 hodín od nástupu symptómov(Grade A, Level 1a).
Mechanická trombektómia by nemala prechádzať iniciácii IVT kde je to indikované, a IVT by nemala oneskoriť mechanickú trombektómiu(Grade A, Level 1a).
Mechanická trombektómia by mal byť zrealizovaná čo najskôr po jej indikovaní(Grade A, Level 1a).
Ak je IVT kontraindikovaná , mechanická trombektómia je odporúčaná ako prvolíniová liečba uzáveru veľke tepny(Grade A, Level 1a)
Pacienti s akútnym uzáverom a.basilaris by mali byť liečený mechanickou trombektómiou ako doplnkom ku IVT ak je to indikované (Grade B, Level 2a); alternatívne môžu byť liečený v rámci randomizovanýchštúdií pre trombektómiu osvedčené lokálnou etickoou komisiou
12
36
107
0 20 40 60 80 100 120
2014
2015
2016
n= 155
n
EVT iCMP vo FNTT
Prediktory dobrého funkčného stavu po iCMP
• Individuálne nezávislé prediktory:- mladší vek p< 0,0001- nízke NIHSS p< 0,0001- periférna oklúzia p< 0,0001- dobré piálne kolaterály p< 0,002- absencia DM II p< 0,002
• Terapeutické nezávislé prediktory:- rekanalizácia p< 0,0001- čas do rekanalizácie- sICH p< 0,0001
Galimanis A et al., Stroke 2012;43:1053-1057
Čo sú kolaterály
• Doplnková (vedľajšia) sieť vaskulárnychkanálov
• Stabilizuje tok krvi v mozgu pri zlyhaní hlavného prívodu - trombolembolizmus
- hemodynamická porucha
- ich kombinácia
David S. Liebeskind, Collateral Circulation, Stroke. 2003;34:2279-2284.
Anatómia kolaterál
Intrakraniálne
• Primárne:- Willisov okruh:- A-com (P-L hemisféra)- možný reverz.tok A1 ACA- P-com ( predná + zadná c.)- P1 PCA (P-L hemisféra)
• Sekundárne:- a.ophtalmica - reverzný tok-distálne anastomózy: (ACA+MCA >> MCA+ PCA > PCA+ACA)( PICA,AICA,SCA + AB / AV)- leptomeningeálne aa., durálne anast. + kortik. aa.
David S. Liebeskind, Collateral Circulation, Stroke. 2003;34:2279-2284.
Anatómia kolaterál
Extrakraniálne
• Anastomózy z:
a) a.facialis
b) a. maxillaris
c) a.meningica media
• Durálne anastomózy:
d) a.meningica media
e,f) a.occipitalis
David S. Liebeskind, Collateral Circulation, Stroke. 2003;34:2279-2284.
Význam kolaterál
• Veľké jadro infarktu a zlé kolaterály = silný prediktorodpovede na EVT a výsledný funkčný stav pac.
• IMS III štúdia: robustnejšie kolaterály = lepší výsledný funkčný stav pacienta
• Dobré piálne alebo leptomeningeálne kolaterály = lepšia klinická odpoveď na intra-arteriálnu liečbu 5 hodín od vzniku ACMP
• Stav kolaterál môže predĺžiť terapeutické okno pre EVT
Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.
Význam kolaterálneho toku :
a) na strane penumbry:- udržiava prietok krvi- ↓ rast infarktu- ↓ hemoragickú transform.- ↑ terapeutické okno
b) na strane trombu:- prísun tPA (exo/endogénna)- ↑ rekanalizáciu- ↓ reoklúziu- ↓ „in-stent“ trombózu DSA kontralaterálnej ICA
penumbra
trombus
Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.
Ovplyvňovanie kolaterál
• Nemodifikovateľné fakt.:
- starnutie
- genetická predispozícia
• Modifikovateľné faktory:
- systémové choroby (kardiálne, pľúcne, dehydratácia)
- TK (antihypertenzíva)
- cerebrálny vaskulárny status( ateroskl., anomálie Willisovho okruhu)
• Stratégie na zlepšeniekolaterál:
- rtPA, EVT
- indukovaná hypertenzia
- Supinácia
- Volum expanzia
- Externá protipulzácia
- Čiastočná Ao obštrukcia splanchnika
- Stimulácia sphenopalat.ggl.
Vizualizácia kolaterál
Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.
Vizualizácia kolaterál - DSA
• Verifikuje uzáver artérie
• Štandardizovaná stupnica rekanalizácie (TICI)
• „high res.“ zobrazenie leptomeningeálnych kol.
• Invazívnosť
• Zručnosť
• Časovo náročné
Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.
Vizualizácia kolaterál – „multiphase“ CTA
• Dobrá korelácia sDSA
• Prediktor :
- finálnej veľkosti infarktu
- rastu infarktu
- edému mozgu
- klinickej odpovede na tPA
• Rýchle vyšetrenie
• minimum radiácie naviac
• Nedostupné
Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.
• Informácie o:
- stave kolaterál
- veľkosti jadra
- veľkosti penumbry
- ↑ CBV <= efektivita kolat.
• ↓ dostupnosť CTP
Vizualizácia kolaterál - CTP
Oh Young Bang et al., Collateral Circulation in Ischemic Stroke Assessment Tools and Therapeutic Strategies. Stroke. 2015;46:3302-3309.
Vizualizácia kolaterál
Hodnotenie stavu kolaterál
• Tan
- „single phase“ CTA
- skóre 0-3:
0= absencia plnenia
1= ≤ 50% plnenia MCA
2= 50-99% plnenia MCA
3= 100% plnenia MCA
Tan et al., AJNR Am J Neuroradiol 30:525–31
• Maas
- ku kontralaterálnej str.
- skóre 1-5
1 = absencia kolater.
2 = menej ako kontralat.
3 = rovnako ako kontral.
4 = viac ako kontralat.
5 = presahujúci kontral.
Hodnotenie stavu kolaterál
Maas et al., Collateral Vessels on CT Angiography Predict Outcome in Acute Ischemic Stroke, Stroke. 2009;40:3001-3005
Súbor pacientov12/2015 – 11/2016
Demografia (n=88)
• Priemerný vek: 69 rokov (min-max: 22-88)
• F 47 vs. M 41• NIHSS 16 (1-26)-------------------------------------------• Hypertenzia: 71 pac. (81%)• ICHS: 43 pac. (49%)• FiP: 44 pac. (50%)• DM: 27 pac. (31%)• Dyslipidémia: 54 pac. (61%)-------------------------------------------
• Priemer TK: 151/83 (n=81)• Priemer glykémia: 7,8 (n=83)
• Antiagreganciá pred rtPA/EVT: 36 pac. (41%)
• Warfarin pred rtPA/EVT : 5 pac. (6%) INR < 1,7: 3 pac. (60%)
• NOAK pred rtPA/EVT : 4 pac. (5%)
• LMWH pred rtPA/EVT : 2 pac. ( 2%)
• Statín pred rtPA/EVT: 19 pac. (22%)
RDGCT vstupné (n=88)• Negatívne : 23 pac. (26%)• Stará ischémia: 3 pac. (3%)• Akútna ischémia: 10 pac. (11%)--------------------------------------------• Dense sign MCA: 46 pac. (52%)• Zmazanie š/b: 13 (15%)--------------------------------------------• CTP (n=17)
- Penumbra: 4 (24%)- Penumbra+ nekróza: 12 (71%)- UNK: 1 (5%)
• TICI:• TICI 0 pred EVT: 87 (99%)• TICI 2a pred EVT: 1 (1%)
CTA vstupné (n=87)• M1 MCA: 43 (49%)
• M2 MCA: 11 (13%)
• M1/M2 MCA: 2 (2%)
• ICA: 2 (2%)
• Tandem oklúzia ICA + M1: 4 (5%)
• Tandem oklúzia ICA + M2: 3 (3%)
• Tandem oklúzia ICA + M3: 1 (1%)
• Tandem stenóza ICA + oklúzia M1: 6 (7%)
• Tandem stenóza ICA + oklúzia M2: 1 (1%)
• T oklúzia: 14 (16%)
Logistika (min)
- Onset to door time: 65 (0-330)
- Door to image: 10 (0-140)
- Door to needle: 45 (12-205)
- Door to puncture: 150 (35-385)
- Onset to puncture: 243 (60-475)
- puncture to first pass: 20 (5-90)
- puncture time-to-revascularisation: 35 (13-115)
-------------------------------------------
• rtPA (n=68) : 70mg (6,3 – 90)
• 1 pac. 90mg i.v. + 5mg i.a.
REVASCAT 269 min. , MR CLEAN 260 )
Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110
CT kontrola 24h po EVT (n=88)
• Bez akútnej ischémie: 18 (20%)
• Akútna ischémia: 69 (78%)
• Kontrast : 1 (2%)
-----------------------------------
• Mozgový edém:
COED typ 1 : 10
COED typ 2: 6
COED typ 3: 17
• Hemoragická infarzácia:
HI typ1: 6
HI typ2: 11
• Parenchýmový hematóm:
PH typ2: 3
• Vzdialený hematóm:
PHr typ1: 2
PHr typ2: 1
• SAH : 3
Radiologický outcome (n=88)
83 3 3 11
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
%
TICI 2b-3
TICI 2a
TICI 1
TICI 0
83 3
7
67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
TICI 0 TICI 1 TICI 2a TICI 2b TICI 3
REVASCAT (TICI 2b-3) 66%
ESCAPE (TICI 2b-3) 72%
Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110
30 33 37
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
%mRš 0-2
mRš 3-5
mRš 6
Klinický outcome (n=88)
8
17
3
11
7
12
30
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4 5 6
mRš 3m
Celkem
MR CLEAN
mRš 0-2 32%
mRš 6 9%
REVASCAT
mRš 0-2 44%
mRš 6 18%
Cesk Slov Ne urol N 2016; 79/ 112(1): 100– 110
Štatistika
mRš vs. TICI (n=88)
• Pearson's Chi-squared test p< 0,05
• Signifikantná závislosť medzi TICI a mRš
Maas skóre (n=88)
• Pearson's Chi-squared test p< 0,05
• Signifikantná závislosť medzi Maas a mRš
• Pearson's Chi-squared test p< 0,05
• Fisherov test p< 0,05
• Signifikantná závislosť medzi zlými kolaterálami (Maas1,2) a mRš 6
• 55 pac. s Maas 1,2 » 63% » 47% z nich mRš 6
Tan skóre (n=88)
• Pearson's Chi-squared test p< 0,05
• Signifikantná závislosť medzi Tan a mRš
• Pearson's Chi-squared test p< 0,01
• Fisherov test p< 0,01
• Signifikantná závislosť medzi zlými kolaterálami (Tan 0,1) a mRš 6
• 84 pac. s Tan 0,1 » 95% » 38% z nich mRš 6
Záver
Mortality was significantly lower in the top tier evidence group at 26% compared with 45% in other cases (p=0.044), whereas favourable outcome (mRS ≤2) at three months was similar at 46% in the top tier evidence group versus 33% non-top tier evidence group (p=0.158).
TOP Criteria EVT
pre-stroke modified Rankin Scale (mRS) score 0–1
IV t-PA within 4.5 hours of symptom onset
causative occlusion of the internal carotid artery of proximal (M1) middle cerebral artery (MCA)
age 18 years or older;
(NIHSS) score of ≥6
(ASPECT) score of ≥6
groin puncture within six hours of symptom onset
Top kritéria
• 48% nespĺňa RDG „TOP kritéria“ pre ELVO
• 23% pacientov nemalo rtPA
• 3% s NIHSS < 6
• 7% pac. onset to puncture > 6h
• ASPECTs nebolo hodnotené
Telestroke„ mothership > drip and ship“
Predbežné dáta
Telestroke (n=13)
• Door to needle : 26 (25-45)
• Onset to puncture: 259 (143-375)
• Onset to recanalisation: 305 (210-400)
• Door to puncture: 54 (45-63)
• NIHSS pred EVT: 19 (11-21)
• TICI po EVT : 3
• mRš 3m : 3 (2-5)
FNTN (n=7)
• Door to needle : 62,5 (50-205)
• Onset to puncture: 232,5 (200-310)
• Onset to recanalisation:275 (210-345)
• Door to puncture: 175 (150-290)
• NIHSS pred EVT: 16 (6-26)
• TICI po EVT : 3 (0-3)
• mRš 3m : 3 (0-6)
Ďakujem za pozornosť !