7/25/2019 Anamnesis Nios IV.doc

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Ficha N:____________

Sector: ____________

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA NIOS

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombres y apellidos:

Sexo:

F M

Edad: Fecha de nacimiento:. Datos proporcionados por:

.

Domicilio:.. Telfono:

.

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Interantes del r!po familiar

Nombre Relacin Ea E!colaria Oc"#acin

"!ar #!e oc!pa el ni$o entre s!s hermanos:....................... %ersona #!e c!ida al

ni$o:...............................................

An$eceen$e! Mrbio! Familiare!%Enfermedades Familiares:

.....

&lteraciones de habla y'o len!a(e:

III. ANTECEDENTES CL&NICOS

PRENATALES:

Embara)o: **** %roramado **** No proramado**** +ontrolado **** No controlado

,Desde #! mes-:

+ons!mo d!rante el embara)o de: **** &lcohol **** Tabaco *** tros

Frec!encia:

Enfermedades d!rante el embara)o: **** Si **** No

,c!/les-.........................................................................

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.

Medicamentos !tili)ados:

...

.

PERINATALES

%arto: **** Normal **** +es/rea

+omplicaciones en el embara)o: **** Si **** No ,+!/les-:

.

%eso: ****0.

Talla: **** cm.

&%1&2: **** 3 min. ****4 min.

POSTNATALES

Enfermedades #!e ha presentado el menor:

..

5ospitali)aciones: *** Si *** No ,%or

#!-.......................................................................................

..

Alimentacin:

,S! hi(o se aliment6-: **** "eche materna **** 2elleno,& #! edad-: ********** 7!o ************%apilla ************ %icado *********** Entero

,5asta #! edad !s6-: *************+h!pete ***********Mamadera

Desarrollo Lingstico:

8alb!ceo: Meses' &$os.

%rimeras palabras: Meses' &$os.

Frases de dos palabras: Meses' &$os.

Frases comple(as: Meses' &$os.

Desarrollo Psicomotor:

+ontrol cef/lico: Meses' &$os.

Sedestaci6n: Meses' &$os.1ateo: ... Meses' &$os.

8ipedestaci6n: Meses' &$os.

+ontrol esf9nter: Meses' &$os orina;

Meses' &$os fecal;

Sueo:

Normal.............. Intran#!ilo.............. ."e c!esta #!edarse dormido..............

D!erme siesta. Tiempo............................................

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& #! hora se d!erme de noche............... & #! hora se despierta..................

5/bitos familiares de s!e$o: 5ora de le