LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Ny. DUsia: 47 tahun Alamat: Jl. Galur Selatan No.32No RMK: 00-89-97-xxKamar Rawat : Matahari Dua Dokter yang merawat : dr. Adriyansyah Sp.B

ANAMNESAKeluhan Utama : BAB disertai darah sejak 1 bulan sebelum masuk RSAnamnesis Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak satu bulan yang lalu. Darah yang keluar dari anus berupa darah segar. Darah keluar setiap kali sasudah BAB. Setiap saat BAB tidak ada keluhan BAB keras, namun pasien mengeluhkan perasaan nyeri setelah BAB dan keluarnya darah. Menurut pasien saat BAB ada benjolan yang tidak bisa masuk spontan sehingga pasien harus memasukannya dengan tangan. Benjolan tidak terlalu besar dan tidak begitu nyeri. Setiap kali BAB ibu mengaku feses tidak keras. Namun BAB akhir-akhir ini sulit dan kadang pasien meminum vegeta. BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak melahirkan anak pertama (26 tahun yang lalu). Awalnya hanya BAB berdarah disertai dengan benjolan yang dapat masuk sendiri. Riwayat Pembedahan disangkal Riwayat penyakit Jantung disangkal Riwayat penyakit Paru disangkal Riwayat penyakit Genitalia disangkal Riwayat Risiko Penyakit : OS mengaku jarang makan buah-buahan atau sayur-sayuran dan sering makan-makanan yang pedas . Saat BAB os sering dengan posisi jongkok, BAB kadang-kadang keras hingga saat BAB pasien selalu mengejan yang kuat . Os adalah Buruh cuci, dengan cara mencuci bajunya dalam posisi jongkok.Riwayat Pengobatan : Os mengaku pernah berobat ke RS yang sama 1 minggu yang lalu dan telah diberikan pengobatan lewat dubur namun belum juga sembuh. Riwayat Penyakit Keluarga : Os menyangkal adanya anggota keluarga yang mengeluh ataupun mempunyai riwayat penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Kesadaran: Compos mentis Keadaan Umum: Sakit ringan Tanda vital: TD: 120/90 mmHg Nadi: 80 x/menit Respirasi: 22 x/menit Suhu: 36,8 oC

Kepala: normochepalMata: konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-) Hidung: tidak ada deformitas, epitaksis (-/-)Leher: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)Thorax: Bentuk dan gerak simetris normalCor: Iktus cordis tidak terlihat, Bunyi jantung murni reguler, Murmur (-), gallop (-) Pulmo : Bentuk dan gerak simetris normal, pada perkusi Sonor, VBS kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-.Abdomen : Cembung, lembut, hepar & lien tidak teraba, BU (+) normal, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), distensi (-). Extremitas :Ekstr. Atas : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-). Ekstr. Bawah : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-).Status Lokalisa/r anus dan perineum- Tidak tampak benjolan disekitar perineum dan anus. Nyeri tekan (+), kalor (-), pus (-), darah (-), hiperemis (-). RT : - Tonus otot Spingter kuat- Teraba benjolan di jam 12 dengan ukuran sekitar cm, konsistensi lunak, terfiksir, NT (+). - Feses (+), Lendir (+), darah (-)

RESUMEWanita 47 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah sejak satu bulan yang lalu. Darah yang keluar dari anus berupa darah segar yangkeluar setiap kali sasudah BAB. Setiap saat BAB tidak ada keluhan BAB keras, namun pasien mengeluhkan perasaan nyeri setelah BAB dan keluarnya darah. Saat BAB ada benjolan yang tidak bisa masuk, pasien harus memasukannya dengan tangan. Benjolan tidak terlalu besar dan tidak begitu nyeri. Setiap kali BAB ibu feses tidak keras. BAB akhir-akhir ini sulit dan kadang pasien meminum vegeta. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak melahirkan anak pertama (26 tahun yang lalu). Awalnya hanya BAB berdarah disertai dengan benjolan yang dapat masuk sendiri. Pemfis :konjungtiva anemis (+/+) Tidak tampak benjolan disekitar perineum dan anus. Nyeri tekan (+), kalor (-), pus (-), darah (-), hiperemis (-). RT :Tonus otot Spingter kuat. Teraba benjolan di jam 12 dengan ukuran sekitar cm, konsistensi lunak, terfiksir, NT(+). Feses (+),

Alasan Diagnosis KerjaPerjalanan Penyakit pada Anamnesis Awal mula timbul benjolan di dubur karena ada riwayat BAB keras, diet rendah serat, suka makan-makanan yang pedas, dan sering duduk lama kemungkinan faktor pencetus. Posisi BAB jongkok meningkatkan tekanan vena dan pelebaran vena feses keras sehingga saat melewati rektum dan anus feses menggesek pembuluh darah vena dan darah ikut keluar bersama feses dengan menetes. Pada satutus Generalis : Konjungtiva anemis Pada status lokalis saat RT : Inspekasi : tidak terlihat benjolan apapun disekitar perineum dan anus. Palpasi: didalam anus teraba benjolan dengan diameter sekitar cm seperti kacang hijau, benjolan ditutupi mukosa, konsistensi lunak, terfiksir HEMOROID INTERNA benjolan keluar saat os mengejan dan dapat tereposisi dengan sendirinya HEMOROID INTERNA grade IIDiagnosis kerja Hemoroid Interna grade II

PENATALAKSANAAN Konsumsi serat (30 gram per hari) dan banyak minum air putih (6-8 gelas/hari). Olahraga teratur: hindari duduk berlebihan. Tidak menahan buang air besar. Jangan mengedan sewaktu buang air besar. Jangan duduk di toilet selama lebih dari 1 menit. Kebiasaan membawa bahan bacaan atau sejenisnya ke dalam toilet harus dihindarkan. Sitz bath (berendam air hangat 10 menit/hari) Jangan lupa untuk menjaga kebersihan/higiene di daerah anus. Farmakologi : Anti hemoroid (supositoria) dan Analgetik Skleroterapi

PROGNOSIS Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam