anamnes status klinisk undersokning · pdf filesköldkörtel inspekteras, palperas,...
TRANSCRIPT
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan1(30)
Anamnes och status – klinisk undersökning Innehållsförteckning Anamnes................................................................................................................ 2
Status .................................................................................................................... 2
Hjärta..................................................................................................................... 7
Blodtrycksmätningochundersökningavperifercirkulation(mycketöversiktligt) 16
Tyreoidea............................................................................................................. 17
Lymfknutorochandraknutor............................................................................... 18
Mammae–Undersökningavbröst....................................................................... 19
Undersökningavbuk ........................................................................................... 20
Nervstatus ........................................................................................................... 22
MED
ICIN
SKA BIBLIO
TEK
ET
www.medbib.seReferenser:Kliniskafärdigheter,Studentlitteratur.FöreläsningarSahlgrenska.Med‐kompendium.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan2(30)
Anamnes översikt Inskrivningsorsak Inskrivningsorsak,huvudsymtom,evtöverflyttning frånannanklinik.OrdinarieläkareSocialt Familjeförhållanden,arbete,boende,anhöriga, hemtjänst/hemsjukvård,sysselsättning,rökning, alkohol,förflyttningsförmåga.Naturligafunktioner Aptit,viktförändring,sömn,vattenkastning,avföringsvanor bröstsmärta,andfåddhet,bensvullnad.HereditetNuvarande&Tidigaresjukdom. Kronologiskordningdeviktigastemanhaftochevt operationer.Därefterdemanharnuoch medicinerasför.Aktuellt Utförligtomsymtom,inläggningsanledning.Vadhar hänt,hurlänge,var,närhur.Ompatientenär förflyttadkartläggsvadsomgjortshittills. Föreställningar,Förväntningar,Farhågor.Aktuellaläkemedel tabletter,inhalationer,droppar,injektioner,
naturläkemedelosv.Överkänslighet/allergi Allergier?Läkemedelsallergiochreaktionden gången?Andnödpgapenicillin?Status översikt Allmäntillstånd Cerebralfunktion,medvetande, orienteringtillperson/tid/rum,stämningsläge, Synintryck,luktintryck,hörselintryck,känselintryck, cerebralfunktion,fysiskfunktion, förflyttningsförmåga,respiration,cirkulation, kroppsbyggnad/kroppshållning/nutritionsstatus. Smärta.Munhåla&Svalg Egnatänder?Proteser?Svalg,slemhinna,tunga,tonsiller.Ytligalymfkörtlar Submandibulärt,hals,supra‐ochinfraklavikulärt,axiller, ljumskar.Sedvanligbeskrivningavevtpatologiskakörtlar. Angestorlek(cm),ömhet,konsistens,rörlighetmotunderlag.Sköldkörtel Inspekteras,palperas,rörlighetmotunderlag?Ömhet?Struma? Konsistens?Noduli?Bröstkörtlar Inspektion,palpationbröst,palpationlymfkörtlar,sidoskillnad, ömhet?Hjärta Rytm(regel/oregelbunden),frekvens(slag/min),Hjärttoner ochbiljud.Lungor Inspektion:andningsfrekvens,andningsrörelse, andningsmönster,thoraxdeformitet.Perkussionston, lunggränser,dämpning,andningsljud,biljud,sidoskillnad, forceradexspiration.Blodtryck Sittande,agearm.Evtävenliggande.Periferakärl Karotis,radialis,femoralis,tibialisposterior,dorsalispedis. Sidoskillnader?Buk Inspektion:konfiguration,ärr,tarmljud,palpationytlig,ömhet, djuppalpation,lever,mjälte,resistenser,perkussion.Ändtarm Inspektion:palpation,evömhet.Prostata,faces.Neurologi Sidoskillnader!Kranialnerver:pupiller(storlek,form), ögonrörelser,synfält,ansiktsmotorik,ansiktssensibilitet, svalg,tunga.Motorik:aktivrörlighetochkraftiarmarochben, Grasset.Sensibilitet:beröringpåarmar,bålochben. Koordination:Finger‐näs,häl‐knä,diadokokinesi.Reflexer: armar,biceps,triceps,brachioradialis,quadriceps,akilles, Babinski?Balans:Romberg.Lokalstatus Rygg,kanskehögerunderbenellerhud‐ochledstatusosv.Preliminärbedömning Resumé:ålder,kön,civilstånd,tidigare&nuvaranderelevanta sjukdomar,bedömningavtillståndetochplaneradeåtgärder.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan3(30)
Lungor Anamnes
• Rökvanoro Mellanvilkaårharpatientenrökt?o Förbrukningipaketår.(cigaretterperdag/20)×antalåro Användbenämningen”aldrigrökare”fördensomaldrigrökt,hellreän:”röker
ej”.o Förlungcancerbetydertidmeränkonsumtionsmängd.o Passivrökning?Lungsjukdomkanföljaavpassivrökning.o Rökningärassocieratmed:lungcancer,kroniskbronkit,KOLochspontan
pneumothorax.• Yrkeochhem
o Kronologiskbeskrivningavyrkenochexponeringar.o Asbestexponerad?→Asbestos,mesoteliomochlungcancer.o Allergener(pollen,pälsdjur),dofter,temperatur,ansträngning?→Astma.o Fåglar?→Allergiskalveolit?
• Läkemedelo Kanframkalla/förvärralungsjukdom.Byteavläkemedelkanbehövas.o Astmatiker?Inhämtauppgifteromtidigareochnuvarandebehandling,doser,
biverkningar,förbrukningsteknikosv.o Betablockerare(β‐blockerare)förhindraradrenergdilatationavbronker.o ACEhämmare?o NSAIDskaejgestillastmatikereftersomhämmadprostaglandinsyntes
föranlederökadleukotriensyntesvilketförvärrarinflammationen.• Immunsuppression
o Immunsuppressivbehandlingviktigföruppkomstavlungsjukdomar.o Immunsuppressionsesvid/efter:behandlingefterorgantransplantation,
immunologiskochcancersjukdomsamtHIV/AIDS.• Sömn
o Hostaochandnödnattetid?→Oftastastma,möjligenKOL.o Snarkningarochnattligapné?→Obstruktivsömnapnésyndrom?
• Viktigafrågor:Hosta?Dyspné?Smärtor?Feber?Viktnedgång?Ledvärk?Symtompålungsjukdom
• Hosta,upphostning(=expektorat),hemoptys,dyspné,pipibröstet,bröstsmärtor.• Vidallvarligaretillståndäven:aptitlöshet,feber,avmagring,trötthet.• Hosta:torrhosta(=rethosta)ochproduktivhosta.Gult/grönt=infektion.Mycket
produktivhostavidkronisksjukdomtyderpåbronkiektasier.Svårastmakangegultexpektorat(eosinofili).
• Hemoptys:blodtillblandadupphostning.Förroftastpgatuberkulos.Vanligaorsakeridag:kroniskbronkit,cancer,lunginfarkt,infektioner,lungstasvidhjärtsjukdom.Hurmycketblod?Hurlängehafthemoptys?Sambandmedinfektion?Tidigareblödningarfrånluftvägarna?Utredning:Lungröntgen(omlungcancermisstänksävenbronkoskopioavsettröntgenutfall).Blödningenkanävenutgåfrånmunhåla,svalg,esofagusochventrikeln.
• Dyspné–subjektivkänslaavandnöd:• Orsakertilldyspné:
o Lungsjukdom:Astma.KOL.Lungemboli.Pleuravätska.Pneumothorax.Lungfibros.
o Hjärtsjukdom:Hjärtmuskelsjukdom(infarkt,kardiomyopati;skadapåvänsterkammare[infarktellerobeh/dåligtbehhypertoni]nedsätterkontraktionsförmågan→stegratfyllnadstryckivänsterkammare→stegrattryckivänsterförmakochlungornaskapillärnät→försämratgasutbyte,ökatandningsarbete,hypoxiochhyperventilation).Klaffel.Arytmi.Hjärttamponad.
o Övrigaorsaker:anemi,obesitas,otränadindivid.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan4(30)
o Frågoromdyspné:Debut?Utveckling?Påverkbarhetavläkemedel?Vilkengradavansträngninggerdyspné(vilodyspné,ansträningsdyspné,ortopnéliggande).Miljöfaktorersomframkallar/förvärrardyspnén(bronkiellhyperreaktivitetmotkallluft,tobaksrökochdofter).Piperdetibröstet?
• Pipibröstet:Patientensegenobservationavronkisomhörs/ejhörsistetoskop.Pip=luftvägsobstruktion!Typisktförastma.
• Bröstsmärta:o Pleuraparietaleochrevbenensperiostharsmärtreceptorer,menejpleura
viscerale.o Frågor:Andningskorrelerade?Konstanta?Debut?Intensitet?Utveckling?
Lokalisation?Utstrålning?Andningsrelation?Relationtillkroppsrörelser?o Pleuritgerandningskorreleradepleurasmärtor.Revbensskador?Vid
lungcancerärthorakalsmärtateckenpåatttumörväxtöverpåomgivandeorgan.Kardiellorsaktillbröstsmärtapåverkasgenerelltinteavandning,kroppsläge,äriställetrelateradtillansträngning,kyla/blås,psykiskstressochutstrålaroftamotarmar,hals,käke,bröstsmärtankännsdåsometttrycköverbröstet,evtmeddragningåtvänsteromsternum.
• Heshet:beroroftastpåakutluftvägsinfektion.Omlångdragenbörmalignitetmisstänkas.Vidlungcancerkanheshetorsakasavrecurrensparespgatumörinväxt.Nervenärmersårbarpåvänstersida.Diagnosticerasvialaryngoskopi/bronkoskopi.Heshetkanalltsåvarabenignt,mendetkanvaradubblatumörer–larynxochlunga–pgarökningoftast.
• Vissasystemsjukdomar(rheumatoidartrit,SLE,sarkoidos)kangesymtomfrånlungorna.
• Performancestatus:beskriverpatientensaktivitetsnivå.Förlungcancerkandethabetydelseförprognosochevtbehandling.Femgradigskala(framtagenavWHO):
o 1.Klararallnormalaktivitetutanbegränsning.o 2.Klararintefysisktkrävandeaktivitetmenäruppegåendeochiståndtilllätt
arbete.o 3.Äruppegåendeochkanskötasigsjälvmenklararinteattarbeta;äruppeoch
irörelsemerän50%avdygnetsvaknatimmar.o 4.Kanendastdelvisskötasigsjälv;ärbundentillsängellerstolmerän50%av
dygnetsvaknatimmar.o 5.Klararintenågonting,kaninteskötasigsjälv,ärheltbundentillsängeller
stol.Fysikaliskundersökningavlungor
• Inspektiono Takypné(>20andetag/min)?Kanobserveras,börräknas,andasmed
patienten.Sesvidpneumoni,acidos,feberochhjärtsjukdom.o Andningsmönsternormaltelleravvikande?
Cheynestokesandning:periodiskändringirespirationsdjupochfrekvens,oftastmedapnéperioder.Orsakadavhjärnstamslesion,intrakranielltryckstegringellersvårhjärtinsufficiens.Exempelvis:ytlig–djup–ytlig–apné.
Kussmaulsandning:regelbunden,djupochfrekventrespiration.Sesoftavidrespiratoriskkompensationavmetaboliskacidosviddiabeteskoma.
Biotsandning:oregelbundenmedapnéer,sesoftaterminalt.o Cyanos?Blårödmissfärgningavhudochslemhinnor,pgareducerat
hemoglobin. Centralcyanos:blodetdåligtsyresattnärdetlämnarhjärtat.Seslättast
imunnensslemhinnor.Orsaker:höghöjd,kroniskaochakutalungsjukdomar(lungembolism),hjärtsjukdomarmedanatomiskashuntar.Ovanligareorsaker:hemoglobindefekt‐methemoglobin,sulfhemoglobin.
Perifercyanos:blodetpasserarvävnadförlångsamtochmersyreextraherasvarförmerhemoglobinärreducerat.Sesprimärtperifertpåextremiteter,öronsnibbarochnäsa.Kanseshosfriskavid
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan5(30)
köldexponering,dåinträderytligvasokonstriktionochförlångsammatkapillärtflöde.Sesävenomhjärtminutvolymärförsämraddåkompensatoriskamekanismergervasokonstriktionihudförattvitalaorganskaåtnjutablodföreträdesvis.
o Ödem?Tyderpåhjärtsvikt.o Trumpinnefingrarochurglasnaglar?Lungfibros,cystiskfibros,tuberkulos,
lungcancerbetingadhypertrofiskosteoartropati).o Thoraxformochsymmetri?Kyfoskolios?Pectusexcavatum(trattbröst)?
Pectuscarinatum(kycklingbröst)?Skrestriktivinskränkningavlungfunktion.o Tunnformadthorax?Emfysem?o Operationsärr?Orsak?o Venacavasuperiorsyndrom?Sesnärlungcancerpatienterärsvullnaiansikte,
halsocharmarpgakompressionavv.cavasuperior.ÄvenkallatStokeskrage.Primärtumörellermetastasblockerarv.cavasuperior.
o Lungcancerkanengagerarevbenmenärsällansynligtutvändigtpåhuden.Mesoteliomkandäremotstickafram.
• Palpationo Ompatientharasymmetriskaandningsrörelserkanpalpationpåvisa
asymmetrin.o Ensidigteftersläpvidinspirationkanberopåtumörsomobstruerarcentral
luftväg.o Pleuritmedsmärtakanhämmathoraxrörelser.o Palperajugulumförattbedömatrakeasläge.o Palperaförattupptäckasubkutantemfysem,dvsökadluftsubkutant.o Fremitus
Fremitus=palpabelvibration. Vokalfremitus:framkallasnärpatientenombedessäga”trettiotre”,
medundersökarenshänderbilateraltplaceradeiflanken. Pneumoni=↑fremituspga↓lufthalt. Pleuravätska=↓fremitus. Ingenfremitusvidpneumothorax.
o Lymfkörtelstationerifossainfra‐ochsupraclavicularissamtaxiller(lungcancer,sarkoidos).
• Perkussiono Långfingretsmellanfalangslåspåmedandrahandenslångfinger.Utförspå
ryggsidan/dorsalsidan.o Uppifrånochner,ensidaitaget.o Ändradtonpånågonnivå?→jämförmedsammanivåpåandralungan.o Faktorersompåverkarperkussionskvalitet:hudenstjocklek,subkutanvävnads
tjocklek,musklerosv.Förhållandendjupareän5cmfrånthoraxväggkanejklargörasmedperkussion.
o Dämpning=↓lufthalt(pleuravätska,storatelektas).o Hypersonor=↑lufthalt(pneumothorax,uttalatemfysem).o Tympanistisktljud=mycketuttaladhypersonor.
• Auskultationo Stetoskopetsmembranförhögrefrekvenser.o Stetoskopetsklockaförlägrefrekvenser.o Tumörerkanmissasmedauskultation(röntgen!).o Normaltandningsljud(tidigarekallatvesikulärt)
Inandningstarkareänutandning. Exspirationföljerinspirationutanpaus. Inspirationsljuduppstårisegmentellaochlobärabronker. Exspirationsljuduppstårmerproximalt.
o Bronkielltandningsljud: Ljudetgenererasicentralaluftvägar(bronker,larynx,trakea). Kaneventuellt(ickepatologiskt)hörasövermanubriumpåfriska
individer.Omdethörspåannanplatsindikerardetpatologi(exlobärpneumoni)ochberordåpåminskadlufthaltdär.
Merhögfrekventochihåligt.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan6(30)
Exspirationhögreäninspiration,dessutompausemellan.o Rassel–diskontinuerligt
Seriekortaexplosivaljud,lagratpåunderliggandeandningsljud. Uppkomstmekanismer:
• sekretiluftvägarvilketgörattluftbubblargenomvätskanvidin‐ochutandning.Hostakanpåverkalägetavdettarassel!
• Vidfibros/pneumoniuppstårdetpgaperifertnedsattlufthalt,dåsmåluftvägarsomstängsvidutandningplötsligtöppnarvidinandning,varvidenserieexplosivatryckutjämningaruppstår.Dessarasselpåverkasintevidhosta!
Typeravrassel:• Inspiratoriskaoch/ellerexspiratoriska.• Grova(längre,lågfrekventa)• Fina(kortare,högfrekventa)• Fuktiga/torra• Lösa/hårda
Krepitationerärtorrafinarassel. Manskaförrasselbeskriva:lokalisation,mängd,förekomsti
inspirationrespektiveexspiration. Rasselhörsvid:pneumoni,hjärtsvikt,lungfibros,fibroserande
alveolitochasbestos.Ovanligarevidsarkoidosochsilikos. Rasselvidlungfibrosochpneumoniärslutinspiratoriska(försenad
öppningavsmåluftvägar). IblandkandethörasvidKOLochdåoftastunderinspirium. Rasselharlågspecificitetförpneumoni(50%)ochhjärtsvikt(17%ien
studie,46%ienannan).o Ronki–kontinuerliga
Uppstårvidextremobstruktion,dåluftvägarnanästanärstängdaochmotståendeväggarvibrerar.
Långdragnamusikaliska,hörsväl,dränkerunderliggandeandningsljud. Sonora=lågfrekventa. Sibilanta=högfrekventa/pipande. Lokaliserade/utbredda Inspiratoriska/expiratoriska Korta/långa Distansronkikallasdesomhörsutanstetoskop. KOL‐patienterhartystalungor.Manberdessaforceraexspirationen.
Exspiriumoftaförlängtochronkikanevthöras,ävenpådistans. Generaliseraderonki=astma.Forcera! Lokaliseraderonki=tumör/stenos.
o Stridor Stenosljuditreakea,larynxellerhuvudbronkker.Hörsutanstetoskop,
högfrekvens.Framföralltiinspirium.Kangekvävningskänslaochångest.
o Pleuralagnidningsljud Torrpleurit. Hörsvidut‐ochinandning. Låtersomnärmantramparitorrsnö.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan7(30)
Hjärta Invasivahjärtundersökningarärförenademedinfektionsrisk,strålningsrisk,emboliriskocharytmirisk.Hjärtundersökningenkanklargöramycket.Symtomvidhjärtsjukdom
• Bröstsmärta• Dyspné–andnöd• Arytmikänsla• Svimning• Ödem/ascites/svullnaben• Cyanos
• Hemoptys• Trötthet• Aptitlöshet,illamående• Rethosta• Viktökning(vätskeansamling)• Viktminskning–kakexi
NärmanfastställtsymtomenskamanskaffasigenuppfattningomhurhjärtsjukdomenpåverkarpatientensdagligalivsåpatientenkanindelasenligtNYHA(NewYorkHeartAssociations)fyragrupper.
• FunktionsgruppI:aldrigdyspnéelleranginaensvidkraftigarefysiskaktivitet.• FunktionsgruppII:DyspnéelleranginavidstörreansträngningänADL(Activityofdaily
living).• FunktionsgruppIII:DyspnéelleranginavidADL.• FunktionsgruppIV:Dyspnéelleranginavidvila.
Symtomen
• Bröstsmärtao Möjligaorsaker:hjärta,lungor,lungsäck,mag‐tarmkanal,muskler,skelett.o Smärtanalysenbörinnehålla:
Lokalisation:retrosternalt,precordiellt,tillvänsteromsternum.Hurstorutbredning,varliggermaximalsmärtintensitet?Bepatvisamedhänderna.
Utstrålning:Motaxlar?Motarmar?Motrygg?Mothals?Hurlångtutiarmarna?Stannarsmärtanvidöverarmen?Ändauttillfingrarna,isåfallvilka;tvåradialaellertvåulnarafingraellerkanskealla?
Karaktär:Bepatientenbeskrivasmärtan.Jämnvärkellerintervallartadmedhuggande?Stickande?Knivibröstet?Tryckibröstetsomenelefantkliverpåthorax?Åtstramandekänsla?Sprängandekänsla?
Duration:Hurlängevararsmärtan?Sätterdeninplötsligt?Smygandemedsmärtmaximum?Angeitid:sekunder,minuterellertimmarvaraktigheten.Hurförsvinnersmärtan?Plötsligtellersuccessivt?
Frekvens:Närdebuteradesmärtanförstagången,huroftahardenåterkommit,angepertimme,dagellerpervecka.Hardenaccelereratifrekvens?
Utlösandefaktorer:Finnssmärtinducerandesituationer?Ansträngning?Vilkentypavansträngning?Kroppsläge?Andningskorrelerad?Måltidsrelaterad?Kyla?Blåst?
Lindrandefaktorer:Finnslindrandekroppsställning?Refluxesofagitlindrasnärmanställersiguppellerdrickermjölk.Cervikal/thorakalrizopatilindrastexihögersidoläge,halvsittande,liggamedhalsensträcktosv.Lindrassymtomenomkroppsansträngningenupphör?→omsvar”ja”talardetförcirkulatoriskorsaktillsmärtan.
Palpationsömhet/provocerbarsmärta:Letaefterpunktformad,ytligsmärtaochömhet.Allatyperavkroppslägesochandningsinduceradsmärtabörkunnaprovoceras,texviahuvudvridningvidcervikalrizopati.Smärtaviddjupaandetagvidperikarditellerpleurit(bäggekanvarakroppslägesbetingadeockså).
Samtidigasymtom:Samtidigaparestesier,ffautefternervutbredningsområde,texulnarafingrarna,talarförneurogenorsakadbröstsmärta.Surauppstötningarindikerargastrointestinal
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan8(30)
orsak.Effortutlöstbröstsmärtaellertryckibröstetkombineradmeddyspnétalarförcirkulatoriskorsak–anginapectoris?
• Dyspné–orsakerochtypero Hjärtsjukdom
Hjärtmuskelsjukdom,texinfarkt,kardiomyopati.Vidskadapåvänsterkammare(infarktellerobeh/dåligtbehhypertoni)nedsättskontraktionsförmågan→stegratfyllnadstryckivänsterkammare→stegrattryckivänsterförmakochlungornaskapillärnät→försämratgasutbyte,ökatandningsarbete,hypoxiochhyperventilation.
Klaffel Arytmi Hjärttamponad(vätskaihjärtsäcken)
o Lungsjukdom Astma,KOL(obstruktivitet) Lungemboli Pleuravätska Pneumothorax Lungfibros
o Anemio Obesitaso Oträningo Tidigasteformenäransträngningsdyspné,texgåitrapporellergåisnabb
takt.Patiententvingastaabsolutellerrelativvilavarvidsymtomförsvinnermenåterkommeromsammaansträngningupprepas.Omsjukdomenprogredierarkommerdyspnénvidmindreansträngningochslutligenävenvidvila–vilodyspné.
• Arytmikänsla• Svimning• Ödem/ascites/svullnaben• Cyanos• Hemoptys• Trötthet• Aptitlöshet,illamående• Rethosta• Viktökning(vätskeansamling)• Viktminskning–kakexi
Klinisktviktigaorsakertillbröstsmärtasomhärrörfrånhjärtaochaorta
• Anginapectoris(AP)o Tvåprincipiellaorsaker.
Oftastnärhjärtmuskelnpgaaterosklerotiskaförträngningarikranskärlintefårtillräckligtblodvidfysiskansträngning→hjärtmuskelnlidersyrebrist.
