ANAMNSIS DE VOZ

Ficha N:____________

Sector: ____________ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA NIOSI. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombres y apellidos: Sexo: F M

Edad: Fecha de nacimiento:. Datos proporcionados por:.Domicilio:.. Telfono:. II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Integrantes del grupo familiar

NombreRelacinEdadEscolaridadOcupacin

Lugar que ocupa el nio entre sus hermanos:....................... Persona que cuida al nio:...............................................Antecedentes Mrbidos Familiares:

Enfermedades Familiares:.....Alteraciones de habla y/o lenguaje:

III. ANTECEDENTES CLNICOS

PRENATALES:

Embarazo:____ Programado ____ No programado

____ Controlado ____ No controlado

Desde qu mes?:

Consumo durante el embarazo de: ____ Alcohol ____ Tabaco___ Otros

Frecuencia:

Enfermedades durante el embarazo:____ Si____ No cules?.........................................................................

.

Medicamentos utilizados:...

.PERINATALES

Parto:

____ Normal ____ Cesrea

Complicaciones en el embarazo: ____ Si____ No Cules?:

.

Peso:

____Kg.

Talla:

____ cm.

APGAR:

____ 1 min.____5 min.

POSTNATALES

Enfermedades que ha presentado el menor:

..

Hospitalizaciones: ___ Si

___ No Por qu?.......................................................................................

..

Alimentacin:

Su hijo se aliment?:____ Leche materna____ Relleno

A qu edad?: __________ Jugo____________Papilla____________ Picado ___________ Entero

Hasta qu edad us?: _____________Chupete

___________Mamadera

Desarrollo Lingstico:

Balbuceo:

Meses/ Aos.

Primeras palabras:

Meses/ Aos.

Frases de dos palabras: Meses/ Aos.

Frases complejas:

Meses/ Aos.

Desarrollo Psicomotor:

Control ceflico:

Meses/ Aos.

Sedestacin:

Meses/ Aos.

Gateo:

... Meses/ Aos.

Bipedestacin:

Meses/ Aos.

Control esfnter: Meses/ Aos (orina) Meses/ Aos (fecal)

Sueo:

Normal..............

Intranquilo...............Le cuesta quedarse dormido..............

Duerme siesta.Tiempo............................................

A qu hora se duerme de noche...............A qu hora se despierta..................

Hbitos familiares de sueo: Hora de levantarse..............................Hora de acostarse...............................

Problemas conductuales:

____ Si____ No cules?...............................................................................................Cmo describira a su hijo?.......................................................................................................................................................Observaciones:...

Nombre evaluador: