anatomía general del sistema nervioso central - grunenthal.de · el sistema somatosensorial ......
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Esclerosis múltiple - 7
Anatomía general del sistema nervioso central
Encéfalo
Médula espinal
Aracnoides
Hemisferiocerebral
Cerebelo
Cerebro
Tronco cerebral
Engrosamientocervical
Plexo cervical
Plexo braquial
Plexo lumbar
Plexo sacro
Coxis
Sacro
Columnavertebral
Bulbo raquídeo
Médulaespinal
Protuberancia
Mesencéfalo
Cuerpocalloso
Duramadre
Tro
nco
ce
reb
ral
C5
T2
T8
L1
L2
S2
S3
Protuberancia
Bulbo raquídeo
Duramadre espinal
Cono medular
Filum terminale
Dolor - 13
El sistema somatosensorial y sus receptores periféricos
LUZ
Gusto
Olfato
Mecanorreceptores
Quimiorreceptores
Termorreceptores
Fotorreceptores
Nociceptores
Sensación
Dolor - 15
Los receptores sensitivos
Fibrasensorial
Órgano tendinosode Golgi
SENSACIÓN
Bulbo olfatorio
Nervios olfatorios
Lámina cribosa
Sustancias químicas
Transmisión delimpulso nervioso
Bastón Cono
Segmentoexterno
Discos
Segmentointerno
NúcleosAxones Terminaciones
simpáticas
Músculo
Impulsonervioso
Mecanorreceptores
Quimiorreceptores
Fotorreceptores
Dolor - 17
Las terminaciones nerviosas libres
Terminaciones nerviosas libres
Responden a estímulos mecánicos,térmicos y químicos
Sección transversal
MitocondriaAxón terminal
Célula de Schwann
Axón
Responden a estímulos mecánicosmuy intensos
Sección transversal
Membrana basal
Célula deSchwann
MitocondriaAxón terminal
Fibras A Fibras C
Axón
δ
Dolor - 19
La estimulación de los nociceptores cutáneos
SP5-HT
2
Receptornociceptivo
Lesión
Aferentenociceptivo
Plaqueta
K+
1
BK
PG
H
Mastocito
PG: Prostaglandina5-HT: SerotoninaSP: Sustancia PBK: BradicininaH: Histamina
Activación denociceptores
Dolor - 21
Las $ bras conductoras del dolor
Estímulodoloroso
Mecánico
Químico
Térmico
Terminacionesnerviosas
libres
Conducción delestímulo
Fibras lentastipo C
Fibras rápidastipo Aδ
Velocidad de conducción0,5 - 2 m/seg
Velocidad de conducción6 - 30 m/seg
Nociceptor
Axón AxónMitocondria Mitocondria
Célula deSchwann
Cortetransversal
Cortetransversal
Dolor - 25
Teorías sobre el origen del dolor I
Teor
ía d
ela
sum
ació
nce
ntra
l
Raí
z do
rsal
Est
imul
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Neu
rona
del c
ircui
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verb
eran
te
Sen
saci
óndo
loro
saS
ensa
ción
táct
il
Dolor - 27
Teorías sobre el origen del dolor II
VII
IXVIII
IXIX
IXM
X
I
II
III
VI
IV
V
Estímulo intensoy prolongado
(-)
(+)
(+)
Célula T
Láminas V y VI
Percepción del dolory respuesta a éste
AC
(finas)
A(gruesas)
(-)
(+)
Neuronainhibitoria
Sustanciagelatinosade Rolando
Lámina II
Estímulo moderado
Hacia hazespinotalámico
δ
β
Dolor - 29
Teorías sobre el origen del dolor III
Neu
rona
mar
gina
l
Circ
uito
no
noci
cept
ivo
Circ
uito
noc
icep
tivo
Sus
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(+)
(+)
(+)
(+)
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Fib
ras
grue
sas
(A β
)
Fib
ras
finas
(A δ
y C
)
DO
LOR
Neu
rona
de r
elev
o
Dolor - 31
La vía del dolor
Cerebro
Mesencéfalo
Protuberancia
Bulboraquídeo
MédulaPorción cervical
Porciónsuperior
Porcióninferior
Núcleo talámicoventroposterolateral
VPL
Corteza cerebral
DOLOR
Tracto espinotalámico
Percepcióndel dolor
MédulaPorción lumbar
Dolor - 37
Neuromodulación del dolor
Aδ
Aδ
C
Sustancia P
Serotonina
SerotoninaTransmisión
del dolor“LENTA”
Transmisióndel dolor“RÁPIDA”
Sensacióndolorosa
Glutamato
Médula
Nervio
Ganglio
Fibra CFibra
Receptor deserotonina
Neuronasserotoninérgicas(moduladores)
Dolor - 39
Tipos de dolor
Dolor nociceptivo
Dolor neuropático
Sistema nerviosoindemne
Somático(localizado)
Visceral(mal localizado)
IntensoCrónico
Diabetes
Herpes zóster
Daño neural
Nociceptores
Úlcera
Dolorreferido
Lesión
Dolor neuropático - 45
Presentación clínica del dolor neuropático
Dolor neuropático
C6
C6 C6
C6 C6
Hernia discal
Dolorquemante
Estímulomecánico
Dolor de tipodescarga eléctrica,
lancinante
Neuropatía discal
Signos y síntomasasociados
Hipoestesia Alodinia
Hiperalgesia Parestesia
Hormigueo
Neuralgia deltrigémino
Ausenciade dolor
Sensaciónde dolor
Sensación dedolor muy intensa
Dolorcontinuo
Dolorparoxístico
C3C4
C5
C7C8
Dolor neuropático - 47
Fisiopatología del dolor neuropático I:dolor independiente de estímulos (espontáneo)
Noxa
Noxa
CAδ
DOLOR
DOLOR
DOLOR
DOLOR
Nociceptor
Función sensorialnormal
Función sensorialluego de la lesión nerviosa
con descargas espontáneas
Ausenciade estímulo
Lesión
Lesión
Sinestímulo
α-adrenorreceptores
Hiperexcitabilidad ydescargas espontáneas
Canales Na+
Al cerebro
Dolor neuropático - 49
Fisiopatología del dolor neuropático II:dolor evocado por estímulos
Sensibilización neuronal
del asta dorsalFibra C
Descargas
espontáneas
Excitabilidad de
membrana neuronal
Ca++
Ca++
Estímulo
inocuo
Estímuloinocuo
Aβ(mecanorreceptor)
Aβ
Neurona sensibilizada
Dolor
Dolor
C
Aβ
C
AβC
Exposición
a NGF
Sensibilización periférica
Sensibilización central
Reorganización central de fibras
Lesión
NormalPoslesión nerviosa
Alodinia
Sustancia PGlutamato
NMDA
NK1
AMPA
II IV II IV
Lesión
Propagación
de fibras Aβ
Impulso
antidrómico
NGF: factor de crecimiento
neural (nerve growth factor)
Fibras
Aδ
Dolor - 41
In% amación y dolor
PGI2
PGE2
Fosfolipasa A2
Liberación de factores quimiotácticos
Irritación y dañoneural
Dolor neurítico
Edema
Vasodilatación
Migración leucocitaria
Lesión
Ácido araquidónico
Ciclooxigenasa
Efectosvasculares
Dolor - 43
Dolor agudo
Inicio deseñal dolorosa
Finalización deseñal dolorosa
TálamoCorteza sensitiva
(conciencia)
Cortezamotora
Respuesta tendiente a conservar
la integridad física
Médula
Médula
segundos / minutos
Dolor - 45
Dolor crónico
días / meses
Corteza sensitiva
Ausencia de una respuestaefectiva a la conservación
de la integridad física
Ansiedad
Trastornos delsueño y la libido
Depresión
Inicio deseñal
dolorosa
Médula
Dolor - 47
Puntos gatillo de dolor
Oblicuo abdominalexterno
Dorsalancho
Infraespinoso
Elevador dela escápula
OccipitalTemporal
Auricularposterior
Trapecio
Deltoides
Redondo mayor
Trícepsbraquial
Romboide
Multífidos cervicales
Paraespinales profundos
Subescapular
Tríceps braquial
Largo torácico
Dolor - 53
Migraña
Arterias y venas cerebrales superficiales
Vaso cerebral Vasoconstricción
Vasodilatación
Factores desencadenantes
Síntomas prodrómicos
Irritación de las vías nerviosas
Aura
Aura / Síntomas
Dolor
Terminación nerviosa
Alimentos,sonidos,
olores, etc.
Tipos de migraña
Neurológicos
Oculares
Dolor unilateral
Dolor - 55
Cefalea tensional
Áreas de dolor
Zona superior dela espalda y cuello
Base de la cabeza
Oídos
Mandíbula
Alrededor de los ojos
Alrededor de los oídos
Dolorenvolvente
Factores desencadenantes
Estrés, malas posturas, etc.
Contracciónmuscular sostenida
DOLOR
Dolor - 57
Neuralgia del trigémino
Ganglio del trigémino
Zonas de afección
Compresiónvascular
Hacia corteza
Trigémino rama I (oftálmico)
Trigémino rama II (maxilar superior)
Trigémino rama III (maxilar inferior)
Dolor - 75
Angor o angina de pecho
Esfuerzos
Emociones
Frío intenso
Períodos digestivos
Aumento de la volemia por absorción de edemas
Crisis taquicárdicas
Ataques hipertensivos
Factores desencadenantes
Zona de isquemia
Estrechamientocoronario aterosclerótico
Localización y propagación del dolor
Zonaretroesternal
Hombro
Cuello
Maxilar inferior
Borde cubital del brazo
Dolor muy intenso Dolor intenso opresivo Dolor moderado
Epigastrio
Necesidadesdel miocardio
Riegosanguíneo
DOLOR TORÁCICO
Disnea
Náuseas y vómitos
Sensación de debilidad
Palidez y frialdadde la piel
Transpiración
Síntomas concomitantes
Coronariaderecha
Coronariaizquierda
Ramadescendenteanterior
Dolor - 77
Infarto de miocardio
Dolor anginoso en los días o semanas previos
Tórax
Zonaretroesternal
Hombro
Cuello
Borde cubital del brazo
Epigastrio
Dolor muy intenso
Dolor intenso
Dolor irradiado
Transmural
Subendocárdico
Localización e irradiación del dolor
Abarca todo el espesor de la pared cardíaca
Se extiende al tercio a la mitad interna de la pared
Obstrucción
Zona de isquemiaZona de infartoZona de lesión
Dolor - 159
Claudicación intermitente
Estenosis
Isquemia
Dolor
Circulación sanguíneaescasa e insuficiente
aporte de O2
Inducido por elejercicio físico
Reposo Ejercicio90% 50%
Riego sanguíneo Necesidades del músculo
Localización del dolor
Regiones afectadasLocalización Síntomas
Oclusión de lasfemorales
común y profunda
Claudicación y atrofiade los músculos
del muslo
Oclusión de la femoraly de la poplítea Claudicación sural
Oclusión de la tibialy de la peronea
Claudicación suraly pedia
Estadioavanzado
Cromosoma 6HLA-B27
ADN
Pelvisnormal Sacroileítis
temprana
Inflamación
Columnanormal
Rectificación dela columna lumbar
Inflamación Fusión
Espondilitis anquilosante
86 - Miniatlas Enfermedades articulares - 87
Espondiloartropatíasseronegativas
Artritis reactivaEspondilitis anquilosante
Afectación de lasarticulaciones periféricas
HLA-B27
Infección gastrointestinal
Afectación extraarticular
Piel Válvula aórtica OjoAparato
gastrointestinal
Afectación del esqueleto axial
84 - Miniatlas Enfermedades articulares - 85
Enfermedades de la columna vertebral - 35
Espondiloartropatías indiferenciadas
HLA-B27positivo
Dolor lumbarbajo
Artritisperiférica
Hombres jóvenes
Diagnósticos diferenciales
Hallazgo más frecuente
Sacroileítis
Artritisreumatoide
Artritisgonocócica
Artritispsoriásica
Dolor lumbar deorigen mecánico
Dolor - 123
Osteoartritis de columna
Vértebraslumbares
Destrucción del cartílago articular
Osteófitos
Enfermedades de la columna vertebral - 41
Artritis reumatoide
Compromiso cervical
Apófisisespinosa
Subluxaciónatlantoaxoidea
Discointervertebral
Cuerpovertebral
Destrucción osteocondralProgresión
del daño articular
Pannus
Inflamación
Reducción delespacio articular
Erosión del cartílagoy neoformación ósea
Enfermedades de la columna vertebral - 43
Artritis infecciosa de la columna vertebral
Factores de riesgo
Edad avanzada
- VIH
- Diabetes
- Colagenopatías
- Neoplasias
Enfermedadcrónica sistémica
- Osteoartritis
Enfermedadarticular preexistente
Drogadicción intravenosa Punción articular
Espondilodiscitis
Staphylococcusaureus
Bacteriasgramnegativas
Estreptococos
Bacilo de Koch
Agentes causales
Enfermedades de la columna vertebral - 45
Alteraciones anatómicas y desviaciones de la columna vertebral
Cifosis juvenil
Espondilólisis / espondilolistesis
Dolorlumbar
Rotura del anilloóseo de la vértebra
Desplazamientohacia delante
Excesiva cifosisdorsal
Escoliosis
Evaluaciónclínica
Enfermedades de la columna vertebral - 47
Traumatismos de la columna vertebral
Manifestaciones clínicas de lesión medular:
Hombres21-40 años
Mujeres60 años
Síntomas:• Dolor en el sitio de la lesión• Deformidad• Contractura muscular
Golpes o caídas
Accidenteslaborales
Lesionesconstitutivas
Accidentesde tránsito
Osteoporosis
• Parálisis
• Parestesias/Anestesia
• Alteración de los reflejos
Fractura vertebral
Dolor - 131
Hernia de disco
Cer
vica
les
Lum
bare
sD
orsa
les
Hernia lateral Hernia central
Disco intervertebral
Núcleo del disco
DuramadreCola de caballo
VértebraHernia discal envértebra lumbar
Dolor - 133
Contractura muscular
Sobrecarga
Sobreuso Músculo
Fibra muscular
Miofibrillas
Contractura
Contracción muscularsostenida
Dolor crónico - 47
Fibromialgia
Diagnóstico defibromialgia
Dolor crónico
Ausencia de otra
enfermedad
Presencia de puntossensibles al dolor
Sensibilidadprofunda
NORMAL
Sensibilidad profundaANORMAL
Cortezacerebral
Médula
Puntosensible
Dermis
Epidermis
Músculo
Tejido celularsubcutáneo
Dolor - 135
Fibromialgia
Puntos dolorosos:
1 - 2: Cervical bajo3 - 4: Segunda costilla 5 - 6: Epicóndilo lateral7 - 8: Rodilla
Histamina
Sustancia P
(mayorsensibilidadal dolor)
Ácido araquidónico
Prostaglandina E2
Bradicinina
Terminales nerviosos
Serotonina Alteraciones del ciclosueño-vigilia
1 2
Alteraciones en fibromialgia:Dolor muscular Fatiga muscular
Dolor de cabeza Disturbios del sueño
3
5
6
7
4
8
Alteraciones en lacélula de Schwann
Alteracionesdel axón
Lesiones vasculares
Polineuropatías
Dolor - 137
Dolor - 139
Síndrome de atrapamiento
TecladoPosición incorrectade trabajo
Presión ejercidasobre el nervio mediano
Tendones
Huesosdel carpo
Nerviomediano
Músculo
Plexobraquial
Nervio mediano
Nervio medianocomprimido
Tendones
Alteraciones sensomotorasHipoestesia de la manoDolor
Dolor - 141
Neuralgia posherpética
Nervio
Mielina
Virus Axón
Núcleo
Célula de SchwannNodo de Ranvier
Edema neural
Desmielinización Destrucción neural
VZV
Dolor neuropático - 57
Neuropatía diabética
1 - Impotencia2 - Incontinencia fecal3 - Incontinencia urinaria
Pie diabético
Sistema nervioso autónomo
Sistema nervioso periférico
Artropatías
Alteraciones en la célula de Schwann
Alteracionesdel axón
Lesionesvasculares
1
3
2
(alteraciones de la propiocepción)
Disorders of the Musculoskeletal System - 85
Bone fracture Stages of bone union
Fracture Hematoma and inflammation
Soft callus formation
Bone remodeling
Disorders of the Musculoskeletal System - 87
Types of bone fracture
Comminuted fracture
Segmental fracture
Transverse fracture
Oblique fracture
Spiral fracture
Osteoporosis - 51
Normal
Déficit auditivoDéficit visualDeterioropsíquico
Fractura
Osteoporosis
Factores que contribuyen al riesgo de caída
Factores que afectan el riesgo de fractura
Dolor - 147
Fracturas comunes del miembro superior
Fractura de muñeca
Fractura de húmero
Fractura de codo
Dolor - 149
Fracturas comunes del miembro inferior
Fractura de cadera
Fractura de tuberosidaddel calcáneo
Fractura de extremodistal del fémur
Osteoporosis - 59
Arteria subclaviaFractura de las costillas basales
Lesiones hepáticas
Fractura de la primera costilla
Fractura de costilla
Hueso con osteoporosis
Dolor
Lesiones vasculares
Fractura de costillas
Artrosis
Cambiosdegenerativos
tempranos
Osteófitos
Líquidosinovial
Cambiosdegenerativos
tempranos
Osteófitos
Reducción del espacio articular
Ausenciadel cartílago
Cambioshipertróficos
óseos
Erosióndel cartílago
Cambiosdegenerativos
avanzados
Osteoartritis
94 - Miniatlas Enfermedades articulares - 95
Principales articulacionesafectadas en la osteoartritis
Mano
Cadera
Hombro
Rodilla
Columna cervical
Columna lumbar
98 - Miniatlas Enfermedades articulares - 99
Dolor - 155
Artrosis
Cambiosdegenerativostempranos
Cambioshipertróficosóseos
Líquidosinovial
Erosión delcartílago
OsteófitosCambios degenerativos tempranos
Engrosamiento y rarefacción ósea
Osteófitos
Ausencia delcartílago
Reducción delespacio articular
22 - Miniatlas Artritis reumatoide - 23
La artritis reumatoide (AR)
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica y progresiva, caracterizada por la inflamación de las articulaciones sinoviales y que puede producir importantes limitaciones funcionales; asimismo, conlleva una amplia variedad de manifestaciones extraarticulares que subrayan su carácter sistémico. En la actualidad, los avances terapéuticos obtenidos han abierto nuevas perspectivas para mejorar el pronóstico de esta patología. La AR presenta una distribución universal, con una prevalencia prácticamente constante en todas las latitudes que, de forma global, ha sido estimada en torno al 1%. La incidencia es dos veces mayor en mujeres que en hombres, siendo el rango de comienzo más frecuente entre los 20 y los 60 años de edad.El pronóstico a largo plazo de esta entidad es ominoso: el 80% de los pacientes afectados presentará discapacidad a los veinte años de su aparición, y la expectativa de vida se encuentra reducida (de tres a dieciocho años). Los pacientes con AR presentan una mortalidad elevada respecto de la población normal y, de hecho, diversos estudios han mostrado que en algunos cuadros graves ésta es similar a la observada en la enfermedad de Hodgkin en estadio IV y a la enfermedad coronaria con afectación de tres vasos. Además, la AR genera un gran impacto socioeconómico debido a la discapacidad que puede provocar, lo que se traduce en un incremento de la necesidad de asistencia sociosanitaria y en los elevados niveles de incapacidad laboral, sobre todo teniendo en cuenta los estratos de edad en los que la enfermedad tiene una mayor incidencia y la cronicidad de su curso (8)(9).
Derramepleural
Nódulosreumatoideos
Manifestaciones hematológicas
Vasculitis
Progresión del daño articular
Destrucción articularperiférica
Afectaciónsimétrica delas articulaciones
Predisposicióngenética
• Mayor incidencia en mujeres• Edad de comienzo: más frecuentemente entre los 20 y los 60 años
Sinovitis Pannus Anquilosis
Afectación sistémica de la AR
10495 - MT-Artritis reumatoidea cambios cliente.indd 22-23 24/6/09 11:39:26
32 - Miniatlas Artritis reumatoide - 33
Afectación articular en la AR
La rigidez matinal prolongada es uno de los síntomas cardinales de la AR y se correlaciona con el grado de actividad de la sinovitis.Casi todos los pacientes presentan afectación de las muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Con la progresión de la enfermedad suelen aparecer deformidades como la desviación cubital, el pulgar en “Z” y dedos en cuello de cisne o en “boutonnière”. La compresión de los nervios periféricos debido a sinovitis produce dolor e impotencia funcional; asimismo, suele suceder en forma abrupta la rotura de tendones por inflamación de las vainas sinoviales.Otras articulaciones frecuentemente involucradas son las de los hombros, los codos y las temporomandibulares. La afectación de las caderas genera limitación de la movilidad, dolor en las ingles y muslos y, con menos frecuencia, en glúteos o región medial de la rodilla. Es fácil observar la sinovitis de las rodillas, siendo una complicación típica la formación del denominado quiste de Baker, debido a la acumulación unidireccional de líquido sinovial en el receso articular posterior. La afectación de las articulaciones metatarsofalángicas produce dolor al deambular y subluxación tardía de ellas. La artritis de la articulación talonavicular puede dar lugar a la aparición de un pie plano y valgo.La tenosinovitis del ligamento transverso de la primera vértebra cervical, que estabiliza la apófisis odontoides de la segunda, puede originar una subluxación atlantoaxoidea, acompañada o no de manifestaciones neurológicas (8)(12).
Estado inicialde la enfermedad
Estado avanzadode la enfermedad
Deformidaden cuellode cisne
Pulgar en “Z”
Articulaciones más afectadas
Sinovitis
Dolor
Limitación funcional
Rigidez matinal prolongada
Metacarpofalángica
Muñeca
Interfalángicaproximal
Incapacidad
Destrucción delcartílago articular
Erosiónósea
10495 - MT-Artritis reumatoidea cambios cliente.indd 32-33 24/6/09 11:39:41
Dolor - 157
Artritis reumatoide
Folículos linfoidesLeucocitos PMN
en el líquido sinovial
Erosióndel cartílago
Erosión ósea
Fibrina Hiperplasia decélulas sinoviales
Neovascularización
LinfocitoEdema
Pannus
Enfermedades de la columna vertebral - 29
Artritis psoriásica
0,04%-1%de la población general
Mayor prevalencia en personas de 30-50 años
Asociación con los alelosdel complejo mayor
de histocompatibilidadB-27B-7B-13B-17Cw6
Psoriasis
Hallazgos patológicos
Artritis Entesitis Espondilitis
Artritis psoriásica
Enfermedades de la columna vertebral - 31
Artritis reactiva
- Salmonella- Shigella
- Chlamydiatrachomatis
HLA-B27
Infecciónintestinal
Uretritis
Erosionesdel cartílago
Entesitis
Artritisreactiva
(seronegativa)
Sinovitis
Enfermedades de la columna vertebral - 33
Artritis enteropática
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa
Afectación delesqueleto axial
Espondilitis
Sacroileítis Otras condiciones asociadas
Uveítis Entesitis
Ulceraciones
Mucosa con aspecto áspero y granuloso
Ciego
Ulceraciones
Inflamación
Fusión
Artritis periférica oligoarticular asimétrica
HLA-B27
Dolor crónico - 59
Dolor oncológico
Tipos de dolor oncológico
Neuropático
Somático
Visceral
Infiltraciónen nervioperiférico
Compresión
Tratamientocon radiación
Hueso Articulación
Músculo
Hígado
Intestino