Vasospasmikranskärlen.o APsesoftastsomeffortangina(ansträngningsutlöst).Bröstsmärta/tryckkänsla
mittibröstetellermeddragningåtvänsteromsternum.Patangeroftastörreområdeochläggerhandenöverbröstetförattbeskrivalokalisationochutbredning.Värkenbeskrivssomjämn,kommerlitesmygande,nårmaximuminomnågonminut.Beskrivssomsprängande,tryckandemedsamtidigdyspné.Utstrålningenangesiblandtillvänsterellerhögerarmelleruppmothalsenochkäkarna.Iblandutstrålardetraktbakiryggen.Utstrålningtillarmarnårsällanfingertoppar.Utstrålningtillarmarangessomtyngdkänslaiöverarmarnaochnertillmittenavunderarmarna.Smärtankommervidfysiskellerpsykiskansträngning.Tvingarpatienteniabsolutellerrelativvila.Vidabsolutvila(patstannarupphelt)försvinnersmärtaninomfåminuter.Oftalindrastillståndetavsublingualnitroglycerin.Symtomenåterkommeromsammaansträngningupprepas.Smärtanpåverkasejavändradkroppsställning,djupandningellerfödointag.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan9(30)
o Effortanginakommerlättarevidansträngningefterstörremåltid,vidsamtidigiver/irritation/psykiskstress,ikylaochblåstsamtvidansträngningmedarmar→alladessahändelserinnebärökadbelastningpåcirkulationenochettmerarbeteförhjärtmuskeln.
o Instabilanginapectoris=anginamedförändradsmärtaundersenastemånaden.Patientenangersammasymtomsomovan,mensymtomenkommeroftare,vararlängre,kommervidlindrareansträngningochiblandutan–skviloangina.Instabilanginakanvaranydebuteradmenävenenprogressionavtidigarestabilangina.Instabilanginainnebärallvarligriskförhjärtinfarkt.
• AMI–akutmyokardinfarkt(hjärtinfarkt)o SmärtlokalisationsammasomvidAP,liksomsmärtkaraktärärlikartad
menoftameruttalad.Svårcentralbröstsmärtamedellerutanutstrålningtillarmarellerrygg,gårinteöverivila.Durationfrån30mintillfleratimmar.Omvaraktighetmindreän15minellerlängreän12timmarärAMIosannolikt.Oftaallmänpåverkan,svårångest,kallsvettning,illamående,kräkning,svimningskänslaochfrusenhet.
o DetärengråzonmellaninstabilAPochAMI,någonskarpkliniskgränsfinnsinte,därföranvändsbenämningenakutakoronarasyndromfördessatvå.
• Perikarditochperimyokardito Värkibröstetsomundernågratimmarsaktatilltar.Central,prekordielleller
längretillvänster.SmärtintensitetkantangeraenAMI.Smärtområdetvarierarfrånfemkronestorttillstörreänhandflatan.Smärtanärlägesvarierandeochandningsvarierande.Sittandeframåtlutadsnettåtvänsteroftalindrande,liksomdjupaandetagförvärrarsmärtan→patienttaroftasnabbakortaandetag(takypné).
• Aortadissektiono Smärtkaraktärvarierarmycket.Svårdiagnosticerad,börhassom
differentialdiagnosvidbröstsmärta.DissektioniaortaascendensochaortabågengeroftasmärtasomvidanginaellerAMI(ventraltochcentraltibröstet,retrosternalt).Viddissektioniaortadescendensackompanjerassmärtancentraltibröstetmedutstrålningtillryggen.SvårattskiljafrånAMImendebutäroftaurakut.Smärtansvararintepåanalgetikanämnvärt.Durationvariabel.Dissektionenkanskevidetttillfälleochdurationenblirdåfrånhalvtimmetilltimmarellerintermittentmeddygnellerveckoremellan.
• Hjärtneuroso Bröstsmärtamedutstrålningiarmgerupphovtilloro.Mångatarförgivetatt
demharinfarkt.Symtomtillvänsteribröstkorgenkanuppståhosfriskaindivider,ffaomdemäronormaltstressade,tröttaellerharanhörigsomdöttihjärtsjukdom.Dessaangersmärtangenomattpekamedettfingerochoftastpånågonpunktuteftervänsterarcus.Smärtanärhuggandeellerstickande,vararisekunder,evtföljtavdovaeftervärkar.Symtomenoftastivila,gärnapåkvällen.Ingasymtomtillvardagsellervidfysiskansträngning.Kanackompanjerasavhjärtklappning,andnöd,oregelbundenhjärtverksamhetochhyperventilation.
• Svimning–arytmikänslao Arytmikangealltifrånpalpitationertillsvimning.o Svimning=kortvarigplötsligtinträdandefullständigmedvetandeförlust.o Mångapatienteruppfattarsvimningsomyrselellertonusförlist–dvsingen
medvetandeförlust.o Orsakertillsvimning:cirkulatoriska,neurogena,psykiskaochiatrogena→
anamnes!o Cirkulatorisktbetingadsvimning:vasovagalsvimning•ortostatisksvimning
•posturalsvimning•cerebrovaskulärsvimning•arytmibetingadsvimning•svimningorsakadavmekanisktflödeshinder.
Vasovagalsvimning:vanligasteformen.Pgaprogredierandeblodtrycksfallorsakadavarterioldilatationsamtförsämratvenöståterflöde.Initialtillamående,trötthet,gäspningar,svettning,hörselfenomenochsynfenomen.Såsmåningominträdersvimning.Utlösesavpsykisktellerfysisktobehagligasituationer(åsynavblod,blodprovstagning,vaccination,kirurgi,trauma).Blodtrycksfallet
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan10(30)
utlöseslättarevidtrötthet,ivarmmiljö,påfastandemageochisittandeellerståendeställning.Iliggandevaknarpersonenomedelbart.
Ortostatisksvimning:vidövergångfrånliggandetillståendesker:(1)Reflektorisksympatikuspåslagvarvidarteriolerkontraherasoch(2)parasympatikusnedregleras→↑hjärtrytm.Dettagörattblodtrycketbibehållsellersjunkerobetydligt.Dennareflexbågeutgårfrånbaroreceptoreriaortabågenochkarotiskropparna.
• Ortostatisksvimningberoravperiferansamlingavblod,pgadefektbaroreceptorreflex.
• Symtomendastiståendeochoftaisambandmeduppresning.Yrsel,matthet,svimningstendensochivissafallfulltutveckladkortvarigmedvetslöshet.Uppstårlättareeftermåltid,eftervarmbad,solbadellerbastu.Lågblodvolym(blödning,dåligtvätskeintag,diuretikabehandling)ochlångvarigtsänglägeocksåbidragande.Farmaka:ACE‐hämmareochnitroglycerinmflkangeortostatiskasymtom.Långvarigtsänglägegerminskadblodvolymochbristandeträningavdereflexersomreglerarortostatism.Blodtrycksmätningståendevisarfallandeblodtryck,vid90mmHgellerlägreinträderyrsel,ytterligarefallkangesvimning.
Posturalsvimning:posturalhypotension=blodtrycksfallutankompensatoriskhjärtfrekvensstigning(ävenkallatasympatikotonhypotension).Ovanligare.Defektiautonomanervsystemet(ålder,neuropati[diabetesneuropati,alkoholneuropati,förändringarihjärnan]).
Arytmibetingadsvimning:omblodflödetillhjärnanupphöri7sekunderbrukardetföranledasvimning.
• Bådebrady‐ochtakykardierkangesvimning:AV‐block,asystoli,sinusarrester,bradyarytmierochtakyarytmier,paroxysmalakammartakykardierochkammarflimmer.
• Arytmibetingadsvimning=AdamStokessyndrom.Medvetslöshetinträderplötsligt,ingaförkänningar(”blixtfrånklarhimmel”),oberoendeavkroppsställning.Kramper,urin‐ochfaecesavgångkanförekommaomcirkulationsstilleståndetblirlångvarigt.
Mekanisktflödeshindersomorsaktillsvimning:betecknaseffortsvimning(kommervidansträngning).Hinderförblodetattkommaframurvänsterkammare.Stegringeniminutvolymkanintetillfredsställafysiskansträngning.Troligenhemodynamisktbetydligaortastenosellerhypertrofiskobstruktivkardiomyopati.
Arytmikänsla:Patientenkanbeskrivadetsom:hjärtatslårlångsamt,gårsakta,pulsenkännsojämn,hjärtatslårhårt,gårojämnt,hjärtklappning,detkokaribröstetmm.Symtomkanvaratypiskaförvissaarytmier.
• Extraslag,bådesupraventrikuläraochventrikuläraextrasystolierbeskrivssomvolter,huggibröstset,hjärtatstannar,hackarochhopparöver,elleratt”blodetskjuteruppåtihalsen”.
• ”Stannar,hackarochhopparöver”ärsymtompådenkompensatoriskapaussomföljerefterettextraslag.
• Volter,hugg,krampibröstetochkänslaavattblodetskjuteruppåthalsenberorpådenökadeslagvolymenochkontraktionenidetnormalaslagetefterettextraslag.
• ”Pulsenkännssvag,ojämnpuls,detkokaribröstet”beroroftastpåförmaksflimmerelleroregelbundetblockeratförmaksfladder.
• Patientmåstebeskrivanoggrant,evtvisamedhanden.Gårhjärtatmycketlångsamtellermycketfort?Huroftaförekommerarytmikänslan?Hurlängevararvarjeepisod?
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan11(30)
Kommerattackenvidvissatillfällen?Hurstartarden?Blixtsnabbtellermedlångsamtstegrandehjärtklappning.Hurslutarattacken–plötsligtellersaktaavklingande?Hardufunnitettsättattavbrytaattacken–drickaglasvatten,sättafingrarnaihalsen,krysta?Övrigasymtom–bröstsmärta,dyspné,medvetanderubbning?
Cerebrovaskulärsvimning:Stördcirkulationihjärnanyttrarsigpåolikasätt,alltifrånkortvarigafrånvaroattacker,svimningtilldjupmedvetslöshet.Embolier(tromberfrånhjärtat,vilketärvanligtvidförmaksflimmer,aterosklerotisktmaterialfrånartärväggarna,kolesterolembolier),hjärnblödning.Förutommedvetanderubbninguppkommerneurologiskafynd.
Aptitlöshet/illamående:Högerhjärtsvikt→ökatfyllnadstryckihögerkammare→blodstasikapacitanskärlenochvätskeutträdemedorgansvullnad→drabbarlevernochGImedaptitlöshet,mättnadskänsla,illamåendeochsvullnadskänsla.Leversvullnadkangespänningskänslaochvärkunderarcus.
Kakexi–viktökning/viktminskning:VätskeretentionvidhögersviktgerbenödemochsvullnadibukochGIorgan.Gerävenviktökningsomutvecklasunderdagartillveckor.Vidhjärtsviktlederaptitlöshetentillsämrefödointag.Ödemitarmarnagerminskadabsorption.Viktkandåvaraoförändrad,därförattfettväversättsmedödem.Patientenstorrviktharreduceratsochnärhjärtsviktenbehandlasmeddiuretikafinnermanenpåtagligviktreduktion.Hjärtsviktiterminaltskedegerkardiellkakexi,varvidavmagringenäruttaladmedavsaknadavsubkutantfettochmuskelatrofier–”skinnochben”.
UndersökningavhjärtatInspektion,palpation,auskultationochfunktionsprövning.Inspektion
• Takypné?Vilotakypné?Takypnévidrörelseiundersökningsrummet?• Cyanos?Blårödmissfärgningavhudochslemhinnor,pgareducerathemoglobin.
o Centralcyanos:blodetdåligtsyresattnärdetlämnarhjärtat.Seslättastimunnensslemhinnor.Orsaker:höghöjd,kroniskaochakutalungsjukdomar(lungembolism),hjärtsjukdomarmedanatomiskashuntar.Ovanligareorsaker:hemoglobindefekt‐methemoglobin,sulfhemoglobin.
o Perifercyanos:blodetpasserarvävnadförlångsamtochmersyreextraherasvarförmerhemoglobinärreducerat.Sesprimärtperifertpåextremiteter,öronsnibbarochnäsa.Kanseshosfriskavidköldexponering,dåinträderytligvasokonstriktionochförlångsammatkapillärtflöde.Sesävenomhjärtminutvolymärförsämraddåkompensatoriskamekanismergervasokonstriktionihudförattvitalaorganskaåtnjutablodföreträdesvis.
o Vidkardiogenchockindragesävenbålen.• Benödem?Lindrig:svullnafötterochanklar.Gravarefall:ävensvullnadproximaltpåunderbenenochupppålåren,kanävengesvullenbukmedvätskeutträdeiperitonealhålan–ascites.Hosensängliggandekanödemsaknaspåfötterochunderben,menfinnsdåiställetöverglutealregionen.Hospatientmedlindrigtödemkandetsaknaspåmorgonenmenkommerframåtdagen.Svullnabenkanberopåsubkutantfett.Förattdifferentieraödematösvätskafrånandraorsakertryckermanmedminstettfingerettjämntfasttryck10‐20sekunder,varvidgroparefterlämnasvidödem,skpittingödem.Ödemiettunderbentalarförvenösinsufficiensochtalaremothjärtinsufficiens.
• Inspekterahalsvener?Ökadfyllnadiv.jugularisexterna=teckenpåhögersvikt.Patientpåbrits45graderlutadihöftled,avslappnadhelt.Inspekterav.jugularispåbäggesidor,ärvenensammanfallenkanhögersviktinteföreligga.Omv.jugularisexternafyllersigupptillochöverenhoristonelllinjedragen2cmovanförnyckelbenetkanhögersviktföreligga.Vidkraftigtflödekanv.jugularisexternavaravidgadutanattdetföreliggerhögersvikt.Mankandåmanuelltstängaavflödetvidkäkvinkeln.
• Xantelasmer?Senxantom?→hyperlipidemi→aterosklerotiskhjärtsjukdom.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan12(30)
Palpation
• Palperaalltidmedsammahand.• Högerhäntautförstatusfrånpatientenshögrasida.• Fastställ:kvalitetenikarotispuls,iktusochperiferapulsar.Bedömävenleverstorlek
genompalpationochperkussion.o Karotispuls:Svagpulsberorpålågslagvolymellerdåligvänsterkammare.Kan
ävenberopåhinderfrånvänsterkammare,texaortastenos.Vidaortastenosdröjerdetlängretidinnanpulsennårsittmaximum,långsamstegring.Omkarotispulsnårmaximumsnabbtförattsedanfallasnabbt,talardettaförenstorslagvolymochattblodetsnabbtkantömmasigfrånkärlsystemet,oftasttillbakatillvänsterkammare–aortainsufficiens.
o Periferapulsar:a.radialis,a.doraslispedisocha.tibialisposterior.Ingenpuls?→kollaompulsfinnsiarmbågsveck,axill,knäveckochljumskar.Pulsvågenskavarasamtidigia.radialisocha.femoralis.Försenadpulskanberopåförträngningpåvägen.Försenad+försvagadpulsia.femoraliskanberopåcoarctatioaortae,viktigthoshypertoniker!
o Iktus:fingerspetsar(1á2fingrar)placerasiI5,straxmedialtomMCL‐linjen.Kaniktuskännasmedflerfingrarochkraftigareännormaltkandetvaravänsterkammarhypertrofi.OmiktuskankännasvidI6,breddökadochförskjutenlateraltomMCLföreliggervänsterkammardilatation.
o Fremissement:vibrationersomblåsljudgerupphovtillibröstkorgen.Uppfattasnärhelahandflatanläggsmotbröstkorgen.Beroravblåsljudetsstyrkaochtransmissionsförhållanden.Kliniskbetydelseintestor.
o Leverpalpation:leverförstorningvidhögersvikt,blirpalpabelmedjämn,oömkant.AngeantalcmsomkantensträckersignedomhögerarcusiMCLeller,hellre,avståndmellanövreochnedregränsenvidperkussioniMCL.
Auskultation• Klockaanvändstilltoner/ljudidetlågfrekventaorådet.• Membranförhögfrekventaljud.• Enriktigauskultationkräverbådeklockaochmembran.• Notera:rytm,frekvens,tonerocheventuellabiljud.• Tips:(1)Iexspiratoriskapnéförbättrasauskultationsförhållandena.Andasindjupt,blås
utallluft,hållsenandan.(2)Sittandeframåtlutadställningkanocksåvarafördel(texvidmycketsvagabiljud).(3)Liggandeivänstersidoläge,gärnamedvänsterarmenupplyftgerökadanläggningavhjärtatmotbröstkorgsväggen.(4)Blåsljudförstärksavökatblodflödeöverklaffarna,bepatientengöraettantaluppresningarfrånbritsen.
• Procedur:o Beskrivrytmen–regelbunden/oregelbunden?o Frekvens?(räknaantalslagunder15sekunderochgångramed4).Vidmycket
oregelbundenrytmräknaöver60sekunder.• Förstahjärttonen
o Uppstårvidmitralisochtrikuspidalisklaffarnasstängning.o Hörsbästöverapex.Hörsävenbraöverhjärtbasen.o Förstatonenärettljudmentvåklaffarstängs,öratuppfattardetsomenton.o Ärtonenkluvenkandetberopåförsenadslutningavenderaklaffen,tex
skänkelblock.o Förändringaritonensintensitetkanberopåändradtryckdifferensmellan
vänsterkammareochförmak(patologiskt).• Andrahjärttonen
o Uppstårvidstängningavaortaochpulmonalisklaffarna.o Hörsbästöverhjärtbasentillhögerrespektivevänsteromsternum.o AortakomponentenbästöverI2högeromsternum.o PulmonaliskomponentenbästöverI2vänsteromsternum.o Undernormalaförhållandenkanmanuppfattatidsskillnadmellanaorta‐och
pulmonalisstängningochdärmedenkluvenandraton.UppfattasbästvidI3vänster,invidsternum.Aortastängerförst.
o Ökatflödegenomhögerkammare→fördröjdslutningavpulmonalisostiet→försenadstängningavpulmonalisostiet→ökadsplittringavandratonen.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan13(30)
Sammaskervidhögersidigtskänkelblockmedfördröjdaktiveringavhögerkammare.
o Normaltkanmanhöraandningsvariationavtonenssplittring. Inandning=ökatvenöståterflöde→ökadhögerkammarslagvolym→
försenadstängningavpulmonalisklaffiförhållandetillaortaklaff→ökadsplittringavton.
Splittringenmaximalstraxinnanutandningenbörjar.Underutandningkansplittringenheltupphöraochandratonenkandåuppfattassomenendakomponent.
Vidförmaksseptumdefektavhemodynamiskbetydelsekannormalandningsvariationavandratonheltförsvinna,manfårdåökadklyvningavandratonenutanandningsvariation.Kanvaraendafysikaliskaundersökningsfyndetvidbetydandeförmaksseptumdefekt.
• Tredjehjärttoneno Lågfrekvent,lågintensitet,kanvarasvårattuppfatta.o Hörsbästmedklockaöverapex.o Normaltatthörahosungamenhosäldreärtonenettsäkerttidigtteckenpå
vänsterkammarsvikt.o Tonenhörsinomförstadelenavdiastole,straxefterandratonen.o Berorpåsnabbafyllnadenavvänsterkammareochökadtensioni
kammarväggen.• Fjärdehjärttonen
o Lågfrekvent,auskulterasbästöverapex.o Finnsislutetavdiastole,straxföreförstatonen.o Ansesberopåförändradcomplianceavvänsterkammarenmednedsatt
eftergivlighet,texmyokardfibros.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan14(30)
Kardiellabiljud• Biljudomfattarblåsljudochövrigaljud.• Blåsljuduppkommernormaltövervarjeklaffpgaturbulens.• Undernormalaförhållandenvidvilahörsinteblåsljuden.• Gnidningsbiljuduppkommervidperikardit.• Börjamedattfastställatidsrelationen:
o Ärblåsljudetlokaliserattillsystoleellerdiastole?Tidigtellersentirespektive?o Ärdetcrescendo‐decrescendoformat–dvsejektionstyp?o Ärdetendastdecrescendoochavtagande–dvsregurgitationstyp?o Beskrivfrekvensinnehålletitreolikaområden–lågfrekvent,medelfrekvent,
högfrekvent.o Mitralisstenosgerettlågfrekventdiastolisktbiljudmedanaortainsufficiensger
etthögfrekventdiastolisktbiljud.o Angelokalisationpåbröstkorgenochangepunctummaximum.o Blåsljudetsstyrkaöverpunctummaximumangesmed6‐gradigskala.
1/6knappthörbart,2/6välhörbart,3/6ganskahögt,4/6högt,5/6myckethögt,6/6hörbartutanstetoskopca10cmfrånbröstkorgsväggen.
o Angeblåsljudetsutstrålningsomföljerblodströmmensriktning.SystolisktblåsljudfrånaortaostietfortledsmotI2dxochutmotbådaa.carotis.Systolisktblåsljudpgamitralinsufficiensfortledsfrånapexutmotvänsteraxill.DiastolisktaortainsufficiensbiljudfortledsfrånI3sinmotapex.
Någraklinisktviktigakardiellabiljud
• Aortastenos:systolisktmedeltillhögfrekventejektionsbiljudsombörjaromedelbartefterförstatonenochsomharpunctummaximumöverI2dxparasternalt,utstrålningmotbäggea.carotis.Jusenareisystoleblåsljudetnårsittmaximumdestotätarebrukarstenosenvara.Korta,tidigsystoliskaejektionsbiljudsomupphörvidmittenavsystoletalarförlindrigaortastenos.
• Aortainsufficiens:högfrekvent,oftaganskasvagtdiastolisktdecrescendoformatblåsljud,börjaromedelbartefterandratonenochiblandhörsgenomheladiastole.PunctummaximumvidI3‐I4sinparasternalt,fortledsnedmotapex.Hörsbästiframåtlutadsittande.Iexspiratoriskapnéärdetännulättareatthöra.
• Mitralinsufficiens:medel‐tillhögfrekvent,spolformat,systolisktblåsljudmedpunctummaximumöverapex,utstrålninguteftervänsterarcusmotvänsteraxill.
• Mitralstenos:lågfrekvent,diastolisktblåsljudmedpunctummaximumöverapex.Blåsljudetbörjarenbitefterandratonenochvidsinusrytmaccentuerasblåsljudetmotslutetavdiastole–presystoliskaccentuering.Hörslättaremedpatientliggandepåvänstersida.”Openingsnap”ärenkortton,straxefterandratonen,kanhörasvidmitralstenosomklaffarnafortfarandeharvissrörlighet.
• Tricuspidalinsufficiens:medelfrekventsystolisktblåsljudvidI4sinparasternaltellerI4dxparasternalt,hörbartupputeftersternum,oftapåhögersida.
• Perikardiellagnidningsljudetärmycketkarakteristiskt.Somljudetvidtrampiknarrandesnö,ellerljudetnärmandrariläderremmar.Kanhörasisystoleoch/ellerdiastole.Lokaliserattidigt,imittenellersentisystolellerdiastole.Ljudetandningskorrelerat.
Funktionsprövning
• Görspåfysiologisktlaboratorium,remisskrävs.• Cirkulationenbelastas,blodtryckmäts,hjärtrutm,andning,symtomobservation.• Isambandmedhjärtundersökningkanmandocksjälvutföraettenkeltfunktionsprov.
Manberpatientengåikorridorenutanförmottagningen.Manobserverarsymtom,takypné,hjärtrytm,frågaeftersymtom.
• Mankanävenutföraortostatisktprov:blodtrycks‐ochpulsmätningiliggandeochundernågraminuteriståendemediakttagandeavevtsymtom,yrsel,svimning.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan15(30)
Hjärtsvikt(=hjärtinsufficiens)• Oförmågahoshjärtatattmednormalafyllnadstryckupprätthållaettblodflödesomär
adekvatförkroppensmetabolabehovvidjustdettillfället.• Vidlindrighjärtsviktärblodflödeadekvatförperiferaorgansmetabolabehovunder
vila,menvidarbeteskerstegringavfyllnadstrycken.Närvilaåterinträdernormaliserastryckochflöden.
• Vidsvåraregraderavhjärtsviktfinnstryckstegringävenundervila(vilobetingelser).• Vänsterkammarsvikt(vänstersvikt):uppstårtryckstegringilillakretsloppet,ökadvätska
interstitielltochförsämratgasutbytesomföljd→dyspné.• Renhögerkammarsvikt(högersvikt):tryckstegringpåvensidanistorakretsloppet→
vätskeutträdeochstasiextremiteterochbukorgan,ffalevern.Vanligasteorsakentillhögersviktärvänstersviktsomvaritobehandlad/otillräckligtbehandladlängretid.Tryckstegringilillakretsloppetfortplantastillhögerhjärthalvasomsuccessivtsviktar→vänsterhögersvikt.
• Viduttaladhjärtsviktmedsänktminutvolymochoförmågahoshjärtatattupprätthållaarterielltblodtryck(trotsvasokonstrktion)fåscirkulatorisksviktmedkardiogenchock.Sessomteckentilldåligorganperfusion,hypotension,takypné,kallhud,cyanos,acidos,oligouritillanuri.Vänstersvikt
• Lindrigastevänstersviktenyttrarsigsomansträngningsdyspné.Tvingarpatienttillvila,försvinnerdåinomminuter,upprepasvidsammaansträngning.Vidstatusfinnermaningetonormalteftersompatientenundersöksivila.
• Vidprogredierandevänstersviktsesparoxysmalnattligdyspnéochvilodyspné.Undersökningvisartredjetonochrasselbasaltöverlungorna.
• Vänstersvikt,symtomochstatusfynd:o Ansträngningsdyspné Ingetstatusfyndo Paroxysmalnattligdyspné Ingetstatusfyndo Vilodyspné rassel,tredjetono Lungödem rassel,rosslandeandning,rosafärgadesputa,
takypné• Svårastevänstersviktenärfulminantlungödem.Svårdyspné,rethosta,påverkat
allmäntillstånd,ångest.IStatusfinnermantakypné,rosslandeandning,blodtingeraderosafärgadesputa,rikligtmedrasselöverhelalungfälten.Iblandfinnscyanosochnäsvingeandning.Ronkikanförekomma,menförlängtexspiriumovanligt.Högersvikt
• Lindrigaformergeransträngningsdyspné.Vidvilodyspnésesteckentillökatfyllnadstryckförhögerhjärthalvaiformavstasadehalsvener.Andrasymtompåhögersvikt:illamåendeochepigastralgier.
• Förutomhalsvenstaskanmanhittaförstorad,ömmandelever,benödemochvidmeravanceradefallascites.
• Högersvikt,symtomochstatusfyndo Ansträngningsdyspné Ingetstatusfyndo Vilodyspné halsvenstaso Illamående,epigastralgi halsvenstas,förstoradömmandelevero Svullnaben,viktökning benödem(ascites)
Utlösandefaktorervidhjärtsvikt• Ökadfysiskaktivitet,arytmier(texövergångfrånsinusrytmtillsnabbt
förmaksflimmer),akutmyokardinfarkt(AMI).• Allmäninfektionmedhögfeber(influensa,pneumoni).• Operationundernarkos.• Kroniskanemiseringellerplötsliganemiisambandmedblödninggerförsämrad
syretransport,kompenserasgenomökadhjärtfrekvens.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan16(30)
Blodtrycksmätning och undersökning av perifer cirkulation (mycket översiktligt) Blodtrycksmätning
• Blodtryckvarierarunderdygnetsamtmedårstiderna.• Enhet:mmHg(1mmHg=0,133kPa).• Hypertonidiagnosfåraldrigbaseraspånågonenstakamätning!• Normaltsystoliskt:<140mmHg.• Normaltdiastoliskt:<90mmHg.• Patientskavilaisittande/liggande5minuterinnanmätning.Fårejhadruckitkaffeeller
röktinnanmätningen(respektivehöjerblodtrycketmed10mmHg).• Mätmedtricuffmanschett,somplaceras2cmovanförarmvecket.Manschettalltidinivå
medhjärtat.• Ompatientliggernerskahjärtnivåkuddeanvändas.• Pumpauppmanschetten20‐30mmHgöverpalpabelpuls,släpputluftenlångsamt.• Blodtryckläsesavtillnärmsta2eller5mmHg.
Perifercirkulation
• Smärta?Ärisåfallischemisk,uppträdervidansträngning.Ex:claudicatiointermittens.• Periferkylaochblekt?• Kroniskasår?• Inspekteraextremiteter:hudfärg,hudtemperatur,sår,osv.Palpationavperiferapulsar:• Jämföralltidhögerochvänstersida.• Ben:a.femorali,a.poplitea,a.tibialisposterior,a.dorsalispedis.• Övriga:a.carotis,a.radialis.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan17(30)
Tyreoidea • Normalvikt15‐20g.Störreijodbristområden(TSHhartrofiskeffekt).• Barnharrelativtstörrekörtel.Vissökningavstorleksesianslutningtillpubertetoch
undergraviditet.• Konsistens:mjuk,elastisk,jämnyta.• Vidsväljningsaktenföljerkörtelnstruphuvudetsrörelser.• Struma=förstoradkörtel.Sägeringetomfunktionstillstånd.• Anamnes
o Tidigaresjukdomisköldkörteln?o Hereditet?Någonifamilj/släktsomhaftproblemmedsköldkörteln?o Andrasjukdomarsomärassocierademedthyreoideasjukdom.o Bedömningavorgan/organsystemsomkanpåverkasviddysfunktion.o Sväljbesvär?o Lokalabesvärsåsomömhet?o Inhämtainformationomsymtomfrånorgan/organsystem.
• Statuso Allmänbedömningavorgan/organsystemsompåverkasav
metabolismändringar.o Inspektion
Patientsittande. Inspekterahalsframifrånochfrånsidorna.Noteraoperationsärr,
telangiektasier(strålbehandling),vidgadevener,rodnadochfixationavhuden,storlek,form,noduli(derasstorlek,lokalisationochrörelservidsväljning).
Observeramotorik,kroppsbyggnad,muskulaturmm.o Palpation
Ståbakomsittandepatient.Palperamedbådahändersfingertoppar. Lokaliserasköldbrosket,nedanförliggeristmus. Fixeradäreftertrakeamedlätttryckfrånenasidanochförsökavgränsa
andrasidanslobgenomattbepatientsvälja. Notera:palpationsömhet,lobensstorlek,form,konsistens,evt
noduli/ojämnheter,rörelseriförhållandetillhudochunderlag. DiffuskolloidstrumaellerhyperplastiskkörtelvidGravestenderarvara
mjukareännormalt. Vidlymfocytärtyreoiditärkörtelnfastare. BrädhårdkonsistenskansesvidRiedelstyreoiditochvidcancer. Omvibrationerkännsöverkörtelnkandettalaförtyreotoxikos(i
frånvaroavhjärtsjukdom). Regionalalymfkörtlarpalperas.
o Auskultation Vidhypertyreoskanevtblåsljudhörasöverthyreoidea,orsakasav
kraftigtökatblodflödepgahypertyreosen. Hjärtatauskulteras.
o Funktionsstatus(kliniskbedömningavtyreoideafunktion).Bedömningavorgan/organsystemsompåverkasvidhypo/hyperfunktion.
Hudenskonsistens,temperatur,hudförändringar? Hjärtstatusinklpulspalpation? Motorikinkltremorochmuskulatur? Ögonstatus(exoftalmus,periorbitalsvullnad,konjunktivalinjektion,
kemos[svullnadavbindehinnan],vidgadrima,ögonrörelsermm). Behåring,naglar. Hypofunktion(hypothyreos,myxödem):
• Trötthet,frusenhet,kalltorrhud,ögonlocksödem,ansiktsödem,blekhet,viktuppgång,håravfall,stripigthår,sprödanaglar,heshet,menorrhagi,nedsatthörsel,minnesstörningar,långsamhetirörelser,talochtanke.
Hyperfunktion(hyperthyreos,thyreotoxikos)
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan18(30)
• Nervositet,fingertremor(finvågig),palpitationer,trötthet,viktnedgång,takykardi,dyspné,muskelsvaghet,diarré,förmaksflimmer,mjuksmidigvarmhud,hudförändringaravtyppretibialtmyxödem,blödighet,motoriskoro.
Ögonsymtomsomstirrandeblick,glansigaögonochvidgadögonspringasesvidallaformeravtyreotoxikos.
Endokrinoftalmopati(exoftalmus,periorbitaltödem,kemos,konjuktivalinjektion)sesvidGravestyreotoxikosochiblandvidHashimotostyreoidit.
Lymfknutor och andra knutor • Patologiskaförändringarilymfknutorkanuppträdalokaltsomsvarpåinfektiösaeller
inflammatoriskaprocesser,texinfekteratsårpåfoten.• Generellalymfkörtelreaktionersesvidallmännainfektionerochimmunologiska
processer.• Lymfkörtlarkanblisäteförmetastaserademaligniteter,lymfomochleukemi.• Vidmisstankeomallmänsjukdommåstemanävenundersökalever,mjälteochbenmärg.Palpationavlymfkörtlar:• Huvud:tonsiller,körtlarframförochbakomöronen,occipitalt(rubella),• Halsen:
o Patientsitterpåstolframförundersökaren.o Palperalängsm.sternocleidomastoideusbäggesidor,enitaget.o Fosssupraclavicularis:genomsökbottengrundligt.Palpablakörtlarsesvid
infektioneribrösthålan,textuberkulos,menävensäteförmetastaser.Palpationavfossasupraclavicularis:patientsittermedhändernaiknät,manvilarfingrarnapåtrapeziusochlåtertummengenomsökafossan(börjamedialt).Mankanocksåståbakomochdågenomsökamedfingrarna.Bäggefossorpalperassamtidigt.
o Fossainfraclavicularis:liggernedanförnyckelbenetslateraladel,gropenmellandeltoideusochpectoralismajor.Lättareattpalperaomarmenabducerasliteochförsframåtnågot.
• Axiller:o Patientochläkaresittermittemotvarandra.Patientläggerenahandpå
undersökarensaxelutanattsträckasig,hållarmensånärabröstkorgsväggensommöjligt.
o Palperanedifrånochuppochglöminteöverarmensinsida.o Interpectoralkörtelgruppenkanpalperas.
• Armbågen:ovanfördenmedialakondylen.Svullnarvidexhandinfektioner.Ståframför,låtpatientflekteraarmen90°,hållhanshandmeddinhand,ochpalperamedandrahanden.
• Ljumskarna:Patientiryggläge,sträcktaben.Säkerställattkörtelnintepulserar(femoralartärer).
Laboratorieundersökningaravlymfkörtlar
• Cytologiskundersökningavfinnålspunktat.Helakörtelnkanexciderasförpatologiskanatomiskundersökning.
• Omvalmöjlighetfinnsföredrascervikalaellersupraclaviculärastationer,evtaxillen.• Undvikinguinalalymfkörtlar,oftaförstoradeochreaktivapgatidigareinfektioneri
fötterochkönsorgan,svårbedömda.Viktigtattexciderahelakörteln,inklkapselochomkringliggandefettvävförtumörbedömning.
• MankankörabakteriologiskaochPCRundersökningarpåmaterialet.• Röntgenologisktförkalkadekörtlartypisktförgenomgångentuberkulosinfektion.
Beskrivpalpationsfynden
• Påfriskakanendastenstakakörtlarpalperas.Barnoftaenstakasmå,mjukapåhalsen.Vuxnaoftastganskastorailjumskarnautanattdetansespatologiskt,iaxillernatillåtetmednågonenstakamjuk,upptillca0,5cm.
• Anatomisktlägeangesnoggrant,angeomresistensärsynligförblottaögat.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan19(30)
• Storlekangessåexaktsommöjligt(cm).• Konsistens(mjuk,elastisk,hård).• Yta(jämn,ojämn,regelbunden,oregelbunden?)• Missfärgningnoteras(rodnad=akutinflammation?pigmentering=hematom?
brun/mörk=melanom?blåröd=vaskulärkomponent?gulaktig=högtfettinnehåll,xantom?).
• Värmeökad?(inflammation?).• Ömmande?(inflammation?).• Beskrivrörlighetiförhållandetillunderlaget.• Omresistensenliggeranmotblodkärlkandenpulsera,fingerskavilaenstundmot
resistensförattintemissaenpulsation.
Mammae – Undersökning av bröst
• Allakvinnorsomsökerläkareförsymtomfrånbröstenskallundersökasmedtrippeldiagnostik:(1)Fysikaliskundersökning,(2)mammografiompatient>30år,kompletterandeultraljudgörsofta.(3)Allapalpablaresistenserochavvikanderöntgenfyndundersöksmedfinnålspunktion.
• Procedur:anamnes,inspektion,palperabröstmedpatientsittandeochliggande,palpationavlymfkörtelstationeriaxiller,fossainfra‐ochsupraclavicularis.
• Anamneso Ärftlighetförbröstcancer?o Gynochöstrogen?
• Inspektiono Heltavkläddöverkropp.o Symmetri/asymmetri?(vissasymmetriärnormalfynd)o Inflammatoriskatecken?(rodnad,värme,volymökning).o Eksempåbröstvårtan?o Indragningavhud?(cancerkangebindvävsproliferationienzon
runtomkring).Indragningenaccentuerasvidframåtlutningellergenomattspännam.pectoralis.Ombindvävsproliferationenärriklig,ellertumörenstorkanmanseasymmetriavbröstendärenamamillenstårhögreändenandra.
• Palpationo Görssittandeochliggande.o Sittandelättareattkännakonsistens,tumörerbelägnacentralt/dorsalt.o Liggandelättareattpalperatumöreriperiferin,ffaompectoralisuttänjsgenom
atthandplacerahändernavidnacken.o Börjamedsittande.Fattabäggebröstenmedtummarnamedialt,fingrarna
lateralt.Kännigenomreciprokt,noterakonsistensen.Palperasenettbröstitagetmedhögerhandsuperiortochvänsterhandstöttandesnedifrån,användfingertopparochfingerblomma.
Finnskonsistensökning?Bådabröstmåstepalperassamtidigt. Detärsidoskillnaderikonsistenssomärviktigteftersomsåmånga
faktorerpåverkarmjukhet,hårdhet,spändhetosv. Finnspalpablatumörer?
o Patientenombedesläggasigner. Palperanumedhelafingerlängden. Förgärnapatientensarmarmotnacken,palpationsunderlagblir
hårdare. Beevtpatientpekapåresistenserhonsjälvkankänna. Jämförbilateralareciprokadelarsamtidigt.
• Beskrivningavfyndo Palpationsfyndenslägeangesmedklockslagochavstånd(cm,medlinjal)från
mamillen.o Storlekangesmedstörstadiameternochdendiametersomärvinkelrättmot
denna.Förbjudetattangenaturstorlekar,texrussinstor.o Konsistensavpalpationsfyndet:broskhård,hård,fast,mjukt.o Ömmande?(mastopatiacystica).Oöm?(canligtvidcancerhosäldre).o Cancerkanvaraömmande,medantexettbenignfibroadenomärheltoömt.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan20(30)
• Regionalalymfkörtelstationero Axillerochnyckelbensfossorna.Patientsittande.o Axillen:armenhållssänkt,abduceradmax30‐40°(fascianspännsannars).o Fattapatientensunderarmmedenahandenochmedandraklättrarmanupp
längsbröstkorgsväggen.Palpationgörsmedfingertopparochfingerblomma,allafingrarutomtummen.
o Ettparmjuka,knapptcentimeterstoraresistenserärnormaltfynd.o Kännermanhårda,oömmaresistenserärdetsannoliktcancermetastaser.o Negativtpalpationsfyndutesluterintepatologi.o Enerfarenundersökaremissarcancermetastaseri30‐50%avfallen.o Interpectoralkörtelgruppenkanpalperassamtidigtsomaxillen.Tummen
kännerutifrånochpek‐långfingerfrånaxillen.o Fossasupraochinfraclavicularispalperasbilateralt.Somvanligtpalperar
tummenochresterandefingrarstödjermottrapeziusöverkant.Palperabådafossaesamtidigt,jämför.
o Fossainfraclavicularisärbelägenunderklavikelnmellanklavikelfästetfördeltoideusochm.pectorialismajor.Vidavanceradbröstcancerfinnsmetastaserhär.
Vanligaorsakertillsymtomochavvikandebröstfynd
• Menstruerandekvinnorharoftacykliståterkommandesmärttillståndibrösten(mastopatiacystica,fibroadenos,cykliskmastalgi).Cancerovanligtidennaåldersgrupp.
• Cancerutgåendefrånbröstkörtelnrelativtvanlighoskvinnorövermenupausålder.Förekomstökarmedstigandeålder.
• Ungamänkanhahormonelltorsakadförstorningavenabröstkörteln(gynekomasti).Äldremänkanhagynekomastiienellerbådabröstkörtlarna,ochisällsyntafallcancer.
• Vanligastesymtompåbröstcancerärenpalpabelresistensienabröstet.Oftasthård,oöm,kankännasrundochjämnellervaradiffustutbredd.
• Erfarenläkarekanställacancerdiagnosganskasäkert,menkanaldriguteslutabaramedpalpation.
• Cancerkanorsakablödningfrånmamillen,eksemliknandeförändringpåbröstvårtanochinflammation(rodnad,ömhet).
• Endasteksempåbröstvårtanärspecifiktförcancer,nästanalltidenmanifestationavmorbusPaget.
Undersökning av buk • Bukundersökningärsituationberoende.Ärdetenpatientmedakutbukellerensomska
skrivasinförnågotheltannatochbararutinundersökas?• Smärttyp,smärtmaximumochbukväggenstonusärviktigt.• Procedur:Inspektion,auskultation,palpationochperkussion.• Inspektion
o Ärr?→tidigareoperationvanligasteorsaktillileus.Adherenseruppstårvidoperationer.
o Konfiguration?Normaliförhållandetillrestenavkroppenelleruppdriven?Uppdrivenbukkanberopå:ascites,gasitarmen,gasochvätskaitarmen,storatumörer(dåoftaasymmetrisk).Asymmetriskbukkanförekommaefterkirurgiskaingreppdärnerveravskuritsmedefterföljandeparesellerbråckutvecklingiärret(ärrbråck).
o Ljumskregion:bråck?o Ökadventeckning(ökattryckiportakretsloppet)?o Striae?
• Auskultationo Tarm‐ochartärljud.Tarmljudpgaperistaltik.o Klockanplacerasoftaststraxnedomochhögeromnaveln,minst30sekunder.
Tarmljudoftastlikaöverhelabuk.Auskulterasdärförbarapåettställe.o Onormalatarmljudbeskrivsdelssomkontinuerliga,delssomstegrade
(volymenavvikerfråndetnormala,samtklangfärgenärändrad).o Ileushyperperistaltiskastadiumärtarmljudhögaochklingande.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan21(30)
o Artärljudförekommernormaltinte,kangöradetvidstenos.o Högfrekventväsandeljudsomteckenpåstenosärvanligastöver
njurartäravgångar.• Palpation
o Ökadmuskeltonuskanvaraperitonit(inflammeradperitoneumparietale).Tonusstregringendåinvoluntär.Vidgenerellperitonitärhelafrämrebukväggenstonusstegrad.Vidlokalinflammationavperitoneumkanstegringenvarabegränsadtilldettaområde.Bukömmarkraftigvidperitonit.
o Palpationsömhet:upplevspåinflammeradeorgan.Användsförattavgöraom(1)organärinflammerat,(2)vilketorgan,(3)inflammationsgrad.
o Patologiskaresistenser:Ingaresistenserpalperasinormalafall.Gasfylldatarmar,ffaicekalregionenkanupplevassomresistens.Perkussionavgördessnatur.Påungaellermagrakandistalabukaortapalperassomenpulserandelångsamresistens,någottillvänster.Vanligtärattmanpalperarenkontraheradcolonsigmoideumivänsterfossailiaca,oftastinteuttryckförpatologi.
• Palpationensutförandeo Palperaområdetsomsmärtarsist,börjaiandraänden!o Undersökmedrakahandleder,fingrarnasamlade.Palpationmed
fingertopparnagöront.o Observerapatientensansikte,intedinahänder,förattavläsasmärtreaktioner.o Noteratonus,ömhet,resistenser.o Resistenser:hepatomegali,splenomegali,tumörer.Aortaaneurysmpalperas
centralt‐superiortibuken.o Levernskanormaltintekunnapalperas(undtagetpyknotiskapatienter,vars
leverkantpalperasviddjupandning).• Perkussion
o Somlungperkussion.o Dämpadtonöversolidaorganochvätska.o Tympanisk,trumliknandeövergasfylldatarmar.o Måttligascites:noterasdämpningöverbådasidoravbukenochtympanism
centralt.Bepatientenliggapåsidan,försvinnerdämpningenöversidansomärihögläge,ärdettroligenascites.Omdämpningeninteändrarlägekandenorsakasavettsolittorganellervätskaiettsådant(överfylldblåsa,ovarialcysta).
o Journalutlåtande,exempel:”Buk:mjukochoöm.Hepar,lienellerpatologiskaresistenserejpalpabla”→föreliggerinteperitonit,ingaömmaorgan,ingaorganförstorningarellerresistenser.Dvsteckenpåvanligastebuksjukdomarsaknas.
Resistenserskabeskrivasmed
o Läge?o Storlekicm?o Konsistens?o Struktur?o Relationtillomgivandeorgan?o Pulserande?
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan22(30)
Nervstatus Understrukentextmarkerarundersökning.Kursiveradtextärinstruktionertillutförandet.(Understrukentextinomparentesingårinteirutinnervstatus)
Översikt–lathund
1.UNDERSAMTALETHögrecerebralafunktioner
• Påverkanpåtalet(dysartri,dysfasi)• Vbenkelscreeningavseendeorientering,minne,spatialfunktion,
uppmärksamhetsstörning.o Förståelse(språkstörning):”blundaochknythänderna”o Orientering:”vartbefinnerdudig,dinålder,vilkenmånadärdet?”o Spatialfunktion:spegelvändaett”S”påpapper.o Motoriskneglekt:ejmedvetenomsinpares.o Visuelltochsensorisktneglekt:testasvissynfälts‐ochsensibilitetsunders.o Uppmärksamhetochräkneförmåga:”räkna100‐7”.Förvirring/nedsatt
uppmärksamhetoftaviddelirium.o Minne:upprepa:”nyckel,tandborste,lampa”.Testaigenefternågraminuter
(demens).o Misstankeomkognitivsvikt?→fullständigtminimentaltest(se”Kliniska
färdigheter”sidan159).o Afasi,apraxiochagnosioftaviddemensellerstroke.o Observera:Ofrivilligarörelser,ansiktsmotorik,avklädning(motorik).
2.STÅENDE• Gångmönster
o Bepatientgåframochtillbakairummet.Observeraigångsättning,hållning,steglängd,fotavveckling,bredspårighet,hastighet,vändningochrytmicitet.
o Testarneurologiskfunktionistort.Hemiparesgersämrearmrörelserochcirkumferentbenrörelseidenparetiskasidan.Parkinsongårframåtlutad,kortasläpandesteg.Ataxigerbredspårig,osäkerochklumpiggång.Vidpolyneuropatimedmotorisksvaghetgårpatiblandklafsandemedbilateraldroppfot(tuppgång).
• Tåochhälgångo Bepatientgåpåtårochhälarirummet.
• Rombergs:o Patientensbenochfötterihop,inklstortår.Armarhängandesisidan.Utförs
seendeochblundande.Informerapatientenomattduhålleridenneifalldentapparbalansen.
o Balanstest.Ökadobalansblundandeförekommervidsensoriskataxi,texpgabaksträngsskadaellerpolyneuropati.Vidcerebellärskadafåsfalltendensåtsammasidasomlesionen.Högersidigcerebellärinfarktgerfalltendensåthöger.
• Fingernäsförsök:o Sträckutarmarhorisontellt,omväxlandeförspekfingerspetsenmotnäsan.Utförs
seendeochblundande.o Lillhjärnankoordinerarfinmotoriskarörelseriarmarochben.Säkerställattpat
ejharförlamningellernedsattsensibilitet.Fingernäsochhälknäkanvarapatologiskavidpåverkanavlillhjärna,muskelkraftellerproprioception.Testetvisarffalillhjärnsskada.Intentionstremorsessomgrovvågigskakningsomaccentuerasnärmåletnärmas.Patologipgalillhjärnskadabrukarvaraipsilateral.Dysmetriinnebärfelpekning.Kantränasbortgenomattprovanågra
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan23(30)
gångermedöppnaögon.Dysmetripgaproprioceptivstörningaccentuerasiblundande.
• Nigsittningochuppresning:testarmuskelkraft.Bepatientnigaochresasig.
3.SITTANDE• Luktsinne(n.I):Kanpatientenkännadoftavkaffe?Luktcentrumitemporallob,varje
näsborretestasförsig.Övreluftvägsinfektionkangeövergående,iblandbeståendeluktnedsättning.Luktsinnetestasvidhjärnskakning,tumörifrämreskallgropen.
• Ögonbottnar:o Kräveroftalmoskop,belysningirummetdämpas.o Härundersöksn.opticusutträde,retinaochblodkärl(oftalmoskop).Papillen
skahaskarpagränser,makulaochblodkärlsynstydligtmotfundusorangerödayta.Staspapill:papillödempgaökatintrakraniellttryck.Initialtsessuddigapapillgränsernasalt,senäventemporalt.Kanfinnasblödningochexsudatkringpapillen.Venerutspända,slingrigaochutanpulsationer.Optikusatrofi:papillvitaktig,mycketvälavgränsad,restennormalt.Subaraknoidalblödningsesiblandblödningarframförretina.Vidhypertoni/diabetesfinnsspecifikaförändringar.
• (Synskärpa):Testasgenomfingerräkningellerläsasyntavla(angeavstånd)ellerlåtapatientenläsatexdagstidning.
• Synfält(n.II):o Ståraktframför,ihöjd,pattittarpåundersökarensnäsa.Hållhändernaförsti
övresennedresynfältet.Hållstillaetögonblick,visasenenellertvåfingrarochpatientenangerhurmångadetvar.Mindrekänsligtalternativärattrörapåfingrarna,patpekarvartrörelsesågs.Testabådaögonensamtidigt.
o Misstankeomdefekt/neglekt?→undersökettögaitaget.Ompatientenintekanmedverkaslåshandenhotfulltipatientensbådafältochmannoteraromdenreagerarmedblinkningellerinte.Neglektvanligarevidhögersidigskada.
• Ögonrörelser(nn.III,IV,VI):Allaögonrörelserutförsisamarbetemellanmuskler,menenbäralltidhuvudansvar.Nystagmus=flackandeframochtillbaka,horisontelltellervertikalt.Snabbafasenangerriktningen.
o Hålluppettfingerraktframförpatientensomfixerar.Förststuderasögonenvidblickraktfram.Noteraspontanarörelser,felställning,nystagmus,deviation.Görett”H”.Stannauppiändlägena,observeranystagmus,frågaefterdubbelseende.
o Nystagmuskanvaranormalfyndommanöverdriverfingrarnaspositionlateralt.Viddiplopi(dubbelseende)medsvårighetattavgöraomögonaxlarnaärparallellakanmantittaomljusreflexenfrånkorneaärpåsammaställeibådaögonen.Skadapånerverna,deraskärnorellermusklerdeinnerverarkangedubbelseende.Okulomotoriuspares:vidgadpupillochptos(hängandeögonlock).Nystagmus:uppkommervidskadaiperiferaellercentralavestibulärasystemet(vestibularisneuritellerinfarktibakreskallgropen).Konjugeraddeviation:bådaögondevierarkonjugerat(axlarnaparallella)åtetthåll,idessmestuttaladeformkanpatinteviljemässigttittaåtandrahållet.Orsakoftastorhjärnshemisfärlesionpådensidasommanfortfarandekanriktablickenmot(tittarpåintrakraniellalesionen,texstroke).
• Nystagmus?(seovan)• Ptos?(seovan)• Pupillstorkelochljusreaktion:Pupillstorlekberoravsympatikusinnerverade
(dilaterande)ochparasympatikusinnerverade(konstringerande)fibreriiris(regnbågshinnan).Afferentaljussignalerin.opticus,efferentavian.oculomotorius,omkopplingihjärnstammen,tillbäggeiris.Ikomadiagnostikärpupillreaktionenviktigindikatorförlesionerihjärnstammendåkärnorochbanorliggernäracentraförvakenhetsreglering(ARAS).
o Inspekteraattpupillerärrundaochlikastora,derasstorlek.Belysögoniturochordning.Bäggeskadraihopsig,direktochindirektpupillreflex.
o Drogerochmedicinerkangestoraochsmåpupiller.Anisokori=olikastorapupiller.Ensidiglitenpupillsesvidsympatikusskada,texHornerssyndrom
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan24(30)
medlitenpupillochptosvidkarotisdissektion.Skadapån.IIIgerdilateradochljusstelpupill.Uteblivendirektpupillreflexkanberopåögonsjukdom,skadapåipsilateraln.opticusellern.oculomotoriusellervidomkopplingenihjärnstammen.Indirektafungerarinteombelystaögatsn.opticusellerandraögatsn.oculomotoriusärskadade.
• (Ansiktskänselochkornealreflex):Känseliansikte,munslemhinna,främre2/3avtungagårvian.trigeminus(V),desshjärnstamskärna,sensoriskafibrermellanstammenochkortex.Trigeminusmotoriskafibrergårviamandibularisgrenen,innerverarffatuggmuskulatur.
o Känseliansiktet:panna(ophtalmicus),kind(maxillaris),haka(mandibularis).o Kornealreflexen:bomullsspetsförsmotkorneafrånsidan(V)varvidögatska
slutasig(n.facialis,m.orbicularisoculi)o Trigeminusneuralgi:triggerpunktmedsmärtavidlättberöring.
• Ansiktsmotorik(n.VII):musklernainnerverasavn.facialis(VII)huvudsakligen.Kärnanipons.Dendelavkärnansominnerverarmusklerkringögaochpannaärdubbelinnerveradfrånkortex.Dendelavkärnansominnerverarnedremuskulaturharendastkortiko‐bulbärafibrerfrånkontralateralsida→skillnadmellanperiferochcentralfacialispares.
o Observeramimikunderanamnes.Bepatle,visatänderna,rynkapannan,vissla,blunda.Observeraasymmetriipanna,vidblinkning,nasolabialfårorochmungipa.Jämförhögerochvänstermenävenövreochnedreansiktsmuskulatur.
o Periferfacialispares:förlamningihelaansiktshalvan.Periferparesäroftagodartadochidiopatiskmenkanvarateckenpåstrukturellskada(Sarkoidos,infektion–herpes,neuroborrelios).Uttaladperiferfacialispares:patkanejslutaögathelt,varförsklerasyns.Antaletveckipannanfärre.Videnlättfacialispareskanendatecknetvarautslätadnasolabialfåra.
o Centralfacialisparesyttrarsigbaravidmungipan.Uppkommernärkortiko‐bulbärafibrerskadas.Oftastpgainfarktiarteriacerebrimediasområde,gerupphovtillansiktsparesochoftahemipareskontralaterliförhållandetillskadanistorhjärnan.
• Hörsel(n.VIII):N.acusticus‐delenav8:ekranialnervenförmedlarhörseltillkärnansomliggervidövergångenmellanmedullaoblongataochpons.Härifrångårimpulserbilateralttilltemporallobernaskortex.
o Fingergnidninginvidöratellerstå23mifrån,patblundar,hållerförenaöratochmanviskarsiffrorsompatientenskaupprepa.
• Svalgreflex,svalgasymmetri(nn.IX,X,XII):svalgreflexenssensoriskabågeärn.glossopharyngeus(IX),motoriskaärn.vagus(X).
o Bepatientengapastortochsäga”aaaahhh”.Semedlampaattuvulaochmjukagommeneleverassymmetriskt.Svalgreflexutlösesmedtungspatelfördbakåtsådennuddarbakresvalgväggen(tillräckligtmedmjukagommen).Bådevänsterochhögersidastimuleras.Bedömförmågatillhoststöt(n.laryngeusrecurrens).Kanpatientensväljaenklunkvatten?
o SvalgreflexpatologiskviddysfunktionavnervIX,X,kärnornaochfarynxmuskulatur.Vidparesdrasmjukagommenöveråtdenfriskasidan.
• (Sternokleidomastoideusochtrapezius):N.accessoriusinnerverarbägge(XI).o Trapezius:bepatdrauppaxlarna,observeramuskelnochasymmetri.Palpera
bäggemusklerförattupptäckaatrofi.Sternokleidomastoideustestasgenomattvridahuvudmotundersökarenshand.
• Tungmotorik(n.XII):n.hypoglossus(XII).o Inspekteratungan.Atrofi?Fascikulationer(muskelryckningar)?Bepatföradenåt
högerochvänster.o Tungparesnästanalltidtsmmedsluddrigttal(dysartri).Vidkranialnervsskada
(nedremotorneuron)sesatrofipåsammasidaochdevieringmotskadadesidan.Vidövremotorneuronskadaseslångsammatungrörelser.Centralskadakangelättdeviationåtdenparetiskasidan.Utslagentungmotorikfrämstvidbilateralkortikobulbärskada–pseudobulbärparalys.
• Diadokokinesi
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan25(30)
o Patsupinerarochpronerarväxelvishandledensåfortsommöjligt(Skruvaienlampa!).Enhanditaget,jämförmedavseendepåförlångsamning,rytmochsäkerhet.
o Dysdiadokokinesi(långsamhet)ochfingerspelsförlångsamningsesvidpares,cerebellärskadaellerextrapyramidalrubbning.Nedsattfinmotorikansesvaraettavdekänsligastetesternaförattpåvisadiskretcentralpares.
• Fingerspel:testarfinmotorik.Spelapianosåsnabbtsommöjligt.• Armarframåtsträck(Grassetstest):Visarlättarekraftnedsättning.
o Fingrarocharmarsträcks,händersupineras.Gärnablundade.o Positivttestinnebärpronation,flexionochsänkningstendens.Motsvarigheti
benheterBarréstest.Görmedpatliggandespåmage,knäledflekteras45°,sänkningstendensobserveras.OmvändBarrégörsliggandemed90°flexionihöftochknä.
• Muskelkraftiarmar(fingerspretningochaxelabduktion).o Bepatientenabduceraarmarnamedundersökarenshändersommotstånd
Fingerspretningtestasgenomattbepatientenspretamedfingrarmotmotstånd(undersökarens).Kanocksåbepatkramaundersökarenshändermedsinaegna.
• Reflexeriarmarochben:Hosfriskavarierarreflexerfrånareflexitillhyperreflexi,menärsymmetriskt.Patmåsteslappnaav.Testasnärpatsitterpåkantenavbritsen.Placeraextremiteterlikadantochtestademomedelbarteftervarandra.Bedömminstautlösandestimuli.Förstahandletarmanefterskillnadpåhögerochvänsterhalva,andrahandmellanövreochnedreextremiteter.Vidhemi‐,para‐ellertetraparespgaskadaihjärnaellerryggmärg(övremotorneuron)somförelegatundervisstidfinnsiallmänhetreflexstegringimotsvarandeextremiteter.Försvagadereflexerärteckenpånedremotorneuronspåverkanmensesiblandiakutaskedetavövremotorneuronskada.
o Testa:biceps,triceps,brachioradialis,quadriceps,achilles.o Klonus:rytmiska,repetitivamuskelsammandragningarsomärteckenpå
hyperreflexi.Testaspåpatellaellerfotleden.Patellatestasliggandespårygg,sträcktaben.Mangrepparpatellasomförsneråthastigtochkvarhålls(quadricepssträckning).Vidklonusfårpatientenupprepadekontraktioner,patellaoscillerar.Fotklonusundersökssittandeellerliggande.Mandorsalflekterarpatientensfotledhastigtochhållerkvar.Klonusgerupprepadekontraktionerivadmuskeln.Klonustyderpåövremotorneuronskadaochärassocieratmedhyperreflexi.Ettfåtalrepetitivarykningarärvanligenintepatologiskt,skpseudoklonus.
4.LIGGANDE• Sensibilitetförsmärtaochvibration(ansikte,distaltarmochben):gårsnabbtatt
utföra.Svårt/omöjligtattundersökahospatmedsänktvakenhet,afasiellerdemens.Impulserförsmärta/templedsviadorsalrotentillmedulla,korsardirektiryggmärgochascenderarviatractusspinothalamicus.Impulsernårkontralateralasensoriskakortexviatalamus.Bansystemförytligberöring,vibrationochledsinnegårocksåviadorsalrotenmenascenderarviabaksträngarnaochkorsarförstistammen.Nårkontralateralasensoriskakortexviatalamus.
o Anamnesviktigochstyrtestet.Frågaefterkänselstörning.Omingenangivengörsenöversiktligsensibilitetstestningiansikte,påfotochhandryggar.Kollaattkänselförnimmelsenäradekvat(texvasstvidtestförsmärta)ochsymmetriskt,inteskillnadmellanövreochnedreextremitet.Omsjukhistoriaelleröversiktligstatusfunnitsensibilitetspåverkanskaundersökninginriktasmotdettaområde.
o Vidpolyneuropatikantexpatientensökafördomningarifötternaochvidtestningfinnermanennedsättningförvibrationdistaltibenen.Undersökningutförsmedsittandeellerliggandepatient.
o Beröringssinnetestasmedbomullspinne.Patskaavgöraomdetkännsochomkänslanärnormal.Smärtsensibilitetmedengångsnål.Patskaavgöraomdetkännsvasst.Temperaturtestninggörsmedkalltföremål,texstämgaffel.Vibrationssinnetestasmedstämgaffelpåpatientenssternumochinstrueraatt
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan26(30)
detärdennatypavvibrationermanvillundersöka.Senmedialtpåstortånsmetatarsofalangealledellermedialamalleolerochtummarnasinterfalangealleder.Sidoskillnad?Kännsnågot?
o Omsensibilitetsbortfallföreliggerkanmanbildasigenuppfattningombortfalletmotsvararutbredningsområdetavenperifernerv,ettdermatom,spinalellerkortikalnivå.Vibrationssinnekansaknasdistalthosäldremenbrukarfinnasfrånanklarna.Nedsattvibrationssinnedistaltibenenäroftatidigtteckenpåpolyneuropati.Vidstrokefårmaniblandenhalvsidigkänselnedsättningsomomfattaransikte,armochben.Patkandåocksåfåsensorisktneglekt.
• OmvändBarré(Seovan).o Barréstestgörsmedpatliggandespåmage,knäledflekteras45°,
sänkningstendensobserveras.OmvändBarrégörsliggandemed90°flexionihöftochknä.
o Observerasänkningstendenssomteckenpånedsattmuskelkraft.• Tonusihand,armbågsochknäleder:tonusärdensamladeaktiviteteninedre
motorneuronivila.Dennaaktivitetpåverkasfrämstavövremotorneuron,menävenextrapyramidalaochcerebellärastrukturer.
o Bepatslappnaav,undersökarenflekterarochextenderarmanuelltvarjeled.Förstlångsamtsedansnabbt.Nackekantestasmenvarsamt.
o Hypotonisvårtattskiljafrånnormaltonus(kanfinnasvidperifernervskada,iettakutskedeavenövremotorneuronskada,lillhjärnsskada)
o Hypertoni Rigiditet:Ex.Parkinsons.Kännssomattböjaettblyrör.VidParkinsons
ärrigiditetoftaförenadmedtonusvariation,kännssomkugghjulshack(kugghjulsrigiditet).
Spasticitet:övermotorneuronskada,tonusökar,ffanärledenrörsmedhögrevinkelhastighet.Iblandärmotståndetstortochsläpperplötsligt,skfällknivsfenomen.AckompanjerasavlättutlöstareflexerochBabinskiofta.
o Nackstyvhetkanvarameningealretningpgasubaraknoidalblödningellermeningit.Vidmedvetslöshetkannackstyvhetsaknastrotsmeningealretning.
• Hälknäförsök:o Liggandessättsenahälenmotmotsattabensknä,varefterhälendraslängs
underbenetnermotstortån.Tillbakagenomluften,upprepa.Observeramjukhet,osäkerhet,tremor.Kommentarerovan.
o Förförklarningse”finger‐näsförsök”ovan.• Babinskistecken:hosnyföddakanmangenomattstimuleralateraltunderfotsulan
framkallaböjningihöftochknä,samtidigtsomfotledenochtårnadorsalflekteras‐flexionssynergi.Efter1årsålderböjsstortånnedåtistället.Omkortikospinalabansystemskadashosvuxnaundertrycksinteflexionssynerginlikakraftigt.StortåsomböjsuppåtärpositivBabinski!
o VidBabinskisteckenkontraherasm.extensorhalucislongus.OmstortånförstgårnedåtochsedanuppåtföreliggerinteBabinskistecken.
o Babinskisteckentyderpåskadaiövremotorneuronetochaldrigutlösbarthosvuxnaochdetgörsochtolkasrätt.Skadankansittavarsomhelstfrånkortextillryggmärg.Babinskikanfinnasdirektefterskadamenförekommerävenvidkroniskatillstånd.HosenstakamedkortikospinalskadasaknasBabinski.EnsidigtBabinskiäroftastrukturelltorsakadmedanbilateralBabinskiävenförekommereftertexkrampanfallellervidmetaboliska‐toxiskarubbningar.
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan27(30)
TestningavmuskulaturochgrovkraftiarmarochbenKliniskafärdigheter,Studentlitteratur,s167Nervrot Funktion Muskel Perifernerv
C5 Axelabduktion deltoideus N.axillarisC5‐C6 Armbågsböjning biceps,brachioradialis N.musculocutaneus,N
radialisC6 Armbågssträckning triceps N.radialisC8‐Th1 Fingerspretning interosséer N.ulnarisTh1 Tumabduktion abductorpollicisbrevis N.medianusL2‐L3 Höftflexion,
adduktionIliopsoas,adduktorer
N.femoralis,N.obturatorius
L3‐L4 Knästräck quadriceps N.femoralisL5 Stortålyt,höftabduktion extensorhallucislongus,gluteus
mediusN.peroneus,N.gluteussuperior
S1‐S2 Fotplantarflexion gastrocnemius/soleus N.tibialis
MotoriskaochsensoriskafyndinervstatusvidolikaskadenivåerKliniskafärdigheter,Studentlitteratur,s169Sjukdomsnivå Svaghetsmönster Tonus Atrofier Fasciku‐
lationerBabinski Reflexer Känselstör‐
ningPolyneuropati Oftadistalt Normalteller
nedsattUtvecklas Ibland Saknas Distalt
nedsatta,texvadreflex
Distal
Mononeuropati Motsvararperifernervsutbredning
Normaltellernedsattfokalt
Utvecklasinomveckorvidakutlesion
Sällan Saknas Fokaltnedsatt
Motsvararperiferanervens
Motorneuron‐sjukdom
Oftamedspinaldistribution
Oftaökat Utvecklas Rikliga Finnsofta Oftastegrade Saknas
Centralpares,akut
Utbredningberoendepålesionsnivå,texhemipares.
Kanvarainitialtnedsattdagar‐veckor
Inga Saknas Finns Kanvarainitialtnedsattadagar‐veckor
Kanföreligga,oftamedutbredningsomparesen.
Centralpares,sen
Utbredningberoendepålesionsnivå,texhemipares
Ökat(Spasticitet)
Ingaellerringa
Saknas Finns stegrade Kanföreligga,oftamedutbredningsomparesen.
Generellmyopati
Oftaproximalt Normaltellernedsatt
Sentuppträdande.Muskelhypertrofikanförekomma
Saknas Saknas Normalaellernedsatta
Saknas
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan28(30)
LathundnervstatusUNDERSAMTALETHögrecerebralafunktioner
• Påverkanpåtalet(dysartri,dysfasi)• Vbenkelscreeningavseendeorientering,minne,spatialfunktion,
uppmärksamhetsstörning.Observeraofrivilligarörelser,ansiktsmotorik,avklädningsmotorik.
STÅENDE
• Gångmönster• Tå‐ochhälgång• Rombergsprov• Finger‐näsförsök• Nigsittningochuppresning
SITTANDE
• Luktsinne(n.I)• Ögonbottnar• (Synskärpa)• Synfält(n.II)• Ögonrörelser(nn.III,IV,VI)• Nystagmus?• Ptos?• Pupillstorkelochljusreaktion• (Ansiktskänselochkornealreflex)• Ansiktsmotorik(n.VII)• Hörsel(n.VIII)• Svalgreflex,svalgasymmetri(nn.IX,X,XII• (Sternokleidomastoideusochtrapezius)• Tungmotorik(n.XII)• Diadokokinesi• Fingerspel• Armarframåtsträck(Grassetstest)• Muskelkraftiarmar(fingerspretningochaxelabduktion)• Reflexeriarmarochben
LIGGANDE
• Sensibilitetförsmärtaochvibration(ansikte,distaltarmochben):• OmvändBarré• Tonusihand,armbågs‐ochknäleder• Häl‐knäförsök:• Babinskistecken
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan29(30)
Synfältsbortfallvidolikaskadelokalisationer
Uppifrånochner
• Monokulärsynfältsdefektellerblindhet• Bitemporalhemianopsi• Vänsterhomonymhemianopsi• Vänsterhomonymövrekvadrantanopsi• ‐
Hämtatfrånwww.medbib.se Sidan30(30)
•